中华医学会杂志社
作者： 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
目的：研究经肛门全直肠系膜切除（taTME）的学习曲线。方法回顾性分析2014年7月至2016年4月期间在中山大学附属第六医院接受taTME的60例直肠癌患者的临床资料，按手术先后顺序分为A、B、C、D组，每组15例，分析比较各组术前一般资料、术中及术后恢复情况。结果4组患者在年龄、性别、术前体质指数、肿瘤大小及术前分期等方面比较，差异均无统计学意义（P＞0．05）。A组患者肿瘤距肛缘距离（6．7±2．5） cm，而B、C、D组则分别为（4．6±1．2） cm、（4．5±1．0） cm和（4．0±1．0） cm，与A组比较，差异有统计学意义（分别为P＝0．000、P＝0．000、P＝0．001）。A、B、C、D组术前新辅助治疗所占比例分别为0、9例（60．0％）、4例（26．7％）和4例（26．7％），差异有统计学意义（P＝0．004）。采用完全taTME方式的患者比例A组73．3％（11／15）、B组26．7％（4／15）、C组13．3％（2／15）、D组26．7％（4／15）；其余患者则采用腹腔镜辅助方式。手术时间A组（223．0±105．2） min，B组（299．0±131．0） min，C组（278．0±44．8） min，D组（246．0±34．0） min，差异有统计学意义（P＝0．035）；手术时间的波动主要集中在前期的A组和B组，C、D组则渐趋于稳定。术中出血量虽然各组之间差异无统计学意义[A组（249．0±559．6） ml，B组（288．0±568．1） ml，C组（87．0±43．3） ml，D组（69．0±64．5） ml，P＝0．225]，但C、D组出血量趋于平缓并明显减少。术后病理标本淋巴结获取数目A组（10．9±5．9）枚，B组（9．6±2．7）枚，C组（15．8±4．8）枚，D组（14．2±5．1）枚，各组间差异有统计学意义（P＝0．008），其中A组与C组（P＝0．010）、B组与C组（P＝0．002）以及B组与D组（P＝0．021）差异均有统计学意义。在术后并发症、远切缘距离及住院时间方面各组差异无统计学意义（P ＞0．05）。结论对于已熟练掌握腹腔镜直肠癌手术技术的结直肠外科医生，在充分前期准备的情况下开展taTME，大约进行30例后可逐渐进入技术稳定期。
作者：康亮；罗双灵；陈文豪；张兴伟；蔡永华；侯煜杰；胡焕新；汪建平 刊期： 2016年第08期
患者男，71岁。患者曾于2014年6月19日“腹痛腹胀1周，恶心呕吐2d”入院行“降结肠肿瘤切除加远端结肠关闭、近端肠管造口术”，术后病理示为降结肠溃疡型中分化腺癌并突破浆膜，肠系膜淋巴结可见2枚转移（2／12），术后恢复良好并予“奥沙利铂加希罗达”化疗6个疗程，期间多次复查肿瘤标志物及腹部增强CT均未见异常；2015年8月4日患者来我院复诊，行腹部增强CT提示脾脏占位，见图1。后于8月12日至上海长征医院行PET-CT检查示脾脏占位性病变，见图2，考虑转移瘤可能性大。8月19日，患者为求进一步诊治来我院，入院一般检查可，全身浅表淋巴结未触及肿大，左下腹壁见造瘘口通畅，黏膜红润；肠镜示：乙状结肠多发小息肉；肿瘤指标：癌胚抗原（CEA）：2．78μg／L、甲胎蛋白（AFP）：8．62μg／L、CA199：1．44 U／mL、CA724：20．88 U／mL；结合PET-CT检查，初步诊断：脾脏占位、结肠癌术后。遂于8月24日行腹腔镜下脾脏切除术、肠粘连松解、小肠部分切除和结肠造口回纳术，术后恢复良好并于9月5日出院。术后免疫组织化学检测示：肿瘤细胞CKP （＋）、CK8（＋）、Villin（＋）、COX-2（＋）及Ki-67（70％）。术后病理诊断为：脾脏转移性中分化腺癌（见图3），侵及脾门，慢性小肠炎。患者术后定期复查至今，腹部CT未见肿瘤复发或转移，血清CEA处于正常范围。
作者：李卫平；王益 刊期： 2016年第08期
自1994年日本Kitano等［1］报道首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌以来，腹腔镜在胃癌领域的发展已有20余年。随着腹腔镜技术的成熟与规范化，我国近年来腹腔镜胃癌手术得到了越来越多的开展。然而，由于胃的血供丰富、解剖层面较多、淋巴结清扫复杂和重建方式多样，故其手术难度相对较大，学习曲线较长［2］。选择正确的手术入路是顺利实施腹腔镜胃癌手术的基础。
作者：臧潞 刊期： 2016年第08期
目的：观察腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术后肛肠动力学变化的规律。方法回顾性分析2007年1月至2013年1月在广东省佛山市第一人民医院胃肠外科行腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术26例患者的临床及随访资料（观察组），并采用随机数字表法从病案室抽取同期同一手术组施行的腹腔镜直肠低位前切除术30例直肠癌患者为对照（对照组）。观察指标为术前及术后的肛管静息压（ARP）、肛管大收缩压（AMSP）、直肠大耐受容量（RMTV）及直肠肛门抑制反射（RAIR）和Wexner肛门功能评分（得分为0者表明肛门功能正常）。结果观察组与对照组临床基线资料的比较，除肿瘤距齿状线距离[（2．9±0．4） cm比（5．0±0．5） cm， P＝0．000]外，差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。术前肛门直肠测压值和Wexner肛门功能评分差异也均无统计学意义（均P ＞0．05）。观察组和对照组术后中位随访时间分别为14.5月和14.0月。术后3月时，观察组与对照组的排粪频率[（6．0±1．5）次／d比（2．5±1．0）次／d]、Wexner肛门功能评分[（5．0±0．9）分比（2．9±1．2）分]、ARP[（32．0±6．7） mmHg比（45．0±8．2） mmHg]、AMSP[（90．1±6．9） mmHg比（110．0±7．5） mmHg]、RMTV[（61．0±7．2） ml比（91．1±7．5）ml]和RAIR阳性率[11．5％（3／26）比66．7％（20／30）]比较，差异均有统计学意义（均P ＝0．000）；术后1年，两组排粪频率、Wexner肛门功能评分、ARP、AMSP和RMTV比较，差异已无统计学意义（均P ＞0．05）；但RAIR阳性率观察组与对照组差异仍有统计学意义[38．5％（10／26）比93．3％（28／30）， P ＝0．000]。结论腹腔镜超低位直肠癌经括约肌间切除术可获得满意的肛肠动力学效果。
作者：余思；邓建中；彭翔；伍巧玲；林义办；朱佳成 刊期： 2016年第08期
直肠癌患者行低位直肠前切除术后，吻合口瘘及排粪功能障碍是术后短期或长期困扰患者及外科医生的重要问题。而预防性造瘘、直肠支撑物和J形储袋肛管吻合等可不同程度地减少吻合口瘘发生率或降低其带来的危害，改善患者术后排粪功能。多数西方外科专家主张采用降结肠制作储袋与直肠肛管吻合，而我国绝大多数学者采用乙状结肠重建消化道。鉴于降结肠与乙状结肠在解剖和生理功能上的诸多差异以及广泛应用新辅助放化疗对乙状结肠的放射性损伤，切除部分乃至全部乙状结肠，采用乙状结肠上段或降结肠完成吻合，以期降低吻合口瘘发生率和改善患者生活质量，应该可以作为有益的尝试或补充。
作者：邓祥兵；王自强 刊期： 2016年第08期
1982年，英国学者Heald等［1］提出全直肠系膜切除（total mesorectal excision， TME）的原则，显著降低了直肠癌手术局部复发率，保肛手术成功率及术后5年生存率亦有明显提高。全直肠系膜切除、足够手术切缘和区域淋巴结清扫，已成为施行中低位直肠癌手术的基本原则［2］。然而，关于TME手术“足够手术切缘”的定义，目前仍然没有定论。根据病理专家Williams提出的“直肠癌远端侵犯5 cm”原则，直肠癌手术需切除肿瘤远端5 cm的肠管。但后续的病理学研究证实，直肠癌向远侧肠壁浸润生长的概率较低，肿瘤远端手术切缘2 cm是足够的，Heald和Karanjia［3］由于发现多数超低位直肠癌患者向远侧肠壁浸润生长距离＜1 cm，甚至提出远切缘1 cm已足够的观点。因此，目前较公认的观点是，对于中低位直肠癌，应切除远端至少2 cm的肠管，对于超低位直肠癌，切除远端1～2 cm肠管是可以接受的，但需术中冰冻病理证实切缘阴性。然而，关于直肠癌近端肠管切缘的界定，目前仍存在一定的争议。目前，欧美国家多主张常规切除乙状结肠，行降结肠-直肠吻合；国内则多于肿瘤近端10 cm切除肠管，保留部分乙状结肠，行乙状结肠-直肠吻合。笔者查阅相关文献资料，结合单中心经验体会，就此争议问题展开阐述。
作者：方佳峰；卫洪波 刊期： 2016年第08期
自1994年日本学者Kitano等［1］报道首例腹腔镜远端胃癌根治术以来，腹腔镜胃癌手术逐步得到开展，且随着腹腔镜技术的进步及手术器械的发展，在我国某些技术相对成熟的单位，腹腔镜手术的适应证已逐步由早期胃癌扩大到局部进展期胃癌D2根治术。在手术发展的历程中，术者的站位几经改变，目前常见的站位包括左侧站位、右侧站位及中间站位。左侧站位是指主刀者站在患者左侧、助手站在患者右侧、扶镜手站在患者两腿之间的一种手术团队布局，主要手术步骤由主刀者站在患者左侧完成；而右侧站位则相反，主要手术步骤是站在患者右侧完成；完全中间站位并不多见，多数腔镜医师仅在手术的某个步骤站在两腿之间以方便操作。目前，日、韩等国医师多采用右侧站位，我国医师多采用左侧站位。笔者根据多年的腹腔镜胃癌手术临床实践，认为左侧站位具有以下优势。
作者：李国新 刊期： 2016年第08期
掌握外科膜解剖原理是实现无血手术梦想的基础（福建医科大学协和医院池畔）：近年，微创外科界存在着一种普遍的认识：认为手术切口越小、无切口就是微创；认为我会做机器人手术、3D手术就比你只会做传统腹腔镜手术更加微创、更高一层。我们随处可见的手术演示或视频大赛，经常可见术中解剖层次不清、血肉模糊的状态，原因何在？我想有一个共识大家是认同的，手术少出血、微出血、不出血就是大的微创！那么大微创的基础是什么？就是对我们已从器官解剖、血管解剖进入到外科膜解剖认识不足所致。现有的外科膜解剖认识告诉我们，由于所有的消化器官都有完整的被膜包裹（信封样包裹），因此，器官间或与后腹膜间的间隙是没有、或少有血管的，找到正确的膜间隙，沿着膜间分离，既能完成真正的CME和TME，又能做到少出血或零出血，达到真正的艺术化手术境界，从而实现无血手术这个大的微创手术理想。因此，我们的中青年医生，要努力研究和学习外科膜解剖原理，才能实现这一梦想，而我自己也不例外。
作者： 刊期： 2016年第08期
微创技术的开展在中国已走过了将近20年的历程，其在胃肠外科中的应用已发生了翻天覆地的变化。从初的探索起步期发展到之后的规范推广期，直至目前的高位平台期。当今，微创新技术、新理念繁花似锦，临床创新技术精彩纷呈，手术器械的研发方兴未艾。尤其2010年以来临床研究的兴起，更是使微创外科领域发生了从技术到学术的质的飞跃。今期恰逢本刊“微创外科”专期创办的第一个5年，因此，本期文章主要围绕“微创技术”在中国近20年的开展现状以及发展趋势（或远景）展开讨论。
作者： 刊期： 2016年第08期
在胃肠外科腹腔镜手术开展的初几年里，由于思维模式仍受到开腹手术的限制，相当一部分外科医生在右半结肠手术中仍然采用传统开腹手术的外侧入路，甚至手辅助进行腹腔镜手术［1-2］。近10余年来，腹腔镜技术的迅速普及，加之手术器械的改进，使得右半结肠手术入路及其步骤逐步规范［3］。目前，腹腔镜右半结肠癌的手术步骤基本统一，即先解剖回结肠血管，再肠系膜上血管，然后将右结肠系膜（包括系膜前叶和后叶）向外侧掀起，后游离右结肠旁沟和胃结肠韧带，完成整个右半结肠及其系膜的游离。相对于传统开腹手术的右侧结肠旁沟入路而言，腔镜手术的解剖从回结肠血管起始部开始，所以我们习惯将此手术入路称为“中间入路”［4］。上海瑞金医院团队将此步骤总结为点、线、面结合的“翻页式”切除，比较形象地再现了手术解剖过程［5］。
作者：肖毅 刊期： 2016年第08期
以腹腔镜为代表的微创技术是胃癌外科治疗的主要方向之一。自1999年首次报道腹腔镜胃癌手术以来，我国腹腔镜胃癌微创手术经历了初步探索期、快速发展期和日渐成熟期3个阶段。虽然目前我国开展腹腔镜胃癌微创手术的单位越来越多，报道的例数逐年增加，也取得了满意的临床疗效，但仍存在操作技术不够规范、循证医学研究开展较少、3D腹腔镜和机器人胃癌手术应用不够广泛等问题。因此，我们应该大力加强腹腔镜胃癌微创手术的规范化培训，深入开展腹腔镜胃癌手术的循证医学研究，积极推动3D腹腔镜和机器人胃癌手术的临床应用，进一步提高我国腹腔镜胃癌微创手术水平。
作者：余佩武；郝迎学 刊期： 2016年第08期
随着腔镜技术的进步及手术器械的升级，在一些技术相对成熟的单位，腹腔镜手术的适应证已逐步由早期胃癌扩大到局部进展期胃癌，手术方式也从远端胃大部分切除扩展到中上部胃癌的全胃切除。然而，腹腔镜全胃切除术后的消化道重建仍然是困扰腔镜外科医师的难题之一，如何安全、便捷地完成食管空肠吻合值得关注。
作者：余江 刊期： 2016年第08期
目前，单孔腹腔镜阑尾切除术（SIL-A）已经成为阑尾炎的治疗选择之一。本研究旨在通过与传统腹腔镜阑尾切除术（CL-A）比较，探讨SIL-A的安全性和可行性。研究回顾性分析2008年5月至2013年4月间接受腹腔镜阑尾切除术治疗的2587例患者的临床资料，其中SIL-A组1208例，CL-A组1379例。比较两组患者的短期治疗疗效。结果显示，SIL-A组和CL-A组手术时间的差异无统计学意义［（40．1±18．6） min比（38．8±25．2） min， P＝0．154］；而亚组分析显示，对于单纯型阑尾炎，SIL-A组手术时间较长［（36．6±14．9） min比（32．3±18．3） min，P ＜0．001］。与CL-A组相比，SIL-A组皮肤切口感染率高（4．4％比2．3％， P＝0．003），再入院率低（0．8％比1．7％， P＝0．042），术后住院时间短［（3．05±1．97） d比（3．35±2．14） d，P＜0．001］。
作者：赵日升(译) 刊期： 2016年第08期
目的：探讨达芬奇机器人系统应用于胃癌全胃切除脾门淋巴结清扫中的可行性及安全性。方法回顾性分析四川大学华西医院胃肠外科中心于2016年1月进行的两例因贲门癌而行全胃切除患者的临床资料。结果两例患者分别为62岁和55岁男性，术前均通过胃镜及活检明确诊断为cT2～3N0M0期和cT1～2N0M0期胃癌。均成功接受了机器人全胃切除保留脾脏的脾门淋巴结清扫，清扫时间分别为30 min和25 min。术中出血量均为100 ml，手术清扫淋巴结数目分别为38枚和33枚，所清扫的脾门淋巴结分别为1枚和纤维脂肪组织。未出现手术相关并发症以及吻合口瘘、胰漏、脾梗死、腹腔出血、消化道出血、脾动脉瘤等并发症。术后两例患者均并发肺部感染，经保守治疗痊愈后顺利出院。结论机器人系统对于全胃切除保留脾脏的脾门淋巴结清扫安全、可行，但其优势还有待进一步评估。
作者：杨昆；陈心足；张维汉；陈小龙；胡建昆 刊期： 2016年第08期
全直肠系膜切除术（total mesorectal excision， TME）出现之后，直肠癌的术后复发率明显降低，患者的5年生存率也明显提高。虽然TME已经得到了外科医生的广泛认可，但是，对于肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery， IMA）的处理方式仍有争论。目前，IMA的结扎水平主要有两种，一种是位于IMA根部的高位结扎，即自腹主动脉发出后的IMA起始处结扎；一种是低位结扎，即保留左结肠动脉（left colic artery， LCA）的结扎。本文结合笔者经验与体会，探讨腹腔镜直肠癌根治术过程中是否需要高位结扎IMA。
作者：秦长江；宋新明 刊期： 2016年第08期
目的：探讨腹腔镜胃癌D2根治术治疗胃神经内分泌癌（GNEC）的近远期疗效及可行性。方法回顾性分析2006年1月至2012年12月间福建医科大学附属协和医院84例行胃癌D2根治术的GNEC患者的临床病理资料，其中腹腔镜手术患者（腹腔镜组）44例，开腹手术患者（开腹组）40例。对两组患者术中情况、术后恢复情况、并发症发生率、3年生存率及无复发生存时间进行比较。结果两组患者基线资料的比较，差异均无统计学意义（均P ＞0．05）。全组患者均成功完成手术，腹腔镜组无中转开腹，手术时间与开腹组相当（P ＞0．05）。术中出血量[（85±21）ml比（192±89） ml，P＝0．003]、输血比例[2．3％（1／44）比15．0％（6／40），P＝0．048]、首次下床活动时间[（2．5±1．1） d比（3．5±1．1） d，P＝0．001]、胃肠功能恢复时间[（2．9±1．1） d比（5．1±1．0） d，P＝0．001]、首次进流质时间[（4．1±1．2） d比（5．7±1．3） d，P＝0．001]及术后住院时间[（12．0±3．4） d比（15．0±5．5） d，P＝0．002]均少于开腹组，差异均有统计学意义。腹腔镜组淋巴结清扫数目为（35．0±16．4）枚，开腹组为（31．6±12．1）枚，差异无统计学意义（P＝0．204）。腹腔镜组和开腹组术后并发症发生率差异无统计学意义[11.4％（5／44）比17.5％（7／40），P＝0．422]。全组患者术后3年生存率为54．0％，腹腔镜组与开腹组比较，术后3年生存率（56．3％比51．4％，P＝0．478）和术后中位无复发生存时间（33．0月比31．5月，P＝0．703）差异均无统计学意义。结论腹腔镜胃癌D2根治术治疗GNEC具有术中出血量少和术后恢复快等优点，近、远期疗效与开腹手术相同，其治疗GNEC是可行的。
作者：谢建伟；黄昌明；郑朝辉；李平；王家镔；林建贤；陆俊；陈起跃；曹龙龙；林密；涂儒鸿 刊期： 2016年第08期
为了探讨腹腔镜胃游离术对食管癌术后30 d内病死率的影响，本研究检索法国国家卫生服务数据库，收集了2010—2012年在法国接受食管癌切除术治疗的3009例患者的临床资料。其中663例患者接受了腹腔镜胃游离术治疗（腹腔镜组），2346例患者接受了开放手术治疗（开放组）。为了弥补两组基线资料不均衡的缺陷，我们采用了倾向性评分匹配和多因素分析方法，以更加准确地比较两组术后30 d内的病死率。结果显示，两组术后30 d内的总体病死率为5．2％。与开放组相比，腹腔镜组患者术后30 d内病死率（3．3％比5．7％，P＝0．005）、住院期间病死率（5．6％比8．1％，P＝0．028）及术后90 d内病死率（6．9％比10．0％，P＝0．016）均下降。经倾向性评分匹配后，腹腔镜组术后30 d内病死率仍低于开放组（3．3％比5．9％，P＝0．029）。多因素分析结果显示，年龄＞60岁、营养不良和心血管合并症是术后30 d内病死率增加的独立危险因素，而腹腔镜手术为独立保护性因素（OR＝0．60，95％CI：0．37～0．98，P＝0．041）。
作者：赵日升(译) 刊期： 2016年第08期
自1994年Kitano等［1］首次报道腹腔镜辅助远端胃切除术用于治疗早期胃癌以来，腹腔镜下胃癌根治术不断创新发展，技术上由2D发展到3D，其手术方式也由腹腔镜辅助远端胃切除治疗早期胃癌推广到完全腹腔镜下全胃切除治疗局部进展期胃癌［2-4］。腹腔镜下胃癌根治术后消化道重建是手术的难点之一，其中全胃切除后全腹腔镜下消化道重建技术更为复杂，故非常具有挑战性。目前为止，临床上存在多种全胃切除后全腹腔镜下消化道重建方式，但何种重建方式患者获益佳并未达成共识［5］。2016年，Kwon等［6］首次报道全腔镜全胃切除后π形食管空肠吻合，此种吻合方式比起现存的食管空肠吻合简单易行，且术后短期随访结果令人满意。笔者所在医院于2016年5月在国内率先开展了此项技术，至今已对3例胃癌患者行全腔镜全胃切除食管空肠π形吻合，随访至今，效果较好，现报道如下。
作者：杨力；徐泽宽；徐皓；张殿彩；李沣员；范浩；骆大葵 刊期： 2016年第08期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
