方佳峰；卫洪波
以腹腔镜为代表的微创技术是胃癌外科治疗的主要方向之一。自1999年首次报道腹腔镜胃癌手术以来，我国腹腔镜胃癌微创手术经历了初步探索期、快速发展期和日渐成熟期3个阶段。虽然目前我国开展腹腔镜胃癌微创手术的单位越来越多，报道的例数逐年增加，也取得了满意的临床疗效，但仍存在操作技术不够规范、循证医学研究开展较少、3D腹腔镜和机器人胃癌手术应用不够广泛等问题。因此，我们应该大力加强腹腔镜胃癌微创手术的规范化培训，深入开展腹腔镜胃癌手术的循证医学研究，积极推动3D腹腔镜和机器人胃癌手术的临床应用，进一步提高我国腹腔镜胃癌微创手术水平。
作者：余佩武；郝迎学 刊期： 2016年第08期
微创技术的开展在中国已走过了将近20年的历程，其在胃肠外科中的应用已发生了翻天覆地的变化。从初的探索起步期发展到之后的规范推广期，直至目前的高位平台期。当今，微创新技术、新理念繁花似锦，临床创新技术精彩纷呈，手术器械的研发方兴未艾。尤其2010年以来临床研究的兴起，更是使微创外科领域发生了从技术到学术的质的飞跃。今期恰逢本刊“微创外科”专期创办的第一个5年，因此，本期文章主要围绕“微创技术”在中国近20年的开展现状以及发展趋势（或远景）展开讨论。
作者： 刊期： 2016年第08期
为了探讨腹腔镜胃游离术对食管癌术后30 d内病死率的影响，本研究检索法国国家卫生服务数据库，收集了2010—2012年在法国接受食管癌切除术治疗的3009例患者的临床资料。其中663例患者接受了腹腔镜胃游离术治疗（腹腔镜组），2346例患者接受了开放手术治疗（开放组）。为了弥补两组基线资料不均衡的缺陷，我们采用了倾向性评分匹配和多因素分析方法，以更加准确地比较两组术后30 d内的病死率。结果显示，两组术后30 d内的总体病死率为5．2％。与开放组相比，腹腔镜组患者术后30 d内病死率（3．3％比5．7％，P＝0．005）、住院期间病死率（5．6％比8．1％，P＝0．028）及术后90 d内病死率（6．9％比10．0％，P＝0．016）均下降。经倾向性评分匹配后，腹腔镜组术后30 d内病死率仍低于开放组（3．3％比5．9％，P＝0．029）。多因素分析结果显示，年龄＞60岁、营养不良和心血管合并症是术后30 d内病死率增加的独立危险因素，而腹腔镜手术为独立保护性因素（OR＝0．60，95％CI：0．37～0．98，P＝0．041）。
作者：赵日升(译) 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
目的：探讨非离断（Uncut）Roux-en-Y吻合术应用于全腹腔镜远端胃癌根治术消化道重建中的安全性和可行性。方法回顾性分析2014年2月至2015年1月间在广东省人民医院、吉林大学第二医院、上海瑞金医院和福建省肿瘤医院4家医疗中心接受全腹腔镜下远端胃癌根治术加Uncut Roux-en-Y吻合术的30例胃癌患者的临床资料。结果30例胃癌患者分别为广东省人民医院8例、吉林大学第二医院9例、上海瑞金医院4例和福建省肿瘤医院9例。术前均经病理诊断为远端胃癌，且未发现远处转移；ⅠA期7例，ⅠB期4例，ⅡA期6例，ⅡB期5例，ⅢA期5例，ⅢB期1例，ⅢC期2例。手术主刀医师均有50例以上全腹腔镜胃癌根治手术经验。全组患者均顺利完成手术，切口长度（4．8±1．2） cm，手术总时间（223．5±47．2） min，消化道重建时间（52．8±10．9） min，术中出血量（53．0±30．7） ml，淋巴结清扫数目（36．9±0．9）枚，无一例中转开腹。术后胃管留置时间（2．5±1．2） d，首次排气时间（2．9±0．9） d，流质饮食时间（2．9±1．2） d。全组无围手术期死亡病例，术后出现淋巴漏和腹腔出血各1例，均经保守治疗治愈；无一例出现术后输入袢阻断部位复通。结论 Uncut Roux-en-Y吻合应用于远端胃癌根治术后的全腹腔镜消化道重建安全可行。
作者：朱甲明；臧卫东；臧潞；李勇 刊期： 2016年第08期
掌握外科膜解剖原理是实现无血手术梦想的基础（福建医科大学协和医院池畔）：近年，微创外科界存在着一种普遍的认识：认为手术切口越小、无切口就是微创；认为我会做机器人手术、3D手术就比你只会做传统腹腔镜手术更加微创、更高一层。我们随处可见的手术演示或视频大赛，经常可见术中解剖层次不清、血肉模糊的状态，原因何在？我想有一个共识大家是认同的，手术少出血、微出血、不出血就是大的微创！那么大微创的基础是什么？就是对我们已从器官解剖、血管解剖进入到外科膜解剖认识不足所致。现有的外科膜解剖认识告诉我们，由于所有的消化器官都有完整的被膜包裹（信封样包裹），因此，器官间或与后腹膜间的间隙是没有、或少有血管的，找到正确的膜间隙，沿着膜间分离，既能完成真正的CME和TME，又能做到少出血或零出血，达到真正的艺术化手术境界，从而实现无血手术这个大的微创手术理想。因此，我们的中青年医生，要努力研究和学习外科膜解剖原理，才能实现这一梦想，而我自己也不例外。
作者： 刊期： 2016年第08期
自1994年日本Kitano等［1］报道首例腹腔镜辅助远端胃切除术治疗早期胃癌以来，腹腔镜在胃癌领域的发展已有20余年。随着腹腔镜技术的成熟与规范化，我国近年来腹腔镜胃癌手术得到了越来越多的开展。然而，由于胃的血供丰富、解剖层面较多、淋巴结清扫复杂和重建方式多样，故其手术难度相对较大，学习曲线较长［2］。选择正确的手术入路是顺利实施腹腔镜胃癌手术的基础。
作者：臧潞 刊期： 2016年第08期
患者男，71岁。患者曾于2014年6月19日“腹痛腹胀1周，恶心呕吐2d”入院行“降结肠肿瘤切除加远端结肠关闭、近端肠管造口术”，术后病理示为降结肠溃疡型中分化腺癌并突破浆膜，肠系膜淋巴结可见2枚转移（2／12），术后恢复良好并予“奥沙利铂加希罗达”化疗6个疗程，期间多次复查肿瘤标志物及腹部增强CT均未见异常；2015年8月4日患者来我院复诊，行腹部增强CT提示脾脏占位，见图1。后于8月12日至上海长征医院行PET-CT检查示脾脏占位性病变，见图2，考虑转移瘤可能性大。8月19日，患者为求进一步诊治来我院，入院一般检查可，全身浅表淋巴结未触及肿大，左下腹壁见造瘘口通畅，黏膜红润；肠镜示：乙状结肠多发小息肉；肿瘤指标：癌胚抗原（CEA）：2．78μg／L、甲胎蛋白（AFP）：8．62μg／L、CA199：1．44 U／mL、CA724：20．88 U／mL；结合PET-CT检查，初步诊断：脾脏占位、结肠癌术后。遂于8月24日行腹腔镜下脾脏切除术、肠粘连松解、小肠部分切除和结肠造口回纳术，术后恢复良好并于9月5日出院。术后免疫组织化学检测示：肿瘤细胞CKP （＋）、CK8（＋）、Villin（＋）、COX-2（＋）及Ki-67（70％）。术后病理诊断为：脾脏转移性中分化腺癌（见图3），侵及脾门，慢性小肠炎。患者术后定期复查至今，腹部CT未见肿瘤复发或转移，血清CEA处于正常范围。
作者：李卫平；王益 刊期： 2016年第08期
肠系膜下动脉（inferior mesenteric artery， IMA）的处理是腹腔镜直肠癌根治手术中的关键步骤之一。通常，结扎并切断IMA的位置可有两种选择：位于IMA根部的高位结扎和位于IMA发出左结肠动脉（left colic artery， LCA）后的结扎，即保留LCA的低位结扎。回顾结直肠外科的发展史，关于“高位、低位”之争已有百余年历史。对于该问题的争论一直持续至今，尚无定论。本文结合笔者经验与体会，从淋巴结清扫、吻合口瘘风险以及手术难度与技巧等方面就选择保留左结肠血管进行讨论。
作者：马君俊；郑民华 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
患者男，62岁，主因“上腹部不适3月余”于2015年7月6日入院。胃镜检查提示胃体底见大小约1．2 cm×1．0 cm溃疡型病变，活检证实为“腺癌”。完善术前相关检查，无手术禁忌，术前临床分期为cT3N1M0，遂于2015年7月10日在全身麻醉下行开腹探查，术中见肿物位于胃体部，大小约3 cm×4 cm，周围淋巴结未见明显肿大，遂行远端胃次全切除加D2淋巴结清扫术。术后第4天患者下床如厕时突发呼吸困难、气急、大汗、肢端厥冷及出现低氧血症。立即给予大流量面罩吸氧（8 L／min）和心电监护，测血氧饱和度维持在83％～86％之间。当时测血压为152／90 mmHg，心率120次／分。查D-二聚体为5478．53 ng／mL，心脏标志物正常，考虑急性肺栓塞。给予高流量面罩吸氧，同时给予制动、右旋糖酐40抗凝及乌司他丁改善微循环治疗，血氧饱和度维持在90％以上。术后第5天，患者憋气症状明显好转，给予鼻导管吸氧，血氧饱和度维持在96％以上，并监测凝血功能和D-二聚体。术后1周患者D-二聚体逐渐降低，肺动脉强化CT检查示双肺肺动脉栓塞（见图1），双下肢B超检查见双侧小腿肌间静脉血栓，随即给予低分子肝素抗凝治疗。术后第8天行下腔静脉滤网植入术，并继续给予低分子肝素抗凝治疗及其他对症支持治疗。患者病情稳定，术后第13天于7月23日出院，随访至今未发现再发。
作者：侯亚超；邓靖宇；张汝鹏；王东浩；梁寒 刊期： 2016年第08期
传统开腹手术多采用头侧中间入路。进入21世纪微创外科时代，日本的Fujita等［1］首次于2001年报道了腹腔镜下尾侧中间入路（腹侧）右半结肠癌根治术。2013年，日本的三毛牧夫［2］在他主编的以筋膜解剖和组织胚胎学为基础的手术技巧《腹腔镜下大肠癌手术》一书中，描述了从尾侧回盲部背侧中间入路的腹腔镜右半结肠切除术。2015年，邹瞭南等［3］也总结了类似于三毛牧夫尾侧回盲部背侧中间入路的右半结肠癌手术，取得了良好的手术效果。目前，腹腔镜根治性右半结肠切除术分为头侧（腹侧面，即前面）入路与尾侧（腹侧面和背侧面，即前面或后面）中间入路。哪一入路更易学习掌握行完整结肠系膜切除术（complete mesocolic excision， CME）存在争议。郑波波等［4］与韩亮等［5］总结认为，头侧较尾侧入路手术时间短，出血少，更易操作。但国内外大多数作者认为，尾侧较头侧入路更易找到右腹膜后间隙，并行血管根部淋巴结清扫与高位结扎［2-3，6］。当然，经尾侧的腹侧或背侧入路也有争议。三毛牧夫［2］及邹瞭南等［3］认为，尾侧将回盲部向头侧翻起的背侧中间入路较尾侧在回结肠血管下方（腹侧）中间入路，更易找到正确的右腹膜后间隙，然后将回盲部复位，转向腹侧行血管淋巴清扫和高位结扎更易进行。
作者：池畔 刊期： 2016年第08期
内镜经黏膜下隧道肿瘤切除技术（submucosal tunneling endoscopic resection， STER），是通过在病灶上方5 cm处建立黏膜下隧道作为工作通道，使用内镜切除消化道肌层来源的肿瘤的手术方式［1］。其优势在于，即使术中全层肌层缺损，仍有表面黏膜保护肌层缺损处，可以有效避免术后消化道瘘的发生，减少患者住院天数，加快术后恢复。随着STER技术的提高，通过该方法切除消化道管壁外病变也成为了可能，成为经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery， NOTES）的新尝试。复旦大学附属中山医院内镜中心与青岛大学医学院附属医院消化内科合作，为青岛大学医学院附属医院收治的1例纵隔肿瘤患者采用STER切除肿瘤。手术顺利完成，患者恢复良好，现报道如下。
作者：周平红；蔡明琰；李全林；张晓岑；徐美东；姚礼庆；解曼；田字彬 刊期： 2016年第08期
目的：探讨内镜黏膜下剥离术（ESD）后追加胃切除手术治疗是否对早期胃癌的预后有负面影响。方法回顾分析2008年1月至2014年12月间复旦大学附属中山医院内镜中心收治的经ESD治疗或胃切除手术治疗的107例早期胃癌患者临床资料，其中44例为ESD术后追加胃切除手术治疗者[ESD追加胃切除组，追加胃切除的原因为：切缘阳性10例，淋巴管或血管侵袭5例，高分化黏膜内癌其肿瘤＞3 cm且有溃疡6例，低分化黏膜内癌期肿瘤＞2 cm 4例，肿瘤侵犯黏膜下层（SM1）且病灶＞3 cm 10例，肿瘤侵犯黏膜下层（SM2）9例]，63例行单纯胃切除手术者（单纯胃切除组），比较两组患者术中、术后及预后情况。结果两组患者基线资料的比较，差异均无统计学意义（均P>0.05）。经过评估，ESD追加胃切除组绝对治疗适应证和相对治疗适应证分别有19例（43.2%）和25例（56.8%），单纯胃切除组则分别有28例（44.4%）和35例（55.6%），差异无统计学意义（P=0.897）。两组手术方式（P=0.164）、淋巴结清扫方式（P=0.330）、淋巴结清扫数目（P=0.467）、淋巴结转移率（P＝0．690）、手术时间（P＝0．932）、术后发热或感染的发生率（P＝0．923）以及术后住院时间（P＝0．687）的差异均无统计学意义。 ESD追加胃切除组和单纯胃切除组随访时间分别为（35．5±15．0）月和（29．5±18．1）月（P＝0．072）；两组复发率分别为4．5％（2／44）和9．5％（6／63）（P＝0．229）；3年无瘤生存率分别为95．5％和89．2％，两组差异无统计学意义（P＝0．571）。结论 ESD后追加胃切除手术治疗对早期胃癌的预后无负面影响，疗效与单纯行胃切除手术治疗相似。
作者：朱俊宇；时强；周平红；陈天音；徐佳昕；刘靖正；姚礼庆；徐美东；张轶群 刊期： 2016年第08期
肥胖症和2型糖尿病已经成为现今社会所面临的严重的公共健康问题。自从20世纪50年代第1例减肥手术报道以来，胃肠外科手术治疗肥胖症在全球范围内获得了很大的发展，已经成为治疗病态肥胖的“金标准”。随着研究的不断深入，越来越多的证据表明，胃肠外科手术不仅能减重，同时可以改善、甚至治愈肥胖症相关的多种代谢性疾病，尤其是2型糖尿病。当前被证明安全、有效的手术治疗方式主要包括可调节胃绑带术、Roux-en-Y胃肠旁路术、迷你胃肠旁路术和袖状胃切除术等，且所有手术均可在腹腔镜的条件下完成。目前，国内外的胃肠外科医师们正致力于将手术推广到2型糖尿病的治疗中去，越来越多的单位开展了手术治疗糖尿病。然而，还有很多细节需要规范，也有很多问题值得进一步探索研究。相信伴随着手术技术及器械的进步，诊疗进一步规范化以及相关基础研究的逐步推进，中国代谢外科必将得到更巨大的发展。
作者：丁丹；郑成竹 刊期： 2016年第08期
目的：比较腹腔镜与开腹超低位直肠癌全直肠系膜切除术（TME）的疗效。方法回顾性分析2013年4月至2014年10月间在郑州大学附属肿瘤医院接受腹腔镜TME手术的34例超低位直肠癌患者（腹腔镜组）的临床资料。按年龄和性别进行1∶1配对，筛选出同期行开腹TME手术的34例超低位直肠癌患者（开腹组）。比较两组患者的手术相关指标、术后恢复情况、术后并发症发生率及术后生存率。结果两组患者基线资料的比较差异无统计学意义（P＞0．05）。与开腹组相比，腹腔镜组患者手术时间缩短，术中出血量减少，术后排气和下床活动时间加快，差异均有统计学意义（均P＜0．05）。全组术后14～30（中位数20）月，腹腔镜组与开腹组术后2年生存率分别87．3％和87．6％，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论腹腔镜辅TME手术治疗超低位直肠癌具有与开腹手术相同的安全性，而术后恢复明显加快。
作者：徐勇超；王刚成；张占东；任莹坤；简伟；唐礼恭；李星；刘英俊 刊期： 2016年第08期
自1994年日本学者Kitano等［1］报道首例腹腔镜远端胃癌根治术以来，腹腔镜胃癌手术逐步得到开展，且随着腹腔镜技术的进步及手术器械的发展，在我国某些技术相对成熟的单位，腹腔镜手术的适应证已逐步由早期胃癌扩大到局部进展期胃癌D2根治术。在手术发展的历程中，术者的站位几经改变，目前常见的站位包括左侧站位、右侧站位及中间站位。左侧站位是指主刀者站在患者左侧、助手站在患者右侧、扶镜手站在患者两腿之间的一种手术团队布局，主要手术步骤由主刀者站在患者左侧完成；而右侧站位则相反，主要手术步骤是站在患者右侧完成；完全中间站位并不多见，多数腔镜医师仅在手术的某个步骤站在两腿之间以方便操作。目前，日、韩等国医师多采用右侧站位，我国医师多采用左侧站位。笔者根据多年的腹腔镜胃癌手术临床实践，认为左侧站位具有以下优势。
作者：李国新 刊期： 2016年第08期
作者：中华医学会杂志社 刊期： 2016年第08期
目的：比较腹腔镜与小切口右半结肠切除术治疗结肠癌的安全性及远期疗效。方法前瞻性纳入2009年1月至2013年1月期间川北医学院附属医院胃肠外科收治的412例结肠癌患者，按随机数字表法分为腹腔镜组（212例）与小切口组（190例），比较两组术中、术后情况及预后等指标。结果两组患者年龄、性别、体质指数（BMI）等基线资料差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。小切口组手术时间为（161．5±24．0） min，较腹腔镜组手术时间短（187．5±24．0） min，差异有统计学意义（P＝0．000）。两组患者术中失血量、肛门排气时间、住院时间及术后并发症发生率的差异均无统计学意义（均P＞0．05）。术后全组总体5年累计生存率为75．2％。腹腔镜组与小切口组患者5年累计生存率分别为73．9％与78．4％，差异无统计学意义（χ2＝1．975， P ＝0．160）。结论小切口与腹腔镜右半结肠切除术的安全性和患者远期生存率相当，但小切口右半结肠切除术的手术时间更短，费用更低。
作者：刘作良；周彤；梁小波；张广军；田洪鹏 刊期： 2016年第08期
作者： 刊期： 2016年第08期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
