朱晓明；楼征；张卫
极低位直肠癌是指肿瘤下缘距齿状线3 cm以内的直肠癌,由于其位于盆腔深处,同时无腹膜覆盖,因此,不仅手术难度大,术后局部复发率可达30%[1]。 Heald等[2]提出的全直肠系膜切除(TME)原则,在很大程度上降低了直肠癌手术的局部复发率。而对于极低位直肠癌,经腹会阴联合切除术(abdominoperineal resection,APR)仍是许多外科医生的首选术式[3]。但APR术后躯体上的改变以及造口相关并发症都严重影响着患者生活质量[4]。近年来,随着对诊疗技术的不断进步,极低位直肠癌保肛手术率在逐年上升。极低位直肠癌保肛手术已经不是“能不能”的问题,而是“该不该”的问题。鉴于此,本文就近年来的相关文献和进展结合我们的临床经验,提出以下几个方面供大家探讨。
作者：朱晓明；楼征；张卫 刊期： 2015年第07期
目的：观察直肠癌低位前切除保护性回肠造口还纳术后并发症发生情况,并探讨术后切口感染的危险因素。方法回顾性分析2006年9月至2013年3月间于北京肿瘤医院接受保护性回肠造口还纳术的245例低位直肠癌患者的临床病理资料。观察患者术后相关并发症的发生情况,并对可能影响术后切口感染的临床病理特征进行单因素和多因素分析。结果造口还纳术后有33例(13.5%)患者出现了并发症,其中手术切口感染21例(8.6%),肠梗阻8例(3.3%),吻合口瘘或直肠阴道瘘5例(2.0%),肺部感染2例(0.8%,其中1例合并败血症),肛门括约肌功能障碍2例(0.8%)。全组无围手术期死亡病例,但有5例(2.0%)患者接受了二次手术治疗,包括肠梗阻3例及直肠阴道瘘和吻合口瘘各1例。术后并发症(OR=10.576,95%CI：2.898~38.597, P=0.000)及手术时间大于90 min(OR=4.862,95%CI：1.758~13.451, P=0.002)是切口感染的独立危险因素﹔而皮下引流(OR=0.063,95%CI：0.007~0.540, P=0.012)是切口感染的独立保护因素。结论切口感染是保护性回肠造口还纳术后为常见的并发症。皮下负压引流是降低切口感染率的有效手段﹔对于手术时间超过90 min的患者,推荐行皮下负压引流。
作者：潘宏达；王林；彭亦凡；顾晋 刊期： 2015年第07期
围手术期处理是以手术为中心的包含手术前、中、后3个阶段的处理。加速康复外科是采用一系列有循证医学证据的围手术期的优化措施，以减少手术患者生理及心理的创伤应激，实现其快速康复。与传统围手术期处理方法相比，加速康复外科可减少并发症、缩短住院时间、降低再住院率且不影响安全性。加速康复外科的原则、方案和技术将会整合到所有手术患者的围手术期处理中。
作者：李宁 刊期： 2015年第07期
目的：探讨腹腔感染后肠道潘氏细胞功能的改变及鱼油的干预作用。方法将50只C57BL/6J小鼠随机分为5组,每组10只。腹腔感染组施行盲肠结扎穿孔手术﹔鱼油组在盲肠结扎穿孔术后给予鱼油灌胃﹔长链脂肪乳组在盲肠结扎穿孔术后给予大豆油脂肪乳﹔假手术组只进行腹腔麻醉和外科操作,不施行盲肠结扎穿孔﹔正常对照组不作任何处理。术后4d处死小鼠,观察体质量变化,采用免疫组织化学染色进行病理学观察,采用qRT-PCR检测小鼠末端回肠的溶菌酶、隐窝素4和分泌型磷脂酶A2 mRNA表达,Western blot法检测溶菌酶的蛋白表达水平。结果与正常对照组比较,腹腔感染组小鼠体质量明显减轻(P<0.01),溶菌酶、隐窝素4和分泌型磷脂酶A2 mRNA表达水平明显降低(0.78±0.34比1.83±0.11﹔0.99±0.44比2.02±0.33﹔0.92±0.25比1.50±0.27﹔均P<0.05),溶菌酶的蛋白表达水平也明显降低(0.31±0.06比0.45±0.05﹔P<0.05),小肠绒毛倒伏、断裂明显。与腹腔感染组和长链脂肪乳组比较,鱼油组的溶菌酶mRNA和蛋白表达水平明显升高(1.23±0.27比0.78±0.34和0.62±0.23﹔0.38±0.07比0.31±0.06和0.32±0.06﹔均P<0.05),小肠绒毛倒伏和断裂现象减轻。结论腹腔感染状态下,肠道潘氏细胞功能明显受损,鱼油能改善这一损伤。
作者：田锋；王新颖；高学金；万晓 刊期： 2015年第07期
吻合口瘘是结直肠手术后严重的并发症,发生率为1%~19%。目前,对于吻合口瘘的危险因素及各因素的危险程度,尚缺乏一致性的意见。本研究旨在对结直肠吻合口瘘术前、术中和术后所有可能的危险因素进行系统评价。通过检索2014年5月18日前MEDLINE、Embase和Cochrane Library数据库,本系统评价终纳入451项研究或综述。结果表明,术前不可控的危险因素包括男性、美国麻醉医师学会风险分级(ASA分级)2级以上、肾脏疾病、术前合并症、既往有放疗病史及肿瘤特征(低位直肠癌、直径大于3 cm、进展期、急诊手术和出现转移)﹔可控的危险因素包括吸烟、肥胖、营养状况差、过度饮酒、应用免疫抑制剂或贝伐单抗。术中危险因素包括失血量大或输血、手术时间长于4h。预防性造口可减轻吻合口瘘的严重程度,但并不能降低吻合口瘘的发生率。对于术后吻合口瘘的诊断,CT是常使用影像学评估手段(使用或不适用直肠对比剂均可),术后第3~5天的C反应蛋白水平超过150 mg/L为敏感的生化标志。此外,吻合口瘘严重程度的评估可根据5级分类标准,而吻合口瘘的治疗也有了可循的适当处理方法。
作者：赵日升(译)；汪挺(审校) 刊期： 2015年第07期
2013年，克罗恩病肛瘘专家共识小组，经过研究委员会成员复习所有相关文献和摘要(截止2014年3月)，在初选定的4680篇文献基础上，保留247篇文献用以研究。同时确定了4个关注的方面，即克罗恩病肛瘘分类与评分、诊断、治疗和手术管理。我们翻译的“克罗恩病肛瘘的分类、诊断和多学科治疗的共识意见”是基于当前佳的临床证据制定，并通过20个工作组专家参与讨论以及反复核准，至少获得80%投票者的同意而达成的。采用改良等级标准(推荐等级评估、制定及评价体系)用来说明推荐的强度和证据的质量，为临床医生提供指导意见。
作者：李悠然(译)；谷云飞；练磊(审校) 刊期： 2015年第07期
目的：探讨肠瘘确定性手术后发生手术部位感染(SSI)的危险因素。方法前瞻性收集南京军区南京总医院2011年11月至2013年11月拟行肠瘘确定性手术的191例患者的临床资料,分析SSI发生的危险因素。结果191例患者中有51例(26.7%)发生SSI。单因素分析发现,危险因素指数分级(RIC)大于或等于2、腹部手术切口长度大于15 cm以及腹腔引流管术后拔除时间超过10 d者发生SSI的危险性显著增高(P<0.05)。多因素分析显示,RIC及腹腔引流管拔出时间是发生SSI的独立影响因素(分别为P=0.02和P=0.01)。结论 RIC大于或等于2以及腹腔引流管拔除时间超过10 d为肠瘘患者行确定性手术后发生SSI的危险因素。
作者：樊跃平；任建安；吴秀文；顾国胜；王革非；赵坤；赵允召；黎介寿 刊期： 2015年第07期
目的：探讨目标导向液体治疗(GDFT)在结直肠手术中的应用价值。方法前瞻性入组2013年3月至2014年12月间阳江市人民医院收治的42例择期结直肠切除手术患者,术中在食管超声多普勒监测下,根据纠正左室射血时间和每搏输出量来进行GDFT。另外回顾性收集2012年1月至2013年2月间的58例择期结直肠手术患者作为对照,术中行开放性或限制性液体治疗。比较两组患者术后住院时间及术后并发症发生率等临床结局。结果 GDFT组与对照组患者术中静脉总输液量的差异无统计学意义[(2657±1037) ml比(2846±1444) ml, P>0.05],但胶体液输入量GDFT组明显高于对照组[(935±556) ml比(688±414) ml, P<0.05]。术中GDFT组较对照组患者每搏输出量明显增多,纠正左室射血时间明显延长,心指数明显增高(均P<0.05)。尽管GDFT组术后排气时间[(3.52±0.84) d比(4.48±0.71) d, P<0.05]和半流饮食时间[(5.92±1.18) d比(6.83±0.95) d, P<0.05]明显缩短,但两组患者术后住院时间[(11.27±6.42) d比(12.04±7.18) d, P>0.05]和并发症发生率[26.5%(11/42)比25.9%(15/58), P>0.05]的差异并无统计学意义。结论围手术期GDFT并未明显改善结直肠手术患者的临床结局,GDFT是否应常规应用于结直肠手术仍需进一步验证。
作者：林强；周活动；黎达锋；叶金峰；洪锦伏；胡业茂 刊期： 2015年第07期
经国家医学继续教育委员会批准，由福建医科大学附属协和医院主办、中国抗癌协会胃癌专业委员会、中国医师协会外科医师分会肿瘤外科医师委员会提供学术支持的第七届胃癌外科规范化治疗高峰论坛[福州?2015]定于2015年8月14-16日在福建省福州市召开。本次论坛将邀请Han-kwang YANG教授(韩国)、Hyung-Ho Kim教授(韩国)、Suda教授(日本)、季加孚教授等50余位国内外著名专家亲临大会，共同探讨当前胃癌外科领域的前沿热点问题。会议期间，季加孚教授和黄昌明教授将分别进行开腹与腹腔镜胃癌根治术的现场高清手术演示，切身感受标准胃癌D2根治术和“黄氏三步法”脾门淋巴结清扫术的魅力。此外，本届高峰论坛期间恰逢黄昌明教授主编的英文专著《Laparoscopic Gastrectomy for Gastric Cancer：Surgical Technique and Lymphadenectomy》出版上市，届时将举行隆重的新书发布会。我们诚挚地邀请全国各地各级医院、医学院校从事相关专业的医护人员参加本次盛会，分享喜悦、共谋发展，携手推动我国胃癌外科、尤其是胃癌微创外科事业的发展。参会代表将获得国家级继续教育Ⅰ类学分5分。
作者： 刊期： 2015年第07期
目的：探讨ω-3多不饱和脂肪酸(ω-3 PUFA)对存在营养风险的胃癌患者术后炎性反应及临床疗效的影响。方法前瞻性纳入2013年6月至2014年1月间于吉林大学第一医院胃肠外科确诊并行根治术的胃癌患者。将符合病例选择标准的患者开放性随机(随机数表法)分至试验组(静脉营养制剂中加入ω-3 PUFA)和对照组(静脉营养制剂中不添加ω-3 PUFA)。比较两组患者入院时及术后第2、4和6天血清炎性反应因子[C反应蛋白(CRP)、肿瘤坏死因子(TNF)-α、白介素(IL)-1、IL-6和IL-10]和营养学相关蛋白(前白蛋白、视黄醇结合蛋白和转铁蛋白)水平﹔比较两组术后全身炎性反应综合征(SIRS)的发生率及其他疗效相关指标。结果研究终共纳入患者47例,其中试验组21例,对照组26例。两组患者入院时的血清炎性反应因子和营养学蛋白指标的差异均无统计学意义(均P>0.05)。术后第6天,试验组促炎因子TNF-α、IL-1、IL-6及CRP水平均明显低于对照组(均P<0.05),而抑炎因子IL-10及营养学指标前白蛋白、视黄醇结合蛋白和转铁蛋白则均明显高于对照组(均P<0.05)。试验组患者术后SIRS发生率明显低于对照组[57.1%(12/21)比84.6%(22/26), P=0.036]。与对照组相比,试验组患者的肠鸣音恢复时间明显加快[(12.3±1.1) d 比(3.1±1.3) d, P=0.025],术后排气时间明显提前[(3.1±1.0) d比(3.9±1.2) d, P=0.025],术后住院时间明显缩短[(9.4±2.1) d比(10.9±2.5) d, P=0.038]﹔但两组术后并发症发生率的差异无统计学意义[9.5%(2/21)比15.4%(4/26),P=0.678]。结论围手术期序贯应用ω-3 PUFA可以抑制胃癌术后促炎因子的释放,并促进抑炎因子的释放,从而减轻炎性反应,促进术后恢复。
作者：王大广；张华；张洋；李伟；孙璇；邢雁鹏；所剑 刊期： 2015年第07期
目的：探讨肝炎对结直肠癌肝转移(CRLM)患者外科治疗及预后的影响。方法回顾性分析2007年11月至2013年1月，于北京大学肿瘤医院肝胆胰外一科行手术治疗的175例CRLM患者的临床资料，根据是否合并肝炎，分为合并肝炎组(16例)和未合并肝炎组(159例)比较两组患者围手术期肝功能、手术方式及预后。结果除血小板水平合并肝炎组明显低于未合并肝炎组外(P<0.05)，其他肝功能指标(血清白蛋白、总胆红素及凝血酶原时间)两组差异均无统计学意义(均P>0.05)。两组患者中行大范围肝转移灶切除术的比例分别为37.5%(6/16)和22.0%(35/159)，差异无统计学意义(P>0.05)。手术时间、术中出血量、术后胆漏发生率及术后引流量等围手术期指标两组差异亦无统计学意义(均P>0.05)。两组患者术后中位总生存时间分别为46月和33月，中位无瘤生存时间分别为8月和10月，差异均无统计学意义(均P>0.05)。结论合并肝炎的CRLM患者肝储备功能良好，可以安全地进行大范围肝切除，不会影响生存。
作者：刘铭；王崑；孙谊；包全；王宏伟；金克敏；邢宝才 刊期： 2015年第07期
《中华胃肠外科杂志》是由中国科协主管、中华医学会主办的胃肠外科专业性学术期刊，主要刊登胃肠外科和相关学科的基础理论、临床研究和实验研究成果与进展，以普通外科和胃肠外科以及相关专业的临床、科研、教学的高、中级医师为主要读者对象。本刊的办刊宗旨是全面系统地反映我国胃肠外科专业的学术动态和国内外新进展，促进我国胃肠外科的学科发展和学术交流。
作者： 刊期： 2015年第07期
胃肠道手术患者营养不良发生率相当高，营养不良可增加手术相关的并发症发生率，延长患者住院时间，降低生活质量，增加病死率。筛查出营养不良患者，在围手术期提供合理而有效的营养支持治疗，可改善患者的临床结局。本文主要介绍胃肠手术患者围手术期代谢改变以及营养支持治疗的作用、适应证选择、时机的把握及临床实施的研究进展。
作者：吴国豪 刊期： 2015年第07期
腹部手术后经常出现肠梗阻，这常导致并发症增加、住院时间延长。一般认为，肠梗阻的发生是多因素造成的，可通过多种措施进行预防，咀嚼口香糖就被认为是其中的一种预防措施，其可通过头相迷走神经刺激，促进早期胃肠功能的恢复，降低术后肠梗阻的发生率。然而，尚缺乏全面的相关综述性报道。为了明确咀嚼口香糖在加速胃肠功能恢复中的作用，本研究检索了2014年6月以前CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、CINAHL和Web of Science数据库中的相关随机对照试验，分别对结直肠手术、剖宫产和其他手术后咀嚼口香糖与否的首次排气时间、肠管蠕动时间、住院时间和出现肠鸣音时间进行Meta分析。终包含9072例患者的81项研究纳入分析，结果显示，咀嚼口香糖的患者术后首次排气时间提前[总体提前10.4 h (95%CI：-11.9~-8.9)﹔结直肠手术提前12.5 h(95%CI：-17.2~-7.8)﹔剖腹产手术提前7.9 h(95%CI：-10.0~-5.8)﹔其他手术提前10.6 h(95%CI：-12.7~-8.5)]，肠管蠕动时间提前[总体提前12.7 h(95%CI：-14.5~-10.9)﹔结直肠手术提前18.1 h(95%CI：-25.3~-10.9)﹔剖腹产手术提前9.1 h(95%CI：-11.4~-6.7)﹔其他手术提前12.3 h(95%CI：-14.9~-9.7)]，住院时间缩短[总体缩短0.7 d(95%CI：-0.8~-0.5)﹔结直肠手术缩短1.0 d(95%CI：-1.6~-0.4)﹔剖腹产手术缩短0.2 d(95%CI：-0.3~-0.1)﹔其他手术缩短0.8 d(95%CI：-1.1~-0.5)]，出现肠鸣音时间提前[总体提前5.0 h(95%CI：-6.4~-3.7)﹔结直肠手术提前3.21 h (95%CI：-7.0~0.6)﹔剖腹产手术提前4.4 h(95%CI：-5.9~-2.8)﹔其他手术提前6.3 h(95%CI：-8.7~-3.8)]。
作者：赵日升(译)；汪挺(审校) 刊期： 2015年第07期
目的：探讨克罗恩病患者需手术治疗的危险因素。方法回顾性分析中山大学附属第二医院2010―2014年间收治、并能获得研究终点(接受肠切除手术或末次随访距首发症状至少5年)的173例克罗恩病患者的临床资料,采用蒙特利尔分型对病变部位和疾病行为进行评价。采用Logistic回归模型对初次手术的危险因素进行分析。结果自首发症状出现后5年内,有85例(49.1%)患者接受了肠切除手术。单因素分析显示,诊断年龄在40岁以上、男性、病变累及上消化道、狭窄型和穿透型病变者需要手术治疗的概率较高(均P<0.05)。多因素分析结果显示,诊断年龄大于40岁(OR=2.34,95%CI：1.05~5.22)和男性患者(OR=2.02,95%CI：1.04~3.92)为需手术治疗的独立高危因素,单纯结肠病变(OR=0.35,95%CI：0.13~0.97)为需手术治疗的独立保护因素。结论克罗恩病临床表现呈现多样化﹔高龄及男性患者是手术治疗的高危人群,而病变局限于结肠者需手术治疗的概率较低。
作者：江一鸣；陈茵婷；练国达；陈祥安；黄开红 刊期： 2015年第07期
作者： 刊期： 2015年第07期
目的：探讨肠内营养支持治疗在小儿消化外科中的应用价值及安全性。方法回顾性分析2007年6月至2013年5月安徽医科大学第一附属医院收治的56例不能经口进食或经口进食无法满足营养需求而采用鼻空肠营养管进行肠内营养治疗1周以上患儿的临床资料。1岁以内患儿给予肠内营养制剂主要成分为短肽或氨基酸的蔼儿舒,1岁以上患儿给予主要成分为短肽的小百肽或能全素。结果56例患儿原发病分别为胰腺炎20例,肝挫裂伤10例,十二指肠穿孔6例,十二指肠隔膜状狭窄9例,环状胰腺6例,肝母细胞瘤5例。所有患儿均顺利完成7~37(18.0±9.9) d肠内营养治疗,患儿恢复良好。治疗期间,5例(8.9%)患儿出现腹泻,3例(5.4%)出现恶心、呕吐,2例(3.6%)出现轻微腹胀,5例(8.9%)出现轻微腹痛,经调整营养液浓度、输注速度后症状均逐渐缓解。肠内营养治疗10 d后,患儿营养状况较治疗前改善,体质量、血红细胞计数、血红蛋白、血清白蛋白及前白蛋白均较治疗前明显增加(P<0.05)。结论肠内营养支持治疗在小儿消化外科中应用是安全、有效的,能够改善患儿的营养状态,促进疾病的恢复。
作者：李辉；朱化刚 刊期： 2015年第07期
目的：探讨不同程度直肠前突患者肛门测压特点，为直肠前突的临床处理提供依据。方法以2012年3月至2014年5月间收治的56例直肠前突患者作为观察对象，通过排粪造影确认直肠前突程度(轻、中和重度)，并对直肠肛门进行测压，对比直肠前突不同程度患者测压结果。结果不同前突程度3组患者初始感觉阀值、初始排粪阀值、强烈排粪阀值、大耐受阀值和小松弛容积的差异均无统计学意义(均P>0.05)﹔但模拟排粪直肠力排压、模拟排粪肛管力排剩余压和肛管松弛率的差异有统计学意义(均P<0.05)，随着前突程度加重，模拟排粪直肠力排压和肛管松弛度增加，模拟排粪肛管力排剩余压降低。结论不同程度直肠前突患者肛门测压特点差别较大，肛管欠松弛是轻度前突患者典型表现，盆底松弛是重度前突患者潜在特征。
作者：许湘宁；李永浩 刊期： 2015年第07期
目的：探讨小肠双造口和肠液回输在重度腹腔感染患者中的临床应用。方法将2005年2月至2014年11月间淮安市第二人民医院收治的10例高位小肠穿孔致重度腹腔感染的患者纳入研究。所选病例均为急诊手术,行小肠部分切除加小肠远近端肠管双造口术。术后待肠道功能基本恢复、腹腔感染得到基本控制后,经鼻胃管实施肠内营养,将近端造口引出的肠液回输入远端肠襻。分别测定肠液回输前后机体对营养物质糖、脂肪及氮的平均吸收系数,并检测血清蛋白水平。结果肠液回输后,患者对糖、脂肪及氮的平均吸收系数均显著增加[糖：(90.9±7.8)%比(82.7±15.2)%, P<0.05﹔脂肪：(87.6±6.4)%比(59.1±10.8)%, P<0.01﹔氮：(82.4±9.8)%比(67.2±15.4)%, P<0.01]﹔血清中纤维连接蛋白[(285.6±3.6) mg/L比(157.0±22.6) mg/L,P<0.01]、转铁蛋白[(4.86±0.21) g/L比(3.60±0.25) g/L,P<0.05]和前白蛋白[(291.3±112.5) mg/L比(199.1±53.3) mg/L,P<0.05]水平亦高于肠液回输前。结论小肠双造口和肠液回输能明显改善重度腹腔感染患者对三大营养物质的吸收,从而避免了短肠综合征的发生。
作者：朱晋国；王健；和源；庄海文；杨金云 刊期： 2015年第07期
术中目标导向治疗的目的是为了在使用或不使用血管活性药物的情况下,根据血容量和心输出量的客观测量指标来指导液体的静脉滴定,以改善患者的器官灌注。为了明确目标导向治疗是否影响腹部手术后肠道功能的恢复,本研究检索了1989-2013年间MEDLINE、Embase、Cochrane Library和PubMed数据库中比较接受术中目标导向治疗与否的患者术后肠道功能恢复情况的相关随机临床试验和队列研究,并对如下结局指标进行了Meta分析,包括术后首次排气时间和首次肠管蠕动时间、可耐受经口进食时间、术后恶心呕吐和早期肠梗阻的发生率。终检索到包含共1399例患者的13项研究,分析结果显示,目标导向治疗可缩短术后肠蠕动恢复时间[加权平均差(W MD)=-0.67,95%CI：-1.23~-0.11,P=0.020],缩短经口进食时间(WMD=-0.95,95%CI：-1.81~-0.10,P=0.030),降低术后恶心呕吐的发生风险[危险差(RD)=-0.15,95%CI：-0.26~-0.03,P=0.010]﹔但目标导向治疗并不影响术后早期肠梗阻的发生风险和术后首次排气时间(均P>0.05)。仅纳入高质量研究的敏感性分析结果显示,目标导向治疗可缩短经口进食时间(W MD=-1.18,95%CI：-2.03~-0.33,P=0.006)。目标导向治疗对于未接受快速康复措施处理或接受结直肠手术的患者更加有效。
作者：赵日升(译)；汪挺(审校) 刊期： 2015年第07期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
