鞠海星；黄新；朱玉萍；冯海洋；李德川
作者： 刊期： 2014年第06期
回顾历史，直肠癌的手术方式已历经近200年的发展。1826年，法国Lisfranc为一位低位直肠肿瘤患者实施经肛门直肠肿瘤切除，由于当时医疗条件的限制，他牵开肛门后即用剪刀直接将肿瘤剪除，并切除了大约5 cm的直肠黏膜；术中由于出血较多，他使用纱布压迫直肠创面数小时后才得以止血［1］。1879年，Gussenbauer成功地完成了首例经腹直肠癌切除术。1884年，德国Czerny施行首例腹会阴联合切除，但是患者死于手术［2］。1885年，Kraske在德国第14届外科年会上宣读了一篇题为“经骶尾部入路的直肠癌切除术”的文章，此后该术式被称为 Kraske 手术［3］。1897年， Cripps报道了首例直肠癌低位前切除术。1908年，英国Miles报道了第1例根治性腹会阴联合直肠癌切除术［4］。至此，直肠癌的手术治疗进入了新的时代。由于永久性人造肛门给患者带来诸多不便，1938年，Dixon创立经腹直肠前切除术［5］。该术式保留了部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其支配神经和肛提肌，保留了肛门生理位置及功能，有效地提高了患者的术后生活质量。1945年，Bacon创立了拖出切除术并保留肛门括约肌［6］。1948年，Brunschwig创立了盆腔多脏器整块切除［7］。此后，直肠癌的术式还在不断地改进，诸如直肠癌切除乙状结肠肛管吻合术（Parks手术）［8］、结肠贮袋肛管吻合术［9］等。
作者：练磊；汪建平 刊期： 2014年第06期
直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，目前，手术切除仍然是直肠癌治疗的主要手段。伴随着外科技术的快速发展和对低位直肠癌解剖病理的深入认识，各种保肛手术在低位直肠癌的治疗中的应用日益广泛。本文就低位直肠癌保肛手术相关的下切缘长度、新辅助治疗、手术适应证及术后并发症等问题结合现有文献进行综述。在临床实践中，兼顾长期生存与完整功能两全是当前低位直肠癌保肛手术的目标，围绕着这个目标，低位保肛手术取得了长足进展。
作者：叶枫；赵任 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
对于任何疾病，无论采取什么对策，诊断优先，诊断方法规范，是追求个体化治疗的基础理念。结直肠外科医生应加强与医学影像科及病理科的多学科合作，针对初诊的结直肠肿瘤患者，合理选择临床影像检查技术方法，尽可能精准地在治疗前确定患者的临床 TNM 分期，以保证治疗策略制定的科学性。对cT3～cT4和cN1～cN2的中低位直肠癌患者，NCCN指南推荐选择术前新辅助化放疗。因此，正确理解AJCC第7版直肠癌TNM分期标准，应以确定大于或等于T3分期为重点。根据临床分期诊断，追求手术R0切除；遵循组织病理学检查原则，客观严谨地评价术后病理分期，制定综合性辅助治疗方案，仍然是中低位直肠癌规范化治疗必须遵循的基本原则。
作者：刘荫华；姚宏伟 刊期： 2014年第06期
目的：探讨结直肠癌组织中STAT3及其磷酸化STAT3（p-STAT3）和E钙黏蛋白（E-cadherin）表达的相关性及其与肿瘤浸润转移的关系。方法用免疫组织化学ElivisionTM plus法检测江西赣南医学院第一附属医院病理科存档的50例结直肠癌组织及相应癌旁组织中 STAT3、P-STAT3及上皮细胞间质化（EMT）相关蛋白E-cadherin的表达，并分析其与结直肠癌临床病理特征的关系。结果50例结直肠癌组织中STAT3和p-STAT3及E-cadherin的阳性表达率分别为72％（36/50）、76％（38/50）和26％（13/50），相应癌旁组织中的表达则分别为24％（12/50）和26％（13/50）及68％（34/50），结直肠癌组织STAT3和p-STAT3的表达明显高于相应癌旁组织，而E-cadherin的表达则明显低于癌旁组织（均P＜0．05）。STAT3、p-STAT3及E-cadherin表达与肿瘤浸润深度、分化程度、肿瘤大小、淋巴结转移及TNM分期有关（均P＜0．05）。 STAT3和p-STAT3蛋白在结直肠癌中的表达与E-cadherin呈显著负相关（均P＜0．05）。结论 STAT3和p-STAT3可能通过对E-cadherin的抑制作用进而引起EMT现象，从而导致结直肠肿瘤的发生和进展。
作者：钟宝元；刘清泉；刘艳秀；熊小亮；刘瑶 刊期： 2014年第06期
目的：观察沉默信息调节因子1（SIRT1）对肠缺氧上皮Caco-2细胞屏障功能的影响并探讨其分子机制。方法对Caco-2细胞分别进行1％O2浓度缺氧6 h（缺氧组）和常规处理（常规组）及加浓度为40μmol/L Resveratrol（SIRT1激动剂）预处理6 h后再缺氧6 h（观察组），分别检测3组肠上皮细胞跨上皮电阻（TER），PCR及Western blot分别检测3组SIRT1及紧密连接蛋白ZO-1、Occludin和Claudin-1的 mRNA与蛋白表达。结果缺氧组SIRT1 mRNA及其蛋白的相对表达量均明显低于常规组（分别为0．40±0．02比0．70±0．07，P＝0．001；0．37±0．03比0．76±0．03，P＝0．001），也明显低于观察组（0．50±0．02，P＝0．026；0．54±0．02，P＝0．011）。缺氧组3种紧密连接蛋白mRNA表达均低于常规组（P＜0．05），也低于观察组（P＜0．05），观察组的ZO-1及Claudin-1表达与常规组比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。3种紧密连接蛋白的表达水平常规组高，观察组次之，缺氧组低，两两比较，差异均具有统计学意义（均P＜0．05）。常规组、缺氧组和观察组的TER分别为（142±7） Ohm/cm2、（94±3） Ohm/cm2和（119±7） Ohm/cm2；两两比较，差异均具有统计学意义（均P＜0．05）。结论缺氧条件下SIRT1水平降低，而SIRT1的激活可通过增加肠道紧密连接蛋白ZO-1、Occludin和Claudin-1 mRNA与蛋白的表达，从而减轻缺氧对肠上皮屏障功能的损伤。
作者：马远航；许超；王文生；孙礼刚；杨松巍；逯顶松；刘勇；杨桦 刊期： 2014年第06期
内镜黏膜下剥离术（ESD）由于其能够完整地剥离病灶，且复发率较内镜黏膜切除术（EMR）有明显降低，在治疗胃肠道肿瘤中的应用已经相当广泛［1］。由于直肠部位存在较多的血管，在进行ESD治疗时容易发生出血，影响操作视野，延长手术时间，因此，良好的黏膜下层暴露尤为重要。以往的内镜操作常在镜头前加用透明帽，并将镜头抵住黏膜下层操作，这样能部分降低出血发生率，但缺乏对病灶视野的完整暴露［2］。2011年，台湾学者首先报道了在胃肿瘤的ESD治疗过程中使用牙线牵引辅助，从而获得良好的操作视野［3］。2014年，有学者用此方法进行动物实验，结果显示牙线牵引能有效减短操作时间［4］。复旦大学附属中山医院内镜中心于2014年4月，应用牙线牵引辅助，完成直肠早癌的ESD术1例，效果满意，现报告如下。
作者：蔡世伦；钟芸诗；周平红；姚礼庆 刊期： 2014年第06期
目的：探讨中低位局部进展期直肠癌术前同步放化疗敏感性的预测因素，以指导直肠癌的个体化治疗。方法回顾性分析中南大学湘雅医院2006年8月至2012年9月间收治的44例中低位局部进展期直肠癌患者的临床病理资料，采用免疫组织化学方法检测放化疗前直肠癌组织中表皮生长因子受体（EGFR）的表达，以放化疗后肿瘤TNM分期降期与否和肿瘤消退程度（TRG分级）作为同步放化疗敏感性的判断标准，分析放化疗前患者临床病理及分子生物学特征与同步放化疗敏感性的关系。结果癌组织EGFR阴性或弱阳性表达者肿瘤降期[86．7％（13/15）]和TRG为3～4级的比例[80．0％（12/15）]明显高于强阳性或中度阳性表达者[30．4％（7/23）和8．7％（2/23）]，差异有统计学意义（P＜0．01）。管状腺癌者肿瘤降期[61．8％（21/34）]和TRG为3～4级的比例[47．1％（16/34）]明显高于黏液腺癌者[10．0％（1/10）和0]，差异有统计学意义（P＜0．01）；EGFR表达与肿瘤的病理类型无关（P＞0．05）。患者年龄、性别、肿瘤分期、肿瘤分化程度、血清CEA、血清CA199及放疗方式与同步放化疗敏感性无明显关联（均P＞0．05）。结论 EGFR表达和病理类型可能是直肠癌术前同步放化疗敏感性预测的两个独立指标，管状腺癌和EGFR低表达患者对同步放化疗更为敏感。
作者：裴海平；裴谦；伍韶斌；朱红 刊期： 2014年第06期
目的：探讨结直肠肿瘤患者血清中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）检测的临床意义。方法收集杭州市第三人民医院2007年12月至2012年12月间100例结直肠癌、125例结直肠腺瘤和133例健康志愿者的血清标本，通过双抗体夹心酶联免疫吸附试验检测血清NGAL水平。分析血清NGAL水平与结直肠癌临床病理特征的关系；通过受试者工作特征曲线分析确定血清NGAL诊断结直肠癌的佳截点值，并与血清CEA和CA19-9的诊断价值进行比较。通过单因素和多因素预后分析，明确血清NGAL水平与结直肠癌患者预后的关系。结果结直肠癌患者血清NGAL水平中位数为67．96μg/L，明显高于结直肠腺瘤患者（32．09μg/L）和健康对照者（23．33μg/L）（均P＜0．01）。血清NGAL水平与结直肠癌分化程度、TNM分期、淋巴结转移及脉管侵犯有关（均P＜0．05）。取49．78μg/L作为血清NGAL诊断结直肠癌的佳截点值，其灵敏度为81％，特异度为88％。对于Ⅰ期和Ⅱ期结肠癌患者，血清NGAL的灵敏度（78．9％和88．0％）高于CA19-9（31．6％和48．0％）和CEA（36．8％和52．0％），差异均有统计学意义（均P＜0．05）。 NGAL阳性和阴性患者术后生存期中位数分别为13月和42月，差异有统计学意义（P＜0．05）。多因素预后分析证实，血清NGAL可作为结直肠癌患者的独立预后因素（HR＝2．060，95％CI：1．023～4．150，P＝0．043）。结论血清NGAL可作为结直肠癌的早期诊断标记物，同时可作为恶性生物表型标记用于结直肠癌的危险度评估，筛选高危患者，其表达上调提示不良预后。
作者：丁磊；张秀峰；张延祥；杨关根；廖秀军；沈忠；裘建明；茅伟明；胡莉桦；邵书先；商善良 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
目的：探究中低位直肠癌新辅助放化疗后肿瘤退缩规律，为直肠癌手术合理切除范围提供病理学依据。方法收集2009年1月至2012年6月间在陕西省人民医院接受术前新辅助放化疗加根治性手术的40例进展期中低位直肠癌患者的新鲜手术标本，纵行连续切片进行病理检测，判断肿瘤组织学反应情况。采用细胞角蛋白免疫组织化学方法于显微镜下测量残余肿瘤在直肠肛侧黏膜下浸润距离以及残余肿瘤细胞空间分布特征；采用Ki-67免疫组织化学染色方法评估残存肿瘤细胞增殖活性。结果40例患者新辅助放化疗后获完全反应者5例（12．5％），中度反应19例（47．5％），轻度反应9例（22．5％），反应不良7例（17．5％）。新鲜直肠肠壁标本经病理学制片后，标本收缩率平均为18％。残存肿瘤细胞Ki-67增殖指数较放化疗前明显降低（ P＜0．01）。以残余溃疡或瘢痕下缘为参照点，肠壁内癌逆向浸润平均距离为（6．1±4．7） mm；其中远1例为11．0 mm，根据病理制片收缩率换算，未受牵张的新鲜标本为13．0 mm。残存肿瘤细胞散在分布于溃疡、纤维瘢痕组织周围，其空间分布呈向心性退缩。结论中低位直肠癌患者接受新辅助放化疗后，其肿瘤具有不同程度的退缩，残余溃疡或瘢痕组织内存在增殖活性肿瘤细胞。术中应在体切除肿瘤下方肠壁2 cm；环周切除范围应以完整切除肿瘤区域残余瘢痕组织为度。
作者：刘瑞廷；白旭升；邱健；郭党学；阎立昆；王国荣；李小军；王小强 刊期： 2014年第06期
目的：研究影响直肠神经内分泌肿瘤（NET）的淋巴结转移及预后因素。方法回顾性分析2003年4月至2011年10月辽宁省肿瘤医院大肠外科收治的69例直肠NET患者的临床资料，分析淋巴结转移及预后与直肠 NET 临床病理因素的关系。结果69例患者中有9例（13．0％）发生淋巴结转移，单因素分析结果显示：淋巴结转移与直肠NET大小、T分期及G分级有关（均P＜0．01）；多因素分析结果显示：T分期是独立影响淋巴结转移的因素（P＝0．002，OR＝46．000，95％CI：4．030～525．126）。全组患者的5年总生存率为90．3％，单因素分析结果显示：肿瘤大小、T分期、N分期、M分期、TNM分期及G分级与患者的总体生存率有关（分别为P＜0．01和P＜0．05）；多因素分析结果显示，M分期是长期生存的独立预后因素（P＝0．000，HR＝2．285，95％CI：1．484～3．518）。 TNM分期Ⅰ期行局部和根治切除手术的患者，3年总生存率差异无统计学意义（P＞0．05）；Ⅱ期及以上分期患者，行非根治切除与根治切除手术者3年总生存率差异则有统计学意义（P＝0．046）。结论直肠NET的T分期与淋巴结转移有关，TNM与M分期两者交互作用影响患者的预后，故可以作为淋巴结转移及预后的预测因素。 TNM分期Ⅰ期的患者推荐行局部切除，Ⅱ期及以上的患者推荐行根治性手术治疗。
作者：陈悦；李强；宋纯；王永鹏；王旭；孟庆凯；张睿；刘放 刊期： 2014年第06期
患者男，35岁，因“腹痛、腹胀伴排气、排粪停止7d”于2012年11月14日入院，疼痛时，右下腹可触及包块，无恶心、呕吐。入院查体：全腹软，未见肠型及胃肠蠕动波，右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音约6次／min。肠镜检查示，回盲部黏膜呈结节样隆起，隆起表面光滑。回盲瓣肿胀狭窄，表面光滑，内镜不能通过。活组织检查示：黏膜慢性炎性改变并水肿及出血，见较多嗜酸性粒细胞浸润。全腹多排CT三期增强扫描示：末端回场至升结肠下端肠壁不均匀增厚，强化不均，黏膜层强化明显、断续，病变浆膜层不光滑，周围多发淋巴结肿大，病变与邻近肠管、右侧腰大肌及阑尾分界不清，见图1。术前诊断为肠梗阻、回盲部占位。行开腹手术探查，术中见：回盲部有5 cm×5 cm×3 cm肿物，突向肠腔，并侵犯浆膜，肠系膜及根部有肿大淋巴结多枚，阑尾长约6 cm，表面充血，根部被肿物浸润。行回盲部切除，回肠和横结肠侧侧吻合术。术后病理示：肿物由不同分化程度的浆细胞组密集，呈弥漫性浸润，为髓外浆细胞瘤。肠系膜淋巴结可见肿瘤累及，见图2a。免疫组织化学（免疫组化）检测示：CD38、CD138、EMA、Kappa及LCA阳性，Lambda、CK、CD56及CD20阴性，见图2b。术后实验室检查示：骨髓细胞学正常；尿本周蛋白及血清免疫球蛋白均阴性；肾功能正常；全身骨骼X线扫描未见明显异常。患者病情平稳后，于2012年12月13日出院，出院时排气、排粪正常，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。术后随访1年，状态良好，未见病情进展及复发。
作者：刘入铭；王大广；马麟；所剑；曹雪源 刊期： 2014年第06期
肛提肌外腹会阴联合直肠切除术（ELAPE）是近年来提出的治疗低位进展期直肠癌的重要术式。由于ELAPE 切除了更多的肿瘤周围组织，从而降低了环周切缘阳性率、肿瘤穿孔率和局部复发率，进一步提高了患者的生存率。但其形成的盆底巨大缺损增加了会阴伤口相关的并发症，因此，ELAPE术后盆底巨大缺损的修复成为当前的热点问题。已报道的关闭盆底的技术主要有直接缝合和借助于自体或异体组织修复（大网膜或子宫填塞、肌皮瓣移植修复和生物补片修补等）。直接缝合的并发症发生率较高；而对自体或异体组织修复技术而言，每种方法均有其自身的优势和缺点，公认的佳修复技术目前尚不明确。一项对比生物补片和臀大肌皮瓣修复盆底的综述指出，两种技术的术后并发症相似，但生物补片修复技术的住院时间明显缩短，住院花费减少，故推荐采用生物补片修复盆底。今后的发展方向可能是组合使用几种技术来提高盆底修复的成功率和降低术后并发症发生率，佳的单一或组合技术尚需大样本的对照研究来证实。
作者：王振军；韩加刚 刊期： 2014年第06期
目的：了解盆腔内脏神经的走行及与盆腔筋膜的关系，寻找安全的操作平面，减少直肠癌手术中对内脏神经的损伤。方法通过解剖12例人骨盆标本，观察盆腔内脏神经的走向分布及与筋膜间隙的关系。结果腹下神经全程走行于骶前筋膜内，下腹下丛走行于盆壁层筋膜内，并于直肠2点及10点处（截石位）在多个平面交叉穿入 Denonvilliers 筋膜汇入泌尿生殖血管束， Denonvilliers筋膜内存在横行的神经交通支。结论直肠后方及侧方的手术操作平面在直肠固有筋膜与骶前筋膜之间靠近直肠固有筋膜一侧，在直肠前方的手术操作应注意保护直肠2点及10点位置的泌尿生殖神经血管束及Denonvillers筋膜内的神经交通支。
作者：马国龙；王毅；梁小波 刊期： 2014年第06期
结直肠癌目前是世界上第三常见肿瘤和癌症第四常见致死原因。随着近几年生活方式的改变，我国结直肠癌发生率不断上升，2012中国肿瘤登记年报显示，肿瘤发病的排位中，结直肠癌首次超过胃癌，跃居第二。但我国的结直肠癌诊治水平与世界先进水平相比，仍有较大差距。我国结直肠外科的领军人物汪建平教授在本期的述评文章中提到，虽然在过去的20年中，中国结直肠癌研究领域展现出了前所未有的繁荣局面，但也暴露出一系列问题，如在发病率快速上升的情况下，筛查工作尚未普遍开展；结直肠专科化发展滞后，多学科综合治疗团队（MDT）的诊疗模式尚未普及；由于结直肠癌发生发展机制研究甚少以及缺乏中国特色的临床RCT研究等，使得规范的个体化治疗难以实现。因此，汪建平教授就当前我国结直肠癌诊疗所面临的问题与挑战，提出了现阶段的工作重心，以期提高我国结直肠癌的整体诊治水平。
作者： 刊期： 2014年第06期
直肠系膜直肠系膜是外科学名词。解剖学无这一名词。直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。由于骨盆的特殊形状，只在直肠的上1／3形成膜状结构，而中下1／3是从直肠的后方及两侧包裹着直肠，形成半圈1．5～2．0 cm厚的结缔组织，临床外科称之为直肠系膜，后方与骶前间隙有明显的分界，侧方由于侧韧带与盆腔侧壁相连，无明显分界，上自第3骶椎前方，下达盆膈，所以直肠癌外科提出的全直肠系膜切除（TME），是指从第3骶椎前方至盆膈直肠后方及双侧连系直肠的疏松结缔组织。
作者：汪建平 刊期： 2014年第06期
传统的腹会阴联合直肠切除术存在环周切缘阳性率高及术中穿孔率较高而影响预后的缺点，肛提肌外腹会阴联合直肠切除术可克服这些缺点，但该术式存在操作复杂、创伤大和并发症多等缺点。通过近几年的临床研究，国内外学者对该术式的适应证、手术方式改良及并发症的防治有了更加深入的认识。本文就经肛提肌外腹会阴联合直肠切除术的特点、手术适应证、研究进展及相关并发症的防治进行讨论。
作者：池畔；陈致奋 刊期： 2014年第06期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
