直肠系膜与肛管

直肠系膜与肛管

直肠系膜直肠系膜是外科学名词。解剖学无这一名词。直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。由于骨盆的特殊形状，只在直肠的上1／3形成膜状结构，而中下1／3是从直肠的后方及两侧包裹着直肠，形成半圈1．5～2．0 cm厚的结缔组织，临床外科称之为直肠系膜，后方与骶前间隙有明显的分界，侧方由于侧韧带与盆腔侧壁相连，无明显分界，上自第3骶椎前方，下达盆膈，所以直肠癌外科提出的全直肠系膜切除（TME），是指从第3骶椎前方至盆膈直肠后方及双侧连系直肠的疏松结缔组织。

作者：汪建平 刊期： 2014年第06期

在本刊发表的论文中可直接使用的英文缩写名词

作者： 刊期： 2014年第06期

回肠血管瘤破裂致下消化道大出血一例

患者女，23岁。因“血便3 h”于2013年8月13日入院。患者诉无明显诱因下出现3次排血便，不成形，呈暗红色，量1500～2000 ml，一过性晕厥3次，每次持续约3～5 s，伴头晕，无明显腹痛，无恶心呕吐和呕血。既往有阑尾切除史。入院查体：体温36．5℃，心率78次／min，血压99／65 mmHg，贫血貌。腹部体检未见异常。肛诊示：直肠空虚，未及肿块，退出指套染鲜血。血常规示：血红蛋白47 g／L（入院前门诊检查血红蛋白为110 g／L）。积极行抗休克治疗，同时行经皮穿刺肠系膜上动脉造影，见末段回肠造影剂外溢，考虑其为出血部位，见图1a。全身麻醉下行急诊剖腹探查术，探查所见：末段回肠及结肠内有陈旧积血，探查见距回盲部约100 cm处回肠肠壁有一大小为0．5 cm ×0．5 cm 暗红色病灶，考虑为出血部位。自股动脉穿刺导管（头端位于肠系膜上动脉2级分支血管）注射亚甲蓝稀释液，可见相应小肠系膜及肠管染蓝色，见图1b；肠钳夹闭着色的肠管边缘，打开肠壁，可见回肠黏膜隆起性病变，大小为0．5 cm×0．5 cm，中间部位可见血栓，拔除血栓，可见活动性出血，证实为下消化道出血部位，见图1c。行病变小肠部分切除术。术后病理检查为回肠血管瘤，见图2。患者恢复良好，于2013年8月22日出院。术后随访半年，未见黑粪或血便出现。

作者：沈阳；李瑜；吕兴；章由贤；廖凯兵；计春燕；何小军 刊期： 2014年第06期

经肛门全直肠系膜切除术的应用前景

回顾历史，直肠癌的手术方式已历经近200年的发展。1826年，法国Lisfranc为一位低位直肠肿瘤患者实施经肛门直肠肿瘤切除，由于当时医疗条件的限制，他牵开肛门后即用剪刀直接将肿瘤剪除，并切除了大约5 cm的直肠黏膜；术中由于出血较多，他使用纱布压迫直肠创面数小时后才得以止血［1］。1879年，Gussenbauer成功地完成了首例经腹直肠癌切除术。1884年，德国Czerny施行首例腹会阴联合切除，但是患者死于手术［2］。1885年，Kraske在德国第14届外科年会上宣读了一篇题为“经骶尾部入路的直肠癌切除术”的文章，此后该术式被称为 Kraske 手术［3］。1897年， Cripps报道了首例直肠癌低位前切除术。1908年，英国Miles报道了第1例根治性腹会阴联合直肠癌切除术［4］。至此，直肠癌的手术治疗进入了新的时代。由于永久性人造肛门给患者带来诸多不便，1938年，Dixon创立经腹直肠前切除术［5］。该术式保留了部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其支配神经和肛提肌，保留了肛门生理位置及功能，有效地提高了患者的术后生活质量。1945年，Bacon创立了拖出切除术并保留肛门括约肌［6］。1948年，Brunschwig创立了盆腔多脏器整块切除［7］。此后，直肠癌的术式还在不断地改进，诸如直肠癌切除乙状结肠肛管吻合术（Parks手术）［8］、结肠贮袋肛管吻合术［9］等。

作者：练磊；汪建平 刊期： 2014年第06期

直肠癌新辅助强化治疗后肿瘤降期状况与生存预后

目的：探讨直肠癌新辅助强化治疗后患者肿瘤的降期情况及与术后无病生存的关系。方法回顾性分析2005-2012年间在北京协和医院接受新辅助治疗的135例局部进展期中低位直肠癌患者的临床和随访资料。放疗总剂量为50 Gy，分25次完成；化疗采用氟尿嘧啶或卡培他滨联合奥沙利铂的方案，放疗结束后4～8周接受手术。通过术后病理分期（ypTNM）与术前临床分期（uTNM）的对比，研究肿瘤T分期、N分期和TNM分期的变化及与患者无病生存率（DFS）的关系。结果135例患者平均随访时间37．1（12～87）月，3年DFS为85．2％。其中T分期降期患者（76例）3年DFS为90．8％，明显优于无变化者（48例）的75．0％（P＝0．040）；N分期降期患者（54例）3年DFS为98．1％，明显优于无变化者（53例）的77．4％和进展者（16例）的75．0％（P＝0．009）。多因素预后分析显示，N分期下降在肿瘤预后判断方面更有意义（HR＝0．793，95％CI：0．626～1．004，P＝0．054）。结论直肠癌新辅助强化治疗后能达到T分期、N分期和TNM分期下降的患者具有一定的生存优势；N分期降期可能是一个独立的预后判断指标。

作者：肖毅；陆君阳；仲光熙；熊光冰；吴斌；林国乐；薛华丹；邱辉忠 刊期： 2014年第06期

本刊文稿中容易出现的错别字及不规范用语

作者： 刊期： 2014年第06期

消化道动力与慢性便秘浦东论坛征文通知

作者： 刊期： 2014年第06期

手辅助腹腔镜和腹腔镜及开腹直肠癌根治术的近期疗效比较

目的：比较手辅助腹腔镜和腹腔镜及开腹手术3种方式应用于直肠癌根治术的近期疗效。方法回顾性分析2009年6月至2012年6月在浙江省肿瘤医院结直肠外科接受直肠癌根治术的390例患者的临床资料，其中手辅助腹腔镜组101例，腹腔镜组157例，开腹手术组132例。比较3组患者在手术时间、术中出血量、切口长度、中转开腹率、淋巴结检出数目、标本长度、下切缘长度、术后恢复排气时间、进食时间、术后住院时间及并发症等方面的差异。结果腹腔镜组手术时间为（231±61） min，明显长于手辅助腹腔镜组的（173±39） min和开腹手术组的（163±38） min （P＜0．01）。手辅助腹腔镜组与腹腔镜组的中转开腹率分别为2．0％（2/101）和3．2％（5/157），差异无统计学意义（P＝0．708）。手辅助腹腔镜组、腹腔镜组和开腹手术组的术后并发症发生率分别为11．9％（12/101）、11．5％（18/157）和19．7％（26/132），差异无统计学意义（P＝0．100）。3组术后标本长度、下切缘长度、清扫淋巴结数目和阳性淋巴结数目的差异无统计学意义（均P＞0．05）。手辅助腹腔镜组与腹腔镜组患者的术后排气时间、进食时间和住院时间均明显短于开腹手术组（均P＜0．01）。结论手辅助腹腔镜手术与腹腔镜手术一样具有创伤小和术后恢复快等优势，可达到与开腹手术一样的近期肿瘤根治效果，但手辅助腹腔镜手术明显缩短了手术时间。

作者：鞠海星；黄新；朱玉萍；冯海洋；李德川 刊期： 2014年第06期

排粪失禁的治疗：来自法国结直肠肛门病学会的建议

摘要排粪失禁是一种常见病，严重影响患者生活质量。其治疗方法包括饮食控制、药物治疗、会阴部康复训练及手术治疗。法国结直肠肛门病学会基于当前文献数据给出了一些建议，包括了近期新出现的一些治疗手段。由于缺乏高质量的数据，大多数建议是基于B级推荐或专家意见（4级证据）得出的。

作者：赵日升(译)；汪挺(校) 刊期： 2014年第06期

中低位直肠癌新辅助放化疗后安全手术切缘的临床病理研究

目的：探究中低位直肠癌新辅助放化疗后肿瘤退缩规律，为直肠癌手术合理切除范围提供病理学依据。方法收集2009年1月至2012年6月间在陕西省人民医院接受术前新辅助放化疗加根治性手术的40例进展期中低位直肠癌患者的新鲜手术标本，纵行连续切片进行病理检测，判断肿瘤组织学反应情况。采用细胞角蛋白免疫组织化学方法于显微镜下测量残余肿瘤在直肠肛侧黏膜下浸润距离以及残余肿瘤细胞空间分布特征；采用Ki-67免疫组织化学染色方法评估残存肿瘤细胞增殖活性。结果40例患者新辅助放化疗后获完全反应者5例（12．5％），中度反应19例（47．5％），轻度反应9例（22．5％），反应不良7例（17．5％）。新鲜直肠肠壁标本经病理学制片后，标本收缩率平均为18％。残存肿瘤细胞Ki-67增殖指数较放化疗前明显降低（ P＜0．01）。以残余溃疡或瘢痕下缘为参照点，肠壁内癌逆向浸润平均距离为（6．1±4．7） mm；其中远1例为11．0 mm，根据病理制片收缩率换算，未受牵张的新鲜标本为13．0 mm。残存肿瘤细胞散在分布于溃疡、纤维瘢痕组织周围，其空间分布呈向心性退缩。结论中低位直肠癌患者接受新辅助放化疗后，其肿瘤具有不同程度的退缩，残余溃疡或瘢痕组织内存在增殖活性肿瘤细胞。术中应在体切除肿瘤下方肠壁2 cm；环周切除范围应以完整切除肿瘤区域残余瘢痕组织为度。

作者：刘瑞廷；白旭升；邱健；郭党学；阎立昆；王国荣；李小军；王小强 刊期： 2014年第06期

STAT3及其磷酸化STAT3和E钙黏蛋白在结直肠癌组织中的表达及意义

目的：探讨结直肠癌组织中STAT3及其磷酸化STAT3（p-STAT3）和E钙黏蛋白（E-cadherin）表达的相关性及其与肿瘤浸润转移的关系。方法用免疫组织化学ElivisionTM plus法检测江西赣南医学院第一附属医院病理科存档的50例结直肠癌组织及相应癌旁组织中 STAT3、P-STAT3及上皮细胞间质化（EMT）相关蛋白E-cadherin的表达，并分析其与结直肠癌临床病理特征的关系。结果50例结直肠癌组织中STAT3和p-STAT3及E-cadherin的阳性表达率分别为72％（36/50）、76％（38/50）和26％（13/50），相应癌旁组织中的表达则分别为24％（12/50）和26％（13/50）及68％（34/50），结直肠癌组织STAT3和p-STAT3的表达明显高于相应癌旁组织，而E-cadherin的表达则明显低于癌旁组织（均P＜0．05）。STAT3、p-STAT3及E-cadherin表达与肿瘤浸润深度、分化程度、肿瘤大小、淋巴结转移及TNM分期有关（均P＜0．05）。 STAT3和p-STAT3蛋白在结直肠癌中的表达与E-cadherin呈显著负相关（均P＜0．05）。结论 STAT3和p-STAT3可能通过对E-cadherin的抑制作用进而引起EMT现象，从而导致结直肠肿瘤的发生和进展。

作者：钟宝元；刘清泉；刘艳秀；熊小亮；刘瑶 刊期： 2014年第06期

肛提肌外腹会阴联合直肠切除术治疗低位直肠癌

传统的腹会阴联合直肠切除术存在环周切缘阳性率高及术中穿孔率较高而影响预后的缺点，肛提肌外腹会阴联合直肠切除术可克服这些缺点，但该术式存在操作复杂、创伤大和并发症多等缺点。通过近几年的临床研究，国内外学者对该术式的适应证、手术方式改良及并发症的防治有了更加深入的认识。本文就经肛提肌外腹会阴联合直肠切除术的特点、手术适应证、研究进展及相关并发症的防治进行讨论。

作者：池畔；陈致奋 刊期： 2014年第06期

再论中低位直肠癌TNM分期的临床意义

对于任何疾病，无论采取什么对策，诊断优先，诊断方法规范，是追求个体化治疗的基础理念。结直肠外科医生应加强与医学影像科及病理科的多学科合作，针对初诊的结直肠肿瘤患者，合理选择临床影像检查技术方法，尽可能精准地在治疗前确定患者的临床 TNM 分期，以保证治疗策略制定的科学性。对cT3～cT4和cN1～cN2的中低位直肠癌患者，NCCN指南推荐选择术前新辅助化放疗。因此，正确理解AJCC第7版直肠癌TNM分期标准，应以确定大于或等于T3分期为重点。根据临床分期诊断，追求手术R0切除；遵循组织病理学检查原则，客观严谨地评价术后病理分期，制定综合性辅助治疗方案，仍然是中低位直肠癌规范化治疗必须遵循的基本原则。

作者：刘荫华；姚宏伟 刊期： 2014年第06期

中华医学会第13届全国胃肠外科学术会议征文通知

作者： 刊期： 2014年第06期

回盲部髓外浆细胞瘤致肠梗阻一例

患者男，35岁，因“腹痛、腹胀伴排气、排粪停止7d”于2012年11月14日入院，疼痛时，右下腹可触及包块，无恶心、呕吐。入院查体：全腹软，未见肠型及胃肠蠕动波，右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音约6次／min。肠镜检查示，回盲部黏膜呈结节样隆起，隆起表面光滑。回盲瓣肿胀狭窄，表面光滑，内镜不能通过。活组织检查示：黏膜慢性炎性改变并水肿及出血，见较多嗜酸性粒细胞浸润。全腹多排CT三期增强扫描示：末端回场至升结肠下端肠壁不均匀增厚，强化不均，黏膜层强化明显、断续，病变浆膜层不光滑，周围多发淋巴结肿大，病变与邻近肠管、右侧腰大肌及阑尾分界不清，见图1。术前诊断为肠梗阻、回盲部占位。行开腹手术探查，术中见：回盲部有5 cm×5 cm×3 cm肿物，突向肠腔，并侵犯浆膜，肠系膜及根部有肿大淋巴结多枚，阑尾长约6 cm，表面充血，根部被肿物浸润。行回盲部切除，回肠和横结肠侧侧吻合术。术后病理示：肿物由不同分化程度的浆细胞组密集，呈弥漫性浸润，为髓外浆细胞瘤。肠系膜淋巴结可见肿瘤累及，见图2a。免疫组织化学（免疫组化）检测示：CD38、CD138、EMA、Kappa及LCA阳性，Lambda、CK、CD56及CD20阴性，见图2b。术后实验室检查示：骨髓细胞学正常；尿本周蛋白及血清免疫球蛋白均阴性；肾功能正常；全身骨骼X线扫描未见明显异常。患者病情平稳后，于2012年12月13日出院，出院时排气、排粪正常，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。术后随访1年，状态良好，未见病情进展及复发。

作者：刘入铭；王大广；马麟；所剑；曹雪源 刊期： 2014年第06期

直肠切除术中保留盆腔内脏神经的解剖学基础及要点

目的：了解盆腔内脏神经的走行及与盆腔筋膜的关系，寻找安全的操作平面，减少直肠癌手术中对内脏神经的损伤。方法通过解剖12例人骨盆标本，观察盆腔内脏神经的走向分布及与筋膜间隙的关系。结果腹下神经全程走行于骶前筋膜内，下腹下丛走行于盆壁层筋膜内，并于直肠2点及10点处（截石位）在多个平面交叉穿入 Denonvilliers 筋膜汇入泌尿生殖血管束， Denonvilliers筋膜内存在横行的神经交通支。结论直肠后方及侧方的手术操作平面在直肠固有筋膜与骶前筋膜之间靠近直肠固有筋膜一侧，在直肠前方的手术操作应注意保护直肠2点及10点位置的泌尿生殖神经血管束及Denonvillers筋膜内的神经交通支。

作者：马国龙；王毅；梁小波 刊期： 2014年第06期

Nemo样激酶在结直肠癌组织中的表达及其临床意义

目的：研究Nemo样激酶（NLK）基因在结直肠癌组织中的表达情况及其临床意义。方法选取2001年1月至2009年12月间在上海第二军医大学附属长海医院肛肠外科行手术治疗患者的肠黏膜组织，其中正常黏膜组56例（行吻合器痔上黏膜环切钉合术的混合痔患者）；结直肠腺瘤组51例；结直肠癌组712例；转移性结直肠癌组21例。将选取的肠黏膜组织标本制作成组织芯片，采用Envision免疫组织化学法检测NLK的表达情况，并分析NLK的表达水平与临床病理因素的关系。结果 NLK的表达阳性率从正常黏膜（75．0％，42/56）、结直肠腺瘤（86．3％，44/51）到结直肠癌[Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为92．5％（49/53）、90．1％（281/312）、91．9％（274/298）和98．0％（48/49）]依次升高。 NLK的表达水平与结直肠癌淋巴结转移（P＝0．027）、肿瘤远处转移（P＝0．000）、肿瘤TNM分期（P＝0．000）和复发率（P＜0．01）呈正相关。NLK在低分化和黏液腺癌结直肠癌中的表达（77．5％，62/80）低于高-中分化（93．4％，590/632；P＝0．019）；在直肠癌中的表达水平（96．8％，361/373）明显高于结肠癌（85．8％，291/339；P＜0．01）。单因素和多因素分析显示，NLK的表达与结直肠癌患者总体生存率和无瘤生存率呈负相关（P＜0．01），是结直肠癌患者的独立预测因素。NLK阳性表达率在21例转移性结直肠癌的正常黏膜、转移癌组织和原发癌组织中的表达率分别为57．1％（12/21）、76．2％（16/21）和81．0％（17/21），后两者比较，差异无统计学意义（P＝0．851）；而前者与原发癌比较，差异有统计学意义（P＝0．010）。结论 NLK在结直肠癌中可能发挥促癌作用，且具有预后判断的价值。

作者：张卫；何建；高显华；劳昕元；刘启志；傅传刚 刊期： 2014年第06期

结直肠黏液腺癌的临床病理特点及预后

黏液腺癌是结直肠癌的一个亚型，由Parham ［1］在1923年首次报道。世界卫生组织（WHO）将黏液腺癌定义为“黏液成分大于50％的腺癌”［2］。其形态学特点是，肿瘤间质中充斥着大量由肿瘤细胞分泌的黏蛋白，并形成细胞外黏液湖。

作者：张楠；苏向前 刊期： 2014年第06期

结直肠癌患者血清中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白检测的临床意义

目的：探讨结直肠肿瘤患者血清中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）检测的临床意义。方法收集杭州市第三人民医院2007年12月至2012年12月间100例结直肠癌、125例结直肠腺瘤和133例健康志愿者的血清标本，通过双抗体夹心酶联免疫吸附试验检测血清NGAL水平。分析血清NGAL水平与结直肠癌临床病理特征的关系；通过受试者工作特征曲线分析确定血清NGAL诊断结直肠癌的佳截点值，并与血清CEA和CA19-9的诊断价值进行比较。通过单因素和多因素预后分析，明确血清NGAL水平与结直肠癌患者预后的关系。结果结直肠癌患者血清NGAL水平中位数为67．96μg/L，明显高于结直肠腺瘤患者（32．09μg/L）和健康对照者（23．33μg/L）（均P＜0．01）。血清NGAL水平与结直肠癌分化程度、TNM分期、淋巴结转移及脉管侵犯有关（均P＜0．05）。取49．78μg/L作为血清NGAL诊断结直肠癌的佳截点值，其灵敏度为81％，特异度为88％。对于Ⅰ期和Ⅱ期结肠癌患者，血清NGAL的灵敏度（78．9％和88．0％）高于CA19-9（31．6％和48．0％）和CEA（36．8％和52．0％），差异均有统计学意义（均P＜0．05）。 NGAL阳性和阴性患者术后生存期中位数分别为13月和42月，差异有统计学意义（P＜0．05）。多因素预后分析证实，血清NGAL可作为结直肠癌患者的独立预后因素（HR＝2．060，95％CI：1．023～4．150，P＝0．043）。结论血清NGAL可作为结直肠癌的早期诊断标记物，同时可作为恶性生物表型标记用于结直肠癌的危险度评估，筛选高危患者，其表达上调提示不良预后。

作者：丁磊；张秀峰；张延祥；杨关根；廖秀军；沈忠；裘建明；茅伟明；胡莉桦；邵书先；商善良 刊期： 2014年第06期

肝细胞生长因子及其受体c-Met表达与结直肠癌同时性肝转移的相关性研究

目的：探讨肝细胞生长因子及其受体c-Met（HGF-cMet）的表达与结直肠癌同时性肝转移的关系。方法2001年6月至2010年6月间有30例结直肠癌同性性肝转移患者在山东省肿瘤医院接受原发癌和肝转移癌一期根治性切除术，根据其是否伴有区域淋巴结转移分为实验Ⅰ组（T1～T4N1～N2M1，21例）和实验Ⅱ组（T1～T4N0M1，9例）。并选取与实验Ⅰ组匹配的T1～T4N1～N2M0患者（21例）和T1～T4N0M0患者（21例）以及与实验Ⅱ组匹配的T1～T4N0M0患者（9例）作为对照。应用免疫组织化学方法检测原发灶、淋巴结转移灶及其肝转移灶中HGF和c-Met的蛋白表达水平。结果实验Ⅰ组（T1～T4N1～N2M1）原发灶HGF阳性表达率[71％（15/21）]明显高于其匹配的T1～T4N1～N2M0对照组[43％（9/21）]和T1～T4N0M0对照组[19％（4/21）]（均P＜0．05）；且c-Met阳性表达率[90％（19/21）]也明显高于 T1～T4N0M0对照组[43％（9/21），P＜0．05]，但与T1～T4N1～N2M0对照组[86％（18/21）]的差异则无统计学意义（P＞0．05）。实验Ⅱ组（T1～T4N0M1）与其对照组（T1～T4N0M0）原发灶HGF阳性表达率（6/9比5/9，P＞0．05）和c-Met阳性表达率（8/9比6/9，P＞0．05）的差异均无统计学意义。实验Ⅰ组患者原发灶、淋巴结转移灶及肝转移灶中HGF和c-Met表达一致率分别为81％（17/21）和76％（16/21）。结论 HGF及其受体c-Met可能对存在区域淋巴结转移的结直肠癌同时性肝转移的发生具有一定作用，而对无淋巴结转移的结直肠癌发生肝转移的作用可能较小。

作者：孙燕来；李增军；徐忠法 刊期： 2014年第06期