张楠；苏向前
目的：比较手辅助腹腔镜和腹腔镜及开腹手术3种方式应用于直肠癌根治术的近期疗效。方法回顾性分析2009年6月至2012年6月在浙江省肿瘤医院结直肠外科接受直肠癌根治术的390例患者的临床资料，其中手辅助腹腔镜组101例，腹腔镜组157例，开腹手术组132例。比较3组患者在手术时间、术中出血量、切口长度、中转开腹率、淋巴结检出数目、标本长度、下切缘长度、术后恢复排气时间、进食时间、术后住院时间及并发症等方面的差异。结果腹腔镜组手术时间为（231±61） min，明显长于手辅助腹腔镜组的（173±39） min和开腹手术组的（163±38） min （P＜0．01）。手辅助腹腔镜组与腹腔镜组的中转开腹率分别为2．0％（2/101）和3．2％（5/157），差异无统计学意义（P＝0．708）。手辅助腹腔镜组、腹腔镜组和开腹手术组的术后并发症发生率分别为11．9％（12/101）、11．5％（18/157）和19．7％（26/132），差异无统计学意义（P＝0．100）。3组术后标本长度、下切缘长度、清扫淋巴结数目和阳性淋巴结数目的差异无统计学意义（均P＞0．05）。手辅助腹腔镜组与腹腔镜组患者的术后排气时间、进食时间和住院时间均明显短于开腹手术组（均P＜0．01）。结论手辅助腹腔镜手术与腹腔镜手术一样具有创伤小和术后恢复快等优势，可达到与开腹手术一样的近期肿瘤根治效果，但手辅助腹腔镜手术明显缩短了手术时间。
作者：鞠海星；黄新；朱玉萍；冯海洋；李德川 刊期： 2014年第06期
目的：了解盆腔内脏神经的走行及与盆腔筋膜的关系，寻找安全的操作平面，减少直肠癌手术中对内脏神经的损伤。方法通过解剖12例人骨盆标本，观察盆腔内脏神经的走向分布及与筋膜间隙的关系。结果腹下神经全程走行于骶前筋膜内，下腹下丛走行于盆壁层筋膜内，并于直肠2点及10点处（截石位）在多个平面交叉穿入 Denonvilliers 筋膜汇入泌尿生殖血管束， Denonvilliers筋膜内存在横行的神经交通支。结论直肠后方及侧方的手术操作平面在直肠固有筋膜与骶前筋膜之间靠近直肠固有筋膜一侧，在直肠前方的手术操作应注意保护直肠2点及10点位置的泌尿生殖神经血管束及Denonvillers筋膜内的神经交通支。
作者：马国龙；王毅；梁小波 刊期： 2014年第06期
目的：探究中低位直肠癌新辅助放化疗后肿瘤退缩规律，为直肠癌手术合理切除范围提供病理学依据。方法收集2009年1月至2012年6月间在陕西省人民医院接受术前新辅助放化疗加根治性手术的40例进展期中低位直肠癌患者的新鲜手术标本，纵行连续切片进行病理检测，判断肿瘤组织学反应情况。采用细胞角蛋白免疫组织化学方法于显微镜下测量残余肿瘤在直肠肛侧黏膜下浸润距离以及残余肿瘤细胞空间分布特征；采用Ki-67免疫组织化学染色方法评估残存肿瘤细胞增殖活性。结果40例患者新辅助放化疗后获完全反应者5例（12．5％），中度反应19例（47．5％），轻度反应9例（22．5％），反应不良7例（17．5％）。新鲜直肠肠壁标本经病理学制片后，标本收缩率平均为18％。残存肿瘤细胞Ki-67增殖指数较放化疗前明显降低（ P＜0．01）。以残余溃疡或瘢痕下缘为参照点，肠壁内癌逆向浸润平均距离为（6．1±4．7） mm；其中远1例为11．0 mm，根据病理制片收缩率换算，未受牵张的新鲜标本为13．0 mm。残存肿瘤细胞散在分布于溃疡、纤维瘢痕组织周围，其空间分布呈向心性退缩。结论中低位直肠癌患者接受新辅助放化疗后，其肿瘤具有不同程度的退缩，残余溃疡或瘢痕组织内存在增殖活性肿瘤细胞。术中应在体切除肿瘤下方肠壁2 cm；环周切除范围应以完整切除肿瘤区域残余瘢痕组织为度。
作者：刘瑞廷；白旭升；邱健；郭党学；阎立昆；王国荣；李小军；王小强 刊期： 2014年第06期
肛提肌外腹会阴联合直肠切除术（ELAPE）是近年来提出的治疗低位进展期直肠癌的重要术式。由于ELAPE 切除了更多的肿瘤周围组织，从而降低了环周切缘阳性率、肿瘤穿孔率和局部复发率，进一步提高了患者的生存率。但其形成的盆底巨大缺损增加了会阴伤口相关的并发症，因此，ELAPE术后盆底巨大缺损的修复成为当前的热点问题。已报道的关闭盆底的技术主要有直接缝合和借助于自体或异体组织修复（大网膜或子宫填塞、肌皮瓣移植修复和生物补片修补等）。直接缝合的并发症发生率较高；而对自体或异体组织修复技术而言，每种方法均有其自身的优势和缺点，公认的佳修复技术目前尚不明确。一项对比生物补片和臀大肌皮瓣修复盆底的综述指出，两种技术的术后并发症相似，但生物补片修复技术的住院时间明显缩短，住院花费减少，故推荐采用生物补片修复盆底。今后的发展方向可能是组合使用几种技术来提高盆底修复的成功率和降低术后并发症发生率，佳的单一或组合技术尚需大样本的对照研究来证实。
作者：王振军；韩加刚 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
目的：探讨直肠癌新辅助强化治疗后患者肿瘤的降期情况及与术后无病生存的关系。方法回顾性分析2005-2012年间在北京协和医院接受新辅助治疗的135例局部进展期中低位直肠癌患者的临床和随访资料。放疗总剂量为50 Gy，分25次完成；化疗采用氟尿嘧啶或卡培他滨联合奥沙利铂的方案，放疗结束后4～8周接受手术。通过术后病理分期（ypTNM）与术前临床分期（uTNM）的对比，研究肿瘤T分期、N分期和TNM分期的变化及与患者无病生存率（DFS）的关系。结果135例患者平均随访时间37．1（12～87）月，3年DFS为85．2％。其中T分期降期患者（76例）3年DFS为90．8％，明显优于无变化者（48例）的75．0％（P＝0．040）；N分期降期患者（54例）3年DFS为98．1％，明显优于无变化者（53例）的77．4％和进展者（16例）的75．0％（P＝0．009）。多因素预后分析显示，N分期下降在肿瘤预后判断方面更有意义（HR＝0．793，95％CI：0．626～1．004，P＝0．054）。结论直肠癌新辅助强化治疗后能达到T分期、N分期和TNM分期下降的患者具有一定的生存优势；N分期降期可能是一个独立的预后判断指标。
作者：肖毅；陆君阳；仲光熙；熊光冰；吴斌；林国乐；薛华丹；邱辉忠 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
直肠癌的外科手术方法包括经腹根治术及局部切除术。全直肠系膜切除术（TME）是直肠癌外科治疗的金标准，随着功能外科时代的到来，越来越多的证据表明，在严格选择适应证的前提下，早期直肠癌患者行局部切除手术可以获得和传统经腹根治术相同的生存率。但总体而言，局部切除术后的局部复发率要高于TME，因此需要术前做到全面、精确的分期和评估，从而严格掌握局部切除的手术适应证。
作者：王锡山；刘正；苗大壮 刊期： 2014年第06期
过去20年中，中国结直肠癌领域展现出前所未有的繁荣局面，但也暴露出一系列问题，如发病率快速上升、筛查工作尚未普遍开展、诊疗欠规范、结直肠癌发生发展机制研究甚少以及缺乏中国特色的临床RCT研究等。本文就当前我国结直肠癌所面临的问题与挑战，提出现阶段的工作重心，以期提高我国结直肠癌的整体诊治水平。
作者：汪建平；王磊 刊期： 2014年第06期
摘要排粪失禁是一种常见病，严重影响患者生活质量。其治疗方法包括饮食控制、药物治疗、会阴部康复训练及手术治疗。法国结直肠肛门病学会基于当前文献数据给出了一些建议，包括了近期新出现的一些治疗手段。由于缺乏高质量的数据，大多数建议是基于B级推荐或专家意见（4级证据）得出的。
作者：赵日升(译)；汪挺(校) 刊期： 2014年第06期
结直肠癌目前是世界上第三常见肿瘤和癌症第四常见致死原因。随着近几年生活方式的改变，我国结直肠癌发生率不断上升，2012中国肿瘤登记年报显示，肿瘤发病的排位中，结直肠癌首次超过胃癌，跃居第二。但我国的结直肠癌诊治水平与世界先进水平相比，仍有较大差距。我国结直肠外科的领军人物汪建平教授在本期的述评文章中提到，虽然在过去的20年中，中国结直肠癌研究领域展现出了前所未有的繁荣局面，但也暴露出一系列问题，如在发病率快速上升的情况下，筛查工作尚未普遍开展；结直肠专科化发展滞后，多学科综合治疗团队（MDT）的诊疗模式尚未普及；由于结直肠癌发生发展机制研究甚少以及缺乏中国特色的临床RCT研究等，使得规范的个体化治疗难以实现。因此，汪建平教授就当前我国结直肠癌诊疗所面临的问题与挑战，提出了现阶段的工作重心，以期提高我国结直肠癌的整体诊治水平。
作者： 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
目的：观察和评价选择性痔上黏膜切除术（TST）治疗混合痔的临床疗效及安全性。方法前瞻性将2012年1-12月期间成都肛肠专科医院收治的120例混合痔患者按随机序列表法分成两组，每组60例，分别行TST（治疗组）和吻合器痔上黏膜环切钉合术（对照组）。观察对比两组患者的手术情况以及临床疗效和术后并发症。结果两组患者均顺利完成手术。治疗组与对照组相比，手术时间较短[（15．9±5．2） min比（22．6±7．1） min，P＜0．05]，出院时肛门坠胀评分较低[（0．5±0．2）分比（1．5±1．4）分，P＜0．05]，住院天数较短[（11．2±3．7） d比（14．8±3．7） d，P＜0．05]；治疗组术后无发生吻合口狭窄者，而对照组有11例（18．3％，P＜0．05）。但两组术后第1次排粪时疼痛评分和治疗有效率的差异均无统计学意义（P＞0．05）。结论 TST术治疗混合痔操作简单，疗效确切，术后患者恢复快，并发症少。
作者：何红艳；贺平；刘宁 刊期： 2014年第06期
目的：探讨T3期直肠癌患者肿瘤浸润深度与新辅助放化疗疗效的关系，以便为T3期直肠癌患者提供个体化治疗方案。方法回顾性分析2010年1月至2012年12月复旦大学附属肿瘤医院接受新辅助放化疗加手术治疗的73例T3期直肠癌患者。比较高分辨MRI测量下肿瘤侵犯超过直肠固有肌层的远深度，即T3a（小于5 mm）、T3b（5～10 mm）和T3c（大于10 mm）患者与新辅助放化疗疗效的关系。结果高分辨率MRI测量下肿瘤浸润深度（T3a、T3b和T3c）与新辅助放化疗治疗反应（完全反应、中度反应和低度反应）具有明显相关性（r＝0．30，P＝0．010），其中T3a期患者病理完全缓解（pCR）率为42．9％（6/14），明显高于T3b期的14．9％（7/47）和T3c期的0（P＝0．017）。结论 MRI评估为T3a期的直肠癌患者经过新辅助放化疗后较T3b和T3c期患者更易获得pCR；肿瘤侵犯超过直肠固有肌层小于5 mm可作为正向预测因子对T3期直肠癌进行分层，指导后续治疗。
作者：申丽君；童彤；张慧；孙轶群；朱骥；蔡钢；李桂超；梁丽萍；蔡昕；范铭；黄佳莹；杨立峰；孙文洁；蔡三军；章真 刊期： 2014年第06期
目的：观察沉默信息调节因子1（SIRT1）对肠缺氧上皮Caco-2细胞屏障功能的影响并探讨其分子机制。方法对Caco-2细胞分别进行1％O2浓度缺氧6 h（缺氧组）和常规处理（常规组）及加浓度为40μmol/L Resveratrol（SIRT1激动剂）预处理6 h后再缺氧6 h（观察组），分别检测3组肠上皮细胞跨上皮电阻（TER），PCR及Western blot分别检测3组SIRT1及紧密连接蛋白ZO-1、Occludin和Claudin-1的 mRNA与蛋白表达。结果缺氧组SIRT1 mRNA及其蛋白的相对表达量均明显低于常规组（分别为0．40±0．02比0．70±0．07，P＝0．001；0．37±0．03比0．76±0．03，P＝0．001），也明显低于观察组（0．50±0．02，P＝0．026；0．54±0．02，P＝0．011）。缺氧组3种紧密连接蛋白mRNA表达均低于常规组（P＜0．05），也低于观察组（P＜0．05），观察组的ZO-1及Claudin-1表达与常规组比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。3种紧密连接蛋白的表达水平常规组高，观察组次之，缺氧组低，两两比较，差异均具有统计学意义（均P＜0．05）。常规组、缺氧组和观察组的TER分别为（142±7） Ohm/cm2、（94±3） Ohm/cm2和（119±7） Ohm/cm2；两两比较，差异均具有统计学意义（均P＜0．05）。结论缺氧条件下SIRT1水平降低，而SIRT1的激活可通过增加肠道紧密连接蛋白ZO-1、Occludin和Claudin-1 mRNA与蛋白的表达，从而减轻缺氧对肠上皮屏障功能的损伤。
作者：马远航；许超；王文生；孙礼刚；杨松巍；逯顶松；刘勇；杨桦 刊期： 2014年第06期
对于任何疾病，无论采取什么对策，诊断优先，诊断方法规范，是追求个体化治疗的基础理念。结直肠外科医生应加强与医学影像科及病理科的多学科合作，针对初诊的结直肠肿瘤患者，合理选择临床影像检查技术方法，尽可能精准地在治疗前确定患者的临床 TNM 分期，以保证治疗策略制定的科学性。对cT3～cT4和cN1～cN2的中低位直肠癌患者，NCCN指南推荐选择术前新辅助化放疗。因此，正确理解AJCC第7版直肠癌TNM分期标准，应以确定大于或等于T3分期为重点。根据临床分期诊断，追求手术R0切除；遵循组织病理学检查原则，客观严谨地评价术后病理分期，制定综合性辅助治疗方案，仍然是中低位直肠癌规范化治疗必须遵循的基本原则。
作者：刘荫华；姚宏伟 刊期： 2014年第06期
传统的腹会阴联合直肠切除术存在环周切缘阳性率高及术中穿孔率较高而影响预后的缺点，肛提肌外腹会阴联合直肠切除术可克服这些缺点，但该术式存在操作复杂、创伤大和并发症多等缺点。通过近几年的临床研究，国内外学者对该术式的适应证、手术方式改良及并发症的防治有了更加深入的认识。本文就经肛提肌外腹会阴联合直肠切除术的特点、手术适应证、研究进展及相关并发症的防治进行讨论。
作者：池畔；陈致奋 刊期： 2014年第06期
目的：研究影响直肠神经内分泌肿瘤（NET）的淋巴结转移及预后因素。方法回顾性分析2003年4月至2011年10月辽宁省肿瘤医院大肠外科收治的69例直肠NET患者的临床资料，分析淋巴结转移及预后与直肠 NET 临床病理因素的关系。结果69例患者中有9例（13．0％）发生淋巴结转移，单因素分析结果显示：淋巴结转移与直肠NET大小、T分期及G分级有关（均P＜0．01）；多因素分析结果显示：T分期是独立影响淋巴结转移的因素（P＝0．002，OR＝46．000，95％CI：4．030～525．126）。全组患者的5年总生存率为90．3％，单因素分析结果显示：肿瘤大小、T分期、N分期、M分期、TNM分期及G分级与患者的总体生存率有关（分别为P＜0．01和P＜0．05）；多因素分析结果显示，M分期是长期生存的独立预后因素（P＝0．000，HR＝2．285，95％CI：1．484～3．518）。 TNM分期Ⅰ期行局部和根治切除手术的患者，3年总生存率差异无统计学意义（P＞0．05）；Ⅱ期及以上分期患者，行非根治切除与根治切除手术者3年总生存率差异则有统计学意义（P＝0．046）。结论直肠NET的T分期与淋巴结转移有关，TNM与M分期两者交互作用影响患者的预后，故可以作为淋巴结转移及预后的预测因素。 TNM分期Ⅰ期的患者推荐行局部切除，Ⅱ期及以上的患者推荐行根治性手术治疗。
作者：陈悦；李强；宋纯；王永鹏；王旭；孟庆凯；张睿；刘放 刊期： 2014年第06期
内镜黏膜下剥离术（ESD）由于其能够完整地剥离病灶，且复发率较内镜黏膜切除术（EMR）有明显降低，在治疗胃肠道肿瘤中的应用已经相当广泛［1］。由于直肠部位存在较多的血管，在进行ESD治疗时容易发生出血，影响操作视野，延长手术时间，因此，良好的黏膜下层暴露尤为重要。以往的内镜操作常在镜头前加用透明帽，并将镜头抵住黏膜下层操作，这样能部分降低出血发生率，但缺乏对病灶视野的完整暴露［2］。2011年，台湾学者首先报道了在胃肿瘤的ESD治疗过程中使用牙线牵引辅助，从而获得良好的操作视野［3］。2014年，有学者用此方法进行动物实验，结果显示牙线牵引能有效减短操作时间［4］。复旦大学附属中山医院内镜中心于2014年4月，应用牙线牵引辅助，完成直肠早癌的ESD术1例，效果满意，现报告如下。
作者：蔡世伦；钟芸诗；周平红；姚礼庆 刊期： 2014年第06期
患者女，23岁。因“血便3 h”于2013年8月13日入院。患者诉无明显诱因下出现3次排血便，不成形，呈暗红色，量1500～2000 ml，一过性晕厥3次，每次持续约3～5 s，伴头晕，无明显腹痛，无恶心呕吐和呕血。既往有阑尾切除史。入院查体：体温36．5℃，心率78次／min，血压99／65 mmHg，贫血貌。腹部体检未见异常。肛诊示：直肠空虚，未及肿块，退出指套染鲜血。血常规示：血红蛋白47 g／L（入院前门诊检查血红蛋白为110 g／L）。积极行抗休克治疗，同时行经皮穿刺肠系膜上动脉造影，见末段回肠造影剂外溢，考虑其为出血部位，见图1a。全身麻醉下行急诊剖腹探查术，探查所见：末段回肠及结肠内有陈旧积血，探查见距回盲部约100 cm处回肠肠壁有一大小为0．5 cm ×0．5 cm 暗红色病灶，考虑为出血部位。自股动脉穿刺导管（头端位于肠系膜上动脉2级分支血管）注射亚甲蓝稀释液，可见相应小肠系膜及肠管染蓝色，见图1b；肠钳夹闭着色的肠管边缘，打开肠壁，可见回肠黏膜隆起性病变，大小为0．5 cm×0．5 cm，中间部位可见血栓，拔除血栓，可见活动性出血，证实为下消化道出血部位，见图1c。行病变小肠部分切除术。术后病理检查为回肠血管瘤，见图2。患者恢复良好，于2013年8月22日出院。术后随访半年，未见黑粪或血便出现。
作者：沈阳；李瑜；吕兴；章由贤；廖凯兵；计春燕；何小军 刊期： 2014年第06期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
