结直肠癌目前是世界上第三常见肿瘤和癌症第四常见致死原因。随着近几年生活方式的改变，我国结直肠癌发生率不断上升，2012中国肿瘤登记年报显示，肿瘤发病的排位中，结直肠癌首次超过胃癌，跃居第二。但我国的结直肠癌诊治水平与世界先进水平相比，仍有较大差距。我国结直肠外科的领军人物汪建平教授在本期的述评文章中提到，虽然在过去的20年中，中国结直肠癌研究领域展现出了前所未有的繁荣局面，但也暴露出一系列问题，如在发病率快速上升的情况下，筛查工作尚未普遍开展；结直肠专科化发展滞后，多学科综合治疗团队（MDT）的诊疗模式尚未普及；由于结直肠癌发生发展机制研究甚少以及缺乏中国特色的临床RCT研究等，使得规范的个体化治疗难以实现。因此，汪建平教授就当前我国结直肠癌诊疗所面临的问题与挑战，提出了现阶段的工作重心，以期提高我国结直肠癌的整体诊治水平。
作者： 刊期： 2014年第06期
回顾历史，直肠癌的手术方式已历经近200年的发展。1826年，法国Lisfranc为一位低位直肠肿瘤患者实施经肛门直肠肿瘤切除，由于当时医疗条件的限制，他牵开肛门后即用剪刀直接将肿瘤剪除，并切除了大约5 cm的直肠黏膜；术中由于出血较多，他使用纱布压迫直肠创面数小时后才得以止血［1］。1879年，Gussenbauer成功地完成了首例经腹直肠癌切除术。1884年，德国Czerny施行首例腹会阴联合切除，但是患者死于手术［2］。1885年，Kraske在德国第14届外科年会上宣读了一篇题为“经骶尾部入路的直肠癌切除术”的文章，此后该术式被称为 Kraske 手术［3］。1897年， Cripps报道了首例直肠癌低位前切除术。1908年，英国Miles报道了第1例根治性腹会阴联合直肠癌切除术［4］。至此，直肠癌的手术治疗进入了新的时代。由于永久性人造肛门给患者带来诸多不便，1938年，Dixon创立经腹直肠前切除术［5］。该术式保留了部分下段直肠和完整的肛管、肛门内外括约肌及其支配神经和肛提肌，保留了肛门生理位置及功能，有效地提高了患者的术后生活质量。1945年，Bacon创立了拖出切除术并保留肛门括约肌［6］。1948年，Brunschwig创立了盆腔多脏器整块切除［7］。此后，直肠癌的术式还在不断地改进，诸如直肠癌切除乙状结肠肛管吻合术（Parks手术）［8］、结肠贮袋肛管吻合术［9］等。
作者：练磊；汪建平 刊期： 2014年第06期
直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，目前，手术切除仍然是直肠癌治疗的主要手段。伴随着外科技术的快速发展和对低位直肠癌解剖病理的深入认识，各种保肛手术在低位直肠癌的治疗中的应用日益广泛。本文就低位直肠癌保肛手术相关的下切缘长度、新辅助治疗、手术适应证及术后并发症等问题结合现有文献进行综述。在临床实践中，兼顾长期生存与完整功能两全是当前低位直肠癌保肛手术的目标，围绕着这个目标，低位保肛手术取得了长足进展。
作者：叶枫；赵任 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
目的：探讨直肠癌新辅助强化治疗后患者肿瘤的降期情况及与术后无病生存的关系。方法回顾性分析2005-2012年间在北京协和医院接受新辅助治疗的135例局部进展期中低位直肠癌患者的临床和随访资料。放疗总剂量为50 Gy，分25次完成；化疗采用氟尿嘧啶或卡培他滨联合奥沙利铂的方案，放疗结束后4～8周接受手术。通过术后病理分期（ypTNM）与术前临床分期（uTNM）的对比，研究肿瘤T分期、N分期和TNM分期的变化及与患者无病生存率（DFS）的关系。结果135例患者平均随访时间37．1（12～87）月，3年DFS为85．2％。其中T分期降期患者（76例）3年DFS为90．8％，明显优于无变化者（48例）的75．0％（P＝0．040）；N分期降期患者（54例）3年DFS为98．1％，明显优于无变化者（53例）的77．4％和进展者（16例）的75．0％（P＝0．009）。多因素预后分析显示，N分期下降在肿瘤预后判断方面更有意义（HR＝0．793，95％CI：0．626～1．004，P＝0．054）。结论直肠癌新辅助强化治疗后能达到T分期、N分期和TNM分期下降的患者具有一定的生存优势；N分期降期可能是一个独立的预后判断指标。
作者：肖毅；陆君阳；仲光熙；熊光冰；吴斌；林国乐；薛华丹；邱辉忠 刊期： 2014年第06期
目的：了解盆腔内脏神经的走行及与盆腔筋膜的关系，寻找安全的操作平面，减少直肠癌手术中对内脏神经的损伤。方法通过解剖12例人骨盆标本，观察盆腔内脏神经的走向分布及与筋膜间隙的关系。结果腹下神经全程走行于骶前筋膜内，下腹下丛走行于盆壁层筋膜内，并于直肠2点及10点处（截石位）在多个平面交叉穿入 Denonvilliers 筋膜汇入泌尿生殖血管束， Denonvilliers筋膜内存在横行的神经交通支。结论直肠后方及侧方的手术操作平面在直肠固有筋膜与骶前筋膜之间靠近直肠固有筋膜一侧，在直肠前方的手术操作应注意保护直肠2点及10点位置的泌尿生殖神经血管束及Denonvillers筋膜内的神经交通支。
作者：马国龙；王毅；梁小波 刊期： 2014年第06期
传统的腹会阴联合直肠切除术存在环周切缘阳性率高及术中穿孔率较高而影响预后的缺点，肛提肌外腹会阴联合直肠切除术可克服这些缺点，但该术式存在操作复杂、创伤大和并发症多等缺点。通过近几年的临床研究，国内外学者对该术式的适应证、手术方式改良及并发症的防治有了更加深入的认识。本文就经肛提肌外腹会阴联合直肠切除术的特点、手术适应证、研究进展及相关并发症的防治进行讨论。
作者：池畔；陈致奋 刊期： 2014年第06期
过去20年中，中国结直肠癌领域展现出前所未有的繁荣局面，但也暴露出一系列问题，如发病率快速上升、筛查工作尚未普遍开展、诊疗欠规范、结直肠癌发生发展机制研究甚少以及缺乏中国特色的临床RCT研究等。本文就当前我国结直肠癌所面临的问题与挑战，提出现阶段的工作重心，以期提高我国结直肠癌的整体诊治水平。
作者：汪建平；王磊 刊期： 2014年第06期
肛提肌外腹会阴联合直肠切除术（ELAPE）是近年来提出的治疗低位进展期直肠癌的重要术式。由于ELAPE 切除了更多的肿瘤周围组织，从而降低了环周切缘阳性率、肿瘤穿孔率和局部复发率，进一步提高了患者的生存率。但其形成的盆底巨大缺损增加了会阴伤口相关的并发症，因此，ELAPE术后盆底巨大缺损的修复成为当前的热点问题。已报道的关闭盆底的技术主要有直接缝合和借助于自体或异体组织修复（大网膜或子宫填塞、肌皮瓣移植修复和生物补片修补等）。直接缝合的并发症发生率较高；而对自体或异体组织修复技术而言，每种方法均有其自身的优势和缺点，公认的佳修复技术目前尚不明确。一项对比生物补片和臀大肌皮瓣修复盆底的综述指出，两种技术的术后并发症相似，但生物补片修复技术的住院时间明显缩短，住院花费减少，故推荐采用生物补片修复盆底。今后的发展方向可能是组合使用几种技术来提高盆底修复的成功率和降低术后并发症发生率，佳的单一或组合技术尚需大样本的对照研究来证实。
作者：王振军；韩加刚 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
患者男，35岁，因“腹痛、腹胀伴排气、排粪停止7d”于2012年11月14日入院，疼痛时，右下腹可触及包块，无恶心、呕吐。入院查体：全腹软，未见肠型及胃肠蠕动波，右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音约6次／min。肠镜检查示，回盲部黏膜呈结节样隆起，隆起表面光滑。回盲瓣肿胀狭窄，表面光滑，内镜不能通过。活组织检查示：黏膜慢性炎性改变并水肿及出血，见较多嗜酸性粒细胞浸润。全腹多排CT三期增强扫描示：末端回场至升结肠下端肠壁不均匀增厚，强化不均，黏膜层强化明显、断续，病变浆膜层不光滑，周围多发淋巴结肿大，病变与邻近肠管、右侧腰大肌及阑尾分界不清，见图1。术前诊断为肠梗阻、回盲部占位。行开腹手术探查，术中见：回盲部有5 cm×5 cm×3 cm肿物，突向肠腔，并侵犯浆膜，肠系膜及根部有肿大淋巴结多枚，阑尾长约6 cm，表面充血，根部被肿物浸润。行回盲部切除，回肠和横结肠侧侧吻合术。术后病理示：肿物由不同分化程度的浆细胞组密集，呈弥漫性浸润，为髓外浆细胞瘤。肠系膜淋巴结可见肿瘤累及，见图2a。免疫组织化学（免疫组化）检测示：CD38、CD138、EMA、Kappa及LCA阳性，Lambda、CK、CD56及CD20阴性，见图2b。术后实验室检查示：骨髓细胞学正常；尿本周蛋白及血清免疫球蛋白均阴性；肾功能正常；全身骨骼X线扫描未见明显异常。患者病情平稳后，于2012年12月13日出院，出院时排气、排粪正常，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。术后随访1年，状态良好，未见病情进展及复发。
作者：刘入铭；王大广；马麟；所剑；曹雪源 刊期： 2014年第06期
摘要排粪失禁是一种常见病，严重影响患者生活质量。其治疗方法包括饮食控制、药物治疗、会阴部康复训练及手术治疗。法国结直肠肛门病学会基于当前文献数据给出了一些建议，包括了近期新出现的一些治疗手段。由于缺乏高质量的数据，大多数建议是基于B级推荐或专家意见（4级证据）得出的。
作者：赵日升(译)；汪挺(校) 刊期： 2014年第06期
目的：探讨T3期直肠癌患者肿瘤浸润深度与新辅助放化疗疗效的关系，以便为T3期直肠癌患者提供个体化治疗方案。方法回顾性分析2010年1月至2012年12月复旦大学附属肿瘤医院接受新辅助放化疗加手术治疗的73例T3期直肠癌患者。比较高分辨MRI测量下肿瘤侵犯超过直肠固有肌层的远深度，即T3a（小于5 mm）、T3b（5～10 mm）和T3c（大于10 mm）患者与新辅助放化疗疗效的关系。结果高分辨率MRI测量下肿瘤浸润深度（T3a、T3b和T3c）与新辅助放化疗治疗反应（完全反应、中度反应和低度反应）具有明显相关性（r＝0．30，P＝0．010），其中T3a期患者病理完全缓解（pCR）率为42．9％（6/14），明显高于T3b期的14．9％（7/47）和T3c期的0（P＝0．017）。结论 MRI评估为T3a期的直肠癌患者经过新辅助放化疗后较T3b和T3c期患者更易获得pCR；肿瘤侵犯超过直肠固有肌层小于5 mm可作为正向预测因子对T3期直肠癌进行分层，指导后续治疗。
作者：申丽君；童彤；张慧；孙轶群；朱骥；蔡钢；李桂超；梁丽萍；蔡昕；范铭；黄佳莹；杨立峰；孙文洁；蔡三军；章真 刊期： 2014年第06期
直肠癌的外科手术方法包括经腹根治术及局部切除术。全直肠系膜切除术（TME）是直肠癌外科治疗的金标准，随着功能外科时代的到来，越来越多的证据表明，在严格选择适应证的前提下，早期直肠癌患者行局部切除手术可以获得和传统经腹根治术相同的生存率。但总体而言，局部切除术后的局部复发率要高于TME，因此需要术前做到全面、精确的分期和评估，从而严格掌握局部切除的手术适应证。
作者：王锡山；刘正；苗大壮 刊期： 2014年第06期
目的：探讨肝细胞生长因子及其受体c-Met（HGF-cMet）的表达与结直肠癌同时性肝转移的关系。方法2001年6月至2010年6月间有30例结直肠癌同性性肝转移患者在山东省肿瘤医院接受原发癌和肝转移癌一期根治性切除术，根据其是否伴有区域淋巴结转移分为实验Ⅰ组（T1～T4N1～N2M1，21例）和实验Ⅱ组（T1～T4N0M1，9例）。并选取与实验Ⅰ组匹配的T1～T4N1～N2M0患者（21例）和T1～T4N0M0患者（21例）以及与实验Ⅱ组匹配的T1～T4N0M0患者（9例）作为对照。应用免疫组织化学方法检测原发灶、淋巴结转移灶及其肝转移灶中HGF和c-Met的蛋白表达水平。结果实验Ⅰ组（T1～T4N1～N2M1）原发灶HGF阳性表达率[71％（15/21）]明显高于其匹配的T1～T4N1～N2M0对照组[43％（9/21）]和T1～T4N0M0对照组[19％（4/21）]（均P＜0．05）；且c-Met阳性表达率[90％（19/21）]也明显高于 T1～T4N0M0对照组[43％（9/21），P＜0．05]，但与T1～T4N1～N2M0对照组[86％（18/21）]的差异则无统计学意义（P＞0．05）。实验Ⅱ组（T1～T4N0M1）与其对照组（T1～T4N0M0）原发灶HGF阳性表达率（6/9比5/9，P＞0．05）和c-Met阳性表达率（8/9比6/9，P＞0．05）的差异均无统计学意义。实验Ⅰ组患者原发灶、淋巴结转移灶及肝转移灶中HGF和c-Met表达一致率分别为81％（17/21）和76％（16/21）。结论 HGF及其受体c-Met可能对存在区域淋巴结转移的结直肠癌同时性肝转移的发生具有一定作用，而对无淋巴结转移的结直肠癌发生肝转移的作用可能较小。
作者：孙燕来；李增军；徐忠法 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
目的：探讨中低位局部进展期直肠癌术前同步放化疗敏感性的预测因素，以指导直肠癌的个体化治疗。方法回顾性分析中南大学湘雅医院2006年8月至2012年9月间收治的44例中低位局部进展期直肠癌患者的临床病理资料，采用免疫组织化学方法检测放化疗前直肠癌组织中表皮生长因子受体（EGFR）的表达，以放化疗后肿瘤TNM分期降期与否和肿瘤消退程度（TRG分级）作为同步放化疗敏感性的判断标准，分析放化疗前患者临床病理及分子生物学特征与同步放化疗敏感性的关系。结果癌组织EGFR阴性或弱阳性表达者肿瘤降期[86．7％（13/15）]和TRG为3～4级的比例[80．0％（12/15）]明显高于强阳性或中度阳性表达者[30．4％（7/23）和8．7％（2/23）]，差异有统计学意义（P＜0．01）。管状腺癌者肿瘤降期[61．8％（21/34）]和TRG为3～4级的比例[47．1％（16/34）]明显高于黏液腺癌者[10．0％（1/10）和0]，差异有统计学意义（P＜0．01）；EGFR表达与肿瘤的病理类型无关（P＞0．05）。患者年龄、性别、肿瘤分期、肿瘤分化程度、血清CEA、血清CA199及放疗方式与同步放化疗敏感性无明显关联（均P＞0．05）。结论 EGFR表达和病理类型可能是直肠癌术前同步放化疗敏感性预测的两个独立指标，管状腺癌和EGFR低表达患者对同步放化疗更为敏感。
作者：裴海平；裴谦；伍韶斌；朱红 刊期： 2014年第06期
“2014中国临床普通外科前沿与争论高峰论坛”定于2014年10月17日至19日在大连市隆重召开。本次大会由华中科技大学同济医学院附属同济医院、海峡两岸外科医学会和“中国临床普外科前沿与争论高峰论坛”组委会共同主办，大连医科大学附属第二医院承办。“中国临床普外科前沿与争论高峰论坛”由我国现代外科学奠基人、现代外科一代宗师、著名外科学家、中国科学院资深院士裘法祖教授亲笔题名，并始终遵循着他倡导的“学术交流促发展，探索前沿勇创新，精英荟萃增友谊，弘扬医学为民众”的办会宗旨；此次盛会时，正逢裘法祖院士诞辰100周年，会议期间将举行隆重的纪念活动。
作者： 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
