汪建平；王磊
直肠系膜直肠系膜是外科学名词。解剖学无这一名词。直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。由于骨盆的特殊形状，只在直肠的上1／3形成膜状结构，而中下1／3是从直肠的后方及两侧包裹着直肠，形成半圈1．5～2．0 cm厚的结缔组织，临床外科称之为直肠系膜，后方与骶前间隙有明显的分界，侧方由于侧韧带与盆腔侧壁相连，无明显分界，上自第3骶椎前方，下达盆膈，所以直肠癌外科提出的全直肠系膜切除（TME），是指从第3骶椎前方至盆膈直肠后方及双侧连系直肠的疏松结缔组织。
作者：汪建平 刊期： 2014年第06期
目的：探究中低位直肠癌新辅助放化疗后肿瘤退缩规律，为直肠癌手术合理切除范围提供病理学依据。方法收集2009年1月至2012年6月间在陕西省人民医院接受术前新辅助放化疗加根治性手术的40例进展期中低位直肠癌患者的新鲜手术标本，纵行连续切片进行病理检测，判断肿瘤组织学反应情况。采用细胞角蛋白免疫组织化学方法于显微镜下测量残余肿瘤在直肠肛侧黏膜下浸润距离以及残余肿瘤细胞空间分布特征；采用Ki-67免疫组织化学染色方法评估残存肿瘤细胞增殖活性。结果40例患者新辅助放化疗后获完全反应者5例（12．5％），中度反应19例（47．5％），轻度反应9例（22．5％），反应不良7例（17．5％）。新鲜直肠肠壁标本经病理学制片后，标本收缩率平均为18％。残存肿瘤细胞Ki-67增殖指数较放化疗前明显降低（ P＜0．01）。以残余溃疡或瘢痕下缘为参照点，肠壁内癌逆向浸润平均距离为（6．1±4．7） mm；其中远1例为11．0 mm，根据病理制片收缩率换算，未受牵张的新鲜标本为13．0 mm。残存肿瘤细胞散在分布于溃疡、纤维瘢痕组织周围，其空间分布呈向心性退缩。结论中低位直肠癌患者接受新辅助放化疗后，其肿瘤具有不同程度的退缩，残余溃疡或瘢痕组织内存在增殖活性肿瘤细胞。术中应在体切除肿瘤下方肠壁2 cm；环周切除范围应以完整切除肿瘤区域残余瘢痕组织为度。
作者：刘瑞廷；白旭升；邱健；郭党学；阎立昆；王国荣；李小军；王小强 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
目的：探讨影响直肠癌新辅助放化疗后病理完全缓解的相关预测因素。方法回顾性分析2007年1月至2013年5月间福建医科大学附属协和医院结直肠外科同一组医师收治的163例直肠癌新辅助放化疗及手术的临床资料，采用单因素分析及Logistic多因素分析法研究病理完全缓解（pCR）的相关预测因素。结果全组患者新辅助放化疗后有29例（17．8％，29/163）达pCR。单因素分析结果显示，肿瘤占据肠腔环周比例小于或等于1/2周（P＝0．018）、病理类型为非黏液腺癌（P＝0．036）、分化程度为高分化或中分化（P＝0．021）及放化疗前CEA小于或等于2．5μg/L （P＝0．007）与直肠癌新辅助放化疗后高pCR率有关。多因素回归分析结果显示，肿瘤占据肠腔环周比例小于或等于1/2周（OR＝2．901，P＝0．020）和放化疗前CEA小于或等于2．5μg/L（OR＝2．775，P＝0．022）是影响直肠癌新辅助放化疗后pCR的独立因素。结论肿瘤占据肠腔环周比例和放化疗前CEA检测水平有助于预测直肠癌新辅助放化疗后的pCR率。
作者：孙艳武；池畔；徐本华；林惠铭；卢星榕；黄颖；徐宗斌；黄胜辉；江彩云 刊期： 2014年第06期
直肠癌手术理念和技术的进步，使得低位直肠癌保肛率明显提高，而肠道功能障碍是困扰保肛术后患者的主要问题。目前研究从解剖、生理及动力学角度分析排粪功能改变的机制，认为肠道功能障碍与术后解剖改变、神经损伤以及括约肌功能受损等密切相关。本文总结了直肠癌术后肠道功能障碍的流行病学和发生机制，并阐述术后肠道功能障碍发生机制对预防和治疗术后肠道功能障碍的重要意义。
作者：薛巍松；池畔 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
目的：探讨直肠癌新辅助强化治疗后患者肿瘤的降期情况及与术后无病生存的关系。方法回顾性分析2005-2012年间在北京协和医院接受新辅助治疗的135例局部进展期中低位直肠癌患者的临床和随访资料。放疗总剂量为50 Gy，分25次完成；化疗采用氟尿嘧啶或卡培他滨联合奥沙利铂的方案，放疗结束后4～8周接受手术。通过术后病理分期（ypTNM）与术前临床分期（uTNM）的对比，研究肿瘤T分期、N分期和TNM分期的变化及与患者无病生存率（DFS）的关系。结果135例患者平均随访时间37．1（12～87）月，3年DFS为85．2％。其中T分期降期患者（76例）3年DFS为90．8％，明显优于无变化者（48例）的75．0％（P＝0．040）；N分期降期患者（54例）3年DFS为98．1％，明显优于无变化者（53例）的77．4％和进展者（16例）的75．0％（P＝0．009）。多因素预后分析显示，N分期下降在肿瘤预后判断方面更有意义（HR＝0．793，95％CI：0．626～1．004，P＝0．054）。结论直肠癌新辅助强化治疗后能达到T分期、N分期和TNM分期下降的患者具有一定的生存优势；N分期降期可能是一个独立的预后判断指标。
作者：肖毅；陆君阳；仲光熙；熊光冰；吴斌；林国乐；薛华丹；邱辉忠 刊期： 2014年第06期
结直肠癌目前是世界上第三常见肿瘤和癌症第四常见致死原因。随着近几年生活方式的改变，我国结直肠癌发生率不断上升，2012中国肿瘤登记年报显示，肿瘤发病的排位中，结直肠癌首次超过胃癌，跃居第二。但我国的结直肠癌诊治水平与世界先进水平相比，仍有较大差距。我国结直肠外科的领军人物汪建平教授在本期的述评文章中提到，虽然在过去的20年中，中国结直肠癌研究领域展现出了前所未有的繁荣局面，但也暴露出一系列问题，如在发病率快速上升的情况下，筛查工作尚未普遍开展；结直肠专科化发展滞后，多学科综合治疗团队（MDT）的诊疗模式尚未普及；由于结直肠癌发生发展机制研究甚少以及缺乏中国特色的临床RCT研究等，使得规范的个体化治疗难以实现。因此，汪建平教授就当前我国结直肠癌诊疗所面临的问题与挑战，提出了现阶段的工作重心，以期提高我国结直肠癌的整体诊治水平。
作者： 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
目的：了解盆腔内脏神经的走行及与盆腔筋膜的关系，寻找安全的操作平面，减少直肠癌手术中对内脏神经的损伤。方法通过解剖12例人骨盆标本，观察盆腔内脏神经的走向分布及与筋膜间隙的关系。结果腹下神经全程走行于骶前筋膜内，下腹下丛走行于盆壁层筋膜内，并于直肠2点及10点处（截石位）在多个平面交叉穿入 Denonvilliers 筋膜汇入泌尿生殖血管束， Denonvilliers筋膜内存在横行的神经交通支。结论直肠后方及侧方的手术操作平面在直肠固有筋膜与骶前筋膜之间靠近直肠固有筋膜一侧，在直肠前方的手术操作应注意保护直肠2点及10点位置的泌尿生殖神经血管束及Denonvillers筋膜内的神经交通支。
作者：马国龙；王毅；梁小波 刊期： 2014年第06期
目的：比较手辅助腹腔镜和腹腔镜及开腹手术3种方式应用于直肠癌根治术的近期疗效。方法回顾性分析2009年6月至2012年6月在浙江省肿瘤医院结直肠外科接受直肠癌根治术的390例患者的临床资料，其中手辅助腹腔镜组101例，腹腔镜组157例，开腹手术组132例。比较3组患者在手术时间、术中出血量、切口长度、中转开腹率、淋巴结检出数目、标本长度、下切缘长度、术后恢复排气时间、进食时间、术后住院时间及并发症等方面的差异。结果腹腔镜组手术时间为（231±61） min，明显长于手辅助腹腔镜组的（173±39） min和开腹手术组的（163±38） min （P＜0．01）。手辅助腹腔镜组与腹腔镜组的中转开腹率分别为2．0％（2/101）和3．2％（5/157），差异无统计学意义（P＝0．708）。手辅助腹腔镜组、腹腔镜组和开腹手术组的术后并发症发生率分别为11．9％（12/101）、11．5％（18/157）和19．7％（26/132），差异无统计学意义（P＝0．100）。3组术后标本长度、下切缘长度、清扫淋巴结数目和阳性淋巴结数目的差异无统计学意义（均P＞0．05）。手辅助腹腔镜组与腹腔镜组患者的术后排气时间、进食时间和住院时间均明显短于开腹手术组（均P＜0．01）。结论手辅助腹腔镜手术与腹腔镜手术一样具有创伤小和术后恢复快等优势，可达到与开腹手术一样的近期肿瘤根治效果，但手辅助腹腔镜手术明显缩短了手术时间。
作者：鞠海星；黄新；朱玉萍；冯海洋；李德川 刊期： 2014年第06期
直肠癌的外科手术方法包括经腹根治术及局部切除术。全直肠系膜切除术（TME）是直肠癌外科治疗的金标准，随着功能外科时代的到来，越来越多的证据表明，在严格选择适应证的前提下，早期直肠癌患者行局部切除手术可以获得和传统经腹根治术相同的生存率。但总体而言，局部切除术后的局部复发率要高于TME，因此需要术前做到全面、精确的分期和评估，从而严格掌握局部切除的手术适应证。
作者：王锡山；刘正；苗大壮 刊期： 2014年第06期
患者女，23岁。因“血便3 h”于2013年8月13日入院。患者诉无明显诱因下出现3次排血便，不成形，呈暗红色，量1500～2000 ml，一过性晕厥3次，每次持续约3～5 s，伴头晕，无明显腹痛，无恶心呕吐和呕血。既往有阑尾切除史。入院查体：体温36．5℃，心率78次／min，血压99／65 mmHg，贫血貌。腹部体检未见异常。肛诊示：直肠空虚，未及肿块，退出指套染鲜血。血常规示：血红蛋白47 g／L（入院前门诊检查血红蛋白为110 g／L）。积极行抗休克治疗，同时行经皮穿刺肠系膜上动脉造影，见末段回肠造影剂外溢，考虑其为出血部位，见图1a。全身麻醉下行急诊剖腹探查术，探查所见：末段回肠及结肠内有陈旧积血，探查见距回盲部约100 cm处回肠肠壁有一大小为0．5 cm ×0．5 cm 暗红色病灶，考虑为出血部位。自股动脉穿刺导管（头端位于肠系膜上动脉2级分支血管）注射亚甲蓝稀释液，可见相应小肠系膜及肠管染蓝色，见图1b；肠钳夹闭着色的肠管边缘，打开肠壁，可见回肠黏膜隆起性病变，大小为0．5 cm×0．5 cm，中间部位可见血栓，拔除血栓，可见活动性出血，证实为下消化道出血部位，见图1c。行病变小肠部分切除术。术后病理检查为回肠血管瘤，见图2。患者恢复良好，于2013年8月22日出院。术后随访半年，未见黑粪或血便出现。
作者：沈阳；李瑜；吕兴；章由贤；廖凯兵；计春燕；何小军 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
对于任何疾病，无论采取什么对策，诊断优先，诊断方法规范，是追求个体化治疗的基础理念。结直肠外科医生应加强与医学影像科及病理科的多学科合作，针对初诊的结直肠肿瘤患者，合理选择临床影像检查技术方法，尽可能精准地在治疗前确定患者的临床 TNM 分期，以保证治疗策略制定的科学性。对cT3～cT4和cN1～cN2的中低位直肠癌患者，NCCN指南推荐选择术前新辅助化放疗。因此，正确理解AJCC第7版直肠癌TNM分期标准，应以确定大于或等于T3分期为重点。根据临床分期诊断，追求手术R0切除；遵循组织病理学检查原则，客观严谨地评价术后病理分期，制定综合性辅助治疗方案，仍然是中低位直肠癌规范化治疗必须遵循的基本原则。
作者：刘荫华；姚宏伟 刊期： 2014年第06期
结直肠癌肝转移诊断和综合治疗领域近年来发展迅速，中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（《指南》）也应运而生，旨在规范和提高我国结直肠癌肝转移的诊疗水平。本文通过解读2013版的《指南》内容，提出应该重视结直肠癌肝转移的相关基因检测，以用于指导个体化治疗；强调多学科团队在结直肠癌肝转移诊疗中的作用，并合理选择分子靶向药物。同时，就结直肠癌肝转移的手术时机选择、微创手术的应用和肝转移灶的局部治疗等方面进行了讨论。
作者：朱德祥；任黎；许剑民 刊期： 2014年第06期
经国家医学继续教育委员会批准，由福建医科大学附属协和医院主办、中国抗癌协会胃癌专业委员会提供学术支持的“第六届胃癌外科规范化治疗高峰论坛［福州·2014］”定于2014年8月23-24日在福建省福州市召开。本次论坛将邀请Han-kwang YANG教授（韩国）、Ichiro Uyama教授（日本）和季加孚教授等40余位国内外著名专家亲临大会，共同探讨当前胃癌外科领域的前沿热点问题。会议期间，季加孚教授和黄昌明教授将分别进行开腹胃癌根治术和腹腔镜胃癌根治术的现场3D高清手术演示，切身感受标准胃癌D2根治术的魅力。此外，与以往五届不同的是，我们将开设“胃上部癌脾门淋巴结清扫论坛”，集各家手术之精华，切磋技艺，并进一步推广腹腔镜脾门淋巴结清扫术的理念和技术。我们诚挚地邀请全国各地各级医院和医学院校从事相关专业的医护人员参加本次盛会，分享喜悦、共谋发展，携手推动我国胃癌外科事业的发展。参会代表将获得国家级继续教育Ⅰ类学分6分。
作者： 刊期： 2014年第06期
目的：观察和评价选择性痔上黏膜切除术（TST）治疗混合痔的临床疗效及安全性。方法前瞻性将2012年1-12月期间成都肛肠专科医院收治的120例混合痔患者按随机序列表法分成两组，每组60例，分别行TST（治疗组）和吻合器痔上黏膜环切钉合术（对照组）。观察对比两组患者的手术情况以及临床疗效和术后并发症。结果两组患者均顺利完成手术。治疗组与对照组相比，手术时间较短[（15．9±5．2） min比（22．6±7．1） min，P＜0．05]，出院时肛门坠胀评分较低[（0．5±0．2）分比（1．5±1．4）分，P＜0．05]，住院天数较短[（11．2±3．7） d比（14．8±3．7） d，P＜0．05]；治疗组术后无发生吻合口狭窄者，而对照组有11例（18．3％，P＜0．05）。但两组术后第1次排粪时疼痛评分和治疗有效率的差异均无统计学意义（P＞0．05）。结论 TST术治疗混合痔操作简单，疗效确切，术后患者恢复快，并发症少。
作者：何红艳；贺平；刘宁 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
