患者男，35岁，因“腹痛、腹胀伴排气、排粪停止7d”于2012年11月14日入院，疼痛时，右下腹可触及包块，无恶心、呕吐。入院查体：全腹软，未见肠型及胃肠蠕动波，右下腹压痛，无反跳痛及肌紧张，听诊肠鸣音约6次／min。肠镜检查示，回盲部黏膜呈结节样隆起，隆起表面光滑。回盲瓣肿胀狭窄，表面光滑，内镜不能通过。活组织检查示：黏膜慢性炎性改变并水肿及出血，见较多嗜酸性粒细胞浸润。全腹多排CT三期增强扫描示：末端回场至升结肠下端肠壁不均匀增厚，强化不均，黏膜层强化明显、断续，病变浆膜层不光滑，周围多发淋巴结肿大，病变与邻近肠管、右侧腰大肌及阑尾分界不清，见图1。术前诊断为肠梗阻、回盲部占位。行开腹手术探查，术中见：回盲部有5 cm×5 cm×3 cm肿物，突向肠腔，并侵犯浆膜，肠系膜及根部有肿大淋巴结多枚，阑尾长约6 cm，表面充血，根部被肿物浸润。行回盲部切除，回肠和横结肠侧侧吻合术。术后病理示：肿物由不同分化程度的浆细胞组密集，呈弥漫性浸润，为髓外浆细胞瘤。肠系膜淋巴结可见肿瘤累及，见图2a。免疫组织化学（免疫组化）检测示：CD38、CD138、EMA、Kappa及LCA阳性，Lambda、CK、CD56及CD20阴性，见图2b。术后实验室检查示：骨髓细胞学正常；尿本周蛋白及血清免疫球蛋白均阴性；肾功能正常；全身骨骼X线扫描未见明显异常。患者病情平稳后，于2012年12月13日出院，出院时排气、排粪正常，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张。术后随访1年，状态良好，未见病情进展及复发。
作者：刘入铭；王大广；马麟；所剑；曹雪源 刊期： 2014年第06期
患者女，23岁。因“血便3 h”于2013年8月13日入院。患者诉无明显诱因下出现3次排血便，不成形，呈暗红色，量1500～2000 ml，一过性晕厥3次，每次持续约3～5 s，伴头晕，无明显腹痛，无恶心呕吐和呕血。既往有阑尾切除史。入院查体：体温36．5℃，心率78次／min，血压99／65 mmHg，贫血貌。腹部体检未见异常。肛诊示：直肠空虚，未及肿块，退出指套染鲜血。血常规示：血红蛋白47 g／L（入院前门诊检查血红蛋白为110 g／L）。积极行抗休克治疗，同时行经皮穿刺肠系膜上动脉造影，见末段回肠造影剂外溢，考虑其为出血部位，见图1a。全身麻醉下行急诊剖腹探查术，探查所见：末段回肠及结肠内有陈旧积血，探查见距回盲部约100 cm处回肠肠壁有一大小为0．5 cm ×0．5 cm 暗红色病灶，考虑为出血部位。自股动脉穿刺导管（头端位于肠系膜上动脉2级分支血管）注射亚甲蓝稀释液，可见相应小肠系膜及肠管染蓝色，见图1b；肠钳夹闭着色的肠管边缘，打开肠壁，可见回肠黏膜隆起性病变，大小为0．5 cm×0．5 cm，中间部位可见血栓，拔除血栓，可见活动性出血，证实为下消化道出血部位，见图1c。行病变小肠部分切除术。术后病理检查为回肠血管瘤，见图2。患者恢复良好，于2013年8月22日出院。术后随访半年，未见黑粪或血便出现。
作者：沈阳；李瑜；吕兴；章由贤；廖凯兵；计春燕；何小军 刊期： 2014年第06期
目的：探讨直肠癌新辅助强化治疗后患者肿瘤的降期情况及与术后无病生存的关系。方法回顾性分析2005-2012年间在北京协和医院接受新辅助治疗的135例局部进展期中低位直肠癌患者的临床和随访资料。放疗总剂量为50 Gy，分25次完成；化疗采用氟尿嘧啶或卡培他滨联合奥沙利铂的方案，放疗结束后4～8周接受手术。通过术后病理分期（ypTNM）与术前临床分期（uTNM）的对比，研究肿瘤T分期、N分期和TNM分期的变化及与患者无病生存率（DFS）的关系。结果135例患者平均随访时间37．1（12～87）月，3年DFS为85．2％。其中T分期降期患者（76例）3年DFS为90．8％，明显优于无变化者（48例）的75．0％（P＝0．040）；N分期降期患者（54例）3年DFS为98．1％，明显优于无变化者（53例）的77．4％和进展者（16例）的75．0％（P＝0．009）。多因素预后分析显示，N分期下降在肿瘤预后判断方面更有意义（HR＝0．793，95％CI：0．626～1．004，P＝0．054）。结论直肠癌新辅助强化治疗后能达到T分期、N分期和TNM分期下降的患者具有一定的生存优势；N分期降期可能是一个独立的预后判断指标。
作者：肖毅；陆君阳；仲光熙；熊光冰；吴斌；林国乐；薛华丹；邱辉忠 刊期： 2014年第06期
直肠癌的外科手术方法包括经腹根治术及局部切除术。全直肠系膜切除术（TME）是直肠癌外科治疗的金标准，随着功能外科时代的到来，越来越多的证据表明，在严格选择适应证的前提下，早期直肠癌患者行局部切除手术可以获得和传统经腹根治术相同的生存率。但总体而言，局部切除术后的局部复发率要高于TME，因此需要术前做到全面、精确的分期和评估，从而严格掌握局部切除的手术适应证。
作者：王锡山；刘正；苗大壮 刊期： 2014年第06期
肛提肌外腹会阴联合直肠切除术（ELAPE）是近年来提出的治疗低位进展期直肠癌的重要术式。由于ELAPE 切除了更多的肿瘤周围组织，从而降低了环周切缘阳性率、肿瘤穿孔率和局部复发率，进一步提高了患者的生存率。但其形成的盆底巨大缺损增加了会阴伤口相关的并发症，因此，ELAPE术后盆底巨大缺损的修复成为当前的热点问题。已报道的关闭盆底的技术主要有直接缝合和借助于自体或异体组织修复（大网膜或子宫填塞、肌皮瓣移植修复和生物补片修补等）。直接缝合的并发症发生率较高；而对自体或异体组织修复技术而言，每种方法均有其自身的优势和缺点，公认的佳修复技术目前尚不明确。一项对比生物补片和臀大肌皮瓣修复盆底的综述指出，两种技术的术后并发症相似，但生物补片修复技术的住院时间明显缩短，住院花费减少，故推荐采用生物补片修复盆底。今后的发展方向可能是组合使用几种技术来提高盆底修复的成功率和降低术后并发症发生率，佳的单一或组合技术尚需大样本的对照研究来证实。
作者：王振军；韩加刚 刊期： 2014年第06期
“2014中国临床普通外科前沿与争论高峰论坛”定于2014年10月17日至19日在大连市隆重召开。本次大会由华中科技大学同济医学院附属同济医院、海峡两岸外科医学会和“中国临床普外科前沿与争论高峰论坛”组委会共同主办，大连医科大学附属第二医院承办。“中国临床普外科前沿与争论高峰论坛”由我国现代外科学奠基人、现代外科一代宗师、著名外科学家、中国科学院资深院士裘法祖教授亲笔题名，并始终遵循着他倡导的“学术交流促发展，探索前沿勇创新，精英荟萃增友谊，弘扬医学为民众”的办会宗旨；此次盛会时，正逢裘法祖院士诞辰100周年，会议期间将举行隆重的纪念活动。
作者： 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
目的：探讨结直肠肿瘤患者血清中性粒细胞明胶酶相关载脂蛋白（NGAL）检测的临床意义。方法收集杭州市第三人民医院2007年12月至2012年12月间100例结直肠癌、125例结直肠腺瘤和133例健康志愿者的血清标本，通过双抗体夹心酶联免疫吸附试验检测血清NGAL水平。分析血清NGAL水平与结直肠癌临床病理特征的关系；通过受试者工作特征曲线分析确定血清NGAL诊断结直肠癌的佳截点值，并与血清CEA和CA19-9的诊断价值进行比较。通过单因素和多因素预后分析，明确血清NGAL水平与结直肠癌患者预后的关系。结果结直肠癌患者血清NGAL水平中位数为67．96μg/L，明显高于结直肠腺瘤患者（32．09μg/L）和健康对照者（23．33μg/L）（均P＜0．01）。血清NGAL水平与结直肠癌分化程度、TNM分期、淋巴结转移及脉管侵犯有关（均P＜0．05）。取49．78μg/L作为血清NGAL诊断结直肠癌的佳截点值，其灵敏度为81％，特异度为88％。对于Ⅰ期和Ⅱ期结肠癌患者，血清NGAL的灵敏度（78．9％和88．0％）高于CA19-9（31．6％和48．0％）和CEA（36．8％和52．0％），差异均有统计学意义（均P＜0．05）。 NGAL阳性和阴性患者术后生存期中位数分别为13月和42月，差异有统计学意义（P＜0．05）。多因素预后分析证实，血清NGAL可作为结直肠癌患者的独立预后因素（HR＝2．060，95％CI：1．023～4．150，P＝0．043）。结论血清NGAL可作为结直肠癌的早期诊断标记物，同时可作为恶性生物表型标记用于结直肠癌的危险度评估，筛选高危患者，其表达上调提示不良预后。
作者：丁磊；张秀峰；张延祥；杨关根；廖秀军；沈忠；裘建明；茅伟明；胡莉桦；邵书先；商善良 刊期： 2014年第06期
目的：研究Nemo样激酶（NLK）基因在结直肠癌组织中的表达情况及其临床意义。方法选取2001年1月至2009年12月间在上海第二军医大学附属长海医院肛肠外科行手术治疗患者的肠黏膜组织，其中正常黏膜组56例（行吻合器痔上黏膜环切钉合术的混合痔患者）；结直肠腺瘤组51例；结直肠癌组712例；转移性结直肠癌组21例。将选取的肠黏膜组织标本制作成组织芯片，采用Envision免疫组织化学法检测NLK的表达情况，并分析NLK的表达水平与临床病理因素的关系。结果 NLK的表达阳性率从正常黏膜（75．0％，42/56）、结直肠腺瘤（86．3％，44/51）到结直肠癌[Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期分别为92．5％（49/53）、90．1％（281/312）、91．9％（274/298）和98．0％（48/49）]依次升高。 NLK的表达水平与结直肠癌淋巴结转移（P＝0．027）、肿瘤远处转移（P＝0．000）、肿瘤TNM分期（P＝0．000）和复发率（P＜0．01）呈正相关。NLK在低分化和黏液腺癌结直肠癌中的表达（77．5％，62/80）低于高-中分化（93．4％，590/632；P＝0．019）；在直肠癌中的表达水平（96．8％，361/373）明显高于结肠癌（85．8％，291/339；P＜0．01）。单因素和多因素分析显示，NLK的表达与结直肠癌患者总体生存率和无瘤生存率呈负相关（P＜0．01），是结直肠癌患者的独立预测因素。NLK阳性表达率在21例转移性结直肠癌的正常黏膜、转移癌组织和原发癌组织中的表达率分别为57．1％（12/21）、76．2％（16/21）和81．0％（17/21），后两者比较，差异无统计学意义（P＝0．851）；而前者与原发癌比较，差异有统计学意义（P＝0．010）。结论 NLK在结直肠癌中可能发挥促癌作用，且具有预后判断的价值。
作者：张卫；何建；高显华；劳昕元；刘启志；傅传刚 刊期： 2014年第06期
目的：研究影响直肠神经内分泌肿瘤（NET）的淋巴结转移及预后因素。方法回顾性分析2003年4月至2011年10月辽宁省肿瘤医院大肠外科收治的69例直肠NET患者的临床资料，分析淋巴结转移及预后与直肠 NET 临床病理因素的关系。结果69例患者中有9例（13．0％）发生淋巴结转移，单因素分析结果显示：淋巴结转移与直肠NET大小、T分期及G分级有关（均P＜0．01）；多因素分析结果显示：T分期是独立影响淋巴结转移的因素（P＝0．002，OR＝46．000，95％CI：4．030～525．126）。全组患者的5年总生存率为90．3％，单因素分析结果显示：肿瘤大小、T分期、N分期、M分期、TNM分期及G分级与患者的总体生存率有关（分别为P＜0．01和P＜0．05）；多因素分析结果显示，M分期是长期生存的独立预后因素（P＝0．000，HR＝2．285，95％CI：1．484～3．518）。 TNM分期Ⅰ期行局部和根治切除手术的患者，3年总生存率差异无统计学意义（P＞0．05）；Ⅱ期及以上分期患者，行非根治切除与根治切除手术者3年总生存率差异则有统计学意义（P＝0．046）。结论直肠NET的T分期与淋巴结转移有关，TNM与M分期两者交互作用影响患者的预后，故可以作为淋巴结转移及预后的预测因素。 TNM分期Ⅰ期的患者推荐行局部切除，Ⅱ期及以上的患者推荐行根治性手术治疗。
作者：陈悦；李强；宋纯；王永鹏；王旭；孟庆凯；张睿；刘放 刊期： 2014年第06期
目的：了解盆腔内脏神经的走行及与盆腔筋膜的关系，寻找安全的操作平面，减少直肠癌手术中对内脏神经的损伤。方法通过解剖12例人骨盆标本，观察盆腔内脏神经的走向分布及与筋膜间隙的关系。结果腹下神经全程走行于骶前筋膜内，下腹下丛走行于盆壁层筋膜内，并于直肠2点及10点处（截石位）在多个平面交叉穿入 Denonvilliers 筋膜汇入泌尿生殖血管束， Denonvilliers筋膜内存在横行的神经交通支。结论直肠后方及侧方的手术操作平面在直肠固有筋膜与骶前筋膜之间靠近直肠固有筋膜一侧，在直肠前方的手术操作应注意保护直肠2点及10点位置的泌尿生殖神经血管束及Denonvillers筋膜内的神经交通支。
作者：马国龙；王毅；梁小波 刊期： 2014年第06期
对于任何疾病，无论采取什么对策，诊断优先，诊断方法规范，是追求个体化治疗的基础理念。结直肠外科医生应加强与医学影像科及病理科的多学科合作，针对初诊的结直肠肿瘤患者，合理选择临床影像检查技术方法，尽可能精准地在治疗前确定患者的临床 TNM 分期，以保证治疗策略制定的科学性。对cT3～cT4和cN1～cN2的中低位直肠癌患者，NCCN指南推荐选择术前新辅助化放疗。因此，正确理解AJCC第7版直肠癌TNM分期标准，应以确定大于或等于T3分期为重点。根据临床分期诊断，追求手术R0切除；遵循组织病理学检查原则，客观严谨地评价术后病理分期，制定综合性辅助治疗方案，仍然是中低位直肠癌规范化治疗必须遵循的基本原则。
作者：刘荫华；姚宏伟 刊期： 2014年第06期
目的：探讨结直肠癌组织中STAT3及其磷酸化STAT3（p-STAT3）和E钙黏蛋白（E-cadherin）表达的相关性及其与肿瘤浸润转移的关系。方法用免疫组织化学ElivisionTM plus法检测江西赣南医学院第一附属医院病理科存档的50例结直肠癌组织及相应癌旁组织中 STAT3、P-STAT3及上皮细胞间质化（EMT）相关蛋白E-cadherin的表达，并分析其与结直肠癌临床病理特征的关系。结果50例结直肠癌组织中STAT3和p-STAT3及E-cadherin的阳性表达率分别为72％（36/50）、76％（38/50）和26％（13/50），相应癌旁组织中的表达则分别为24％（12/50）和26％（13/50）及68％（34/50），结直肠癌组织STAT3和p-STAT3的表达明显高于相应癌旁组织，而E-cadherin的表达则明显低于癌旁组织（均P＜0．05）。STAT3、p-STAT3及E-cadherin表达与肿瘤浸润深度、分化程度、肿瘤大小、淋巴结转移及TNM分期有关（均P＜0．05）。 STAT3和p-STAT3蛋白在结直肠癌中的表达与E-cadherin呈显著负相关（均P＜0．05）。结论 STAT3和p-STAT3可能通过对E-cadherin的抑制作用进而引起EMT现象，从而导致结直肠肿瘤的发生和进展。
作者：钟宝元；刘清泉；刘艳秀；熊小亮；刘瑶 刊期： 2014年第06期
目的：观察沉默信息调节因子1（SIRT1）对肠缺氧上皮Caco-2细胞屏障功能的影响并探讨其分子机制。方法对Caco-2细胞分别进行1％O2浓度缺氧6 h（缺氧组）和常规处理（常规组）及加浓度为40μmol/L Resveratrol（SIRT1激动剂）预处理6 h后再缺氧6 h（观察组），分别检测3组肠上皮细胞跨上皮电阻（TER），PCR及Western blot分别检测3组SIRT1及紧密连接蛋白ZO-1、Occludin和Claudin-1的 mRNA与蛋白表达。结果缺氧组SIRT1 mRNA及其蛋白的相对表达量均明显低于常规组（分别为0．40±0．02比0．70±0．07，P＝0．001；0．37±0．03比0．76±0．03，P＝0．001），也明显低于观察组（0．50±0．02，P＝0．026；0．54±0．02，P＝0．011）。缺氧组3种紧密连接蛋白mRNA表达均低于常规组（P＜0．05），也低于观察组（P＜0．05），观察组的ZO-1及Claudin-1表达与常规组比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。3种紧密连接蛋白的表达水平常规组高，观察组次之，缺氧组低，两两比较，差异均具有统计学意义（均P＜0．05）。常规组、缺氧组和观察组的TER分别为（142±7） Ohm/cm2、（94±3） Ohm/cm2和（119±7） Ohm/cm2；两两比较，差异均具有统计学意义（均P＜0．05）。结论缺氧条件下SIRT1水平降低，而SIRT1的激活可通过增加肠道紧密连接蛋白ZO-1、Occludin和Claudin-1 mRNA与蛋白的表达，从而减轻缺氧对肠上皮屏障功能的损伤。
作者：马远航；许超；王文生；孙礼刚；杨松巍；逯顶松；刘勇；杨桦 刊期： 2014年第06期
经国家医学继续教育委员会批准，由福建医科大学附属协和医院主办、中国抗癌协会胃癌专业委员会提供学术支持的“第六届胃癌外科规范化治疗高峰论坛［福州·2014］”定于2014年8月23-24日在福建省福州市召开。本次论坛将邀请Han-kwang YANG教授（韩国）、Ichiro Uyama教授（日本）和季加孚教授等40余位国内外著名专家亲临大会，共同探讨当前胃癌外科领域的前沿热点问题。会议期间，季加孚教授和黄昌明教授将分别进行开腹胃癌根治术和腹腔镜胃癌根治术的现场3D高清手术演示，切身感受标准胃癌D2根治术的魅力。此外，与以往五届不同的是，我们将开设“胃上部癌脾门淋巴结清扫论坛”，集各家手术之精华，切磋技艺，并进一步推广腹腔镜脾门淋巴结清扫术的理念和技术。我们诚挚地邀请全国各地各级医院和医学院校从事相关专业的医护人员参加本次盛会，分享喜悦、共谋发展，携手推动我国胃癌外科事业的发展。参会代表将获得国家级继续教育Ⅰ类学分6分。
作者： 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
作者： 刊期： 2014年第06期
结直肠癌肝转移诊断和综合治疗领域近年来发展迅速，中国《结直肠癌肝转移诊断和综合治疗指南》（《指南》）也应运而生，旨在规范和提高我国结直肠癌肝转移的诊疗水平。本文通过解读2013版的《指南》内容，提出应该重视结直肠癌肝转移的相关基因检测，以用于指导个体化治疗；强调多学科团队在结直肠癌肝转移诊疗中的作用，并合理选择分子靶向药物。同时，就结直肠癌肝转移的手术时机选择、微创手术的应用和肝转移灶的局部治疗等方面进行了讨论。
作者：朱德祥；任黎；许剑民 刊期： 2014年第06期
直肠癌是常见的恶性肿瘤之一，目前，手术切除仍然是直肠癌治疗的主要手段。伴随着外科技术的快速发展和对低位直肠癌解剖病理的深入认识，各种保肛手术在低位直肠癌的治疗中的应用日益广泛。本文就低位直肠癌保肛手术相关的下切缘长度、新辅助治疗、手术适应证及术后并发症等问题结合现有文献进行综述。在临床实践中，兼顾长期生存与完整功能两全是当前低位直肠癌保肛手术的目标，围绕着这个目标，低位保肛手术取得了长足进展。
作者：叶枫；赵任 刊期： 2014年第06期
目的：探讨T3期直肠癌患者肿瘤浸润深度与新辅助放化疗疗效的关系，以便为T3期直肠癌患者提供个体化治疗方案。方法回顾性分析2010年1月至2012年12月复旦大学附属肿瘤医院接受新辅助放化疗加手术治疗的73例T3期直肠癌患者。比较高分辨MRI测量下肿瘤侵犯超过直肠固有肌层的远深度，即T3a（小于5 mm）、T3b（5～10 mm）和T3c（大于10 mm）患者与新辅助放化疗疗效的关系。结果高分辨率MRI测量下肿瘤浸润深度（T3a、T3b和T3c）与新辅助放化疗治疗反应（完全反应、中度反应和低度反应）具有明显相关性（r＝0．30，P＝0．010），其中T3a期患者病理完全缓解（pCR）率为42．9％（6/14），明显高于T3b期的14．9％（7/47）和T3c期的0（P＝0．017）。结论 MRI评估为T3a期的直肠癌患者经过新辅助放化疗后较T3b和T3c期患者更易获得pCR；肿瘤侵犯超过直肠固有肌层小于5 mm可作为正向预测因子对T3期直肠癌进行分层，指导后续治疗。
作者：申丽君；童彤；张慧；孙轶群；朱骥；蔡钢；李桂超；梁丽萍；蔡昕；范铭；黄佳莹；杨立峰；孙文洁；蔡三军；章真 刊期： 2014年第06期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
