宁宁；夏绍友；马冰；李荣；杜晓辉
超声刀作为当今外科手术中常用的能量工具之一,被认为是影响传统外科发展的革命性产品.因其在切割、止血、分离等方面的优势,越来越多的腹腔镜外科医生在胃肠手术中使用超声刀进行相应操作.然而,胃肠手术操作具有相对特殊性,涉及游离胃或肠周系膜结缔组织、裸化离断特定血管等操作,超声刀的合理使用就显得尤为重要.基于在腹腔镜胃肠手术中使用超声刀过程中积累的有限体会与经验,本文总结了超声刀使用的“九种刀法”,以期对初学者合理使用有所帮助.
作者：李国新 刊期： 2013年第10期
目的 探讨腹腔镜直肠癌腹会阴联合切除术(APR)中的三大难题(腹部无切口的前提下完成腹膜外乙状结肠造口、缝合封闭盆底腹膜和预防术后会阴切口感染)及其解决方案.方法 回顾性分析2010年9月至2013年5月间在北京协和医院基本外科接受择期腹腔镜APR手术60例低位直肠癌患者的临床资料.术中在完成淋巴结清扫及肿瘤切除后,以左下腹穿刺点为中心行腹腔镜下腹膜外乙状结肠造口术；并借鉴经肛门内镜微创手术(TEM)独特的腔内缝合技术,使用TEM持针钳,用可吸收线连续缝合关闭盆底腹膜；对成功关闭盆底腹膜的患者于术后第3天开始行骶前间隙持续灌洗预防会阴切口感染.结果 计划实施腹腔镜APR的60例患者中,除1例(1.7％)中转开腹外,59例(98.3％)顺利完成腹部无切口的腹膜外乙状结肠造口术,造口并发症发生率3.4％(2/59).56例(94.9％)成功缝合关闭盆底腹膜,中位缝合耗时为15 min,术后无一例出现会阴疝、腹内疝或粘连性肠梗阻.57例(包括中转开腹1例)成功关闭盆底腹膜后行骶前间隙持续灌洗者,骶前引流管留置的中位时间为7.8 d;术后未并发粘连性肠梗阻；会阴切口甲、乙和丙级愈合率分别为87.7％(50/57)、8.8％(5/57)和3.5％(2/57).盆底腹膜缝合失败、骶前间隙自然引流的3例患者术后1例发生粘连性肠梗阻,1例会阴切口丙级愈合.结论 腹腔镜APR手术中腹膜外乙状结肠造口可行且安全;采用TEM腔内缝合技术关闭盆底腹膜便捷而有效；术后持续骶前灌洗对预防会阴切口感染的作用值得深入探讨.
作者：林国乐；邱辉忠；肖毅；吴斌 刊期： 2013年第10期
近10余年,腹腔镜手术作为胃肠道肿瘤的微创治疗手段得到了很大的发展,腹腔镜手术所特有的戳孔并发症也屡见报道[1-3].佛山市第一人民医院胃肠外科自1999年至今共开展了2000余例腹腔镜结直肠手术,有6例行腹腔镜直肠低位前切除术的患者术后拔除留置于主操作孔的引流管后出现小肠嵌顿疝,占同期该类手术的1％(6/609),现总结该组病例资料,为临床提供参考.
作者：程龙庆；彭翔；邓建中 刊期： 2013年第10期
南方医院普通外科于2002年开展腹腔镜胃肠肿瘤手术,10余年来大力展开培训工作,累计培养各级各类腹腔镜胃肠外科专科医师2000多人次,成绩显著.回顾这10年历程,体会如下:(1)腔镜视角下的应用解剖学研究是顺利开展腹腔镜胃肠手术的基石；(2)注重团队的配合是使手术变得更加流畅和赏心悦目的重要方法；(3)面向不同层次的需求因材施教,能够大限度地提高培训效果.今后,我们将继续摸索出一套适合我国国情的腹腔镜胃肠外科医师的培训办法并使之逐渐完善、规范,以推动我国腹腔镜胃肠外科的发展和普及.
作者：余江；李国新 刊期： 2013年第10期
近10年来,内镜黏膜下剥离术(endoscopic submucosal dissection,ESD)在临床的应用和发展对消化道黏膜及黏膜下病变治疗产生了重要影响,部分早期胃癌可应用ESD技术在内镜下予以切除[1].与外科手术相比,内镜切除术具有疗效类似、侵袭性小的优点,充分体现“微创治疗”的优越性;而与单纯电灼等其他内镜治疗方法相比,ESD可在直视下整块切除较大的肿瘤病灶,并提供完整的病理标本[2].目前在日本,绝大多数具备条件的医院已普遍开展ESD.
作者：葛恒发；陶国全；李倩君；朱墨；姜宝飞 刊期： 2013年第10期
腹腔镜辅助远端胃癌根治术(LADG)是微创外科的技术之一,是现代外科的重要发展方向之一.按照日本胃癌治疗指南,LADG的适应证应严格限定在早期胃癌中,进展期胃癌应属于探索性临床研究.LADG在早期胃癌病例中应用的短期优势已得到较普遍地认可,但全腹腔镜技术尚需进一步研究探索；而LADG在进展期胃癌中的应用仍然是目前学术争议的热点之一.虽然当前有研究显示,LADG加D2淋巴结清扫对于进展期胃癌其效果与开腹手术相当,但仍需等待中国、日本和韩国目前正在进行的大样本多中心随机对照试验的结果确认.
作者：胡建昆；陈心足 刊期： 2013年第10期
经脐单孑腹腔镜外科技术是现阶段为可行的“无瘢痕”手术,国内外均已将该技术应用于胃肠外科手术.本文结合作者的经验,就经脐单孑腹腔镜外科技术在胃肠外科领域的应用现状、所面临问题和相应对策进行探讨.直线视野、器械难以形成三角关系及Trocar与器械手柄在腹腔外部分的拥挤等是单孑腹腔镜外科技术的操作难点,单孔条件下进行胃或结直肠手术时上述难点更为凸显.提高手术技能、选择合适的单孔腔镜器械、相对固定单孑腹腔镜手术团队以及灵活的暴露方法等可以保证单孔胃或结直肠手术的安全进行.为了保证单孑腹腔镜技术被大家所接受并坚持开展,胃肠道恶性肿瘤手术的安全性和有效性亟需评价.单孑腹腔镜技术作为一种新兴的外科技术,在初涉胃肠道肿瘤治疗领域后的进一步发展离不开理念的认同、技术瓶颈的突破及器械的更新.
作者：刘洋；张忠涛 刊期： 2013年第10期
坚持手术的安全性和肿瘤的根治性是腹腔镜胃癌根治术的第一准则.在腹腔镜胃癌根治术不断规范、推广和普及的当今,重视手术的安全性,降低并发症的发生率,避免严重手术并发症的发生,是胃肠外科医师们所追寻的目标.腹腔镜胃癌根治术常见的腹部并发症包括腹腔内出血、吻合口瘘、吻合口狭窄、脏器损伤、胰漏等.本文主要探讨腹腔镜胃癌根治术常见腹部并发症的原因及其预防.
作者：臧潞；胡伟国；郑民华 刊期： 2013年第10期
胃肠间质瘤(gastrointestinal stromal tumor,GIST)是消化道常见的间叶组织源性肿瘤,因该肿瘤独特的生物学行为和临床特征,外科手术和分子靶向治疗是胃GIST主要治疗手段.腹腔镜技术因其具有微创的特点,已逐渐用于胃GIST的手术治疗,并成为胃GIST外科治疗的发展趋势.本文就规范实施腹腔镜胃GIST手术中,需掌握的手术适应证、手术原则、手术方式、术中定位以及外科联合靶向药物治疗原则等进行论述,以期为临床治疗提供参考.
作者：柯重伟；宋涛；丁丹 刊期： 2013年第10期
局部进展期胃上部癌行腹腔镜根治性手术必须遵循与开腹手术相同的淋巴结清扫范围.按从下至上程序化的步骤进行淋巴结清扫,不仅能使手术进程更加顺畅,而且能达到“整块切除”的要求.脾门区淋巴结清扫是腹腔镜局部进展期胃上部癌D2根治术的难点,选择正确的手术入路、熟识脾门区血管解剖类型以及整个手术团队的默契配合有助于缩短该术式的学习曲线.尽管目前对于局部进展期胃上部癌进行腹腔镜淋巴结清扫术仍处于探索性开展阶段,但相信随着更多高级别循证学证据的出现,其有望成为治疗局部进展期胃上部癌的标准清扫术式之一.
作者：黄昌明；陆俊 刊期： 2013年第10期
患者女性,61岁.2007年11月,患者因粪便带血伴性状改变,在本院行肠镜检查提示距肛门6 cm处直肠见亚蒂盘状溃疡,见图1.行经腹直肠癌根治(Dixon)术后病理确诊:直肠中分化腺癌,隆起型,5.8 cm×1.5 cm,癌组织侵达浆膜外脂肪组织,切缘未见癌累及,淋巴结转移(12/14).术后予以FOLFOX4方案(奥沙利铂、亚叶酸钙和氟尿嘧啶)化疗6周期;并给予同步局部辅助放射治疗,总剂量50 Gy.
作者：葛现才；张勤；殷德英；鞠仕平 刊期： 2013年第10期
目的 总结腹腔镜袖状胃切除术(LSG)治疗病态性肥胖症患者的疗效及其围手术期处理方法.方法 回顾性分析2010年5月至2012年12月在第二军医大学长海医院行LSG手术、并获得至少1年术后随访的57例病态性肥胖症患者的临床资料.所有患者均予以充分的术前准备和严格的术后管理,并通过随访了解其术后额外体质量减轻百分率(EWL％)和术前合并症的缓解情况.结果 除1例因腹腔广泛粘连中转开腹,其余56例患者均在腹腔镜下完成手术.手术时间(102.0±15.2)min,术中出血(132.3±45.6)ml.无围手术期死亡患者,无吻合口瘘、吻合口狭窄及切口感染发生.术后出血2例,其中1例经输血和止血药等保守治疗止血,另1例行再次腹腔镜探查止血.全组患者术后3、6和12月,EWL％分别为(54.9±13.8)％、(79.0±23.6)％和(106.9±25.1)％,且术前合并症均获得了不同程度的缓解或改善.结论 LSG对肥胖症有良好的临床治疗效果,通过加强围手术期管理,可以提高手术安全性和术后疗效.
作者：常绪生；印慨；王鑫；卓光鑽；丁丹；郭翔；郑成竹 刊期： 2013年第10期
患者女性,14岁,因“反复便秘1月,腹胀1d”于2012年4月12日入院.入院查体:下腹部局限性膨隆,下腹正中可扪及一12 cm×10 cm肿物,无搏动,表面光滑,质地韧,边界清楚,无压痛,活动度可.血清CA125:156.5 U/ml.CT检查提示:腹盆腔内、子宫膀胱上方类圆形囊实性占位,境界尚清,大小为14 cm×10 cm×13 cm,上缘与胃壁关系密切,实性部分及壁轻度强化,周围肠管明显受压推移,周围脂肪间隙欠清晰,考虑卵巢或胃来源恶性肿瘤,见图1.
作者：姜楠；郭顺林；袁浩；卢翼；周忠春；向静瑶 刊期： 2013年第10期
右半结肠由于供应血管较多,解剖变异较大,毗邻脏器关系复杂,标准的D3根治术必需解剖暴露所有的肠系膜上血管,并清扫其周围淋巴组织,易出现大出血,造成医源性损伤[1].肠系膜上血管的解剖是腹腔镜下右半结肠癌根治术中避免大出血、防止医源性损伤、保证顺利完成腹腔镜手术和手术质量的关键.吉林大学中日联谊医院在2011年1月至2012年5月期间对收治的42例右半结肠癌患者实施了腹腔镜下右半结肠癌根治术,现对术中肠系膜上血管解剖技巧进行分析总结.
作者：谢忠士；刘铜军；张海山；王中义；李红 刊期： 2013年第10期
目的 探讨在既往经回肠壁无需还纳的保护性肠造口技术基础上优化为经回盲部无需还纳的保护性回肠造口术的临床应用.方法 先制作“组合引流装置”(“组合装置”):根据回肠直径,先用合适型号的可降解吻合环置于避孕套内并予固定,剪去避孕套头端的储精囊,套内置入直径约0.8 cm、头端带侧孔的引流管,固定引流管于避孕套内.将原先切开回肠壁置入“组合装置”优化:在距回盲瓣5 cm处回肠做2个距离约0.5 cm的肠管环行荷包,并在对系膜缘和2个荷包缝线之间横向切开肠壁约半圈,置入“组合装置”,其远端从阑尾根部盲肠壁引出,将“组合装置”从右下腹Trocar孔引出腹腔外.结果 2010年10月至2012年7月上海同济医院胃肠外科共完成17例超低位直肠癌保护性造口,其中6例应用优化前的经回肠壁无需还纳的保护性回肠造口术(优化前组),11例采用优化后的经回盲部无需还纳的保护性回肠造口术(优化后组).所有患者术后低位吻合口愈合良好,引流管排粪顺畅.3～5周左右吻合环降解后顺利拔管.优化前组有1例患者在拔管前后出现肠鸣音亢进和轻度阵发性腹部绞痛等肠梗阻征象；而优化后组无一例出现肠梗阻.优化前组造瘘引流管拔除后的腹壁瘘口愈合时间为5～36(平均9)d；优化后组则为3～7(平均5)d.结论 再优化的经回盲部保护性回肠造口技术拔管后腹壁造瘘口愈合时间明显缩短,且由于无需固定回肠,发生肠扭转和肠梗阻的概率也相应降低.
作者：葛步军；黄琦；陈泉宁；刘中砚；赵海波 刊期： 2013年第10期
目的 探讨新型装置反穿刺器(RPD)在腹腔镜食管-残胃(空肠)吻合术中应用的可行性、安全性及临床效果.方法 2010年8月至2011年10月,第二军医大学附属长海医院微创外科对14例胃癌及4例贲门胃肠间质瘤患者施行腹腔镜下食管-空肠(残胃)吻合术,即在腹腔镜下切开食管前壁,置入RPD,在切口上方3 cm处自食管前壁穿出,紧贴切口上方切割闭合食管残端,完成抵钉座的放置,随后在上腹正中小切口辅助下进一步完成吻合.结果 18例患者中男12例,女6例,年龄42～68(平均53)岁.全组患者均顺利完成手术,手术时间125～235(平均155)min,抵钉座的平均放置时间为12 min,术中出血60～100(平均75)ml.患者均在术后第2～3 d肛门排气,未发生吻合口瘘、吻合口狭窄、腹腔感染等并发症,于术后7～13 d出院,无围手术期死亡病例.术后随访11 ～25月,均无复发病例.结论 利用RPD行食管-残胃(空肠)吻合术,可免去在食管进行荷包缝合的操作,且不需要麻醉师配合放置带抵钉座的胃管,更加简便安全.
作者：陈丹磊；丁丹；柯重伟 刊期： 2013年第10期
手辅助腹腔镜手术(hand-assisted laparoscopic surgery,HALS)具有降低手术难度和缩短手术时间等优点.近年来,我们在成功开展手辅助腹腔镜结直肠肿瘤手术的同时,亦对手辅助腹腔镜胃癌根治手术进行了探索[1].2011年11月至2013年3月间南昌大学第一附属医院共开展了106例改良手辅助腹腔镜胃癌根治术,取得了较好的临床效果.现报道如下.
作者：刘逸；揭志刚；李正荣；曹毅；蒋蒙蒙；张国阳；林良庆 刊期： 2013年第10期
在腹腔镜结直肠癌根治术中,当切除肿瘤后进行消化道重建时,远近端肠管有时会出现血运改变,术中难以对肠管生机进行判断.术中肠管血运改变主要与结肠系膜血管的解剖学因素和手术操作有关.结肠壁的直接血供来源是边缘血管弓,边缘血管弓的完整性、通畅性是决定肠管存活率的关键.然而,边缘血管弓在不同区段直径大小不等,搏动强弱不一,有时甚至中断,对术中结肠的切除吻合造成影响.常见的3处吻合不全区域有:(1)回结肠动脉与右结肠动脉之间；(2)中结肠动脉与左结肠动脉之间——脾曲的Griffiths关键点；(3)乙状结肠动脉下支与直肠上动脉之间-Sudeck危险区.在腹腔镜结直肠癌根治手术中,应注重预防性保护残留肠管的血供,保护边缘血管弓,警惕上述3处的血管解剖变异.应在精准的解剖部位结扎血管,以保证残端的良好血供,从而确保结直肠吻合口的正常愈合.对于老年体弱或糖尿病等患者,尤其注意保护结肠血运,如对吻合口有疑虑,应行保护性末端回肠造口.
作者：潘凯 刊期： 2013年第10期
目的 探讨腹腔镜下腹膜外乙状结肠造口的安全性和可行性.方法 前瞻性入组2011年7月至2012年7月间南京中医药大学第三附属医院肛肠中心收治的36例行腹腔镜腹会阴联合切除术的低位直肠癌患者,按随机数字表法分为腹膜内造口组和腹膜外造口组,每组18例.术后随访4～16(中位7)月,比较两组患者造口并发症情况.结果 腹膜外造口组1例患者因乙状结肠近端拖出后肠壁血供障碍而改行腹膜内造口,故后续的分析中予以剔除.腹膜外造口组手术时间[(25.3±8.5)min]稍长于腹膜内造口组[(14.7±6.4)min],但差异无统计学意义(P＞0.05).两组各有1例术后早期(4周以内)出现造口缺血,均行造口重建手术；腹膜外造口组术后造口水肿发生率明显高于腹膜内造口组[35.3％(6/17)比0,P＜0.05]；两组术后早期总并发症发生率差异无统计学意义[58.8％(10/17)比27.8％(5/18),P＞0.05].腹膜外造口组后期(超过4周)未出现并发症；腹膜内造口组出现1例造口脱垂、1例造口狭窄和2例造口旁疝,并发症发生率为22.2％(4/18),两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 腹腔镜腹膜外乙状结肠造口操作并不比腹膜内造口复杂,且其后期造口并发症明显少于腹膜内造口.
作者：金黑鹰；杜永红；王小峰；姚航；吴崑岚；章蓓；张金浩 刊期： 2013年第10期
肝转移灶完整切除是结直肠癌肝转移获得潜在治愈的唯一机会.转化治疗对提高结直肠癌肝转移患者手术切除率、延长生存时间和改善预后具有重要意义.转化治疗的目标应该是尽量应用具有高效率的治疗方案,以期获得尽可能高的转化切除率.为进一步规范靶向药物在结直肠癌肝转移转化治疗的合理应用,中国抗癌协会大肠癌专业委员会组织肝脏外科、结直肠外科和消化道肿瘤内科专家,结合该领域国内外新进展,提出结直肠癌肝转移转化治疗中靶向药物合理应用的专家指导意见,旨在为我国外科医生的临床实践提供参考.
作者：中国抗癌协会大肠癌专业委员会专家组 刊期： 2013年第10期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
