学术投稿

浅谈2009~2011年我院住院病历缺陷分析与对策

李霭怡;刘俏佳

关键词:病历缺陷, 分析, 对策
摘要:目的 提高医务人员对住院病历档案书写的责任意识,增强法律、病历档案证据意识,进一步提高病历档案质量.方法 对我院2009~2011年住院归档病历档案逐份进行终末质量检查.结果 对存在质量问题的缺陷病历档案及时通知科室负责人返修整改,保证了归档病历档案质量.结论 通过对归档病历档案的终末质控,将结果进行归纳分析并采取整改措施,提高了病历档案质量.
医学信息杂志相关文献
  • CT及MRI在四肢软组织肿瘤诊断中的参考价值

    目的 探讨CT及MRI在四肢软组织肿瘤诊断中的参考价值.方法 对我院2010年1月~2012年12月收治42例四肢软组织肿瘤患者进行资料回顾,分析两种影像学检查方法对四肢软组织肿瘤检出率及影像特点.结果 42例患者良性29例,占总例数69.05%;恶性13例,占总例数30.95%,术前CT及MRI检查均有不同程度漏诊及误诊,CT确诊19例良性,占良性软组织肿瘤例数65.52%;MRI确诊24例,占总良性软组织肿瘤患者82.76%,不同影像学检查方法检出率对比,无统计学差异,x2=2.25,P>0.05,CT检查与病理结果对比,差异显著,x2=12.08.P<0.05;MRI检查与病理对比,无统计学差异,x2=3.50,P>0.05.恶性术前CT检出9例,MRI检出11例,两种检查方法检出率对比,无统计学差异,x2=2.40,P>0.05;CT检查与病理结果对比,无统计学差异,x2=3.76,P>0.05; MRI检查与病理结果对比,差异具有统计学差异,x2=6.67,P<0.05.结论 CT及MRI在四肢软组织肿瘤诊断中仅可辅助辨别软组织肿瘤性质,明确肿瘤位置及大小,对于定性欠佳,仍以病理检测为主.

    作者:廖云志 刊期: 2013年第06期

  • 产后尿潴留采取综合性护理干预措施的临床效果观察

    目的:探讨产后尿潴留采取综合性护理干预措施的临床效果.方法:本次研究选择的对象共80例,均为我院2011年6月~2012年12月收治的产后尿潴留产妇,随机按观察组和对照组各40例划分,对照组采用常规护理方案,观察组加强整体全面的综合护理干预,回顾两组资料.结果:观察组留置导尿1例,占2.5%,对照组留置导尿8例,占20%,观察组留置导尿率显著低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).观察组排尿时间<30min患者明显多于对照组,差异有统计学意义(P<0.05).结论:加强产后尿潴留综合护理干预,可降低不良事件发生率,提前排尿时间,对机体的康复有非常重要的临床意义.

    作者:向嫱 刊期: 2013年第06期

  • 辛伐他汀联合氯吡格雷对预防糖尿病肾病合并高脂血症动静脉内瘘血栓形成的临床研究

    目的 探讨辛伐他汀联合氯吡格雷对糖尿病肾病合并高脂血症的血液透析患者动静脉内瘘血栓形成的预防作用及可能机制. 方法 选取65例维持性透析的糖尿病肾病合并高脂血症的动静脉内瘘患者,随机分为对照组,治疗组,治疗组患者予以口服“辛伐他汀20mg,qd及氯吡格雷50mg,qd”,对照组不使用任何调脂和抗血小板药物,观察12个月,统计内瘘总通畅率.结果 治疗组内瘘通畅率明显高于对照组,治疗组明显减少了内瘘血栓的形成.结论 联合使用辛伐他汀及氯吡格雷对预防糖尿病肾病合并高脂血症的血液透析患者动静脉内瘘血栓形成具有显著效果,其操作简单,费用少,有较高的临床应用价值.

    作者:李莹;刘琦;欧三桃;秦建华 刊期: 2013年第06期

  • 锁骨钩钢板与张力带固定治疗远端锁骨骨折临床对照研究

    目的 对比锁骨钩铜板与张力带固定治疗远端锁骨骨折的临床疗效.方法 回顾性分析2009年~2011年我科收治的远端锁骨骨折患者56例,其中锁骨钩钢板固定者31例,张力带固定者25例,比较两组患者术后6个月肩关节活动情况及骨折愈合率.结果 张力带组患者术后6个月时肩关节活动范围明显大于锁骨钩钢板组(P<0.05),两组患者术后骨折愈合率无明显差别(P>0,05).结论 锁骨钩钢板与张力带固定均是治疗远端锁骨骨折较好的方法,但张力带固定患者肩关节功能恢复较快.

    作者:王卫东;赵志刚 刊期: 2013年第06期

  • 宫外孕未破裂型超声声像图特点分析

    目的 宫外孕未破裂型超声声像图特点分析.方法 对21例异位妊娠的未破裂型声像图特征和动态观察情况进行回顾性分析.结果 异位妊娠的未破裂型声像图具有一定的声像图特征,超声动态观察可提高诊断率.结论 应用阴道超声,彩色多普勒血流图、脉冲多普勒等检查方法可以对早期未破裂型宫外孕及时作出诊断的.

    作者:张晓红;张玉琴 刊期: 2013年第06期

  • 成年癫痫患者的健康教育

    癫痫是由多种病因引起的慢性脑部疾患,以脑部神经原过度放电所致的突然、反复和短暂的中枢神经系统功能失常为特征[1],它病因复杂,在许多疾病过程中作为一组伴随症状出现,很少能临床治愈.健康教育是一种有计划、有组织、有评价的教育活动,能够改变人们的不健康行为,提高其健康水平.随着现代医学模式的转变,癫痫的治疗不仅仅是控制疾病的发作,对全面改善患者的健康状况也显得尤为重要,同时患者对健康知识和健康技能的需求也明显增加,健康教育的效果直接影响其治疗和康复[2].本文笔者就健康教育的需求、目的、方法、内容及意义等几方面来论述成年癫痫患者的健康教育.

    作者:李谆晶 刊期: 2013年第06期

  • 胃大部切除术后胃瘫12例护理体会

    目的 探讨胃大部切除术后胃瘫的护理措施,提高治疗效果.方法 回顾性分析12例胃大部切除术后发生胃瘫患者的护理资料.结果 所有患者均采用保守治疗,同时给予心理护理、有效的胃肠减压、维持水电解质平衡、加强营养支持,做好饮食指导,均取得了满意疗效.结论 胃大部切除术后胃瘫系多种因素作用的结果,治疗时间长,在护理上应采取有效地治疗方法,治疗重点应在常规治疗基础上根据患者实际病情制定合适的治疗方案.

    作者:韩春蕾;孙丽燕;韩金艳 刊期: 2013年第06期

  • 阿莫西林克拉维酸钾静脉滴注致全身性毒性红斑1例

    1病例资料患者,女性,25岁,因孕1产0孕40w待产,胎膜早破,于2012年9月4日入院,9月5日行剖宫产术.入院当天行阿莫西林克拉维酸钾皮试阴性后0.9%氯化钠250ml加阿莫西林克拉维酸钾2.4g,静脉滴注,1次/d.9月9日患者四肢及腹部出现皮疹,伴瘙痒,立即停用阿莫西林克拉维酸钾,给予对症治疗.2d后患者全身皮肤出现成片状红色皮疹,瘙痒,无破溃.请皮肤科医生会诊,诊断为毒性红斑.用5%葡萄糖氯化钠250ml加甲基强的松龙80mg,0.9%氯化钠100ml加硫代硫酸钠0.64g,静脉滴注,1次/d.第2d,四肢及腹部斑疹消失,头面部和足部仍散在红色斑丘疹.1w后,全身斑疹消退,无新生斑疹.期间每天甲基强的松龙由80mg逐渐减至20mg,后停药,患者痊愈出院.

    作者:伍玲 刊期: 2013年第06期

  • 妊娠期糖尿病患者35例护理探讨

    目的 通过护理干预降低产科并发症的发生率,讨论总结妊娠期糖尿病患者的护理措施.方法 回顾分析我科2010年1月~2012年12月35例妊娠期糖尿病患者的临床资料.结果 35例妊娠合并糖尿病患者17例分娩,18例剖宫产,2例并发妊高症,无酮症酸中毒的发生基严重感染和孕产妇、新生儿死亡.结论 合理的治疗,科学的心理护理,饮食护理,运动指导等护理措施,以控制糖尿病病情发展,降低并发症.

    作者:贾改英;王宏霞;王桂忠 刊期: 2013年第06期

  • 妇产科手术患者腹部切口的临床护理

    目的 探讨妇产科手术患者腹部切口的临床护理.方法 选取本院2010年1月~2011年10月期间妇产科手术患者86例,随机分成观察组和对照组各43例,给予对照组进行常规腹部切口护理,给予观察组给予有针对性腹部切口护理干预,比较两组患者腹部切口的愈合情况.结果 经分组护理干预后,观察组切口愈合优24例,切口愈合良18例,切口愈合差1例,切口愈合优良率97.67%;对照组切口愈合优6例,切口愈合良30例,切口愈合差7例,切口愈合优良率83.72%.两组患者在切口愈合优良率上有显著性差异,观察组明显优于对照组,(x-2=14.23,P<0.05),有统计学意义.结论 给予妇产科手术患者进行有针对性腹部切口护理干预,可以显著提高患者腹部切口的愈合效果,值得临床推广使用.

    作者:张瑾 刊期: 2013年第06期

  • 中医药配合心理调适治疗更年期综合症的疗效观察

    目的 通过对患有更年期综合征的患者采用中医药配合心理调试的方法进行治疗,观察治疗疗效.方法 通过对比分析法对我院自2011年7月~2012年11月收治的200例患有更年期综合征的患者进行治疗,采用随机抽取法将其分为试验组以及对照组,对试验组的患者采取中医药配合心理调试的方法进行治疗,对照组的患者仅采用西医药治疗的方法进行治疗,每组患者各100例,通过患者满意度、治疗成功率对两组患者的治疗疗效进行对比分析.结果 经过我院治疗的效果显示,中医药配合心理调试相对于对照组而言具有良好的疗效,治愈效率更高一些,两组治疗数据之间具有显著性的差异,拥有统计学意义,P<0.05.结论 中医药配合心理调试治疗更年期综合症具有良好的疗效,提高了患者的治愈率,具有显著临床实践价值,值得推广.

    作者:陈雪燕 刊期: 2013年第06期

  • 女性艾滋病合并肺结核患者的心理特征及护理

    女性艾滋病合并肺结核患者主要的心理特征是:恐惧、孤独、歧视、自卑、悔恨和自杀倾向.针对患者的心理特点,我们通过全面的心理护理,用通俗的语言向患者讲解艾滋病、结核病的基本知识和预防方法;应用护理放松技术转移患者的注意力,并建立良好的护患关系及家庭、社会、同伴支持系统,关心、尊重患者,为患者创造一个舒适的治疗环境及宽容的社会环境,使患者感受到医护人员、家庭及社会给予的温暖、支持及尊重,增强她们战胜疾病的信心和能力,使患者积极配合治疗和护理,从而提高患者的生活质量

    作者:周春萍;陆怡辛 刊期: 2013年第06期

  • 713株病原菌菌群分布及耐药性分析

    随着抗菌药物的广泛应用、不合理使用及任意滥用,临床感染病原菌谱不断发生着变迁,细菌的耐药问题也日趋严重[1-4].为准确及时掌握临床分离病原菌的流行趋势及耐药状况,指导临床合理使用抗菌药物,笔者对某医院2012年1月~12月发生医院感染的病原菌进行了菌群分布和耐药性分析,现报道如下.

    作者:袁福祥;刘春君;苏庆军 刊期: 2013年第06期

  • 肝性脑病患者安全护理体会

    目的 探讨肝性脑病患者存在的安全隐患,提出护理措施,预防不良事件发生(跌倒、碰伤、烫伤、坠床、走失、压疮及道管脱落).方法 对我科2011年1月~2012年9月收治的84例肝性脑病患者安全护理措施进行总结.结果 无1例患者发生跌倒、坠床、烫伤、走失等不良事件,3例发生留置针脱落,2例发生压疮.结论 预见性的发现肝性脑病患者存在的不安全因素,加强安全护理,可有效减少不良事件发生.

    作者:谢桂琼 刊期: 2013年第06期

  • 胎盘部位滋养细胞肿瘤并发肾病综合征1例

    1病历资料患者42岁,孕2产2,因停经6月,下腹部胀痛5月就诊.前次妊娠2008年2月,足月平产,平素月经规则,末次月经2012年2月,近5月感下腹部持续性胀痛,妇查子宫增大如孕4月,B超提示子宫后壁肌层及宫腔内可探及多个以囊性为主的混合回声包块,形态不规则,边界不清,周边血流信号丰富,于2012年8月2日入院.

    作者:高荟乔;曾飞 刊期: 2013年第06期

  • 结合我校谈高等医学院校计算机教学与改革

    总结高等院校计算机基础教育工作,分析医学计算机技术应用的现状和发展,结合我校计算机教学现状及面临的问题,探讨医学院校计算机课程体系与教学改革.

    作者:谢月辉 刊期: 2013年第06期

  • 习惯性流产中医中药治疗近况

    习惯性流产是妇科常见疾病,近年来发病率有上升的趋势,中医中药在其治疗方面有一定优势,现将近10余年来的临床诊疗情况按分阶段论治进行归纳综述,为临床治疗习惯性流产提供一定的资料.

    作者:吕丽兰 刊期: 2013年第06期

  • 阑尾类癌误诊1例体会

    目的 探讨阑尾类癌误诊的体会,以及误诊的原因.方法 结合近期我院误诊阑尾类癌一例患者的临床资料进行回顾性分析,手术前,对患者进行一次全身检查,发现肿瘤直径<1.5cm,在组织学的检查中发现患者病体的标本切除完整.结果 误诊的原因有,该病缺少特异性的体征及临床症状,手术前容易误诊为急、慢性阑尾炎;忽视了对阑尾病理学上的检查;乡镇卫生院没有能力开展病理学检查.结论 阑尾类癌手术前很难诊断,一般都是依靠手术后的病理进行证实,手术过程中的肉眼观察非常重要,一旦发现标本出现黄色、灰黄色或者棕褐色的肿块,应当考虑这是阑尾类癌,同时进行冰冻切片或者病理学上的检查,依据肿块的大小以及四周的粘连情况,来决定是否进行手术,这样可以减少患者接受第二次手术的痛苦及承担沉重的经济负担.

    作者:石朝清 刊期: 2013年第06期

  • 基于声誉机制的就医主体决策博弈模型构建与分析

    目的 探讨基于声誉机制的就医主体在医疗卫生服务系统中的决策规律.方法 通过医疗卫生服务系统就医主体的决策博弈模型构建,分析就医主体的行为规律.结果 医疗服务系统主体可以根据系统环境与条件制定自身行为规则和重复决策,主体行为之间广泛的、重复的博弈带动系统结构变迁.结论 本研究借助博弈论中的声誉激励机制模型,分析就医主体行为变化的一般规律,为实现多主体交互行为的数学建模作一探讨.

    作者:卢杨;欧崇阳;石秀兵 刊期: 2013年第06期

  • 观察改善内科患者睡眠状况中应用护理干预的效果

    目的 分析护理干预对于改善内科住院患者睡眠状况的临床效果.方法 选择于2010年1月~2012年1月到我院内科进行住院治疗的92例患者作为研究对象,选择的患者都有不同程度的失眠症状,对患者进行有效护理干预,为其创造好的睡眠环境,减轻身体不适症状、做好相应的心理护理,后进行问卷调查,并使用睡眠状况自评量表进行评分,对干预前后患者的失眠情况进行对比.结果 调查问卷发放92份,收回90份,问卷有效率为97.83%.实施护理干预后,患者的平均睡眠时间明显增长,与干预前相比差异有显著性意义,P<0.05,失眠程度方面与干预前相比明显降低,差异有显著性意义,P<0.05.结论 实行有效的护理干预能够在很大程度上改善内科住院患者的睡眠质量,降低其失眠程度,促进患者尽快康复,值得在临床推广使用.

    作者:李祥艳;林振宁 刊期: 2013年第06期

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主管:陕西文博生物信息工程研究所

主办:陕西文博生物信息工程研究所