陈新军；刘洁琳；刘雅；来永强；温绍君
目的:探讨急性A型主动脉夹层患者在深低温停循环(DHCA)下行主动脉替换手术后,急性呼吸功能不全(ARD)发生的临床特点及治疗策略.方法:2009年2月至2011年1月,急性A型主动脉夹层患者202例,在DHCA(鼻温降至22℃)下行主动脉弓替换.ARD定义为术后72 h内发生的低氧血症(PaO2/FiO2＜ 150),除外术后心源性肺水肿、肺部感染、血/气胸等因素引起的低氧血症.27例患者术后发生ARD,发生率13.4％ (27/202).所有患者分为两组:ARD组和非ARD组,比较两组的临床特点.ARD诊断后立即采取①肺保护性通气；②膨肺；③提高心排量等综合治疗.结果:ARD组体质量指数和DHCA时间明显高于非ARD组(P＜0.05).27例ARD患者经治疗后,26例成功拔除气管插管,仅1例因机械通气时间＞7d行气管切开,术后20 d拔除气切套管出院.ARD平均持续时间3.2d,住ICU时间(4.5±2.1)d,ARD组无医院死亡.结论:急性主动脉夹层术后早期ARD发生率为13.4％,肺保护性通气结合综合治疗策略对于急性A型主动脉夹层术后ARD有很好的疗效.
作者：尚蔚；刘楠；孙立忠；贾世杰 刊期： 2012年第05期
在经皮冠状动脉腔内介入治疗(PCI)手术过程中,术者经常会遇到由于指引导丝操作粗暴或选择指引导丝不当导致严重狭窄的病变出现夹层,从而导致血管急性闭塞,或者在经历了经皮球囊扩张术(PTCA)后扩张部位出现夹层[1],而指引导丝由于术者操作不当或误操作导致指引导丝脱出冠状动脉,或者指引导丝通过病变后未确认指引导丝是否在真腔就进行了球囊扩张导致夹层的发生等[2].当发生上述情况时,如何使指引导丝重新进入真腔,采用什么样的指引导丝合适?作者结合3个不同的病例,介绍如何使用Cordis公司的ATW指引导丝成功通过夹层找到真腔,终挽救了手术.
作者：宋现涛；吕树铮 刊期： 2012年第05期
目的:了解执行《心肌梗死全球统一定义》后,75岁以上高龄急性心肌梗死(acute myocardial infarction,AMI)患者的临床特征.方法:入选2009年7月至2011年8月在我院心内科冠心病监护病房住院的老年AMI患者563例,年龄≥75岁的患者作为高龄组,65 ～ 74岁的患者作为对照组(非高龄老年组).回顾性分析两组患者的一般情况、吸烟、心脑血管疾病史、主要症状与体征、生化、心电图、超声心动图结果、主要治疗、合并疾病、并发症、院内不良事件等临床资料和随访情况,并进行比较.结果:与对照组比较,高龄组女性、既往有心绞痛和心肌梗死及脑血管病史、无典型胸痛症状、非ST段抬高心肌梗死(NSTEMI)的比例较高(P＜0.05)；院前延误时间较长(P＜0.01)；而舒张压、低密度脂蛋白胆固醇、肌酸激酶同工酶(CK-MB)峰值、左心室射血分数较低；接受血运重建、RAS抑制剂治疗的比例较低(P＜0.05),合并疾病、并发症、院内不良事件发生率和病死率更高(P＜0.05).在高龄组中,男性比女性吸烟率较高(P＜0.05),接受血运重建率也有增高的趋势(P=0.0682).随访发现两组患者院外坚持服用阿司匹林、β受体阻滞剂、β受体阻滞剂、肾素血管紧张素抑制剂(RAS)、他汀类调脂药物的百分率均较住院时显著下降(P＜0.05),而高龄组比对照组坚持服药率更低(P＜0.05)；高龄组较对照组院外病死率、再住院率更高(P＜0.05).结论:与非高龄老年组比较,高龄组AMI患者一般情况较差,合并疾病和并发症较多；女性、NSTEMI的比例较高；症状不典型、就诊较晚；较少接受充分治疗,预后较差.
作者：韩兰唐；曹树军；俞晓薇；谢刚；赵智勇 刊期： 2012年第05期
目的:探讨国产注射用比伐卢定和普通肝素在急性冠状动脉综合征患者冠状动脉介入术中对凝血功能的影响.方法:入选95例择期行PCI的急性冠状动脉综合征患者,随机分为肝素组(n=49)和比伐卢定组(n=46),其中肝素组脱落3例,比伐卢定组脱落5例,比伐卢定组和肝素组各剔除6例.根据分组不同术中分别采用国产注射用比伐卢定或肝素抗凝.分别在用药前、用药后5 min、首次用药后30 min、停药后1h及6h检测活化凝血时间(ACT).比较首次给药5min后和30min后的ACT达标率.结果:2组患者基线资料具有可比性,术前凝血指标差异无统计学意义(P＞0.05),比伐卢定组和肝素组用药后ACT值迅速升高,2组5min和30minACT达标率相当,差异无统计学意义(P＞0.05).用药结束后比伐卢定组ACT值下降迅速,用药结束后1hACT值较肝素组显著降低,2组之间差异有统计学意义(P＜0.05).用药结束后6h,2组ACT值下降至与基线相当,2组之间差异无统计学意义(P＞0.05).肝素组用药后5 min、30 min和1h,ACT值的标准差均大于比伐卢定组.结论:与常规肝素抗凝相比,比伐卢定在PCI术中可以获得更稳定的抗凝效果,其作为抗凝剂用于PCI术中安全有效.
作者：黄觊；钱海燕；李志忠；张京梅；程宇彤；王茜；陶英 刊期： 2012年第05期
目的:本研究通过前瞻性连续入选在我院因稳定性冠心病行经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的患者,分析探讨糖尿病对阿司匹林和氯吡格雷双联抗血小板药物效应的影响.方法:2008年8月至2011年11月前瞻性连续入选稳定性冠心病患者.入院后服用氯吡格雷前测定花生四烯酸(AA)诱导的血小板聚集率和基线二磷酸腺苷(ADP)诱导的血小板聚集率,之后给予氯吡格雷300 mg负荷量口服,继续服用氯吡格雷75 mg/d至1d后,再次测定服用氯吡格雷后ADP诱导的血小板聚集率.结果:入选了355例稳定性冠心病患者,其中合并2型糖尿病103例,非糖尿病252例.阿司匹林抵抗的发生率18.6％,糖尿病组与非糖尿病组阿司匹林抵抗的发生率未见明显差异(20.4％ vs.17.9％,P=0.578),将患者基线特征纳入Logistic回归模型进行校正后结果显示,糖尿病并未增高阿司匹林抵抗的风险(OR =1.3,95％ CI=0.7 ～2.7,P=0.439).氯吡格雷抵抗的发生率为20.8％；糖尿病组氯吡格雷抵抗的发生率明显高于非糖尿病组(33.0％ vs.15.9％,P＜0.001)；Logistic回归校正后结果显示,糖尿病是氯吡格雷抵抗的独立危险因素(OR =5.7,95％ CI =2.9～11.1,P＜0.001).结论:双联抗血小板药物基础上,糖尿病未增高阿司匹林抵抗的风险；但是糖尿病明显增高了氯吡格雷抵抗的风险.
作者：刘先仕；李爱霞；张鹏 刊期： 2012年第05期
目的:总结主动脉右弓右降合并Stanford B型主动脉夹层的外科治疗经验.方法:3例右位主动脉弓、右位降主动脉、迷走左锁骨下动脉(迷走左锁骨下动脉型)合并Stanford B型主动脉夹层的患者经胸部右后外切口行胸降主动脉置换术、迷走左锁骨下动脉缝扎术.结果:3例患者均痊愈出院,住院天数7～10d,无左上肢缺血症状及神经系统并发症.结论:主动脉右弓右降合并Stanford B型主动脉夹层患者行胸降主动脉置换术方法可行,临床疗效满意,术中判断后行迷走左锁骨下动脉缝扎术,可简化手术方式,但应避免术后左上肢缺血坏死.
作者：王晓龙；张宏家；刘愚勇；郑铁；贡鸣；李海洋；刘欧；孙立忠 刊期： 2012年第05期
目的:总结主动脉缩窄合并心内畸形的外科治疗经验.方法:回顾分析2007年1月至2011年6月我院收治的婴幼儿主动脉缩窄合并心内畸形Ⅰ期手术治疗的临床病例.共计42例,其中男性26例,女性16例.平均年龄(1.6±0.9)岁(6d～3岁),平均体质量(7.2±2.5)kg(2.8～12kg).主动脉缩窄合并心内畸形:37例合并室间隔缺损,5例合并房间隔缺损,7例同时合并主动脉瓣二瓣畸形,手术方法采用双切口Ⅰ期纠治5例,正中切口Ⅰ期纠治37例,其中锁骨下动脉翻转法(8例)、人工补片法(6例)、端端吻合法(15例)、端端吻合+补片法(13例).结果:本组42例中,死亡1例,术后9d死于肺部感染,病死率2.4％.术后均复查心脏彩超显示降主动脉血流通畅,无明显狭窄,3例提示降主动脉内仍存在20 ～ 40 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa)压差,心脏彩超示吻合口处狭窄,血流速度增快.结论:婴幼儿主动脉缩窄合并心内畸形采用深低温选择性脑灌注方法经胸骨正中切口Ⅰ期手术治疗可以达到满意疗效.彻底切除缩窄段及导管组织是手术成功的关键.
作者：陶曙光；王建明；杨仕海；谷疆蓉；韩剑刚；宋海龙 刊期： 2012年第05期
目的:总结主动脉根部瘤合并二尖瓣病变的外科治疗经验.方法:2009年2月至2011年12月,我科实施主动脉根部替换手术合并二尖瓣置换/成形术38例.主动脉根部2例行Wheat术,其余均行Bentall术；二尖瓣6例行二尖瓣成形术(MVP),32例行二尖瓣置换术(MVR).同期行冠状动脉旁路移植术(CABG)2例,孙氏手术4例.结果:围手术期死亡1例,病死率2.6％( 1/38)；1例患者发生Ⅲ°房室传导阻滞,术后植入永久起搏器；1例患者接受主动脉内球囊反搏(IABP)治疗,2例患者接受连续性肾脏替代治疗(CRRT),1例患者并发真菌感染.2例患者因术后引流多行二次开胸探查术.术后超声心动图:左心室舒张末期内径(55±11)mm(36-83mm),较术前明显缩小.结论:主动脉根部联合二尖瓣手术治疗是安全有效的,对于主动脉瓣环较大的患者,经主动脉瓣口行二尖瓣手术能够取得满意的结果.
作者：胡海瓯；朱俊明；陈雷；刘巍；里程楠；乔志钰；葛翼鹏；孙立忠 刊期： 2012年第05期
作为冠心病的重要始动因素,动脉粥样硬化是以血管内皮损伤为基础的多种危险因素综合作用的结果,主要涉及血管重塑及易损斑块形成.血管平滑肌细胞( vascular smooth muscle cell VSMC)增殖与凋亡是决定动脉粥样硬化斑块发生、发展的重要环节.已知细胞内Ca2+参与了细胞增殖和凋亡的过程,而VSMC内Ca2稳态的维持受细胞离子泵的调控.研究表明,血管受损时,例如动脉粥样硬化,VSMC从静止的收缩表型转化为增殖分泌表型,伴随着细胞内Ca2+及调节其转运的蛋白的改变[1],这些蛋白的改变在VSMC凋亡中发挥着至关重要的作用.
作者：冯利霞；葛长江 刊期： 2012年第05期
目的:探讨术前应用抗氧化剂普罗布考对接受择期冠状动脉导管术后对比剂诱导的急性肾损伤(CI-AKI)的影响.方法:本研究是一项前瞻性、单中心、随机对照试验,280例接受择期冠状动脉造影或冠状动脉介入治疗(PCI)的患者被随机分为两组:试验组于术前3d始口服普罗布考250 mg,每天2次(n=143)；对照组给予常规治疗(n=137).所有患者均于术前12～24 h内给予静脉注射0.9％氧化钠液1 000 mL水化.主要临床观察终点为CI-AKI.CI-AKI定义为使用对比剂后48 h内血清肌酐水平较术前上升超过0.5 mg/dL (44μmol/L)或25％.结果:两组患者基线资料差异均无统计学意义.与对照组相比,试验组48h内高肌酐水平明显降低[(82.5 ±18.1) vs.(87.8±19.3)μmol/L,P=0.013],CI-AKI的发生率明显减少(7.7％ vs.16.8％,P=0.020).多因素回归显示,糖尿病、慢性中度肾功能不全及对比剂用量均是CI-AKI的独立预测因素,而普罗布考则是CI-AKI的独立保护因素(OR=0.69,95％ CI =0.23～0.91,P=0.025).结论:择期冠状动脉导管术前应用普罗布考可明显降低术后CI-AKI的风险.
作者：吴玉国；高俊峰；莫华；许建波；王志坚；赵迎新 刊期： 2012年第05期
目的:总结并探索主动脉弓及头臂血管发育不良的手术治疗方式.方法:2009年2月至201 1年12月,北京安贞医院大血管中心对4例主动脉弓及头臂血管发育不良的患者行主动脉弓成形术治疗,手术均采用右侧腋动脉和股动脉及右心房插管建立体外循环,在深低温停循环选择性脑灌注下进行,沿主动脉弓长轴靠近头臂血管根部横行切开主动脉弓,切口两端达正常段,再纵形剖开3枝头臂血管开口及近段(狭窄段)前壁,分别将无名动脉和左颈总动脉、左颈总动脉和左锁骨下动脉相邻血管壁连续缝合在一起,将3枝血管融合成一个共同腔的后壁,再用人工血管片作为前壁补片加宽主动脉弓及头臂血管共同腔,以完成对发育不良的主动脉弓和头臂血管的手术矫治.结果:患者术后均恢复顺利,复查结果显示主动脉弓及头臂血管形态良好,上下肢压差＜20 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa).结论:将发育不良的头臂血管近段剖开融合成一个共同腔,再用人工血管片加宽可理想地矫正主动脉弓及头臂血管发育不良.
作者：薛金熔；孙立忠；刘永民；郑斯宏；潘旭东；葛翼鹏；曲政 刊期： 2012年第05期
目的:通过分析右外侧小切口行房间隔缺损修补术的病例,探讨右外侧小切口在房间隔缺损修补术的应用与推广.方法:2011年1月至2011年9月,112例房间隔缺损修补术在右外侧小切口下完成.其中男性44例,女性68例.年龄平均58.7个月(6～489个月),体质量平均16.6kg(4.8 ～69kg).20例合并心脏畸形如三尖瓣关闭不全,部分肺静脉异位引流,永存左上腔静脉.结果:术后2例出现早期血痰,1例出现神经系统并发症,1例引流偏多.均获得定期随访,随访时间3 ～12个月,无死亡,超声心动图示无残余分流,无胸廓畸形.结论:房间隔缺损修补术可以在右外侧小切口下完成,该入路安全可靠,创伤小,暴露好,恢复快及美观效果强.
作者：吴永涛；李磊；范祥明；朱耀斌；陈哲；李志强；苏俊武；程沛；刘迎龙 刊期： 2012年第05期
目的:评价高敏C反应蛋白(high-sensitivity C reaction protein,hs-CRP)预测冠状动脉痉挛预后的价值.方法:检测120例明确冠状动脉痉挛患者入院时血浆hs-CRP浓度,经治疗出院后进行电话/门诊随访6个月了解胸痛再发情况,对临床诸因素进行Logistic回归分析,研究冠状动脉痉挛再发的危险因素.建立ROC曲线,评价血浆hs-CRP判断冠状动脉痉挛预后的价值.结果:120例患者中再发胸痛36例,再发胸痛组hs-CRP浓度显著高于非胸痛再发组[中位数为5.4(4.6,7.5)mg/L比4.6(3.6,6.4) mg/L,P＜0.05].各临床因素进行Logistic回归分析,提示hs-CRP( OR=1.55,95％ CI:1.02 ～ 1.35,P=0.03)和吸烟(OR=1.26,95％ CI:1.12.～1.65,P=0.02)是冠状动脉痉挛复发的危险因素.入院hs-CRP在判断预后的ROC曲线下,面积为(0.83,95％CI:0.812 ～0.819,P＜0.05),并将切点值定为1.6mg/L,此值预测胸痛再发敏感性和特异性分别为89％和81％.结论:hs-CRP增高和吸烟是冠状动脉痉挛胸痛再发的危险因素,以1.6mg/L为切点其预测预后的敏感性、特异性分别为89％和81％.
作者：孙涛；程宇彤；陈顺华；张冬花；王苏；阴赪茜；张京梅；李志忠 刊期： 2012年第05期
目的:通过经颅多普勒超声(TCD)监测主动脉弓部手术中大脑中动脉(MCA)的血流,评估选择性脑灌注(SCP)期间血流变化与术后神经系统并发症的关系.方法:自2010年9月至2011年1月,共有23例符合研究标准的主动脉夹层病例入选.术中均采用深低温停循环(DHCA)和单侧脑灌注的方法,通过TCD连续记录,从麻醉完成至体外循环结束这一过程中MCA血流改变,选取6个时间点进行比较.以非灌注侧流量下降比例分为4组(＜10％,10％～20％,20％ ～ 30％,＞30％),观察每组术后神经系统并发症的情况和术后早期死亡的情况.结果:本组患者在全流量体外循环期间,双侧MCA血流速度差异无统计学意义(P =0.565).SCP期间,灌注侧(右侧)MCA血流较SCP之前相比,流速为基本无变化；非灌注侧(左侧)较SCP之前显著下降,主动脉开放后基本恢复至转机前水平.术后短暂神经系统损害发生率13.0％(3/23例),3例患者中,流量下降20％ ～ 30％组中1例(12.5％),＞30％组中2例(50％).无早期死亡和永久神经系统损伤.结论:选择性脑灌注可以满足主动脉弓部手术脑部供血；半侧脑灌注期间,灌注侧血流基本无变化,非灌注侧血流下降.安全阈值可能是30％,即下降30％之内是安全的.
作者：阳晟；任长伟；许尚栋；孙立忠 刊期： 2012年第05期
目的:探讨冠状动脉造影(CAG)和经皮冠状动脉介入术(PCI)患者造影剂肾病(CIN)的危险因素.方法:回顾性分析北京安贞医院2006年1月至2011年10月行CAG或介入治疗患者1 793例,分析CIN发生情况及相关危险因素.所有患者均应用低渗非离子造影剂.结果:CIN总发生率为7.81％ (140/1 793),CIN发生率随危险因素的增加而增高.与非CIN患者比较,CIN患者中的老年患者(≥70岁)、女性患者、合并糖尿病、未水化治疗、多支血管病变及基础肾功能不全居多.多因素Logistic回归分析显示,年龄≥70岁、合并糖尿病、术前eGFR＜ 60mL· min-1·1.73m-2、造影剂用量＞150mL,是发生CIN的危险因素,水化是减少CIN发生的保护因素.结论:行CAG和PCI的患者CIN率为7.81％,CIN发生率随危险因素的增加而增高.其中年龄、合并糖尿病、术前肾功能不全及造影剂用量是CIN发生的危险因素,术前水化可减少CIN的发生.
作者：杨鲲；刘文娴；任伟 刊期： 2012年第05期
病历资料 患者女性,27岁,身高160cm,体质量50kg,因停经31w,活动后胸闷、气短、发绀10 d入院。术前检查：BP134/66 mmHg( 1 mmHg=0.133kPa),HR 93次/min,RR24次/min,血氧饱和度(SpO2)80﹪.口唇、甲床发绀,杵状指趾,双下指无水肿.
作者：景赫；卢家凯；卿恩明 刊期： 2012年第05期
目的:探讨深吸气量(IC)在慢性阻塞性肺疾病急性加重期(AECOPD)治疗疗效的评价.方法:AECOPD患者48例,在入院时及出院前进行肺功能检查,测定第一秒用力呼气容积(FEV1)、IC,行血气分析,计算氧合指数,进行呼吸困难MMRC评分及VAS评分.结果:治疗后与治疗前相比,FEV1无明显上升,IC、IC/TLC明显上升(P＜0.05),VAS评分明显下降(P＜0.05)；AIC与AFEV1无明显相关(r =0.102,P＞0.05),AFEV1与△氧合指数无明显相关(r=0.177,P＞0.05),AIC与△氧合指数成显著正相关(r ＝0.357,P＜0.05),AVAS与△氧合指数成显著负相关(r=-0.477,P＜0.05).结论:IC能较好的反映AECOPD治疗前后病情的改善程度,有利于作为临床评价AECOPD疗效的客观指标.
作者：李小莹；肖汉；聂秀红；任魁；高赏 刊期： 2012年第05期
目的:总结5例主动脉弓中断(IAA)合并主肺动脉窗(APW)外科一期矫治术临床经验.方法:1997年12月至2009年12月共收治5例患儿,男性4例,女性1例.年龄1.7个月～13岁(中位年龄1.6岁),体质量4.7～26 kg.IAA A型3例,B型1例,C型1例；APW I型2例,Ⅲ型3例.合并心内畸形包括右肺动脉起源升主动脉、主动脉瓣下狭窄、二尖瓣关闭不全及房间隔缺损等.3例经未闭动脉导管置入灌注管,2例经升主动脉和股动脉插管建立体外循环.手术首先深低温下半身停循环,心包补片加宽或直接端端吻合重建主动脉弓；然后高位阻断升主动脉,心脏灌停后修补APW及其他心内畸形.结果:术后围术期死亡1例,其余4例顺利恢复出院,1例曾因肺部感染气管切开.平均ICU监护时间13.8 d,平均住院时间54.0 d.随访4个月～ 68个月(平均22个月),4例畸形均恢复正常,无1例主动脉吻合口狭窄,1例存在重度肺动脉高压,余3例肺动脉压力降至正常或接近正常.结论:IAA合并APW罕见,早期易产生肺动脉高压,尽早确诊一期矫治,18个月内手术,成功率高,远期预后良好.
作者：王栋；刘迎龙；苏俊武；程沛；张晶；范祥明；李志强；丁文虹；韩玲 刊期： 2012年第05期
目的:评价地佐辛注射液用于非体外循环下冠状动脉旁路移植患者术后镇痛的临床效果.方法:选择非体外循环下行冠状动脉旁路移植术的成年患者100例,性别不限,体质量指数18～29kg/m2,ASA分级为Ⅱ-Ⅲ级,随机分为芬太尼和地佐辛组,试验组术后镇痛泵配方为:地佐辛0.8 mg/kg +托烷司琼20 mg+0.9％氯化钠注射液稀释至200 mL;术后均采用皮下给药,给药速度为2 mL/h,4d结束镇痛.对照组为芬太尼30 ug/kg+托烷司琼20 mg+0.9％氯化钠注射液稀释至200 mL.对两组镇痛效果进行评分和恶心呕吐等并发症进行记录.结果:每组患者终完成49例,两组镇痛效果差异无统计学意义(P＞0.05),试验组术后恶心、呕吐评分显著低于对照组(P＜0.05).结论:地佐辛术后镇痛效果优于芬太尼,可以安全的用于非体外循环冠状动脉旁路移植患者术后疼痛治疗.
作者：靳涛；卿恩明 刊期： 2012年第05期
目的:应用经胸超声心动图( transthoracic echocardiography,TTE),评价高血压心脏病与肥厚型心肌病(HCM)左心室流出道梗阻的二维及血流动力学特征,为临床鉴别诊断提供影像学依据.方法:左心室流出道梗阻患者31例,其中高血压性左心室流出道梗阻12例,肥厚型梗阻性心肌病19例,二维图像下测量两组患者的室间隔厚度及左心室后壁厚度,在静息状态和激发试验后测量两组患者的左心室流出道流速及大压差,分别进行组间及组内比较.结果:室间隔厚度肥厚型心肌病组(19.6±1.8)mm明显高于高血压组(12.4±0.6)mm,差异有统计学意义(P＜0.05).左心室后壁厚度:肥厚型心肌病组(11.5 ±0.5)mm,高血压组(11.3 ±0.6)mm,两组间比较差异无统计学意义(P＞0.05).高血压组组内比较激发试验后左心室流出道流速( 398.6±36.7)cm/s及压差[(68.4±12.9) mmHg,1 mmHg=0.133kPa],均高于静息状态下流速178.2±23.4)cm/s,压差(13.5±6.2) mmHg,差异有统计学意义(P＜0.05).结论:经胸超声心动图能准确评价左心室流出道梗阻的解剖结构与血流动力学特征,可准确鉴别梗阻类型及梗阻程度.
作者：周少萍 刊期： 2012年第05期
心肺血管病杂志
主管:北京市卫生局
主办：北京市心肺血管疾病研究所；首都医科大学附属北京安贞医院
