陈焕伟；王峰杰；邓斐文；卢瑞梁；赖均鹏；廖珊
患者女,51岁.因体检发现脾脏肿物于2014年3月19日入院.患者3d前体检腹部B超发现肝左叶有一2.1 cm×2.0 cm类圆形无回声包块,边界清晰,后方回声尚清;脾脏厚度4.2 cm,脾上极膈下可见范围约4.6 cm×8.9 cm不均质较低回声区,边界不清.彩色多普勒超声(CDFI)其内可见血流信号.患者为求进一步治疗来我院就诊.门诊以“(1)脾脏占位:脾血管内皮肉瘤?脾脏淋巴瘤?(2)肝左叶囊肿”收住院.患者无腹痛、发热、厌食、消瘦、腹泻、体重明显下降症状.否认疟疾、肝炎、结核等急慢性传染病史,否认高血压、糖尿病、慢支肺气肿病史.查体:一般情况尚可,全身皮肤黏膜无黄染及出血点,各浅表淋巴结未触及肿大.心肺无异常.腹平软,左上腹部深压痛,无反跳痛,脾脏肋下可及,未触及明显包块.
作者：简辉；白铁成；朱钟钟 刊期： 2014年第08期
目的 探讨Child-Turcotte-Pugh (CTP)分级、终末期肝病模型(MELD)评分以及终末期肝病模型-血清钠(MELD-Na)积分预测肝移植患者短期生存(≤3个月)的能力,分析预后相关因素,寻找能准确判断预后的指标.方法 回顾性分析于单一治疗中心接受肝移植治疗的73例终末期肝病患者资料.三种评分标准的预测价值系用受试者工作特征(ROC)曲线下面积衡量.相关因素比较采用Logistic回归分析.统计学处理采用SAS 9.1.3软件.结果 73例患者术后3个月内死亡11例,病死率为15.1％.术前CTP分级、MELD评分及MELD-Na积分预测短期生存的ROC曲线下面积分别为0.817、0.839、0.860,三者相互比较,P值均大于0.05,差异无统计学意义.单因素分析提示术前血清钠、血尿素氮、凝血酶原时间国际标准化比值(PT-INR)、CTP评分、MELD评分和MELD-Na积分与预后的相关性具有统计学意义.多元Logistic逐步回归分析提示只有术前MELD-Na积分与3个月预后显著相关(P=0.001,β=-2.496,OR=0.085,95％ CI:0.019～0.370).结论 MELD-Na积分系统对患者肝移植短期效果的预测能力强,但与CTP分级、MELD评分相比并无明显优势;术前MELD-Na积分是肝移植患者术后短期生存的独立危险因素,积分越高短期死亡风险越大.此评分系统可以为有限供体的分配提供参考.
作者：陈威；易永祥；张海斌；张王山；丁海；杨广顺 刊期： 2014年第08期
目的 探讨脾破裂脾脏切除术后异位脾组织种植的临床特点并总结诊治体会.方法 回顾性分析1998年1月至2013年1月郑州人民医院收治的15例脾破裂脾脏切除术后异位脾组织种植患者的临床资料.结果 15例患者中,2例小肠异位种植并粘连行部分小肠切除术;5例大网膜种植行大网膜部分或全部切除术;4例肠系膜种植行局部肿物切除术;盆腔异位3例行左侧输卵管并肿物切除术2例,盆腔肿物切除术1例;多发异位脾种植3例;仅有l例肠系膜肿物经腹腔镜探查活检确诊,避免了开腹手术.结论 脾破裂脾脏切除术后异位脾组织种植是一种术后并发症.由于其临床表现不具特征性,易与腹腔恶性肿瘤混淆,诊断应结合病史及磁共振表现或99mTc标记的热变性红细胞检查,或行腹腔镜探查活检诊断.
作者：张春礼；孙德利；弓莉；尹所；徐小艳；李影；余江涛 刊期： 2014年第08期
肝内胆管细胞癌(ICC)是除肝细胞癌(HCC)外发生率高的肝脏恶性肿瘤.流行病学研究发现,ICC的发生及发展与HBV感染相关.本文通过回顾近几年来的相关文献,主要对HBV感染所致ICC可能的发生机制进行了初步总结.HBV相关ICC可能的形成机制有:(1)HBV感染肝干/祖细胞间接造成肝内胆管上皮细胞感染HBV而致癌变;(2) HBV感染致肝内胆管上皮细胞所处微环境改变而致癌变;(3)HBV感染致肝干/祖细胞癌变形成肿瘤样干细胞并分化成肝内胆管上皮细胞样癌细胞.
作者：林培艺；周学平；陈志升；吕立升；汤朝晖 刊期： 2014年第08期
目的 探讨血清标志物磷脂酰肌醇蛋白聚糖-3(GPC3)联合甲胎蛋白(AFP)检测对比单项检测AFP对原发性肝癌的诊断价值.方法 检索已发表的有关联合检测血清GPC3和AFP及单项检测AFP诊断原发性肝癌的文献.按纳入与排除标准筛选文献、提取数据.采用STATA 12.0软件对诊断准确度指标进行Meta分析.分别绘制综合受试者工作特征曲线比较两者差异.结果 经过筛选终19篇文献人选.异质性检验提示GPC3和AFP联合检测不存在阈值效应,但存在由其他因素引起的异质性,故选择随机效应模型进行Meta分析.分析显示:AFP单项检测诊断原发性肝癌的汇总灵敏度、特异性分别为0.61、0.93;GPC3联合AFP检测的汇总灵敏度、特异性分别为0.84、0.86.AFP的综合受试者工作特征曲线下面积和Q指数分别为0.81和0.75;GPC3联合AFP检测的综合受试者工作特征曲线下面积和Q指数分别为0.91和0.85.结论 GPC3联合AFP检测能显著提高肝癌诊断的灵敏度,并且特异性仍保持在较高水平(0.86),有助于肝癌的早期诊断与筛查.
作者：喻超；黄早早；杨盛力；孙诚谊；江建新；刘平；吴超；何前进；姚弘毅 刊期： 2014年第08期
先天性胆道闭锁(BA)是小儿常见的胆道梗阻性疾病.其病因和发病机制尚不明确,主要包括遗传倾向、病毒感染、慢性炎症及自身免疫介导的胆道损害、胚胎发育畸型以及血管畸形等假说.其中病毒感染与免疫反应可能是导致患儿肝损害的关键所在.本文就近年来关于先天性胆道闭锁发病机制的研究进展做一综述.
作者：方燕彬；李索林；徐伟立 刊期： 2014年第08期
患者,女,26岁.因“左上腹部疼痛20余天”于2014年2月20日入院.既往身体健康,24岁结婚,已育1女,末次月经2014年2月4日,已放置宫内节育器.消化系统彩超检查示脾内囊实性团块(提示异位妊娠).腹部彩超及妇科经阴彩超示:(1)双侧多囊卵巢;(2)宫内节育器;(3)宫腔积液;(4)盆腔积液;(5)脾脏早孕.腹部CT示(图1):脾肾间隙囊实性团块.β-人绒毛膜促性腺激素(β-HCG):129 716.03 IU/L.临床初步诊断:脾脏异位妊娠.入院后行腹腔镜脾切除术.手术取60°右侧卧位,气管插管全麻.探查见腹腔内少量暗红色血性液体,位于脾窝及盆腔.用超声刀边游离边切除脾脏术中见脾脏上极后方有一囊性包块,内有妊娠囊,连同脾脏予以完整切除,放置脾窝引流管.术后患者恢复顺利出院,3-HCG逐步降至正常水平.
作者：徐玉刚；宫久玲；张营；明晗昕 刊期： 2014年第08期
对于胰腺多中心肿瘤过去多采取全胰切除术,术后不可避免地出现严重胰腺内、外分泌功能障碍,严重影响患者的生活质量.近年来,保留胰腺功能的各种胰腺切除术越来越多地被报道,如中段胰腺切除术、胰头切除术、胰体尾切除术等[1-2],但保留中段的胰腺切除术(middle-preserving pancreatectomy,MPP)罕见报道.我们从2011年1月至2013年3月成功实施2例该类手术,患者术后胰腺内外分泌功能良好.现报道如下并结合文献展开讨论.
作者：陈焕伟；王峰杰；邓斐文；卢瑞梁；赖均鹏；廖珊 刊期： 2014年第08期
目的 探讨肝门部胆管癌患者术前给予胆汁回输联合肠内营养治疗的临床应用价值.方法 根据纳入标准,对2010年1月至2014年1月于南京大学附属鼓楼医院肝胆胰外科接受根治性手术切除(R0)的46例肝门部胆管癌患者资料进行回顾性对比分析.其中,研究组21例,术前行PTCD胆汁回输联合肠内营养;对照组25例,术前未予胆道引流及肠内营养.通过各项指标,比较两组患者治疗情况.结果 研究组病例经过胆汁回输联合肠内营养,至手术前血清肝功能指标ALT、AKP、TBil、DBil均有所下降,差异有统计学意义(t=4.033、4.677、5.128、5.001,均P＜0.05);与对照组比较,研究组的手术时间缩短,术中出血量减少,差异具有统计学意义(t=-2.261、-2.021,均P＜0.05).研究组术后外源性人血白蛋白的输入量减少,术后住院时间缩短,差异具有统计学意义(t=-3.372、-2.735,均P＜0.05).结论 在肝门部胆管癌根治性切除术前,行胆汁回输联合肠内营养治疗可显著改善患者术前肝功能,提高手术安全性,有利于患者术后康复.
作者：陈靓；仇毓东；周铁；毛谅；乔羽；谢敏 刊期： 2014年第08期
目的 探讨右肝蒂周围肝肿瘤的分型及其意义,为精准肝切除设计切除范围和肝血流阻断方式提供依据.方法 2009年1月至2012年12月我院收治的32例位于右肝蒂周围的单个肝脏肿瘤患者,其中原发性肝癌17例、肝海绵状血管瘤15例.根据其与右肝蒂的毗邻关系分为4型,分别为A型(肿瘤浸润或包绕右肝蒂)、B型(肿瘤位于右肝蒂前侧)、C型(肿瘤位于右肝蒂后侧)和D型(肿瘤位于右肝蒂分叉间).根据分型设计手术方案,并分别施行不同形式的肝血流阻断和肝切除.结果 肿瘤位置与术前影像学分型完全符合,肝血流阻断方式和肝切除术式与手术规划基本一致.其中右肝蒂浸润型5例,主要施行右半肝或扩大右半肝切除术;右肝蒂前侧型8例,主要施行右前叶或肝中叶切除术;右肝蒂后侧型9例,分别施行肝Ⅴ、Ⅵ段切除术;右肝蒂叉间型10例,分别行肝右前叶或右后叶切除术.肝血流阻断方法有Pringle法、全肝血流阻断术、选择性右侧入肝或出入肝血流阻断术等.所有手术均顺利完成,平均手术时间145 min,平均出血量320 ml,输血18例,平均每例460 ml.术后发生胆漏3例、右侧胸腔积液2例、肝断面出血1例,均经保守治疗而愈.结论 术前运用影像信息对右肝蒂周围肝肿瘤进行分型,可为拟定肝切除范围、选择合适的肝血流阻断方法提供可靠依据,有助于制定更完善的手术方案,完成精准肝切除.
作者：陈晓鹏；张卫东；王东；崔巍 刊期： 2014年第08期
目的 通过纳入新随机对照试验(RCT)文献对胰十二指肠切除术后采用胰胃吻合(PG)与胰肠吻合术(PJ)的手术相关并发症和安全性进行系统评价.方法 计算机检索2004年1月1日至2014年3月31日Medline、EMBASE、Science Direct、Springer link、CBM、中国知网、万方以及维普数据库收录的比较胰十二指肠切除术后胰胃吻合术与胰肠吻合术的RCT文献.纳入文献由2位研究者独立筛选(PRISMA标准).资料提取和方法学质量评价后,采用RevMan 5.2.7软件进行Meta分析.结果 分析共纳入6篇前瞻性RCT研究.纳入文献的病例总数为976例,其中行PG手术489例,行PJ手术487例.Meta分析显示:PG术后胰瘘(RR:0.51;95％ CI:0.37-0.70;P＜0.01)、腹腔积液(RR:0.55;95％ CI:0.34-0.89;P=0.01)及胆瘘(RR:0.14;95％ CI:0.03-0.59;P =0.0008)的发生率低于PJ,在术后并发症发生、病死率、胃排空障碍、术后出血、再手术、术后住院时间等方面,PG和PJ差异无统计学意义(P＞0.05).结论 胰十二指肠切除术后PG在安全性和可行性方面优于PJ,但此结果仍需多中心、大样本、前瞻性RCT研究验证.
作者：杨骥；黄强；林先盛；刘臣海；胡俊；李瑞阳；汪超 刊期： 2014年第08期
患者,男,50岁.因间断性左上腹疼痛1周人院.入院查体:血压:159/88 mmHg(1 mmHg =0.133 kPa),全身皮肤、巩膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,脾脏肿大至肋下3 cm,局部有压痛无反跳痛.血常规检查:WBC 22.1×109/L,中性粒细胞0.902,PLT 447×109/L;AFP、CEA正常;骨髓象检查无异常.CT示脾脏增大,脾脏中下极病变(图1).胃镜示食管胃底静脉曲张.诊断:“脾占位性病变、脾肿瘤?”.于全麻下行“脾切除+贲门周围血管离断术”.术中见脾下极为不规则地图状白、褐色改变,脾门血管怒张,食管胃底下段可见曲张静脉.术后解剖脾脏可见2.0cm×2.5 cm大小不等形状不规则浅红色包块,质韧,界限不清,可见坏死液化区.病理诊断:粒细胞肉瘤或骨髓异常综合征.免疫组化:过氧化物酶(MPO)(+)、CD43(+)、CD20(-)、CD3(-)、CD68(+/-).结合临床诊断为脾脏粒细胞肉瘤(图2～4).外院会诊病理切片结果一致.术后复查血常规:WBC高升至68.2×109/L,PLT高为1 436×109/L;18 d后复查:WBC 15.6×109/L,PLT 556×109/L.术后1个月复查骨髓象无异常.
作者：刘燕；胡大仁；程黎；袁云峰；苟剑林；袁玉峰；刘志苏 刊期： 2014年第08期
目的 探讨肝移植术后胆道非吻合口狭窄(NABS)的诊治流程.方法 回顾性分析近10年来我中心肝移植术后发生胆道NABS患者的临床资料,比较NABS的各种诊断和治疗方法,探讨其佳诊治流程.结果 本中心403例次肝移植患者NABS总体发生率3.2％(13/403),其中心脏死亡供体捐献(DCD)NABS发生率4.16％ (2/48),两者比较差异无统计学意义(P＞0.05).NABS主要表现为胆红素、胆道酶谱升高及反复发作的胆管炎,与对照组(n=20)比较均差异显著(P＜0.01).全部患者经胆道造影确诊,并据此将NABS分为3型:围肝门部狭窄(Ⅰ型,4例);肝门部+肝内胆管狭窄(Ⅱ型,7例);肝内胆管多发狭窄(Ⅲ型,2例).本组NABS患者的治疗主要包括介入微创、胆肠吻合、再次移植3种方法.Ⅰ型患者均通过介入微创和胆肠吻合治愈,但有44.4％ (4/9)的Ⅱ型和Ⅲ型患者需要再移植治疗.再移植后死亡1例,余12例疗效满意,总有效率92.3％(12/13),治疗后随访12例患者胆红素及胆道酶谱均明显下降(P＜0.05).结论 胆道非吻合口狭窄是肝移植术后一种常见的胆道并发症,胆道造影是诊断的金标准.根据胆道造影显现的狭窄类型,遵循从简单到复杂的流程,选择介入微创、胆-肠吻合或再移植手术.Ⅰ型患者相对处理简单,预后佳,Ⅱ型及Ⅲ型患者若介入微创治疗无效,应及时再次移植.
作者：汪邵平；郑于剑；李鹏；霍枫 刊期： 2014年第08期
目的 探讨肝血管瘤的手术适应证.方法 回顾分析2008年1月至2012年12月在西安交通大学第一附属医院行肝切除治疗的128例肝血管瘤患者资料.根据肿瘤直径将患者分为大血管瘤(直径5 ～ 10 cm,A组)与巨大血管瘤(直径≥10 cm,B组)两组,比较两组围手术期临床因素,采用单因素及多因素分析方法研究与肝血管瘤切除术后并发症及输血相关的因素.结果 128例中大血管瘤组90例、巨大血管瘤组30例.B组手术时间(232±116) min、ICU住院天数(2.63±1.10)d、手术出血量(1 261 ±1 520) ml及输血量(3.93±5.19)U与A组的手术时间(172±63.8)min、ICU住院天数(2.12±0.95)d、手术出血量(405±365)ml及输血量(1.36±2.05)U比较,差异有统计学意义(P＜0.05).分析结果表明肿瘤直径不是术后并发症的危险因素;单因素分析表明肿瘤直径是手术输血的危险因素,但多因素分析表明肿瘤直径不是手术输血的独立危险因素.结论 巨大血管瘤外科手术风险与大血管瘤相比无明显增加,肿瘤直径不是肝血管瘤手术术中输血和术后并发症的独立危险因素.
作者：董健；朱迎；王万里；张谞丰；刘学民；王博；于良；刘昌；吕毅 刊期： 2014年第08期
目的 探讨RNA干扰抑制EphA7基因对人肝癌细胞SMMC-7721裸鼠皮下移植瘤生长的影响.方法 EphA7小干扰RNA (siRNA)重组质粒采用脂质体介导法转染肝癌细胞SMMC-7721,同时设空载体转染组、未转染组和对照组.对照组不注射细胞,仅注入磷酸盐缓冲液(PBS)做对照.裸鼠移植瘤模型采用左上肢皮下注射的方法建立.应用实时PCR、免疫组化和蛋白印迹方法检测移植瘤组织中EphA7基因和蛋白的表达情况,同时比较成瘤时间、肿瘤体积和重量等.结果 注射细胞后9 ～12天,除对照组外其余各组均可在注射部位发现肝癌移植瘤形成.移植瘤形成后第35天,与未转染组和空载体转染组比较,转染组移植瘤生长速率、肿瘤体积和重量均明显降低(P＜0.05).转染干扰载体pRNA-siEphA7对裸鼠肝癌移植瘤的的抑瘤率为55％.免疫组化结果显示,与未转染组和空载体转染组比较,转染组移植瘤组织中EphA7蛋白阳性染色的细胞较少,染色较浅,呈浅黄色.实时PCR和蛋白印迹结果显示,与未转染组和空载体转染组比较,转染组移植瘤组织中EphA7基因和蛋白的表达明显低于未转染组和空载体转染组,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 利用siRNA抑制EphA7的表达可减缓肝癌细胞SMMC-7721在活体动物体内的生长,有望成为肝癌基因治疗的靶点.
作者：张弓；李捷；翟文龙；郭文治；赵永福；张水军 刊期： 2014年第08期
胰十二指肠切除术并发症多,尤以胰漏为常见.早期预测胰漏发生并采取相关治疗措施对降低胰漏发生率及相关并发症具有重大意义.本文总结了10年来国际核心期刊对胰漏预测指标的研究,分析探讨了血淀粉酶、引流液淀粉酶、C反应蛋白、WBC及白蛋白的联合检测、血清尿素氮及白蛋白、引流液淀粉酶水平与引流量的比值对胰漏发生的预测意义.
作者：金烁；孙晓东；石小举；王思远；王明泽；王广义 刊期： 2014年第08期
目的 探讨过氧化氢(H2O2)对胆总管结扎诱导的肝硬化门静脉高压症(PHT)大鼠肠系膜动脉收缩反应性的影响及其在RhoA/Rho激酶(ROCK)信号通路中的作用机制.方法 结扎胆总管建立肝硬化门静脉高压症大鼠模型.每日1次腹腔内注射生理盐水或聚乙二醇-过氧化氢酶(PEG-catalase,10 000 U/kg)共8d,相应处理正常大鼠.测定肠系膜动脉H2O2含量,利用血管灌流系统测定肠系膜微动脉对去甲肾上腺素的反应.检测大鼠肠系膜动脉α1肾上腺素能受体和β-arrestin2蛋白表达及其相互作用的变化,以及肠系膜动脉内ROCK-1蛋白量和活性的变化.结果 肝硬化PHT大鼠的离体肠系膜微动脉对去甲肾上腺素剂量反应曲线右移,EC50升高,PEG-catalase降低动脉过氧化氢含量后能逆转上述表现.各组肠系膜动脉的α1肾上腺素能受体含量不变.但是,PEG-cat-alase处理后肝硬化PHT大鼠肠系膜动脉内β-arrestin-2蛋白量降低,与α1肾上腺素能受体结合程度也降低;PHT大鼠肠系膜动脉内ROCK-1蛋白含量及其活性明显升高.结论 肝硬化PHT肠系膜动脉H2O2含量升高,引起抑制蛋白β-arrestin-2水平上升,与α1肾上腺素能受体结合能力增强,使得ROCK蛋白含量和活性均明显下降,造成肠系膜动脉对缩血管物质的收缩低反应性.
作者：段明；刘德军；秦骏；吴志勇；罗蒙；陈炜 刊期： 2014年第08期
目的 探讨术前脾切除对肝移植治疗门脉高压症的影响及其并发症防治.方法 2008年1月至2013年1月,解放军南京军区福州总医院肝胆病中心采用原位肝移植的方法共治疗门静脉高压症(PHT)患者136例.其中术前行脾切除者19例.按手术时间随机抽取同期50例肝移植术前未行脾切除的PHT患者作为对照组.对两组患者手术时间、出血、输血、感染率、急性排斥反应发生率、胆道并发症发生率、生存率、术后血小板恢复情况及动静脉血栓形成等进行对比分析.结果 术前脾切组与未切脾组相比手术时间明显延长[(469±104) min比(398±63) min,P＜0.001)],术中出血量及输血量明显增高[(7005 ±8 513)ml比(3 594±2 079) ml,P=0.01和(6 526±7 470) ml比(3 527±2 275) ml,P=0.013)],感染率显著增高(84％比42％,P＜0.05).术前脾切组累积生存率明显低于未切脾组(58％比86％,P＜0.05).术后未脾切除组血小板经历一个先下降后升高的变化过程.术后10天血小板明显增加,逐渐达到移植前水平,并稳定至术后30天.两组均无门静脉及肝动脉血栓形成.结论 PHT患者肝移植术前行脾切除不但使手术难度增加,手术时间延长,而且亦使术中出血、术后感染等严重并发症的发生率和病死率增加.故应严格掌握脾切除的适应证.
作者：陈敬宇；江艺；张小进 刊期： 2014年第08期
中华肝胆外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会
