饶从亮；王晓天
患者女,49岁,因“上腹部不适5年”入院.患者10年前因结肠癌行右半结肠切除术,病理黏液腺癌,未化疗,6年前因宫颈癌行子宫切除术.5年前因腹部不适行CT检查发现下腔静脉旁转移灶,后依次行化疗,伽马刀治疗,放射粒子植入等姑息性治疗.去年起腹胀,腰疼症状加重,伴贫血症状.腹部增强CT(图1):十二指肠水平部后壁见局限性囊性突起,与十二指肠相连,囊壁不规则软组织增厚,增强后不均匀强化,右侧输尿管上段受累,上段输尿管及右侧肾盂扩张积液.下腔静脉受压明显,平肾门水平可见充盈缺损.PET-CT:下腔静脉旁高代谢混杂密度肿块,考虑为转移癌.
作者：于冠宇；宋超；董健；冯翔 刊期： 2018年第12期
目的 探讨采用颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架术(CAS)对双侧颈动脉重度狭窄患者进行一期单侧干预的可行性与安全性.方法 自2003年7月至2017年9月收治的1 046例颈动脉狭窄患者中选取213例合并对侧颈动脉严重病变的患者,对其临床资料进行回顾性分析.结果 双侧颈动脉重度狭窄经CEA方式治疗(18/71,25.3％)单侧病变的患者其术前脑缺血症状发生率高于经CAS方式(19/142,13.3％)治疗的患者(P =0.029),CEA组围手术期各类卒中或死亡的发生率为5.63％ (4/71),与CAS组(4/142,2.82％)差异无统计学意义(P=0.524).结论 对于双侧颈动脉重度狭窄的患者在经过充分的术前评估及合理的术式选择后,CEA与CAS均是一期处理单侧病变安全可行的治疗方式.
作者：王晓娜；陈忠；唐小斌；杨耀国；何楠；张腾飞 刊期： 2018年第12期
患者男,65岁,因“腹痛伴全身皮肤粘膜黄染3d”入院.胸片:右位心(图1).术前MRI:胆总管癌;胸腹部完全性内脏转位(图2).CA19-9:178.0 U/ml;直接胆红素:190.0 μmol/L,总胆红素:226.1 μmol/L.完善术前准备后行腹腔镜下胰十二指肠切除术.取脐下5 cm建立观察孔,左右侧腹分别植入Trocar各2个.探查腹腔:全内脏反位,肝脏呈淤胆样改变,腹腔、盆腔未见明显转移病灶.游离胃大小弯侧血管,闭合器横断胃体部,切除约50％远端胃,解剖肝十二指肠韧带,游离胃右及胃十二指肠动脉夹闭并切断,切除肝十二指肠韧带、肝动脉周围肿大淋巴结,在胰腺上缘分离出门静脉主干.
作者：高利飞；张磊；陈新；时磊；李学峰 刊期： 2018年第12期
目的 探讨无症状性颈动脉狭窄(asymptomatic carotid stenosis,ACS)与下肢动脉粥样硬化闭塞(arteriosclerosis obliterans,ASO)的临床关系.方法 收集2013年10月至2015年10月间在天津市人民医院血管外科以下肢动脉粥样硬化闭塞入院的患者共200例.患者分为重度ACS组(狭窄率≥70％)和非重度ACS组(狭窄率＜70％).结果 重度ACS组患者的年龄、吸烟、饮酒、血脂水平和纤维蛋白原水平与非重度ACS组相比较差异有统计学意义(P＜0.05).重度ACS的发生率随下肢ASO严重程度加重而逐渐增加(x2=28.2,P＜0.05).下肢ASO患者随着年龄的增加,重度ACS的发生率亦增加(x2=7.78,P＜0.05).多因素Logistic回归分析显示高龄(OR:1.079,95％CI:1.055～1.104,P＜0.05),高脂血症(OR:2.013,95％ CI:1.076 ～3.325,P＜0.05)是重度ACS预测指标.结论 随着下肢ASO患者年龄增大、病变严重程度加重,重度ACS的发病率呈上升趋势.高脂血症以及高龄是重度ACS的潜在危险因素.
作者：张华；王瑞涛；潘仲杰 刊期： 2018年第12期
颈动脉狭窄性疾病与缺血性脑卒中有着非常密切的关系,至少约有20％ ～ 30％的缺血性脑卒中与动脉粥样硬化性颈动脉狭窄有关[1].研究表明,颈动脉狭窄＞60％的无症状患者第1年发生脑卒中的风险为2.4％[2],颈动脉狭窄70％ ～ 79％的有症状患者第1年发生缺血性脑卒中的风险为19％,而颈动脉狭窄≥90％的患者第1年发生脑卒中的风险则高达33％[3].据国家脑卒中防治委员会发布的《2018中国脑卒中防治工程工作报告》,目前中国脑卒中防治的态势非常严峻,我国40岁以上人群现患和曾患脑卒中人数为1 242万,脑卒中患者年轻化趋势明显,患者存活人群中的70％留有不同程度的残疾,给社会和家庭造成了严重的经济负担,是因病返贫重要的影响因素.全球范围内,脑卒中已经成为第2位的致死原因[4],在我国为国民第1位的死亡原因.另据国家脑卒中防治委员会发布的《2015中国脑卒中防治工程工作报告》,我国脑卒中发病率还在持续增长,且增长率为13.19％,高危人群发病率甚至到了14.01％.而我国目前仅有6％的颈动脉狭窄性疾病得到了及时有效的治疗.因此,进一步加强颈动脉狭窄性疾病的诊断和规范化治疗对于预防脑卒中的发生十分重要.
作者：陈忠 刊期： 2018年第12期
在腹主动脉瘤采用平行支架技术重建髂内动脉时可能会发生覆膜支架绞锁,我们成功处理一例,现总结经验报道如下.临床资料患者男,85岁,因“发现腹主动脉瘤10d”入院.既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、三尖瓣反流、心功能不全、高血压、陈旧性脑梗、慢性阻塞性肺气肿,下肢动脉粥样硬化闭塞症病史.查体:腹部可触及搏动性包块,搏动与心律一致,边界尚清,质地韧,无压痛.实验室检查示梅毒螺旋体抗体阴性,自身免疫学指标、血沉、C反应蛋白等均在正常范围.主动脉CT血管造影示:腹主动脉下段动脉瘤,约5.8 cm×5.6cm,瘤体不规则,伴附壁血栓,左髂内动脉闭塞.患者于全麻下行腹主动脉瘤腔内修复术,术中显露双侧股动脉及左侧肱动脉,造影提示肾下型腹主动脉瘤,瘤体大直径约6cm,右肾动脉动脉狭窄,双侧髂动脉扭曲明显,左侧髂内动脉闭塞,右侧髂内动脉开口处重度狭窄(图1A).经左右股动脉鞘分别置入Ankura覆膜支架主体及分支覆膜支架(先健公司,中国)并顺利释放,后于右侧髂外动脉和髂内动脉分别置入VIABAHN覆膜支架(Gore公司,美国)(图1B).
作者：章乃鼎；潘以锋；刘震杰；陈兵 刊期： 2018年第12期
近年来研究发现,微小RNA(microRNA)在胃癌的调控中发挥了重要的作用[1].本研究探讨了miR-150与胃癌上皮间充质转化(epithelial mesenchymal transformationin,EMT)的关系,为阐明胃癌侵袭迁移机制、寻找新的治疗方法提供了思路.资料与方法1.一般资料:选取2016年1月至2017年6月于河北医科大学第四医院外科手术85例胃癌患者的肿瘤及癌旁胃黏膜标本,均有术前活检及术后病理证实为胃癌,癌旁胃黏膜为距肿瘤边缘＞3 cm、显微镜下无癌及增生组织,其中男59例,女26例;年龄35～82岁,平均年龄(63 ±11)岁.
作者：檀碧波；李勇；赵群；范立侨；刘庆伟 刊期： 2018年第12期
目的 评估应用台上预开窗覆膜支架置于Z1和Z0区的胸主动脉腔内修复术治疗主动脉弓部疾病的可行性.方法 回顾性分析2015年11月至2018年3月13例因主动脉弓部疾病行台上体外开窗胸主动脉腔内修复术患者的临床资料.结果 男11例,女2例,中位年龄59(33～81)岁.覆膜支架置于Z0区的5例,ZI区8例.除3例急诊手术外均为择期手术.手术技术成功率92.3％.院内死亡率7.7％ (1/13).无围手术期神经系统并发症及截瘫.1例术后出现左下肢缺血及急性肾功能衰竭,开放取栓及透析后改善.平均住院时间为9.0(4～35)d.中位随访时间为11.5个月(1 ～19个月),1例支架位于Z0区的患者术后40 d发生夹层逆撕,转为开放手术.其余患者开窗分支血管通畅、无开窗相关Ⅰ和Ⅲ型内漏.结论 覆膜支架置于Z1和Z0区的台上预开窗胸主动脉腔内修复术治疗主动脉弓部疾病是可行的.
作者：范海伦；朱杰昌；戴向晨；罗宇东；Phasakorn Noiniyom；冯舟；张益伟；胡凡果 刊期： 2018年第12期
腹主动脉瘤或髂动脉瘤腔内修复术后,利用覆膜支架远端与髂动脉血管壁之间的缝隙,可以通过导管或导丝逆行上行进入残余瘤腔或假腔,进行EVAR术后Ⅱ型内漏的处理[1].我们采用该项技处理了EVAR术后Ⅱ型及Ⅲ型内漏各1例,还顺利处理了1例EVAR术中意外,现总结报道如下.
作者：陈兆雷；张喜成；孙元；徐淼；井元虎 刊期： 2018年第12期
目的 探讨加强术后康复的措施应用于腹腔镜胃癌根治术患者围手术期的有效性和安全性.方法 选取2015年5月至2017年7月川北医学院附属医院胃肠外科收治的149例胃癌患者,随机分成实验组75例,给予加强术后康复措施;对照组74例,给予常规措施.结果 实验组和对照组患者首次肛门排气时间分别为(51 ±11)、(62±11)h,首次进食时间分别为(46±12)、(68±20)h,胃管拔除时间分别为(13±12)、(70±16)h,术后第1天疼痛评分分别为(3.9±1.3)、(5.2±0.9),血清C反应蛋白分别为(8.5±2.6)、(10.1±3.0)mg/L,差异均有统计学意义(均P＜0.05).术后总的并发症发生率分别为25％、28％,差异无统计学意义(x2=0.101,P=0.750).术后住院时间分别为(6.9±2.9)d、(11.2±3.5)d,差异有统计学意义,P＜0.05.结论 加强术后康复措施应用于胃癌手术患者围手术期的管理能促进患者术后快速康复,缩短术后住院时间.
作者：刘作良；谢雪虹；田洪鹏；李利发；侯华芳；张广军；周彤；梁小波 刊期： 2018年第12期
近年来腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)在国内的普及率越来越高,并且有一部分感染性腹主动脉瘤也采用了EVAR治疗,但其主要问题是EVAR术后感染控制不佳或者感染再次复发.据文献报道,腔内手术后支架型人工血管移植物感染发生率约为0.4％～1％,如不加以治疗,死亡率极高(63.3％)[1].目前负压封闭辅助伤口闭合技术(vacuum-assisted wound closure,VAC)在腹部外科中应用广泛[2],且已成功用于治疗下肢人工血管搭桥术后感染[3].VAC的应用显示出较好的引流和促进愈合作用,然而目前尚无应用于主动脉移植物感染的报道.北京大学人民医院血管外科成功应用体外开窗联合清创+VAC引流技术治疗EVAR术后腹主动脉血管移植物感染一例,随访半年患者恢复良好,感染未复发,现报道如下.
作者：刘明远；焦洋；张小明；李伟 刊期： 2018年第12期
目的 探讨Roux-en-Y胃旁路手术(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)对肥胖2型糖尿病(type 2 diabetes,T2DM)大鼠肝脏自噬活性的影响和机制.方法 采用高脂饮食联合腹腔注射链脲佐菌素建立肥胖T2DM大鼠模型.将造模成功的T2DM大鼠随机分为糖尿病组、RYGB假手术组和RYGB组,每组8只.采用清醒状态扩展高胰岛素-正血糖钳夹术评估肝脏胰岛素敏感性(insulinsensitivity,IS),酶法检测肝脏组织甘油三酯(triglycerides,TG)含量.Western blot方法检测大鼠肝脏组织中微管相关轻链蛋白(microtubule-associatedprotein 1 light chain 3,LC3)及选择性自噬接头蛋白(sequestosome 1,SQSTM 1/p62)表达.ELISA方法检测血浆中胰高血糖素样肽1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)浓度,并与自噬活性进行相关分析.结果 与糖尿病组及RYGB假手术组比较,术后2周RYGB组大鼠肝脏IS上升63％(F=10.87,P＜0.01),TG含量下降91％ (F=146.3,P＜0.01),LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ水平上升(F=17.01,P＜0.01),P62蛋白表达下降(F=19.77,P＜0.01),血浆中GLP-1浓度提高90％ (F=112.8,P＜0.01).LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ水平与GLP-1浓度存在显著正相关(r2 =0.66,P=0.0143).结论 RYGB手术上调肝脏自噬活性降低肝脂毒性并改善脂代谢紊乱,术后GLP-1分泌增多可能是激活自噬的机制之一.
作者：马南希；马瑞；刘红媛；韩艺；李莹洁；何冰 刊期： 2018年第12期
病例1患者男,51岁,诊断为主动脉夹层DeBakeyⅢB型(图1A)于2016年8月31日行胸主动脉夹层腔内隔绝术,既往高血压病史10年,平素血压控制不佳.术中造影见夹层原发破口距左锁骨下动脉左缘约4 cm,控制性降压至90/60 mmHg,取直径30 mm覆膜支架(30 mm×30 mm×150 mm,美敦力公司)定位于左锁骨下动脉远端向下释放覆盖降主动脉,造影示支架形态良好,左锁骨下动脉呈正向血流,支架近端无内漏,于上午11时30分左右顺利结束手术,术中碘克沙醇(100 ml:32 gI)使用量120 ml.术后13时左右在麻醉复苏室患者诉双眼视物不清,且渐加重,麻醉科考虑全麻后患者尚未复苏.至13时20分患者诉仅有光感.
作者：饶从亮；王晓天 刊期： 2018年第12期
目的 探讨急性肠系膜上静脉血栓形成(acute superior mesenteric venous thrombosis,ASMVT)的临床诊治经验.方法 回顾性分析天津医科大学总医院普通外科2014年1月至2017年10月收治的36例ASMVT患者的临床资料,比较非手术治疗组和手术治疗组患者的临床资料及预后差异.结果 本组36例ASMVT患者在诊断后均立即予抗凝治疗,治疗后再通率42％.手术治疗组21例,其中急诊手术9例,延迟性肠切除12例.非手术治疗组与手术治疗组患者在入院时血红蛋白值相比差异有统计学意义[(124±29)g/L比(93±13)g/L,t=3.880,P=0.006].急诊手术组较延迟性肠切除组切除肠管距离长[(65±58)cm比(13±6)cm,t =2.700,P=0.035],小肠双腔造瘘多(6例比1例,x2=7.875,P=0.016),术后并发症发生率高(56％比8％,x2=5.619,P=0.046),但两组在住院时间、住院费用、术后复发率、死亡率方面相比差异均无统计学意义(均P＞0.05).结论 在ASMVT的患者中,早期积极抗凝治疗有可能避免肠切除、或者缩小肠切除范围.经积极抗凝治疗仍有肠梗阻的患者如能过渡到延迟性、确定性肠切除手术可能是佳的治疗方式.
作者：王吉；王曦；张国敬；陆礼；闫永嘉；付蔚华 刊期： 2018年第12期
胆囊癌(gallbladder carcinoma GBC)就诊时多属晚期.GBC的手术切除率仍很低,并且放疗、化疗、生物治疗等综合治疗效果不明显,总体预后极不乐观[1].根治性外科手术切除仍是GBC患者获得治愈可能的唯一方法.但目前对于联合多脏器切除的扩大胆囊癌根治术在T4期GBC治疗中的应用仍存在较大争议[2].我们对4例T4期GBC患者实施联合多脏器切除的扩大根治术,取得良好的治疗效果,现报道如下.
作者：郭志唐；王琳；魏东；施智甜；马瑞成；艾润垚；戈佳云 刊期： 2018年第12期
肝门部胆管癌(perihilar cholangiocarcinoma,PHC),也称Klatskin瘤,占胆管癌的半数以上,发生于胆囊管开口以上的肝总管与右、左二级肝管起始部[1].在不进行干预治疗的情况下,PHC患者预后极差,中位生存期不到6个月,而通过切除受累的肝内外胆管或同侧肝组织,其中位生存期可达19～39个月[2].尽管手术治疗为PHC患者提供了长期生存的机会,但据统计PHC肝切除术后并发症的发病率和死亡率仍然很高,分别为43％～81％,1.4％ ～ 12％[3].肝切除术后肝功能衰竭(post-hepatectomy liver failure,PHLF)作为常见的并发症,对其危险因素的探究并采取相应的治疗措施降低其发生率及相关死亡率至关重要.
作者：徐亚男；姜洪池 刊期： 2018年第12期
患者男,28岁.因发现前上纵隔占位半月入院.患者甲状腺B超未见明显异常;胸部CT示升主动脉左侧结节影,较明显强化,长约1.7 cm,甲状旁腺腺瘤不除外,胸腺区密度略增高(图1).PET-CT示纵隔内一轻度摄取显像剂的结节影,大小约1.2 cm ×0.8 cm,考虑为良性病变.血钙3.0 mmol/L;血磷0.7 mmol/L;血甲状旁腺素524.0 pg/ml.临床诊断:纵隔异位甲状旁腺腺瘤.入院第3天行左侧胸腔镜下纵隔肿物切除术(图2-3).术后病理证实为甲状旁腺腺瘤.术后当天血钙2.6 mmol/L;血甲状旁腺素12.4 pg/ml.术后6个月复查血钙2.3 mmol/L,血甲状旁腺素24.0 pg/ml.
作者：魏丹；孟化 刊期： 2018年第12期
患者女,50岁,因间断上腹部憋胀2个月,伴恶心1个月入院.查体:皮肤、巩膜无黄染,无出血点;腹平坦,中上腹轻压痛,无反跳痛、肌紧张,肝区无叩击痛,剑突下约4横指,余无阳性体征.行腹部增强CT示:肝脏多发血管瘤、肝左叶巨大血管瘤,长径21.25 cm×11.90 cm(图1).患者不接受外科手术,要求微创治疗,遂拟行肝动脉栓塞(transcatheter arterial embolization,TAE)联合微波消融(microwave ablation,MWA)治疗.TAE后(图2),于局麻行CT引导下经皮MWA.术中采用先边缘后中心的消融方式(图3),单点消融时间5 min,共消融10针,术中患者出现上腹部憋胀,减小消融功率后缓解.手术时间100 min.术后给予补液、碳酸氢钠碱化尿液、利尿、保肝治疗,患者未出现腹痛、发热、黄疸,化验:WBC:8.62×109/L NEUT:89.4％,NEUT#:7.71×109/L,HGB:126 g/L,PLT:162×109/L;ALT:46.32 IU/L,AST:78.11 IU/L,TBIL:21.37 μmol/L,SCr:64.66 μmol/L,BUN:4.99 mmol/L、电解质正常.术后第3天ALT、AST及总胆红素降至正常范围,安全出院.术后6个月复查CT(图4).
作者：李向阳；张燕忠；张宇航；李松 刊期： 2018年第12期
患者,男,50岁,因突发左颈部肿块伴疼痛4h入院.肿块为渐进性增大,无呼吸困难,有高血压病史,无外伤、手术史.查体:气管右偏,左颈部可扪及约4 cm×3 cm搏动性肿块,无震颤.颈动脉CTA示左颈总动脉假性动脉瘤(图1).实验室检查:WBC 7.39×109/L,中性粒细胞49.9％,C反应蛋白2.32mg/L,人免疫缺陷病毒抗体(阴性),梅毒螺旋体特异性抗体(阴性),血管炎抗体谱及抗核抗体谱等均正常.急诊局麻下行左颈总假性动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术.仰卧位局麻下穿刺右股动脉,行左颈总动脉造影(图2),见假性动脉瘤大小约3.5 cm×3 cm,动脉破口距分叉1.5 cm,直径2.5 mm,颈总动脉直径7.5mm,颈内、颈外动脉显影正常.选择Gore 9 mm×50 mm Viabahn覆膜支架(直径放大率20％),支架远端定位于颈总动脉分叉处,支架释放后造影示假性动脉瘤完全隔绝,术后予拜阿司匹林100 mg/d和波立维75 mg/d抗血小板,半年后改拜阿司匹林100 mg/d终生服用.
作者：李大林；颜京强；张鲲；陈允惠 刊期： 2018年第12期
目的 探讨倒刺缝线关闭盆底腹膜联合骶前双套管负压冲洗引流在腹腔镜直肠前切除中的效果.方法 回顾性分析2014年5月至2018年5月南阳市中心医院收治的159例局部进展期直肠癌患者的临床资料,其中倒刺缝线关闭盆底腹膜联合骶前双套管负压冲洗引流组为研究组(76例)和不关闭盆底腹膜组为对照组(83例).结果 两组手术时间相比差异无统计学意义[(165± 18) min比(160±17) min,t=0.098,P=0.069].与对照组相比,研究组术后引流管放置时间[(5.7±2.4)d比(7.4±3.7)d,t=3.309,P=0.001]、术后腹腔感染发生率(7％比17％,x2 =3.991,P =0.046)及吻合口漏发生率(4％比13％,x2=4.280,P=0.039)相比差异均有统计学意义.两组术后吻合口狭窄和肠梗阻发生率相比差异无统计学意义(15％比10％,x2=1.088,P=0.297;9％比11％,x2 =0.117,P=0.732).结论 倒刺缝线关闭盆底腹膜简单易行、安全可靠,联合骶前双套管负压冲洗引流可缩短引流管放置时间,降低发生腹腔感染和吻合口漏的风险.
作者：钱国武；宋展；吕柯；张海洋；王新伟；李博；孙晓林 刊期： 2018年第12期
中华普通外科杂志
主管:普外临床
主办：中国科学技术协会
