张华；王瑞涛；潘仲杰
目的 探讨诱导性升降压在颈动脉内膜斑块切除术(carotid endarterectomy,CEA)中的安全性及有效性.方法 回顾性分析2012年8月至2018年8月于国内多中心收治的1 486例颈动脉狭窄患者,经筛选共纳入1 448例患者符合入组标准,在CEA术中均使用诱导性升降压技术.结果 共纳入1 448例患者,手术侧颈动脉重度狭窄患者占87.8％.评估代偿血管情况,平均手术时间(51.8 ±6.1)min,颈内动脉阻断时间(11.4±3.1)min.经诱导性升压后,所有患者残端压均升高,其中1 438例(99.3％)＞50 mmHg.监测脑电氧饱和度,阻断前未升压时,术侧较对侧明显降低[(56％±3％)比(64％±4％),P＜0.05];诱导性升压后,术侧rSO2较对侧rSO2低,但差异无统计学意义[(66％±3％)比(70％±2％),p＞0.05];颈动脉开放后,术侧rSO2较对侧rSO2低,但差异无统计学意义[(68％±5％)比(69％±3％),P＞0.05].围手术期共发生脑梗死2例,同侧脑出血1例,对侧脑出血1例,心肌梗死2例.结论 CEA术中使用诱导性升降压技术可起到临时脑保护作用,初步证明了诱导性升降压技术的安全性及有效性.
作者：蒋庆君；柏骏；季相国；曲乐丰；李文波；颜玉峰；柴东喆；柳尧林；李清勇；曹忠文 刊期： 2018年第12期
患者,男,69岁,2016年3月20日在我院结直肠外科行升结肠癌根治术.术后病理:升结肠溃疡型低分化腺癌,侵透全层达浆膜外,脉管受侵,神经未累犯.上、下切缘未见癌.肠周淋巴结未见转移(0/15).肠系膜下根部淋巴结未见转移(0/5).术后行mFOLFOX6方案化疗(奥沙利铂150 mg,静脉滴注,第1天,氟尿嘧啶3.5g持续静脉泵入48 h,氟尿嘧啶0.5g静推,第1天;化疗8周期),过程顺利.术后每3个月复查消化道肿瘤标志物及胸腹部CT以监测术后复发转移情况.患者在2018年2月26日规律复查过程中发现双肺多发转移后入住我科,入院诊断:升结肠低分化腺癌术后,双肺多发转移,Ⅳ期,KPS评分:80分.经MDT团队讨论后,患者评估为不可切除转移性结肠腺癌,治疗目标:缩小肿瘤,控制疾病.
作者：温璐 刊期： 2018年第12期
目的 探讨儿童亲体肝移植术后膈疝的诊断和治疗.方法 4例患者术前原发病均为胆道闭锁,移植时月龄5～7个月,移植物均为肝脏左外叶,发生膈疝的时间为术后1.5 ～16个月,包括右侧膈疝3例、左侧膈疝1例.结果 4例患者的移植物质量及移植物质量与受者体质量比分别为170 g、170 g、210 g、290 g与2.7％、2.5％、3％、5％.4例患者临床表现主要表现为急性呼吸抑制、消化不良或肠梗阻.4例患者均通过CT或X光片确诊,行开腹手术修补膈疝,其中3例行急诊手术.疝内容物为部分小肠及部分结肠,其中1例存在远端胃进入右侧胸腔.4例患者膈疝修补术后呼吸及消化功能恢复正常,无并发症出现.结论 膈疝为亲体肝移植术后少见的并发症,主要见于以肝脏左外叶为移植物的儿童肝移植受者,诊断明确后应及早手术治疗.
作者：王凯；高伟；马楠；孟醒初；张威；孙超；董冲；吴斌；覃虹 刊期： 2018年第12期
目的 探讨3.0T高分辨磁共振(high resolution magnetic resonance imaging,HRMRI)判定斑块易损性的价值.方法 选取山西医科大学第二医院血管外科因颈动脉斑块所致狭窄的住院患者15例,多普勒超声证实狭窄率为50％ ～ 99％(排除颈动脉100％闭塞).使用头颈联合线圈(head neck coupling coiling 24,HNCC 24)对颅外段颈动脉血管斑块进行扫描,继而分析斑块成分、狭窄率、管腔、管壁面积等结果.结果 HRMRI与病理在分析颈动脉斑块成分(P =0.546)和颈动脉狭窄率(P =0.289)上差异无统计学意义.HRMRI检测斑块内出血(Kappa=0.816)和脂质坏死核心(Kappa=0.771)与病理具有良好的一致性;检测钙化时(Kappa=0.674) HRMRI与病理的一致性一般.检测斑块中脂质坏死核心的灵敏度(87.23％)高、斑块内出血的特异度(97.77％)高.结论 3.0T MRI为颈动脉狭窄患者的病情评估、准确分析斑块性质、形态及管腔梗阻情况等提供了重要手段.
作者：唐巍；胥毅；胡杰；田琴琴；王平；李海峰；李伟明；董红霖 刊期： 2018年第12期
近年来腹主动脉瘤腔内修复术(endovascular aneurysm repair,EVAR)在国内的普及率越来越高,并且有一部分感染性腹主动脉瘤也采用了EVAR治疗,但其主要问题是EVAR术后感染控制不佳或者感染再次复发.据文献报道,腔内手术后支架型人工血管移植物感染发生率约为0.4％～1％,如不加以治疗,死亡率极高(63.3％)[1].目前负压封闭辅助伤口闭合技术(vacuum-assisted wound closure,VAC)在腹部外科中应用广泛[2],且已成功用于治疗下肢人工血管搭桥术后感染[3].VAC的应用显示出较好的引流和促进愈合作用,然而目前尚无应用于主动脉移植物感染的报道.北京大学人民医院血管外科成功应用体外开窗联合清创+VAC引流技术治疗EVAR术后腹主动脉血管移植物感染一例,随访半年患者恢复良好,感染未复发,现报道如下.
作者：刘明远；焦洋；张小明；李伟 刊期： 2018年第12期
目的 探讨急性肠系膜上静脉血栓形成(acute superior mesenteric venous thrombosis,ASMVT)的临床诊治经验.方法 回顾性分析天津医科大学总医院普通外科2014年1月至2017年10月收治的36例ASMVT患者的临床资料,比较非手术治疗组和手术治疗组患者的临床资料及预后差异.结果 本组36例ASMVT患者在诊断后均立即予抗凝治疗,治疗后再通率42％.手术治疗组21例,其中急诊手术9例,延迟性肠切除12例.非手术治疗组与手术治疗组患者在入院时血红蛋白值相比差异有统计学意义[(124±29)g/L比(93±13)g/L,t=3.880,P=0.006].急诊手术组较延迟性肠切除组切除肠管距离长[(65±58)cm比(13±6)cm,t =2.700,P=0.035],小肠双腔造瘘多(6例比1例,x2=7.875,P=0.016),术后并发症发生率高(56％比8％,x2=5.619,P=0.046),但两组在住院时间、住院费用、术后复发率、死亡率方面相比差异均无统计学意义(均P＞0.05).结论 在ASMVT的患者中,早期积极抗凝治疗有可能避免肠切除、或者缩小肠切除范围.经积极抗凝治疗仍有肠梗阻的患者如能过渡到延迟性、确定性肠切除手术可能是佳的治疗方式.
作者：王吉；王曦；张国敬；陆礼；闫永嘉；付蔚华 刊期： 2018年第12期
目的 探讨甲状腺/甲状旁腺术中神经电生理监测在预防、识别医源性喉返神经损伤(RLNI)及修复中的作用并评价其价值.方法 回顾总结北京大学国际医院2015年1月至2017年12月351例甲状腺/甲状旁腺手术中使用术中神经监测(IONM)技术的经验,记录喉返神经解剖变异、术中各类损伤情况、术中修复喉返神经及术后处理、RLNI患者预后等资料,评价IONM在甲状腺/甲状旁腺手术中对于喉返神经保护及损伤修复的价值.结果 全组患者共于IONM下显露RLN460条;发现喉返神经变异6条(3例为非返性喉返神经,均位于右侧;3例为喉返神经喉外分支,其中1例为双侧);全组共发生暂时性RLNI 4例,均为单侧损伤,暂时性RLN损伤率为1.1％,均于术后3个月内恢复;术中RLN横断2例,其中1例行喉返神经端端吻合术后6个月恢复嗓音,永久性RLN损伤率为0.5％.IONM信号正常者,术后无一例出现声音嘶哑;术中IONM信号丢失而肉眼观察RLN外观正常者,术后声带麻痹发生率为57.14％.术中使用IONM并不增加手术操作时间.结论 甲状腺/甲状旁腺IONM对于喉返神经的识别、术中RLNI的修复以及术后嗓音状况的预测均具有良好的指导意义,提高了手术安全性.
作者：赵轶国；李伟；邢兆东；颜艺超；杨晓东；叶颖江 刊期： 2018年第12期
目的 探讨颈动脉内漂浮物的诊治方法.方法 回顾分析2016年7月至2017年10月收治的7例颈动脉内漂浮物患者,对病史、症状、病变情况、治疗方法及预后进行比较分析.结果 7例患者中颈动脉重度狭窄4例,轻中度狭窄3例.3例行颈动脉内膜切除补片成形术.4例行介入治疗,1例术中造影可见漂浮物,4例均应用远端保护装置,回收保护伞中未见斑块碎屑.围手术期无脑梗死、心肌梗死及死亡发生,术后无过度灌注综合征发生,术后12个月内随访未发现再狭窄、颈动脉内漂浮物,无脑缺血事件发生.结论 颈动脉内漂浮物是目前颈动脉斑块不稳定的一种特征性表现,应及时进行干预,颈动脉内膜切除与颈动脉支架术均安全有效.
作者：樊雪强；张建彬；周智勇；王非；杨煜光；温见燕；刘迪；陈洁；郑夏；马博；甄雅楠；叶志东；刘鹏 刊期： 2018年第12期
目的 探讨采用颈动脉内膜剥脱术(CEA)和颈动脉支架术(CAS)对双侧颈动脉重度狭窄患者进行一期单侧干预的可行性与安全性.方法 自2003年7月至2017年9月收治的1 046例颈动脉狭窄患者中选取213例合并对侧颈动脉严重病变的患者,对其临床资料进行回顾性分析.结果 双侧颈动脉重度狭窄经CEA方式治疗(18/71,25.3％)单侧病变的患者其术前脑缺血症状发生率高于经CAS方式(19/142,13.3％)治疗的患者(P =0.029),CEA组围手术期各类卒中或死亡的发生率为5.63％ (4/71),与CAS组(4/142,2.82％)差异无统计学意义(P=0.524).结论 对于双侧颈动脉重度狭窄的患者在经过充分的术前评估及合理的术式选择后,CEA与CAS均是一期处理单侧病变安全可行的治疗方式.
作者：王晓娜；陈忠；唐小斌；杨耀国；何楠；张腾飞 刊期： 2018年第12期
患者,男,50岁,因突发左颈部肿块伴疼痛4h入院.肿块为渐进性增大,无呼吸困难,有高血压病史,无外伤、手术史.查体:气管右偏,左颈部可扪及约4 cm×3 cm搏动性肿块,无震颤.颈动脉CTA示左颈总动脉假性动脉瘤(图1).实验室检查:WBC 7.39×109/L,中性粒细胞49.9％,C反应蛋白2.32mg/L,人免疫缺陷病毒抗体(阴性),梅毒螺旋体特异性抗体(阴性),血管炎抗体谱及抗核抗体谱等均正常.急诊局麻下行左颈总假性动脉瘤覆膜支架腔内隔绝术.仰卧位局麻下穿刺右股动脉,行左颈总动脉造影(图2),见假性动脉瘤大小约3.5 cm×3 cm,动脉破口距分叉1.5 cm,直径2.5 mm,颈总动脉直径7.5mm,颈内、颈外动脉显影正常.选择Gore 9 mm×50 mm Viabahn覆膜支架(直径放大率20％),支架远端定位于颈总动脉分叉处,支架释放后造影示假性动脉瘤完全隔绝,术后予拜阿司匹林100 mg/d和波立维75 mg/d抗血小板,半年后改拜阿司匹林100 mg/d终生服用.
作者：李大林；颜京强；张鲲；陈允惠 刊期： 2018年第12期
在腹主动脉瘤采用平行支架技术重建髂内动脉时可能会发生覆膜支架绞锁,我们成功处理一例,现总结经验报道如下.临床资料患者男,85岁,因“发现腹主动脉瘤10d”入院.既往有冠状动脉粥样硬化性心脏病、三尖瓣反流、心功能不全、高血压、陈旧性脑梗、慢性阻塞性肺气肿,下肢动脉粥样硬化闭塞症病史.查体:腹部可触及搏动性包块,搏动与心律一致,边界尚清,质地韧,无压痛.实验室检查示梅毒螺旋体抗体阴性,自身免疫学指标、血沉、C反应蛋白等均在正常范围.主动脉CT血管造影示:腹主动脉下段动脉瘤,约5.8 cm×5.6cm,瘤体不规则,伴附壁血栓,左髂内动脉闭塞.患者于全麻下行腹主动脉瘤腔内修复术,术中显露双侧股动脉及左侧肱动脉,造影提示肾下型腹主动脉瘤,瘤体大直径约6cm,右肾动脉动脉狭窄,双侧髂动脉扭曲明显,左侧髂内动脉闭塞,右侧髂内动脉开口处重度狭窄(图1A).经左右股动脉鞘分别置入Ankura覆膜支架主体及分支覆膜支架(先健公司,中国)并顺利释放,后于右侧髂外动脉和髂内动脉分别置入VIABAHN覆膜支架(Gore公司,美国)(图1B).
作者：章乃鼎；潘以锋；刘震杰；陈兵 刊期： 2018年第12期
目的 探讨Roux-en-Y胃旁路手术(Roux-en-Y gastric bypass,RYGB)对肥胖2型糖尿病(type 2 diabetes,T2DM)大鼠肝脏自噬活性的影响和机制.方法 采用高脂饮食联合腹腔注射链脲佐菌素建立肥胖T2DM大鼠模型.将造模成功的T2DM大鼠随机分为糖尿病组、RYGB假手术组和RYGB组,每组8只.采用清醒状态扩展高胰岛素-正血糖钳夹术评估肝脏胰岛素敏感性(insulinsensitivity,IS),酶法检测肝脏组织甘油三酯(triglycerides,TG)含量.Western blot方法检测大鼠肝脏组织中微管相关轻链蛋白(microtubule-associatedprotein 1 light chain 3,LC3)及选择性自噬接头蛋白(sequestosome 1,SQSTM 1/p62)表达.ELISA方法检测血浆中胰高血糖素样肽1(glucagon-like peptide-1,GLP-1)浓度,并与自噬活性进行相关分析.结果 与糖尿病组及RYGB假手术组比较,术后2周RYGB组大鼠肝脏IS上升63％(F=10.87,P＜0.01),TG含量下降91％ (F=146.3,P＜0.01),LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ水平上升(F=17.01,P＜0.01),P62蛋白表达下降(F=19.77,P＜0.01),血浆中GLP-1浓度提高90％ (F=112.8,P＜0.01).LC3-Ⅱ/LC3-Ⅰ水平与GLP-1浓度存在显著正相关(r2 =0.66,P=0.0143).结论 RYGB手术上调肝脏自噬活性降低肝脂毒性并改善脂代谢紊乱,术后GLP-1分泌增多可能是激活自噬的机制之一.
作者：马南希；马瑞；刘红媛；韩艺；李莹洁；何冰 刊期： 2018年第12期
目的 探讨倒刺缝线关闭盆底腹膜联合骶前双套管负压冲洗引流在腹腔镜直肠前切除中的效果.方法 回顾性分析2014年5月至2018年5月南阳市中心医院收治的159例局部进展期直肠癌患者的临床资料,其中倒刺缝线关闭盆底腹膜联合骶前双套管负压冲洗引流组为研究组(76例)和不关闭盆底腹膜组为对照组(83例).结果 两组手术时间相比差异无统计学意义[(165± 18) min比(160±17) min,t=0.098,P=0.069].与对照组相比,研究组术后引流管放置时间[(5.7±2.4)d比(7.4±3.7)d,t=3.309,P=0.001]、术后腹腔感染发生率(7％比17％,x2 =3.991,P =0.046)及吻合口漏发生率(4％比13％,x2=4.280,P=0.039)相比差异均有统计学意义.两组术后吻合口狭窄和肠梗阻发生率相比差异无统计学意义(15％比10％,x2=1.088,P=0.297;9％比11％,x2 =0.117,P=0.732).结论 倒刺缝线关闭盆底腹膜简单易行、安全可靠,联合骶前双套管负压冲洗引流可缩短引流管放置时间,降低发生腹腔感染和吻合口漏的风险.
作者：钱国武；宋展；吕柯；张海洋；王新伟；李博；孙晓林 刊期： 2018年第12期
患者男,63岁,4个月前在当地医院行MRI示:肝左叶内段病灶,考虑恶性,胆管细胞癌可能.此后于当地医院行5次化疗.1个月前当地医院CT示:胆管细胞癌,肝左叶低密度灶,病变累及汇管区及胆总管上段,相邻腹膜网膜转移.患者来我院就诊,拒绝行经皮肝穿刺胆道引流术(percutaneous transhepatic cholangial drainage,PTCD),希望行内镜引流治疗.拟“确诊胆管恶性肿瘤4个月,肝功能异常1周”入院.既往病史无特殊.查体:轻度黄疸,肝肋下未触及,Murphy征阴性.入院当天辅助检查:总胆红素15.8 μmol/L,直接胆红素8.1μmol/L,ALT113 U/L,AST 43 U/L,AKP 252 U/L,γ-GT 488 U/L,AFP1.7 ng/ml,CEA 221.8 ng/ml,CA199 67.5 U/ml,CA125121.7 U/ml,CA153 56 U/ml,CA724 5.2 U/ml.
作者：钟芸诗 刊期： 2018年第12期
病例1患者男,51岁,诊断为主动脉夹层DeBakeyⅢB型(图1A)于2016年8月31日行胸主动脉夹层腔内隔绝术,既往高血压病史10年,平素血压控制不佳.术中造影见夹层原发破口距左锁骨下动脉左缘约4 cm,控制性降压至90/60 mmHg,取直径30 mm覆膜支架(30 mm×30 mm×150 mm,美敦力公司)定位于左锁骨下动脉远端向下释放覆盖降主动脉,造影示支架形态良好,左锁骨下动脉呈正向血流,支架近端无内漏,于上午11时30分左右顺利结束手术,术中碘克沙醇(100 ml:32 gI)使用量120 ml.术后13时左右在麻醉复苏室患者诉双眼视物不清,且渐加重,麻醉科考虑全麻后患者尚未复苏.至13时20分患者诉仅有光感.
作者：饶从亮；王晓天 刊期： 2018年第12期
目的 探讨加强术后康复的措施应用于腹腔镜胃癌根治术患者围手术期的有效性和安全性.方法 选取2015年5月至2017年7月川北医学院附属医院胃肠外科收治的149例胃癌患者,随机分成实验组75例,给予加强术后康复措施;对照组74例,给予常规措施.结果 实验组和对照组患者首次肛门排气时间分别为(51 ±11)、(62±11)h,首次进食时间分别为(46±12)、(68±20)h,胃管拔除时间分别为(13±12)、(70±16)h,术后第1天疼痛评分分别为(3.9±1.3)、(5.2±0.9),血清C反应蛋白分别为(8.5±2.6)、(10.1±3.0)mg/L,差异均有统计学意义(均P＜0.05).术后总的并发症发生率分别为25％、28％,差异无统计学意义(x2=0.101,P=0.750).术后住院时间分别为(6.9±2.9)d、(11.2±3.5)d,差异有统计学意义,P＜0.05.结论 加强术后康复措施应用于胃癌手术患者围手术期的管理能促进患者术后快速康复,缩短术后住院时间.
作者：刘作良；谢雪虹；田洪鹏；李利发；侯华芳；张广军；周彤；梁小波 刊期： 2018年第12期
肝门部胆管癌(perihilar cholangiocarcinoma,PHC),也称Klatskin瘤,占胆管癌的半数以上,发生于胆囊管开口以上的肝总管与右、左二级肝管起始部[1].在不进行干预治疗的情况下,PHC患者预后极差,中位生存期不到6个月,而通过切除受累的肝内外胆管或同侧肝组织,其中位生存期可达19～39个月[2].尽管手术治疗为PHC患者提供了长期生存的机会,但据统计PHC肝切除术后并发症的发病率和死亡率仍然很高,分别为43％～81％,1.4％ ～ 12％[3].肝切除术后肝功能衰竭(post-hepatectomy liver failure,PHLF)作为常见的并发症,对其危险因素的探究并采取相应的治疗措施降低其发生率及相关死亡率至关重要.
作者：徐亚男；姜洪池 刊期： 2018年第12期
目的 探讨颈内动脉假性闭塞病变(APO)使用闭环支架行颈动脉支架成形术(CAS)治疗的安全性及有效性.方法 回顾性分析本中心自2014年1月至2017年12月,连续34例采用脑保护下颈动脉支架成形术和闭环支架治疗的颈动脉假性闭塞患者的临床资料.结果 CAS技术成功率为97.1％ (33/34),91.2％ (31/34)患者的颅内血供较术前明显改善.围手术期30d内治疗侧症状性缺血性脑卒中的发生率为2.9％(1/34),患者均康复出院.术后中位随访15.2个月,无神经系统病变导致的死亡病例.患侧颈动脉再狭窄发生率为17.6％.对于未发生再狭窄的28例APO患者,血管超声或颈动脉CTA随访观察到远端颈内动脉不同程度的管腔扩张,动脉直径从术前的(2.5±0.5)mm,增加至术后的(4.1±0.6)mm(P ＜0.001).结论 CAS治疗APO病变安全有效,可降低远期脑卒中发生率和颈动脉闭塞率.
作者：唐骁；符伟国；陈斌；史振宇；王利新；李炜淼；唐涵斐；赵格非；郭大乔 刊期： 2018年第12期
患者女,50岁,因间断上腹部憋胀2个月,伴恶心1个月入院.查体:皮肤、巩膜无黄染,无出血点;腹平坦,中上腹轻压痛,无反跳痛、肌紧张,肝区无叩击痛,剑突下约4横指,余无阳性体征.行腹部增强CT示:肝脏多发血管瘤、肝左叶巨大血管瘤,长径21.25 cm×11.90 cm(图1).患者不接受外科手术,要求微创治疗,遂拟行肝动脉栓塞(transcatheter arterial embolization,TAE)联合微波消融(microwave ablation,MWA)治疗.TAE后(图2),于局麻行CT引导下经皮MWA.术中采用先边缘后中心的消融方式(图3),单点消融时间5 min,共消融10针,术中患者出现上腹部憋胀,减小消融功率后缓解.手术时间100 min.术后给予补液、碳酸氢钠碱化尿液、利尿、保肝治疗,患者未出现腹痛、发热、黄疸,化验:WBC:8.62×109/L NEUT:89.4％,NEUT#:7.71×109/L,HGB:126 g/L,PLT:162×109/L;ALT:46.32 IU/L,AST:78.11 IU/L,TBIL:21.37 μmol/L,SCr:64.66 μmol/L,BUN:4.99 mmol/L、电解质正常.术后第3天ALT、AST及总胆红素降至正常范围,安全出院.术后6个月复查CT(图4).
作者：李向阳；张燕忠；张宇航；李松 刊期： 2018年第12期
目的 探讨无症状性颈动脉狭窄(asymptomatic carotid stenosis,ACS)与下肢动脉粥样硬化闭塞(arteriosclerosis obliterans,ASO)的临床关系.方法 收集2013年10月至2015年10月间在天津市人民医院血管外科以下肢动脉粥样硬化闭塞入院的患者共200例.患者分为重度ACS组(狭窄率≥70％)和非重度ACS组(狭窄率＜70％).结果 重度ACS组患者的年龄、吸烟、饮酒、血脂水平和纤维蛋白原水平与非重度ACS组相比较差异有统计学意义(P＜0.05).重度ACS的发生率随下肢ASO严重程度加重而逐渐增加(x2=28.2,P＜0.05).下肢ASO患者随着年龄的增加,重度ACS的发生率亦增加(x2=7.78,P＜0.05).多因素Logistic回归分析显示高龄(OR:1.079,95％CI:1.055～1.104,P＜0.05),高脂血症(OR:2.013,95％ CI:1.076 ～3.325,P＜0.05)是重度ACS预测指标.结论 随着下肢ASO患者年龄增大、病变严重程度加重,重度ACS的发病率呈上升趋势.高脂血症以及高龄是重度ACS的潜在危险因素.
作者：张华；王瑞涛；潘仲杰 刊期： 2018年第12期
中华普通外科杂志
主管:普外临床
主办：中国科学技术协会
