《预防腹部外科手术后腹腔粘连的中国专家共识》专家组
患者女,72岁,主因“腹部胀痛3周”就诊我院门诊,查腹部B超:肝多发实性占位,于2017年2月4日收入我院.入院查体:神志清,精神可,头颅、五官正常,浅表淋巴结未及肿大,心肺听诊无异常;腹隆软,右上腹压痛,无反跳痛,肝缘肋下4指,可扪及10.0 cm×8.0 cm质硬肿物,同定,无触痛,界限不清,腹部移动性浊音阴性,双下肢无水肿.肛诊无异常.神经系统检查未见异常.入院后查腹部CT及强化CT:肝右叶下极肿物,大小约13.5 cm×8.5 em×11.0cm,考虑恶性(胆管细胞癌?);肝右叶及左外叶多发结节,考虑恶性.甲胎蛋白(AFP)正常.行超声引导下经皮右肝肿物穿刺活检.病理检查提示恶性黑色素瘤(结合临床除外转移);免疫组化:HMB45阳性、Melan-A阳性、CK阴性,Ki67阳性细胞＞60％.
作者：宋冰；张文婧；杨涛 刊期： 2017年第11期
目的 分析胆囊肿瘤性息肉的危险因素,建立预测胆囊息肉性质的Logistic回归方程.方法 回顾性收集580例因胆囊息肉行胆囊切除术患者的临床病理资料,通过单因素分析和多因素分析对比肿瘤性息肉与非肿瘤性息肉以及腺瘤与胆囊恶性肿瘤的临床病理资料特点,拟合Logistic回归方程,并做其诊断试验.结果 单因素分析显示,超声测量息肉基底宽度＞0.72cm(P ＜0.05)、CEA＞ 1.51 ng/ml (P ＜0.05)、CA199＞ 12.92 U/ml分别对诊断胆囊肿瘤性息肉差异有统计学意义(P＜0.05).多因素回归分析可得回归方程1,以P＞0.256诊断肿瘤性息肉其灵敏度为72.4％,特异度为80.0％,总的正确比例为77.8％,AUC为0.828.当患者存在肿瘤性息肉风险时,平扫CT值＞32.50 Hu对诊断恶性肿瘤差异有统计学意义(P＜0.05).多因素回归分析可得回归方程2,以P ＞0.496诊断肿瘤性息肉其灵敏度为86.0％,特异度为90.5％,总的正确比例为89.0％,AUC为0.938.结论 在术前,根据患者年龄、症状、超声参数得到的回归方程可以比较准确地预测胆囊息肉性质.
作者：刘建东；姜姗姗；杨兴华；李小强；王宁 刊期： 2017年第11期
患者女,33岁,因“上腹部不适12 d,发热7d”入院.既往体健,有阑尾手术史十年.平素月经不规律,无明显痛经病史,育有一子,顺产,无流产史.查体:腹部无压痛、反跳痛,无肌紧张,Mushy征阴性,全腹未及包块,肝肾区无明显叩击痛.实验室检查:ALT 41 U/L,GGT 74 U/L,C反应蛋白36 mg/L,CA 19-9 39.52 KU/L,其余实验室检查未见明显异常.影像检查:CT示肝左叶见囊状低密度影,大小约8.8 cm ×6.5 cm,境界尚清,增强后未见明显强化,动脉期病灶周围见片状强化影(图1～3).考虑肝左内叶囊性病灶;子宫后壁似见低强化结节影,考虑子宫后壁肌瘤可能.B超示肝左右叶交界处见一枚液性为主的混合声团块,大小约9.3 cm ×8.0 cm,彩色多普勒表现:团块周围可见血流信号绕行.
作者：杨兴海；王成林；江勇 刊期： 2017年第11期
患者男,63岁,因“反复呕血、黑便8d”入院.无既往手术史.查体:神志清楚,急性病容,贫血貌,腹平软,无压痛,肝脾肋下未触及,未触及肿块,移动性浊音阴性.辅助检查:血红蛋白62 g/L,血小板计数70×109/L.胃镜检查示:胃内大量血液,未发现出血病灶.腹部CT检查示:胃小弯侧见稍低密度肿块影;邻近胃壁及胰腺分界不清,肿瘤性病变不能排外;胃腔内见稍高密度影;盆腔少量积液,积血待排除(图1).腹部彩超检查示:胰尾区囊实性团块,与脾动脉关系密切(图2).诊断为:急性消化道大出血.入院后第3天,患者突发失血性休克,急诊行血管造影.术中见:脾动脉中段造影剂外溢、假性动脉瘤形成,远端血管灌注不佳(图3).遂行脾动脉栓塞止血,再次造影见栓塞良好.术后约5h,患者病情再次恶化,考虑仍有活动性出血,急诊行“剖腹探查术”.术中见:腹腔内约有500 ml淡黄色清亮腹水,未见出血征象,距腹腔干3 cm处可见3 cm×4 cm×4 cm的脾动脉瘤,与胃后壁近胃底处致密粘连,突入胃腔,可扪及动脉搏动.分离脾动脉结扎,打开胃腔清除凝血块约1 500 ml,脾动脉瘤侵及胃底处见活动性出血,肠腔明显积血.遂行脾动脉瘤切除+脾切除+近端胃切除+空肠营养管安置术.
作者：白丽芬；零春润；叶州；王默进；庄文 刊期： 2017年第11期
目的 探讨不跨越中线的腹膜后巨大肿瘤的手术入路及手术策略.方法 对2010年9月至2016年5月在河南省肿瘤医院手术切除的60例巨大腹膜后肿瘤(肿瘤直径＞10 cm)患者的临床资料进行回顾性分析.结果 59例患者顺利完整切除肿瘤,平均手术时间(110 ± 13) min,平均出血量(635±22)ml,1例患者术后因腹腔出血死亡.60例患者中死亡32例,均因肿瘤复发死亡,中位生存时间为63个月,1、3、5年生存率分别为96％、80％、54％. 结论 对于不跨越中线的腹膜后巨大肿瘤采用合适的手术入路及手术策略可以缩短手术时间,提高手术安全性.
作者：顾焱晖；韩广森；张世甲；霍明科；赵玉洲；李剑；马鹏飞；曹养辉 刊期： 2017年第11期
目的 探讨同期颈动脉内膜剥脱术(CEA)联合颈动脉支架术(CAS)治疗双侧颈动脉狭窄的可行性和安全性.方法 回顾性分析2012年1月至2014年8月接受同期CEA联合CAS治疗双侧颈动脉狭窄的8例患者的临床资料.根据临床表现及影像学检查结果决定手术方案,5例先行CEA,3例先行CAS.1例因为不稳定性心绞痛同期还接受了冠状动脉旁路移植术.结果 本组手术成功率100％,术中均使用了颈动脉转流管、血管补片及脑保护装置.1例术后出现过度灌注综合征,对症处理后,恢复正常.其余患者术后恢复顺利,未出现心脑血管意外、神经损伤及伤口并发症.术后随访18 ～48个月,随访率100％,随访期间全部患者一般情况良好,症状明显改善或消失,无再狭窄,无死亡及心脑血管事件发生.结论 经过全面评估、精心准备及严格管理,同期CEA联合CAS治疗双侧颈动脉狭窄是可行和安全的.
作者：徐荣伟；张建彬；樊雪强；叶志东；刘鹏 刊期： 2017年第11期
患者女,39岁,因“右上腹胀痛不适1个月”入院,查体:神清,皮肤巩膜无黄染,心肺未见明显异常,腹平软,全腹无压痛、反跳痛及肌紧张,未扪及明显肿块,肝区叩击痛(-),移动性浊音(-),肠鸣音正常.实验室检查:血常规、肝肾功能、电解质未见明显异常;感染性标志物:乙肝两对半、丙肝抗体、丙肝病毒核心抗原、甲肝抗体(IgM)、戊肝抗体(IgG)、戊肝抗体(IgM),均阴性;肿瘤标志物:CA19-9、CA125、CA153、甲胎蛋白(AFP)、癌胚抗原(CEA)均无异常.增强CT提示:肝右叶88.5 mm×50.8 mm不规则异常密度影,考虑局灶性结节增生可能,其他待排除(图1,2).MRI提示:肝右后叶87 mm×55 mm软组织样肿块影,肿块内见星状瘢痕,考虑局灶性结节增生可能性大,肝癌等其他病变待排除(图3,4).术前初步诊断:(1)肝脏局灶性结节增生?(2)肝细胞肝癌?
作者：王谦；金圣杰；蒋国庆；柏斗胜 刊期： 2017年第11期
目的 探讨超声引导下空芯针穿刺活检(CNB)与真空辅助旋切活检(VAB)对于乳腺小病灶的诊断价值.方法 收集本中心2014年4月至2016年5月B超引导下的乳腺病灶微创活检病例7 730例的临床病理资料,分析其中B超影像,乳腺病灶大径0.6～1 cm的病例243例,共254个病灶.比较CNB组(152个病灶)与VAB组(102个病灶)的病理检出一致率,保乳手术率等.结果 CNB组初诊非恶性94例,恶性58例.CNB非恶性病例中33例切除活检后终病理结果提示恶性者4例(假阴性率6.6％);CNB诊断敏感性93.4％,特异性100％,一致率97.4％.VAB组初诊非恶性91例,恶性11例,确诊恶性的患者中,CNB与VAB组间保乳比例(62.9％比27.3％)差异有统计学意义,P =0.045.结论 超声引导下空芯针穿刺活检与真空辅助旋切活检对于直径0.6～1 cm的乳腺小病灶诊断准确性较高.应用前者的保乳手术率较高.
作者：汪星；何英剑；欧阳涛；解云涛；王天峰；范照青；李金锋 刊期： 2017年第11期
目的 探讨HBx蛋白在乙肝相关性肝细胞癌及癌旁组织中的表达,与相关临床因素间的关系.方法 通过Elivision二步法,检测40例根治性切除肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)和癌旁组织中HBx表达,分析其与性别、年龄、TNM分期、HBV-DNA负荷、AFP、肝硬化、脉管侵犯、肿瘤淋巴细胞浸润(tumor lymphocyte infiltration,TIL)、Edmondson-Steiner病理分级及无瘤生存时间(tumor free survival time,DFS)的关系.结果 (1)肝癌组织和癌旁组织HBx表达比较,差异有统计意义(x2=10.026,P=0.002).(2)癌旁中HBx在HBV-DNA＜ 500 IU/ml和≥500 IU/ml比较,差异有统计学意义(x2=6.536,P=0.011);与年龄、性别、肝硬化及血清AFP相关不显著.(3)癌组织脉管侵犯和无侵犯的HBx表达比较,差异有统计意义(x2=5.079,P=0.037);与TNM分期、Edmondson-Steiner病理分级关系不显著.(4)癌旁组织中有TIL和少TIL的HBx表达比较,差异有统计意义(x2 =8.711,P=0.003),与DFS无明显相关;在癌组织DFS＜ 24个月和≥24个月组差异有统计意义(x2=6.857,P=0.009),与TIL无明显相关.结论 HBx在癌旁组织高表达,癌组织低表达,癌组织中高HBx表达可能预示预后较差,癌旁组织高表达可能预示预后较好.
作者：余咸辉；鄢业鸿；董春华；李剑锋；肖建生；李包根；王建祥 刊期： 2017年第11期
腹腔内粘连可分为原发性和继发性两种,继发性粘连源于腹腔内炎症、放射和手术损伤导致的腹膜炎症反应[1].术后粘连是指手术所造成的脏器、组织创伤修复过程中形成的异常纤维连接,是腹部、盆腔外科手术术后为常见的并发症.根据术后粘连部位和涉及脏器、组织的不同,粘连可保持“静止”而无任何临床症状,或引起严重的并发症,重者可导致急性肠梗阻、肠绞窄乃至危及患者生命.因此,制定符合我国实际情况的预防腹部外科术后腹腔粘连的专家共识具有十分重要的临床意义.
作者：《预防腹部外科手术后腹腔粘连的中国专家共识》专家组 刊期： 2017年第11期
目的 分析克罗恩病(Crohn's disease,CD)肠段切除术后发生腹腔感染性并发症(intra-abdominal septic complications,IASCs)的预测因素.方法 回顾性分析2011年7月至2016年 6月浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科因CD并发症行手术治疗173例患者的临床资料,分为IASCs组和非IASCs组,针对可能与术后IASCs有关的临床因素进行单因素和多因素分析,筛选术后IASCs的预测因素;采用ROC曲线进行预测诊断价值分析.结果 本组173例CD患者中术后发生IASCs 15例,发生率为8.7％.单因素及多因素分析结果显示,术前血清CRP≥10 mg/L(OR =4.920,95％CI:1.137～21.287,P=0.033)是CD术后发生IASCs的独立危险因素;腹腔镜手术(OR=0.070,95％ CI:0.007 ～0.701,P=0.024)是CD术后发生IASCs的独立保护因素.ROC曲线分析结果显示,术前血清CRP水平对预测术后IASCs具有诊断价值,其曲线下面积为0.729.以术前血清CRP=10.75 mg/L为佳截断值,灵敏度和特异度分别为80.0％和67.1％.结论 术前血清CRP水平是CD患者术后发生IASCs的独立危险因素;腹腔镜手术是CD患者术后发生IASCs的独立保护因素.
作者：朱艺斌；周伟；戚卫林；刘威；项健健；杨晓燕 刊期： 2017年第11期
患者男,69岁,因“腹痛伴皮肤黄染4d”入院.人院查体:体温:36.7℃,血压:138/77 mmHg,皮肤巩膜黄染,浅表淋巴结未及肿大,腹软,右上腹压痛,无反跳痛,Murphy征阳性,肠鸣音正常.实验室检查:ALT:128 U/L,AST;137 U/L,TBIL;72μumoL/L,DBIL:52 μmol/L,CA199:213 U/ml,白细胞正常.超声检查:“肝内胆管扩张伴肝门部结构回声不均,胆囊分隔伴胆囊壁增厚”(图1);CT检查:“胆囊区两个囊性密度影,胆囊壁局部增厚,肝内胆管扩张,肝总管局部狭窄,肝门区淋巴结肿大”(图2,3);MRCP提示:“胆囊内分隔,肝内胆管扩张,肝总管上段局部狭窄”(图4).
作者：鲁葆春；林凌；马红丽 刊期： 2017年第11期
目的 探讨中期因子(midkine,MK)过表达对肝癌细胞多药耐药(multidrug resistance,MDR)的影响.方法 将肝癌SMMC 7721细胞转染pIRES2-EGFP-MK重组质粒后,分别以实时荧光定量PCR、蛋白质印迹法及流式细胞术检测MK基因mRNA和蛋白水平,通过流式细胞术检测细胞内DNR蓄积,MTr法检测细胞对不同化疗药物的敏感性了解MK对肝癌细胞多药耐药的影响.结果 pIRES2-EGFP-MK重组质粒转染肝癌SMMC 7721细胞后,MK基因mRNA和蛋白产物MK的表达水平明显增高,提示MK重组质粒达到了对MK转录的有效增强.中期因子转染组细胞胞内DNR蓄积量显著降低(4.06±:0.88,P＜0.05),对ADM、5-FU的IC50显著增加(15±3,27±4,P＜0.05).结论 经pIRES2-EGFP-MK重组质粒转染肝癌细胞后,细胞内中期因子表达的增高可增强肝癌细胞对不同化疗药物的耐药性.
作者：慎华平；周轼瑜；徐杰伟；邱建；魏云海；张鸣杰；张国雷；严强 刊期： 2017年第11期
目的 观察环氧化酶-2抑制剂帕瑞昔布对高龄结直肠癌患者术后的镇痛疗效.方法 选择82例75岁以上高龄患者,其中接受开腹结直肠癌根治术44例,腹腔镜结直肠癌根治术38例.开腹手术患者中有22例术后采用自控镇痛联合帕瑞昔布镇痛为观察组,22例使用自控镇痛联合安慰剂作为对照组.腹腔镜手术患者中19例使用帕瑞昔布镇痛为观察组,19例使用曲马多为对照组.结果 开腹手术组中,在静息疼痛评分无差异情况下,观察组术后芬太尼平均用量为(0.45 ±0.23),对照组用量为(0.78 ±0.16)mg,差异有统计学意义(P＜0.05).腹腔镜组中术后6、12、24、48、72 h,观察组静息疼痛评分分别为(5.01±0.36)、(4.44±0.37)、(4.02±0.46)、(3.35±0.52)、(2.54±0.23)分,对照组分别为(5.86±0.45)、(5.03±0.64)、(4.89±0.75)、(3.94±0.73)、(2.56±0.41)分,差异均有统计学意义(均P＜0.01).术后观察组平均胃肠功能恢复时间(3.1±0.7)d,对照组为(5.9 ±0.4)d,P＜0.01,观察组术后不良反应发生率低于对照组(P＜0.01).结论 帕瑞昔布用于高龄结直肠癌患者的术后镇痛可减少阿片类镇痛药物用量,保护患者免疫功能.
作者：沈伟；张银超；陶国青；王彤；孙健；项成；朱雁飞；王琦 刊期： 2017年第11期
腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm,AAA)通常被定义为腹主动脉直径至少超过正常预期直径50％的永久性扩张,或肾下腹主动脉直径≥30 mm[1].目前一般认为直径≥55 mm的AAA具有较高风险的年破裂率和瘤体直径增长率[2].然而,有相关研究发现,直径＜55 mm的AAA年破裂率达1.0％或与流出道狭窄(outflow tract stenosis,OTS)有关[3].我们采用弹性蛋白酶外膜孵化诱导,建立OTS-AAA模型,探讨模型特点、AAA破裂的高风险因素及OTS对AAA病理改变的影响.
作者：师佩璐；董红霖；胡杰；田琴琴；李刚；王玉文；常文凯；王平；李海峰；金海将 刊期： 2017年第11期
目的 探讨高危胃肠道间质瘤(gastrointestinal stromal tumors,GIST)患者的临床特征及预后影响因素.方法 回顾性分析2005年1月至2016年12月间华中科技大学同济医学院附属协和医院收治的307例高危可切除原发GIST患者的临床病理资料.结果 307例高危GIST患者中肿瘤原发部位:胃88例(28.7％),小肠141例(45.9％),结直肠27例(8.8％),胃肠道外(肠系膜、腹膜后、腹盆腔等)51例(16.6％);R0切除299例(97.4％),R1切除6例(2.0％),R2切除2例(0.7％);术后未接受辅助治疗者239例,术后服用伊马替尼400 mg/d辅助治疗者68例,中位治疗时间23个月(3 ～ 84个月).本组患者1、3、5年生存率分别为95％、85％、76％,1、3、5年无复发生存率分别为92％、83％、71％.单因素及多因素预后分析结果示,不同性别、肿瘤原发部位(胃与非胃)、肿瘤大小、肿瘤破裂、是否伴有局部浸润患者的无复发生存曲线相比差异均无统计学意义(均P＞0.05),核分裂象＞ 5/50HPF患者的术后无复发生存率较核分裂象＜5/HPF患者的低(P=0.004).结论 有效的外科手术切除是高危GIST首选的治疗方式;核分裂象是影响GIST预后的主要危险因素.
作者：熊振；帅晓明；高金波；蔡开琳；王继亮；王征；刘兴华；白洁；程骥；王国斌；陶凯雄；蔡明 刊期： 2017年第11期
目的 探讨Habib 4X射频凝血切割器在辅助切除合并肝硬化肝癌术中的应用价值.方法 收集分析2014年5月至2016年5月郑州大学附属肿瘤医院收治的35例行肝癌切除术患者的临床资料.术前依据患者腹部增强CT或MRI检查诊断.记录患者术中、术后资料.采用门诊和电话方式随访.随访时间截至2016年6月.正态分布的计量资料采用(x-)±s表示,偏态分布的计量资料采用M(范围)表示.结果 35例患者均成功行Habib 4X射频凝血切割器辅助肝癌切除术,术中均未控制入肝血流.无严重术后并发症发生.随访期间2例患者出现肝内复发,但无手术切缘局部复发,35例患者均生存.结论 Habib 4X射频凝血切割器辅助切除合并肝硬化肝癌是安全、可行的.
作者：周进学；展翔宇；李庆军；王征征；陈勋；韩风 刊期： 2017年第11期
目的 比较腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)+腹腔镜胆总管探查取石(laparoscopic common bile duct exploration,LCBDE)与内镜逆行胰胆管造影(endoscopic retrograde cholangiopancreatography,ERCP)/内镜下十二指肠括约肌切开取石术(endoscopic sphincterotomy, EST)+ LC两种微创术式治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效.方法 回顾性分析2014年12月至2016年1月新疆医科大学第一附属医院收治的144例胆囊结石合并胆总管结石患者的临床资料,其中72例行LC +LCBDE(A组),72例行ERCP/EST+ LC(B组).比较两组的住院时间、住院费用及术后并发症发生率.结果 144例患者中,A组平均住院费用[(19 600±l 521)元比(23 931±1 629)元(P=0.008)]、平均住院时间[(10.25±1.26)d比(14.25±1.50) d(P =0.006)]均少于B组,差异有统计学意义(P＜0.05),而A组与B组组患者术后并发症的比较,差异无统计学意义(P＞0.05).结论 LC+ LCBDE一期缝合在住院时间和住院费用方面较ERCP/EST+ LC更具有优势.并且能够保留乳头功能,因此对于合适病例LC+ LCBDE为首选的治疗方法.
作者：蒋铁民；郭强；邵英梅；吐尔干艾力·阿吉 刊期： 2017年第11期
患者女,52岁,以“转移性右下腹痛10 d”为主诉急诊入院.27年前曾因“肠梗阻”行“小肠部分切除术”,住院期间曾输血.查体:P 108次/min,BP 90/60 mmHg,剑突下及右下腹压痛,伴反跳痛.实验室检查:Hb 84 g/L,丙肝抗体阳性.超声检查提示:右下腹未见肿大阑尾,腹腔积液45 ml.行诊断性腹腔穿刺,麦氏点抽出红色不凝血.术前诊断:腹腔出血.急诊手术剖腹探查.取右下腹旁正中切口进腹,见腹腔肠管粘连,松解肠管后可见盆腔、肝下、脾窝大量积血,但无凝血块.吸出积血后探查,小肠无绞窄,肝脏、脾脏无破裂出血,向上延长切口,可见肝硬化及食管胃底静脉曲张.打开网膜囊,网膜囊内大量凝血块及积血,清理积血后发现胃后静脉活动性出血,结扎血管并行脾脏切除加贲门周围血管离断术.术中出血、积血约5000 ml,输悬浮红细胞10 U,冰冻血浆600 ml.术后复查Hb 102 g/L,再次输悬浮红细胞4U,冰冻血浆600 ml.术后患者恢复良好.术后病理报告:淤血性脾肿大.术后随访1年,患者肝功能正常,未发生再次出血.
作者：张一帆；周学伟；姚毅明；刘明 刊期： 2017年第11期
目的 探讨外伤性脾破裂患者临床治疗策略的影响因素.方法 回顾性分析2008年4月至2016年6月解放军第四二二医院收治的124例外伤性脾破裂患者的临床资料,其中保守治疗38例,手术治疗86例.比较两组患者临床特征、CT影像资料,探讨影响外伤性脾破裂临床治疗策略的相关因素.结果 单因素分析结果显示受伤原因、入院血压、脉搏、CT分级及腹腔穿刺情况与治疗方案选择密切相关.多因素Logistic回归分析结果显示脉搏(OR=4.264,95％ CI 1.206～15.073)、CT分级(OR=2.086,95％ CI1.019 ～4.271)和腹腔穿刺情况(OR=3.428,95％ CI1.024～11.479)是外伤性脾破裂治疗策略选择的重要决定性因素.86例手术治疗患者占总患者的69.4％,其中CT分级1～2级的患者手术率为58.1％,CT分级3～4级的患者手术率为94.7％.结论 外伤性脾破裂的治疗以手术治疗为主,对于血流动力学稳定以及CT分级1～2级的患者可谨慎采取保守治疗.
作者：邓昌林；邹宏文；李小娇；周淑蓉；张书平 刊期： 2017年第11期
中华普通外科杂志
主管:普外临床
主办：中国科学技术协会
