夏晓君；郭立新；田良鑫；张浩；王铁瑞
目的 探讨电视胸腔镜手术（VATS）在婴幼儿胸部疾病诊断和治疗中的价值。方法 对10例平均年龄1.8岁，平均体重9.7 kg的婴幼儿施行了VATS，包括脓胸清除4例、纵隔肿瘤摘除、先天性肺囊肿切除和先天性膈疝修补各2例，占同期VATS总数的3.1%。结果 全组平均手术时间68 min。平均留置胸管2.0 d。术后平均住院7.5 d。其中1例膈疝术后第10 d因左肺发育不良、左肺不张死于呼吸衰竭。结论 婴幼儿VATS安全、可行，发展前景良好。
作者：王正；杨超；李标；张铮；黄小朋 刊期： 2001年第01期
目的 为寻找更有效的心肌保护方法，观察腺苷预处理时人心肌细胞能量代谢和超微结构的变化。方法 将主动脉阻断时间在60 min以上的心脏直视手术病人16例，随机均分为腺苷预处理组和对照组。分别于麻醉后、主动脉阻断后60 min及主动脉开放后30 min取部分心肌组织测定三磷酸腺苷（ATP）及能量储备（EC），并观察超微结构变化。结果 腺苷预处理组心肌细胞ATP含量及EC值明显高于对照组（P＜0.05）；电镜见心肌损伤亦明显减轻。结论 腺苷能模拟缺血预处理效应，明显减轻缺血心肌的能量消耗，保护线粒体的结构和功能，从而证实其对缺血心肌具有保护作用。
作者：尹晓清；伍硕允；刘宗贵；吴炎豪；高尚志 刊期： 2001年第01期
病人 男，24岁。心悸气促12年。查体：心尖区闻及4/VI级收缩期杂音，主动脉瓣区闻及3/VI级舒张期杂音。超声心动图示二尖瓣重度关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全，左心室扩大。交叉配血发现自体配血冷凝集温度阈值为35℃，冷凝素滴度为1∶256。 术中保持室温26℃左右，输液及输血均用温箱加热至37℃后再输入，麻醉成功后放自体血600 ml，体外循环无血预充，预充液以水箱加热至37℃，采用常温高流量体外循环维持流量2.4 L/min左右，鼻咽温度及肛温37℃。阻断循环后先经主动脉根部灌注37℃温血停搏液500 ml，使心脏在舒张期停搏，再经冠状静脉窦持续逆行高钾温血灌注，全部灌注过程中均未见血凝块从冠状静脉窦口或冠状动脉口冲出。进行二尖瓣及主动脉瓣人工机械瓣置换术。术毕心脏复苏前5 min经冠状静脉窦逆行持续无钾温血灌注。开放循环后心脏自动复跳。主动脉阻断91 min，体外循环120 min。术毕回输自体血，术后输入库血600 ml。 术中及术后均无血红蛋白尿。 讨论 冷凝集阳性病人暴露于低温环境时的主要并发症是溶血及溶血而引起的急性肾功能衰竭。心脏病病人在术前确诊高滴度冷凝集阳性后，重要是确定其冷凝素滴度和冷凝集阈值温度；围术期保持病人的体温不低于冷凝集阈值温度。对于滴度低、阈值温度低的病人，中度低温体外循环较为安全。对于冷凝素滴度高，术前血浆置换法是较为安全的方法。而冷凝集阈值温度较高的病人，应避免低温，使用常温体外循环，温血、温晶体停搏液交替灌注或温血持续灌注。我们采用的常温高流量体外循环及温血顺行结合逆行灌注也取得良好效果。
作者：甘辉立；李香伟；周其文；董培青；任发成 刊期： 2001年第01期
目的 总结纵隔巨大淋巴结增生症(giant lymph node hyperplasia)诊断和外科治疗的经验。方法 6例纵隔巨大淋巴结增生症病人，男女各3例，按Frizzera分类标准分为局灶性、多中心性HV型各1例、多中心性Mix型3例、PC型1例。均行手术治疗。结果 除1例多中心性Mix型病人术后4年复发、再接受第2次手术治疗，余5例病人均长期生存。结论 该症只要无系统功能严重受累，应积极考虑手术治疗。放射治疗效果不明显；但对多中心性或术中无法完全切除者，术后可考虑辅助放射治疗。
作者：ZHANG Lianbin；张连斌；孙玉鹗 刊期： 2001年第01期
接受Fontan类手术者几乎无成年病例，我们报告2例16岁以上的病人接受改良Fontan手术及术后随访情况。 临床资料 例1 男，25.5岁。诊断为单心室AIII型(SLL)，伴肺动脉狭窄(PS)，心功能II级，射血分数(EF)0.6，McGoon指数接近1.8，体心室舒张末压(EDP)5mmHg(1mmHg=0.133kPa)，开胸后直接测得肺动脉平均压27mmHg。例2 男，16岁。右室双出口，大动脉转位(SLL)，伴PS与房间隔缺损。 2例均行改良Fontan手术：关闭三尖瓣(直接缝合)与肺动脉瓣，用右心耳与肺总动脉至右肺动脉切口吻合，吻合口长3.5cm。术后当天中心静脉压(CVP)高为24～25cmH2O(1cmH2O=0.098kPa)，以后逐渐降到20cmH2O左右。例1术后因三尖瓣前瓣多处硬化撕裂，再手术补片关闭三尖瓣。随访26～88个月，心功能I级，EF 0.6，均可胜任日常工作。 讨论 文献报道〔1〕，肺动脉平均压＞20mmHg、肺血管阻力＞2 Wood、EF＜0.6、EDP＞8mmHg、McGoon指数＜2为Fontan手术高危因素。成年人复杂先天性心脏病者，由于肺动脉压力与肺血管阻力增高，均存在高危因素。分析本组2例病人的手术结果认为，McGoon指数接近或≥1.8，肺动脉压力与肺血管阻力略高于前述指标，仍具有Fontan手术指征。手术时应注意保证右心通道的通畅〔2〕和保持右心房功能，这对成年病例尤为重要。右心耳与肺动脉吻合口的长径应＞3.0cm(儿童＞2.0cm)；心内操作应借用右心耳切口，尽量不损伤右房壁。由于肺血管阻力、血流改向和心肌损伤等因素会使Fontan术后心排量降低，因此，增加血容量〔3〕是提高心输出量重要的措施，但同时会造成CVP升高。在成年病例，一般早期需控制CVP在20～25cmH2O，合理调控CVP是Fontan手术成功的关键。手术纠治满意者，远期结果较好，本组2例即如此。
作者：张卫；邱兆崑；孔烨；叶伟 刊期： 2001年第01期
下行性坏死性纵隔炎临床经过严重，病死率极高。1985年1月至2000年6月我们收治了18例下行性坏死性纵隔炎病人，现报道如下。 临床资料 所有病例均有咽部严重感染的临床表现；X线检查提示纵隔炎；手术或尸检（或两者）能确诊坏死性纵隔炎；咽部感染与坏死性纵隔炎有必然联系。全组中男13例，女5例。年龄2.5～82岁。咽异物擦伤引起咽后脓肿、食管周围脓肿7例，牙源性感染、化脓性扁桃体炎引起咽旁脓肿5例，食管异物与食管镜检查致食管入口穿孔3例，胆脂瘤型中耳炎急性发作并Mouret脓肿2例，颈深淋巴结炎1例。 临床表现多为颈部肿痛、活动障碍、张口受限后5～10d出现胸痛、呼吸困难等症状。胸部X线检查提示纵隔增宽或脓腔10例；胸部CT示纵隔脓肿8例，其中1例示心包积液、胸腔积液及上腹壁脓肿。颈、纵隔、胸腔或心包脓液培养阳性9例。 18例均行手术治疗。经颈—纵隔引流8例次，其中5例行双套管负压引流。开胸引流5例次，其中1例作颈、胸、纵隔、腹壁广泛切开引流。咽或食管内纵隔引流6例次，其中3例因引流不畅而加颈—纵隔引流。 结果 全组治愈15例，死亡3例。死亡者均为1995年前的病例，分别死于脓毒败血症引起的中毒性休克、心肌炎及多器官功能衰竭。
作者：杜晓燕；陈威华 刊期： 2001年第01期
冠状动脉旁路移植术(CABG)是目前治疗冠心病心肌缺血有效的手段之一，但由于冠状动脉粥样硬化病变的自然进展以及旁路移植血管随着时间的推移发生不同程度的阻塞性病变，接受了CABG手术的冠心病病人会于若干年后重新发生心肌缺血的症状，因此再次冠状动脉旁路移植术(Re-CABG)已成为目前临床所面临的主要问题之一。我们就目前Re-CABG的临床应用现状综述如下。CABG后冠状动脉及旁路再狭窄的原因及机制 Re-CABG的原因主要有：(1)冠状动脉病变的自然进展；(2)旁路材料的再狭窄；(3)CABG适应证选择不当，或目标血管病变弥漫(run off，不好)及搭桥部位选择错误；(4)外科吻合技术不精细；(5)术后抗血栓治疗不当。其中(3)、(4)是早期狭窄的重要原因。由于上述原因，使得接受了CABG的病人术后若干年重新发生心肌缺血症状。 Cosgrove等〔1〕的统计结果表明，首次CABG术后5年再手术率3%，10年为11%，12年达到17%。Frank等〔2〕报道，再次手术率为8%～15%。对Re-CABG的临床研究〔3，4〕表明，约80%～90%的病人是由于前次旁路的阻塞或同时合并新的自身血管病变，单纯自身血管的病变需再次手术者仅占10%～20%。 对Re-CABG病人病理生理研究表明，首次静脉旁路的早期阻塞通常是由于血栓形成所致，进行性动脉粥样硬化则被认为是CABG术后1年静脉旁路血管阻塞的主要因素，而晚期阻塞通常是由于内膜增生和再次血栓形成所致〔5〕。Brener等〔6〕报告，静脉旁路在术后1年发生阻塞的比率为10%，以后每年递增3%～5%，10年通畅率在50%左右。乳内动脉(IMA)旁路1年通畅率达95.7%，10年通畅率在90%以上〔7，8〕。对首次CABG到Re-CABG的时间间隔报道差异较大，早年间隔为3年〔4〕，后来资料显示平均间隔6～8年〔9，10〕，近年Newyork Hospital的临床统计资料表明，平均为9年〔4〕。由此可见，随着手术技术的提高以及围手术期积极的抗血栓治疗，Re-CABG的时间间隔明显延长。 Foster等〔3〕对9?369例CABG术后283例Re-CABG的病人的分析结果认为，病人年轻，尤其是女性、首次CABG所做旁路的数目较少(1～2根)、且未用IMA、心功能(NYHA分级)3～4级等因素与Re-CABG有关。
作者：凤玮；张怀军；胡盛寿 刊期： 2001年第01期
1998年我们在常州市新能源医卫器材总厂的配合下，在WGW-A型弯管形吻合器的基础上，共同研制出专门用于颈部吻合的颈部吻合器(图1)。至 2000年2月应用该吻合器对33例胸段食管癌行颈部吻合术，效果良好，现报告如下。 临床资料 全组33例食管中、上段癌病人中男19例，女14例。年龄46～64岁，平均56.3岁。手术径路为右胸三切口20例，左胸二切口13例。均行食管胃左颈部吻合术，无吻合失败病例。 食管颈部吻合器特征：①吻合器采用长弯管形，抵钉座为短中心杆，与中心槽为插入式连接，便于胸腔吻合操作。②抵钉座根据食管粗细及肌层厚薄不等的特点，分别设计直径24 mm和26 mm两种型号的吻合器。③抵钉座为短中心杆，长6 cm，中间设一关节，弯曲时仅长2.7 cm，小弯曲夹角80°，旋转200°，小巧灵活，便于颈部吻合操作。④抵钉座顶端设有一金属环，在安放抵钉座时与胃管暂时缝合相连，便于吻合完毕后输送胃管。⑤机身中心孔杆能伸出，抵钉座中心杆可在任一角度与中心孔插入对合。 手术方法 常规分离肿瘤及游离胃。在颈段食管游离完毕后，切开部分食管，用粗线将胃管与抵钉座金属环缝合连接，将抵钉座缓慢送入近端食管，并在抵钉座下缘作一荷包缝合，距荷包线远端0.5 cm处切断远端食管。弯曲中心杆关节将抵钉座送入胸颈食管床，在胸内将吻合器经贲门伸入胃底，同时逆时针方向旋出主机中心孔杆（已装上打孔针）完成胃壁打孔。在胸顶用血管钳扶直中心杆插入中心孔杆孔内，缓慢顺时针旋紧，并用手指保护吻合口，避免夹入组织。击发后旋松中心杆拔出抵钉座，剪断与胃管的缝线，将胃管送入胃窦部，闭合贲门。吻合口不作套叠，将胃壁与颈深筋膜和胸顶分别缝合数针封闭。 结果 本组33例吻合全部1次成功。术后发生喉返神经损伤1例；左侧气胸2例，经颈部切口加压及左胸置管排气愈合。无吻合口出血、狭窄及瘘发生。本组无手术死亡。术后1～3个月全部病例行 X线食管吻合口钡餐检查，证实吻合口通畅。 讨论 由于现有国内外所生产的吻合器并非专为颈部吻合所设计，突出不足之处是中心杆太长，在颈部安放抵钉座后中心杆无法回放到食管床内。因此，吻合操作只能勉强在颈部进行，不仅颈部创伤大，而且对胃游离要求高，并有胃体积较小者吻合张力大及胃底上提至颈部后易发生血运障碍等缺陷。颈部吻合器则克服了中心杆过长的缺陷，设计了短中心杆，并设置中间关节，弯曲时便于回放胸颈部食管床。 应用体会：①为使吻合口尽量处于高位，在将抵钉座放入食管腔后嘱麻醉师持续轻拉胃管，然后再作食管荷包缝合。②本组病例吻合口均未行套叠包埋处理，保证了吻合口有效内径，避免吻合口狭窄的发生。③胸内上纵隔游离食管时应解剖到胸顶，以方便吻合器机身通过胸廓入口。④吻合完毕后，应将胃壁分别与胸顶及颈深筋膜各自缝合数针，彻底封闭胸廓入口，以起到吻合口减张、防止气体从颈部引流条进入胸内，及一旦发生吻合口瘘可方便处理的作用。
作者：倪庆增；冯纯伟；刘建良；丁伟；吴维继 刊期： 2001年第01期
食管瘢痕狭窄的治疗是外科临床的困难问题。1993年起我们对异烟肼(isoniazid)预防食管瘢痕狭窄作用进行了动物实验及初步临床应用。现将初步结果报告如下。 动物实验 家犬20只分为3组，A组(未致伤，6条)、B组(致伤未治疗，6条)、C组(伤后采用异烟肼治疗，8条)。按Davis模型〔1〕造成颈段食管深II度腐蚀伤。治疗组给予异烟肼4?mg/kg，肌注，每日1次，喂养7周后处死。采用食管灌钡X线照片及腐蚀段食管墨汁拓片测量狭窄管径、测定食管压力—容积关系，经二次回归分析计算食管顺应性、测定组织胶原含量，病理切片图像分析胶原排列以及胶原密度。测得数据以眘眘s表示，统计学处理采用t检验。 结果见表1(正常食管密度极低，表中无正常组胶原密度)。C组狭窄段管径、食管顺应性均显著大于B组，食管胶原含量、胶原密度显著低于B组，病理切片图像分析C组胶原空间构型显著优于B组。
作者：李志平；范士志；蒋耀光；王如文 刊期： 2001年第01期
1999年我们采用电视胸腔镜(VATS)联合腹腔镜行胸段食管癌手术8例，效果良好。现报告如下。 临床资料 本组中男6例，女2例；年龄45～69岁，平均55岁。上段食管癌1例，中段食管癌5例，下段食管癌2例。肿瘤长度2.0～7.0 cm。病理分期IIa期3例，IIb期4例，III期1例。 手术方法 胸部操作行双腔气管插管单肺通气，左侧90°卧位，右胸入路。于腋中线第3肋间和第7肋间、腋前线第4肋间、腋后线偏后第6肋间作4个套管孔。胸腔镜探查决定能根治后，用内镜分离钳尽可能长的游离奇静脉并离断，两断端双重钛夹钳夹和丝线结扎，打结用推结器辅助。剪开纵隔胸膜，先游离病变上下食管，上达胸顶，下达膈食管裂孔，但暂不与腹腔相通，后游离病变段。游离采用“花生米”和电极钩配合进行，较粗的索状物行钛夹钳夹或丝线结扎。同时清扫纵隔淋巴结，食管床用电凝止血。 腹部操作改体位为头高脚低30°位，改单肺通气为双肺通气。CO2人工气腹，术中维持腹压15 mm Hg(2.0 kPa)左右。于脐下、剑下及左右肋缘下作4个套管孔。腹腔镜探查无明显粘连，用电极钩沿胃网膜血管弓外侧分离大弯侧网膜组织，较大的网膜血管和胃短血管近胃侧用丝线结扎、远胃侧钛夹钳夹，小网膜用电极钩锐性分离，胃左血管用内镜缝合切割器离断缝合或丝线结扎。胃的游离上至膈食管裂孔，但暂不与胸腔相通以维持腹压，并用电极钩切断左肝三角韧带；下至胃幽门部，并游离十二指肠侧腹膜。同时清扫腹腔淋巴结。1例发现胃左动脉旁巨大淋巴结，经剑下孔扩大直视清除。后从胸腔钝性游离膈食管裂孔，并用无齿环钳或特制撑开钳扩大食管膈裂孔至8.0～10.0 cm。用两把无齿环钳将胃拖入胸腔。
作者：韩军；何鹏飞；刘同发；余顺先；陈建川；张青平 刊期： 2001年第01期
目的 观察不同剂量抑肽酶对体外循环（CPB）心脏手术炎性反应的作用及差异。方法 32例瓣膜置换病人，随机双盲分为3组：对照组、抑肽酶小剂量组、抑肽酶大剂量组，分别于CPB前、CPB结束、停机后2 h取桡动脉血，测定中性粒细胞CD11b表达及细胞因子TNF-α、IL-6血浆水平变化。结果 抑肽酶大剂量组中性粒细胞CD11b的表达、细胞因子TNF-α血浆水平各时间点无明显变化、且IL-6释放减少；小剂量抑肽酶只在停机后2 h部分下调CD11b表达及降低TNF-α血浆水平；两组相比，小剂量抑肽酶作用明显减弱。结论 抑肽酶的抗炎作用存在量效关系，大剂量抑肽酶的效能好于小剂量抑肽酶。
作者：曹新来；李韶然；胡小琴 刊期： 2001年第01期
1992年美国危重病学会及胸科学会联席会议上首次提出全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome，SIRS)的概念〔1〕。认为严重感染、创伤、灼伤及急性胰腺炎是引起SIRS的常见原因。SIRS实际上是机体对疾病及损伤的过度反应，由局限性的炎症反应发展为全身炎症反应的过程。SIRS可导致多脏器功能衰竭(MODS)，引起严重后果。SIRS的机制 单核巨噬细胞系统、内皮细胞及中性粒细胞过度激活可促使炎性细胞因子过度释放和介导免疫系统参与，是引起SIRS的关键。其中多种细胞因子连锁反应起至关重要的作用，这种理论在越来越多的实验研究中得到验证。初步研究结果认为，损伤、组织坏死及严重感染均可刺激激活组织中滞留的巨噬细胞，并合成和释放多种细胞因子如肿瘤坏死因子(TNFα)、白细胞介素1(IL-1)等，故炎症反应是从组织中巨噬细胞激活开始的。多形核粒细胞的激活处于核心地位，当粒细胞过度激活时，其内的吞噬囊泡不能将颗粒成分及时隔离封闭，导致PMN弹力蛋白酶、氧自由基的继发性炎性介质大量向细胞间质逸出，损伤组织细胞；尤其PMN弹力蛋白酶的破坏力极强，可引起细胞外基质中各种成分降解、多种血浆蛋白水解，甚至还能破坏功能完整的细胞，致远隔脏器损伤的加重。在全身炎症反应中，激活的内皮细胞表面表达的不同粘附分子，可增加单核细胞和中性粒细胞的聚集和粘附，促进白细胞的游出，同时又造成对内皮细胞本身损伤，可导致毛细血管渗漏综合征，使重要器官间质水肿，从而加重病人循环功能障碍和组织器官血流灌注障碍。激活单核巨细胞、内皮细胞和粒细胞合成释放的多种细胞因子形成复杂的细胞因子网络，产生不断放大的细胞因子连锁反应是使病情不断加重的中心环节。另一方面，在导致过度全身炎症反应的细胞因子网络中，不仅存在着以TNFα及IL-1等为主的促炎细胞因子，同时存在着T淋巴细胞、B淋巴细胞激活而释放的IL-2和IL-10等为主的抗炎因子，分别对炎症反应起上调和下调作用〔2-8〕。
作者：赵康丽；刘迎龙 刊期： 2001年第01期
病人 男，29岁。金属高压枪头反弹击中胸骨前区。急送当地医院，查体示血压低、休克表现，X线摄片示心影增大。给予抗休克、镇静等治疗，血压一度回升后再次下降。于伤后12 h转入我院时血压56/15 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。诊断：心脏破裂、急性心包填塞。 紧急气管插管，全麻过程中心跳骤停，立即左前外侧切口开胸，见心包呈球形增大。切开心包，吸出800 ml鲜血，直接按压心脏后复跳，计停跳4 min 40 s。探查见左心耳破裂0.8 cm×0.5 cm大小，予缝合修补后未见活动性出血，心包缝合并开窗引流。另发现胸骨柄骨折、左第4前肋骨折，相应处理后关闭胸腔。血压恢复到105/53 mm Hg，心率及呼吸渐平稳。 但病人一直处于深昏迷状态，肾功能受损严重，虽经腹膜透析仍不能逆转，术后8 d终死于多器官功能衰竭。
作者：钟元康 刊期： 2001年第01期
目的 临床评价小儿重症法洛四联症二期根治术手术疗效。方法 1987年3月至1998年2月51例重症法洛四联症病儿，年龄2.1～13.9岁，平均(5.1±1.9)岁；体重11.1～28.0 kg，平均(14.2±3.8) kg。姑息术与二期根治术时间间隔3～22个月。结果 1例远端肺血管发育差者，术后心衰死亡。手术成功率98%，术后随访满意。结论 二期根治术能提高重症法洛四联症病儿术后生存率。
作者：郑景浩；刘锦纷；苏肇伉；丁文祥 刊期： 2001年第01期
目的 探讨年龄对冠状动脉旁路移植术预后的影响。方法 对行冠状动脉旁路移植术的小于60岁、60～69岁和大于70岁3个年龄段的351例病人，在手术死亡率、并发症发生率、住院时间及住院费用方面进行对比分析。结果 3组病人的手术死亡率分别为1.5%、2.4%和7.8% (P=0.04)；早期并发症发生率分别为11.4%、14.9%和17.6%（P=0.49）；住院时间分别为(20.30±7.14) d、(20.30±6.76) d和(21.30±7.60) d，P=0.59；住院费用分别为(55 105.0±26 047.5)元、(64 634.1±42 893.2)元、(60 307.8±22 038.5)元，P=0.08。结论 随着心外科手术技术的进步，经过严格的手术适应证选择，70岁以下行冠状动脉旁路移植术的病人具有满意的临床结果，但70岁以上的病人应慎重。
作者：刘岩；肖锋；张永；苏丕雄；汤楚中；胡大一 刊期： 2001年第01期
病儿 男，14岁。左胸刀刺伤术后出现活动性心悸、气短9个月。1998年6月行急诊手术。术中见心包有一2.5 cm长伤口，切开心包引出积血150 ml，凝血块300 g。右室流出道前壁有1 cm长裂口出血，直接缝合之。术后第1 d左侧胸壁有震颤感，术后15 d超声心动图检查发现膜部室间隔缺损（室缺）、右瓦氏窦瘤破裂、动脉导管未闭。 出院后一直有活动后心悸、气短。查体：心前区搏动弥散，胸骨左缘2～4肋间可触及连续性震颤并可闻及连续性杂音，周围血管征阳性。超声心动图示主动脉右冠状窦收缩期呈“乳头状”向右室膨出，顶部回声中断0.5 cm，室间隔回声中断0.7 cm，轻度主动脉瓣关闭不全。 1999年3月在全麻体外循环下手术。术中见右室流出道有一缝线瘢痕。切开右室见肺动脉瓣环下方一直径0.6 cm刀刺伤室缺，未发现主动脉窦瘤，主动脉右冠状窦内有一0.4 cm×0.2 cm外伤性穿孔。手术经右室切口缝合室缺；切开升主动脉，用5-0 prolene线缝合右冠状窦穿孔。术后恢复顺利，随访2个月心功能恢复正常。 讨论 外伤性室缺病人均有明确的心脏外伤史，多普勒超声心动图检查是诊断外伤性室缺的重要工具，可以确定缺损的部位、大小及邻近结构有无合并损伤。但心脏穿透伤病人往往病情危重，出现失血性休克或心脏压塞等危及生命的征象，来不及进行超声检查而急诊手术，手术有时会忽视进一步探查。本例即因急诊手术时未发现有外伤性室缺及主动脉窦外伤穿孔而延误诊治。因此，对于心脏穿透伤病人不应满足于裂口修补、控制出血，而应作全面仔细检查，防止遗漏其它部位的损伤。 对于心脏穿透伤合并外伤性室缺等心内结构损伤，一般认为，伤后2～3个月修复心内结构损伤较为适宜。因为较小的外伤性室缺有自愈可能，伤后2～3个月时穿孔边缘有纤维组织形成，标志清楚，容易缝合且牢固。但若穿孔较大，心衰难以控制者应尽早手术修补。也有在心脏裂口修补术中，通过触诊或应用食管内超声心动图检出有外伤性室缺等心内结构损伤，而在体外循环下同期手术修补的报道〔1〕。
作者：李春华；张仁福；朱洪玉；宫汉东；宋恒昌；张南滨 刊期： 2001年第01期
病人 男，36岁。2年前出现无明显诱因的胸前区疼痛。近1年劳累后胸闷、心悸、气短，现不规则发热1个月，使用先锋V号后体温恢复正常。查体：胸骨左缘第4肋间可触及连续性震颤，闻及4/VI级粗糙连续性杂音，P2减弱，毛细血管搏动征、股动脉枪击音阳性。诊断：先天性心脏病，室间隔缺损(室缺)，右瓦氏窦瘤破裂至右室流出道，感染性心内膜炎，二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣均有赘生物形成（瓣叶结构破坏），心功能IV级。 入院后给予氧哌嗪青霉素，10 d后出现高热，右腰背部疼痛，改用头孢哌酮(舒普深)，2 d后体温正常，症状消失，复查血常规正常。1周后手术。使用Sanrs 9000体外循环机、鼓泡式氧合器，冷晶体停跳液诱导停跳，间断顺灌冷晶体停跳液，心包内持续冰泥降温。正中切口显露心脏，探查见主动脉瓣、二尖瓣前瓣及瓣下、肺动脉瓣附着赘生物，瓣叶结构破坏。嵴下室缺，0.5 cm×1.0 cm。右瓦氏窦瘤破裂入右室流出道，瘤破口大小1.0 cm，室缺及瘤破口边缘附着片状赘生物。术中仔细剔除赘生物，局部消毒后用补片分别修补室缺、瓦氏窦瘤。二尖瓣置换用27 mm C-L短柱侧倾碟瓣。切除主动脉瓣叶和赘生物，消毒后置入25 mm CarboMedics双叶瓣，排气后开放主动脉，心脏自动复跳。切除肺动脉瓣，消毒后原位置入25 mm C-L短柱侧倾碟瓣。主动脉阻断232 min，转机355 min。 病人术后循环稳定，心功能恢复满意，无体外循环并发症。B超检查，3个机械瓣启闭正常。术后20 d痊愈出院。 讨论 先心病室缺、瓦氏窦瘤破裂并感染性心内膜炎，导致二尖瓣、主动脉瓣、肺动脉瓣严重破坏，需进行三瓣膜置换，比较少见。对此类病人，病情相对稳定后应积极考虑手术，否则会丧失治疗机会。 本例病人即在感染控制后实施手术，疗效满意。考虑到术后长期效果，肺动脉瓣宜采用机械瓣置换。
作者：邵展社；高宏；李学文；石践；马良龙 刊期： 2001年第01期
例1 男，47岁。终末期结节病肺纤维化。1995年2月行左侧单肺移植〔1〕。术后环孢素、硫唑嘌呤、强的松三联免疫治疗，4次临床急性排斥，甲基强的松龙冲击治疗有效。术后13个月时低热伴胸闷、咳嗽、少量白痰；左前胸季肋部疼痛，局部轻度压痛，外观正常。数天后局部隆起，CT显示左前胸壁低密度区；穿刺抽出黄色脓液，涂片见大量抗酸杆菌、结核菌培养结果阳性。临床诊断胸壁结核脓肿伴混合感染。给予链霉素、异烟肼、利福平治疗；脓肿切开引流换药，3个月后伤口愈合。随访至今已5年，结核未再复发。 例2 男，30岁。原发肺动脉高压。1998年1月体外循环下行双侧肺移植〔2〕。术后2周支气管吻合口远端粘膜广泛坏死、结痂，结痂脱落后深面出现肉芽组织。术后11个月右上叶及中间干支气管开口几乎闭塞，无法进一步扩张。至术后14个月，右下肺野开始出现斑点状阴影，逐渐增多，致膈面消失。体温升高，痰涂片及培养均无阳性发现。因右肺实变逐渐加重，被迫于术后16个月时切除右肺。术后肺标本见各叶、段开口均已经完全闭塞，肺组织内有多处脓肿。病理报告：干酪样增殖性肺结核、支气管内膜结核。服用利福平、异烟肼、乙胺丁醇治疗。全肺切除术后3周出现支气管残端瘘，积极抗结核及免疫抑制治疗，现已经痊愈，无病生存超过2年。 讨论 Kesten等〔3〕指出，所有的肺移植术后感染都出现在肺移植术后前3个月内，有证据说明是供体带给受体的感染。肺移植术后肺结核与大剂量使用激素有关。本组2例供体X线胸片均未见异常，但不能排除结核感染尚未发病的可能，亦可能为移植术后感染结核。且因担心排斥反应对病人生命的威胁，使用激素量较大，可能也是病人结核发病的原因之一。病人发病时间在术后13～14个月。我们认为，结合我国具体国情，给肺移植病人预防性服用异烟肼，利大于弊，但尚待进一步总结。 一般情况下结核病的诊断并不困难，但移植术后在免疫抑制治疗情况下，病人的临床表现，如乏力、盗汗可以很轻微，发热也很难与其他感染引起的发热鉴别。X线表现也很不典型。本组2例病人即如此 ，其中双肺移植病人由于术后早期有吻合口狭窄，更忽视了结核感染；尤其是支气管内膜结核的存在，始终认为是炎性肉芽肿，致支气管阻塞造成远端细菌感染，而被迫切掉了一侧肺。 肺移植术后结核感染一旦确诊，常规抗结核药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素等治疗效果都很好，即使是在免疫抑制治疗之下，也能治愈，很少复发。
作者：张志泰；区颂雷；陈玉平；胡燕生；宋飞强；李昕 刊期： 2001年第01期
1995年5月至1998年12月，我们共收治自发性食管破裂16例，经手术或保守治疗均痊愈，手术治疗组疗效明显优于保守治疗组，现报道如下。 临床资料与方法 本组16例均为男性，年龄23～51岁。因饮食不节、酗酒后剧烈呕吐发病15例，腹部外伤后发病1例。呈液气胸表现者15例，其中左侧11例，右侧3例，双侧1例；呈纵隔气肿表现者1例。发病24 h内确诊4例，24～72 h内确诊11例，7 d后确诊1例。 手术治疗10例，其中24 h内手术2例，48～72 h手术7例，7 d后手术1例。经后外侧第6肋间入胸，左侧8例，右侧2例。彻底冲洗胸腔，寻找并清理食管裂口，行食管裂口全层缝合数针，5例取裂口附近胸膜片、2例(裂口较大、感染明显)取带蒂大网膜、2例取带蒂膈肌瓣，覆盖于缝合后的食管裂口上；1例7 d后确诊为纵隔气肿者，行纵隔切开引流，胸腔放置闭式引流管，并行空肠造瘘。术前未行胃肠减压者于术中完成减压管置放。 保守治疗6例均采用患侧胸腔积气积液区多处、多次放置闭式引流管，并置胃肠减压和空肠造瘘营养支持。 结果 食管裂口透视下口服泛影葡胺不外流；口服龙胆紫液或美蓝，胸腔引流管内无流出即为愈合。手术治疗组9例5～6周后愈合，1例腹部外伤致纵隔气肿者8周愈合；无1例并发脓胸。保守治疗组5周愈合1例，11～12周愈合4例，32周愈合1例；2例并发慢性局限性脓胸。
作者：王明健；王德江；房爱民 刊期： 2001年第01期
自1992年10月至1998年9月，我们对6例因右心房脱落的栓子造成反复发作性肺栓塞(PE)，其中2例发生肺梗死的病人，实施心内直视清创手术治疗，效果满意，报道如下。 临床资料 6例中男5例，女1例。年龄4～55岁，平均37.33岁。病程2～24个月。引起右心房血栓或菌栓的原发疾病和原因有法洛三联症心内直视修复术后发生绿脓杆菌感染、右心房内菌栓赘生物形成1例；Valsalva 窦瘤破入右心房破损瘤壁形成索条状瘤样栓子1例；Budd-Chiari综合征经皮穿刺下腔静脉球囊扩张并金属支架置入术后，部分金属支架上移并滞留右心房内1例；另安置永久性人工心脏起搏器者病毒性心肌炎、Ⅲ度房室传导阻滞1例，病窦综合征2例，分别于术后1年、1.5年、7年发生起搏器故障，电极导管脱位、折断并残留右心房内，合并感染，形成菌血栓包绕的异物，其中2例曾行起搏器更换术。 临床表现主要有反复发作的胸闷、呼吸急促，伴有间歇性发热。3例有胸痛和咯血史，其中1例住院期间突发剧烈胸背痛伴大汗淋漓。3例起搏器故障病人均有切口感染化脓史，1例起搏器导线残端外露，局部感染长达3个月。4例肺部闻及湿罗音、呼吸音降低、心率快；2例心前区闻及2～3/VI级收缩期杂音，2例心律不齐；伴有肝脾肿大3例，腹胀、四肢消瘦、末梢循环差2例。
作者：张冉；郭斌；郭权；熊巨光；耿建英 刊期： 2001年第01期
中华胸心血管外科杂志
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