刘岩；肖锋；张永；苏丕雄；汤楚中；胡大一
缺血预适应的心肌保护作用已在众多动物实验，甚至临床试验中得到证实〔1〕，但将其应用于长期供心保存方面的报道还甚少。我们利用异丙肾上腺素制造预适应模型，观察其对长期供心的保存效果，现报道如下。 材料与方法 1.实验模型：20只健康成年新西兰白兔，随机分为对照组和实验组，每组10只。实验组用异丙肾上腺素(上海市天丰药厂)1 mg/kg，耳缘静脉缓慢静脉推注，自然恢复24 h后，采用改良Langendorff离体兔心灌注模型，工作心稳定15 min后测各项血流动力学指标；心脏停跳，4℃保存6 h后放入Langendorff装置上复跳，工作心稳定15 min后再记录各项血流动力学指标。 2.观察指标：保存前、后工作心记录期末心率(HR)、冠状动脉流量(CF)、左室收缩末期压(LVESP)、左室舒张末期压(LVEDP)，计算心功能恢复率。取心尖前壁心肌0.5 g，加1.5 ml 生理盐水匀浆，取0.5 ml匀浆测定心肌酶学及一氧化氮（NO)，剩余1 ml匀浆多次离心后取10 μl点滴NCM膜。干燥好的NCM膜经50 nmol/L左旋咪唑处理5 min后，依次加一抗［抗热休克蛋白72(HSP72)单克隆抗体(美国Grace公司，1∶500］、二抗［兔抗鼠IgG－碱性磷酸酶复合物、四唑盐(NBT)/5-溴-4-氯3-吲哚磷酸(BCIP)］底物显色至适当反应深度后水冲终止。岛津薄层扫描仪（波长560 nm）对斑点印迹信号进行扫描，行HSP72定量。取适量左室前壁心肌，常规石蜡包埋，切片，免疫组织化学方法显色、摄片，行HSP72定位。利用荧光分析法测定NO含量；测定心肌组织肌酸激酶同功酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH ）、脂质过氧化物（LPO）、超氧化物歧化酶（SOD）含量；测定心肌含水量。
作者：孙宏涛；吴清玉；杨栋 刊期： 2001年第01期
1995年3月至2000年1月，我们应用Gore-Tex软组织补片修复胸壁大块缺损8例9次，获得了较满意的结果，现报告如下。 资料与方法 本组共8例,男6例，女2例。年龄14～70岁，平均44岁。包括肋软骨肉瘤3例，胸壁纤维瘤和神经纤维瘤各1例，胸骨霍奇金病1例，胸壁结核2例。 手术切除病变组织，缺损范围10 cm×8 cm至18 cm×15 cm，将Gore-Tex补片做适当裁剪，用圆针及不可吸收缝线或Gore-Tex专用缝线，将补片连续或间断缝合于周围软组织、肋骨及胸骨上，针距与边距之比为1∶1，缝合时注意将Gore-Tex补片拉平。常规放置胸腔闭式引流管，估计渗液较多者，于补片与皮下组织间放引流条。伤口加压包扎，术后应用抗生素预防感染。除1例胸骨霍奇金病外，其余均切除3根肋骨。本组有2例是肿瘤复发行第2次胸壁切除时进行修补的。 结果 全组无手术死亡。术后肺功能无显著改变。术后1～4 d拔除胸腔引流管。复查胸部X线片显示Gore-Tex补片透光好，肺膨胀良好，胸腔无积液、积气。无反常呼吸。创口均一期愈合。随访18～60个月，无排斥反应或反常呼吸发生，病人生活及工作正常。1例70岁肋软骨肉瘤病人，第1次切除范围14 cm×10 cm，用Gore-Tex修补，1年后复发，再次手术切除10 cm×8 cm，仍用Gore-Tex修补，其中一侧缝于原Gore-Tex补片上(原有Gore-Tex补片表面均匀地覆盖着薄层筋膜样组织，同周围组织连为一体，局部张力同胸壁其它部位相似)；术后病人恢复良好，无反常呼吸，随访30个月，无复发，生活正常。
作者：王昆；孙玉鹗 刊期： 2001年第01期
病人 男，24岁。心悸气促12年。查体：心尖区闻及4/VI级收缩期杂音，主动脉瓣区闻及3/VI级舒张期杂音。超声心动图示二尖瓣重度关闭不全，主动脉瓣中度关闭不全，左心室扩大。交叉配血发现自体配血冷凝集温度阈值为35℃，冷凝素滴度为1∶256。 术中保持室温26℃左右，输液及输血均用温箱加热至37℃后再输入，麻醉成功后放自体血600 ml，体外循环无血预充，预充液以水箱加热至37℃，采用常温高流量体外循环维持流量2.4 L/min左右，鼻咽温度及肛温37℃。阻断循环后先经主动脉根部灌注37℃温血停搏液500 ml，使心脏在舒张期停搏，再经冠状静脉窦持续逆行高钾温血灌注，全部灌注过程中均未见血凝块从冠状静脉窦口或冠状动脉口冲出。进行二尖瓣及主动脉瓣人工机械瓣置换术。术毕心脏复苏前5 min经冠状静脉窦逆行持续无钾温血灌注。开放循环后心脏自动复跳。主动脉阻断91 min，体外循环120 min。术毕回输自体血，术后输入库血600 ml。 术中及术后均无血红蛋白尿。 讨论 冷凝集阳性病人暴露于低温环境时的主要并发症是溶血及溶血而引起的急性肾功能衰竭。心脏病病人在术前确诊高滴度冷凝集阳性后，重要是确定其冷凝素滴度和冷凝集阈值温度；围术期保持病人的体温不低于冷凝集阈值温度。对于滴度低、阈值温度低的病人，中度低温体外循环较为安全。对于冷凝素滴度高，术前血浆置换法是较为安全的方法。而冷凝集阈值温度较高的病人，应避免低温，使用常温体外循环，温血、温晶体停搏液交替灌注或温血持续灌注。我们采用的常温高流量体外循环及温血顺行结合逆行灌注也取得良好效果。
作者：甘辉立；李香伟；周其文；董培青；任发成 刊期： 2001年第01期
1996年5月至1999年5月，我们用胸腔镜治疗自发性气胸47例，效果较好，现报告如下。 临床资料 47例中男41例，女6例；年龄17～72岁。气胸发生在右侧28例，左侧16例，双侧3例。气胸反复发作者36例；11例初发，放置胸腔引流1周以上仍漏气。5例合并陈旧性结核。单发或多发的肺大皮 包大多在上肺尖后段或下肺背段、叶间裂处，大小不等，巨大者3例(肺大皮 包占据胸腔50%以上)。小切口辅助开胸(VAMT)5例。 手术在全麻双腔气管插管下进行，病侧第6或7肋间腋中线穿刺置胸腔镜套管，根据术前判断的肺大皮 包位置选择镜孔，然后在腋前后线呈等边三角形交汇处作2个操作孔，用Endo-GIA切割缝合肺大皮 包。较小的肺大皮 包可电凝或大钛夹夹闭，或体外结扎。对5例胸腔粘连严重合并肺气肿的多发性或巨大肺大皮 包者选用VAMT。单发先天性肺大皮 包不需胸膜固定，需胸膜固定者用碘伏或2%碘酊涂布于脏壁层胸膜。 结果 全组病人中4例术后漏气需负压吸引，平均胸腔引流43?h。围手术期再发气胸2例，重新放置引流后痊愈。余者恢复顺利。术后随访3个月至3年，仅1例术后2年再发肺大皮 包。 讨论 自发性气胸源于肺大皮 包破裂，多数经胸腔闭式引流即可消失，但约有25%病人反复发作，持续漏气，而需手术治疗。胸腔镜手术的适应证基本同开胸手术，但更适合于：(1)双侧气胸；(2)老年、心肺功能较差，不能耐受常规开胸手术者；(3)特殊人群如野外工作人员等。 我们处理肺大皮 包采用Endo-GIA、缝线结扎、钛夹夹闭、电凝以及VAMT切除缝合。对于单个或数量不多、基底不宽的肺大皮 包用Endo-GIA；对于多发或经济不能承受者可采用钛夹夹闭、缝线体外打结推进直接结扎〔1〕、或内镜下U形缝合体外打结推进结扎，小的肺大皮 包亦可烧灼。对于胸膜粘连严重、多发或巨大肺大皮 包，尤其是合并结核的病人，可附加腋下小切口开胸，在胸腔镜辅助下操作可缩短手术时间。手术中采用双腔插管单肺通气，必要时病侧支气管负压吸引有助于肺萎陷，通常不需要CO2正压。我们认为，30°镜较0°镜视野广，便于发现隐匿病灶。 胸膜固定时，我们用2%碘酊或碘伏涂抹后，再冲洗吸除，效果良好。少部分病人会有发热，可少量使用激素或消炎痛等治疗。
作者：王根宏；贾玉清；左来安；陆林；石春林；高声甫 刊期： 2001年第01期
当代科学技术的高速发展体现在多门学科的交叉和渗透。19世纪末随着麻醉、显微镜和新医学材料等一系列革命性技术的出现，使现代外科产生了一次巨大的变革。20世纪，信息技术已经渗透到了医学的各个领域，引起了一场更伟大的革命。21世纪，医学科学将发生难以置信的革命性巨大变化，信息技术、基因技术、芯片技术及航天航海技术等将更广泛地应用到生命科学，更具特性而又前途无量的交叉学科如医用机器人、计算机辅助外科、组织工程学、纳米技术以及转基因技术等等将以崭新的姿态展现在我们面前。 同其它学科一样，胸外科的发展和成熟也是伴随着人类医学发展的脚步前进的，特别是近二三十年来，新的诊治方法和手段不断出现，使以往认为是高难度的手术成为普通常规手术，很多禁区已被打破。然而，21世纪高新技术的迅猛发展，无疑将对胸外科拓展产生不可估量的影响，我们面临着历史性的机遇和挑战。 一、外科机器人(robotic surgery) 近年来，先进的医用机器人技术已渗透到外科领域。这项技术在外科领域中的应用不仅为手术精确定位、手术小损伤及手术质量等方面将带来一系列的变革，而且将改变传统外科的许多概念，对新一代机器人化的手术设备开发与制造、医学教学与研究，对临床或家庭护理及康复工程等方面都有十分重要的意义。 美国已研制成功医用机器人内窥镜定位系统，它是具有7个自由度的机器人手臂，可模拟人手的形状和功能，并由外科医师预先将语音指令录入语音卡，术前将此卡置入操纵器，术中机器人装置即能按照语音指令操纵仪器进行胸部内窥镜手术；外科医师亦可在控制台通过监视器观看手术部位、操纵手柄、对高度敏感的运动传感器进行触发，这些数据被计算机处理并传输到外科操纵器中，于胸腔内实施相同的运动。在这种智能化手术室里，人和机器人装置共同进行手术，提高了外科医师的技能。日趋先进的微创外科方法，需要更加精确和稳定的动作，计算机化的外科方法系统能适应此要求。美国、加拿大以及西欧等国已成功地应用医用机器人设备施行了数百例微创二尖瓣外科手术和微创冠状动脉旁路移植手术。我国的北京和上海也成功地开展了医用机器人辅助的胸外科手术。
作者： 刊期： 2001年第01期
下行性坏死性纵隔炎临床经过严重，病死率极高。1985年1月至2000年6月我们收治了18例下行性坏死性纵隔炎病人，现报道如下。 临床资料 所有病例均有咽部严重感染的临床表现；X线检查提示纵隔炎；手术或尸检（或两者）能确诊坏死性纵隔炎；咽部感染与坏死性纵隔炎有必然联系。全组中男13例，女5例。年龄2.5～82岁。咽异物擦伤引起咽后脓肿、食管周围脓肿7例，牙源性感染、化脓性扁桃体炎引起咽旁脓肿5例，食管异物与食管镜检查致食管入口穿孔3例，胆脂瘤型中耳炎急性发作并Mouret脓肿2例，颈深淋巴结炎1例。 临床表现多为颈部肿痛、活动障碍、张口受限后5～10d出现胸痛、呼吸困难等症状。胸部X线检查提示纵隔增宽或脓腔10例；胸部CT示纵隔脓肿8例，其中1例示心包积液、胸腔积液及上腹壁脓肿。颈、纵隔、胸腔或心包脓液培养阳性9例。 18例均行手术治疗。经颈—纵隔引流8例次，其中5例行双套管负压引流。开胸引流5例次，其中1例作颈、胸、纵隔、腹壁广泛切开引流。咽或食管内纵隔引流6例次，其中3例因引流不畅而加颈—纵隔引流。 结果 全组治愈15例，死亡3例。死亡者均为1995年前的病例，分别死于脓毒败血症引起的中毒性休克、心肌炎及多器官功能衰竭。
作者：杜晓燕；陈威华 刊期： 2001年第01期
食管瘢痕狭窄的治疗是外科临床的困难问题。1993年起我们对异烟肼(isoniazid)预防食管瘢痕狭窄作用进行了动物实验及初步临床应用。现将初步结果报告如下。 动物实验 家犬20只分为3组，A组(未致伤，6条)、B组(致伤未治疗，6条)、C组(伤后采用异烟肼治疗，8条)。按Davis模型〔1〕造成颈段食管深II度腐蚀伤。治疗组给予异烟肼4?mg/kg，肌注，每日1次，喂养7周后处死。采用食管灌钡X线照片及腐蚀段食管墨汁拓片测量狭窄管径、测定食管压力—容积关系，经二次回归分析计算食管顺应性、测定组织胶原含量，病理切片图像分析胶原排列以及胶原密度。测得数据以眘眘s表示，统计学处理采用t检验。 结果见表1(正常食管密度极低，表中无正常组胶原密度)。C组狭窄段管径、食管顺应性均显著大于B组，食管胶原含量、胶原密度显著低于B组，病理切片图像分析C组胶原空间构型显著优于B组。
作者：李志平；范士志；蒋耀光；王如文 刊期： 2001年第01期
激光心肌血运重建术(TMLR)作为单独或补充方法，已逐渐用于晚期重症冠心病的治疗，其临床疗效研究较多〔1-5〕。我们应用动态心电图(Holter)监测技术观察分析30例单纯TMLR围术期心律失常的性质及相关因素。现报告如下。 临床资料 1998年1月至1999年6月，对30例单纯TMLR病人进行围术期Holter监测。其中男22例，女8例。平均年龄(65.07±6.42)岁。术前均经冠状动脉造影、201铊—SPECT心肌灌注显像和超声心动图等检查证实为冠心病，有TMLR适应证。 手术均在全麻下进行。气管插管后，放置食管超声探头，经左胸前外侧第5肋间小切口进胸，采用美国高功率二氧化碳激光心肌打孔器行TMLR。 术前、手术当天、术后1、2 d均使用磁带式动态心电图仪记录心律失常情况，并由专人在激光心肌打孔术中记录打孔即刻时间，以便准确评估打孔即时与心律失常的关系及发生心律失常的对应时间、心律失常的性质及相关因素。 结果 全组打孔(21.90±5.18)个，穿透孔(19.77±4.85)个，打孔于下壁、侧壁、前壁、心尖的数目分别为(4.60±1.61)、(8.27±3.64)、(7.47±2.80)、(2.40±2.44)个。打孔过程平均(21.83±10.25) min。 Holter监测：(1)术前 7例存在心律失常，其中频发或短时频发室性期前收缩3例、频发室性期前收缩伴短时频发房性期前收缩、频发房性期前收缩伴窦暂停及窦房传导阻滞、阵发性心房纤颤及心房扑动、窦暂停及窦房阻滞各1例。仅1例应用抗心律失常药物。 (2)术中 TMLR手术期间全组均伴短阵室性心动过速，早搏增多27例，其中24例集中于打孔过程中，均为室性期前收缩，但激光打孔即时无1例出现心律失常。 (3)术后 TMLR术后当天出现心律失常者共7例，发生率23.33%，其中频发或短时频发室性期前收缩4例(其中3例术前即有)，频发房性期前收缩2例，阵发房颤房扑1例。术后第1 d心律失常者9例，发生率31.04%，其中4例为新出现心律失常者(3例频发或短时频发室性期前收缩、1例阵发房颤)；5例为术后当日发生者，心律失常性质未变。术后第2 d心律失常者10例，发生率35.71%，新出现5例(4例为频发或短时频发室性期前收缩，1例为频发房性期前收缩)，另5例是第1 d即发生者。术后3 d频发或短时频发室性期前收缩的病例中，半数以上有偶发、短时阵发性室速，无1例出现窦性停搏或传导阻滞。 全组术后死亡2例，1例术后当天死于心性休克，死亡前曾出现阵发性房颤；另1例术后第1 d因急性广泛前壁心肌梗死，出现频发室性期前收缩、短阵室速，终死于突发室颤。 讨论 对激光心肌血运重建术时心律失常的研究少有较完整的临床研究结果，且均非Holter监测结果。我们应用Holter监测来观察TMLR时围术期整个心律变化的全过程，资料完整可靠。 我们的研究显示，(1)病人于术中打孔即时未出现心律失常，表明激光照射本身并不会引起心脏节律紊乱。而病人于打孔过程中室早明显增多及短时室速，是术中机械刺激所致。(2)TMLR术后早期心律失常发生率为23.33%～35.71%，以室性期前收缩为主，未出现窦性停搏、传导阻滞，且室性期前收缩多呈现短时频发特征，临床上易于忽视，多未应用抗心律失常药物。我们认为，对重症冠心病、高龄、伴有陈旧心肌梗死、室壁瘤或心功能不全等的病人，TMLR术后必须严密监测，以便及时发现心律失常并妥善处理，尤其对术后出现急性心肌梗死者，更应高度重视，必要时预防性应用抗心律失常药物。(3)TMLR术后早期心律失常与室壁瘤及左室射血分数(EF)有关，本组中7例EF＜0.50的病人，术后5例存在频发室性期前收缩；4例室壁瘤病人，术后3例频发室性期前收缩，说明部分病人TMLR围术期心律失常的发生与心脏本身病变有关。
作者：王龙华；钱秉源；王建平；李玉凤；屈正；于建波 刊期： 2001年第01期
1995年3月至1998年12月，我们共收治先天性主动脉瓣下狭窄病人8例，均手术治疗，效果满意。 临床资料 本组8例中男3例，女5例。年龄6～24岁。其中单纯主动脉瓣下狭窄1例，合并动脉导管未闭5例、室间隔缺损、右室双出口、二尖瓣关闭不全、残存左上腔静脉各1例。其中5例有心悸、气短、乏力、晕厥等症状，3例无明显症状。在主动脉瓣区均可闻及收缩期杂音。X线胸片显示心胸比率0.48～0.67。心电图示双室肥厚1例，左室肥厚7例，2例伴左室劳损。彩色超声心动图示7例于主动脉瓣下可探及隔膜样回声，1例见主动脉瓣下肌性圆锥致瓣下狭窄。 狭窄处内径6～12 mm不等，左室与主动脉峰值压差52～95 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。 8例均在体外循环下手术，经升主动脉横切口，挡开主动脉瓣显露病变。7例在主动脉瓣下0.6～2.0 cm处见纤维隔膜，5例为完整环形，2例为新月形，开口直径6～12 mm，均切除；1例合并右室双出口，主动脉瓣下肌性圆锥、心内膜纤维增生致主动脉瓣下狭窄，术中切除瓣下圆锥肌肉，合并心内畸形均同时矫治。 结果 全组手术顺利，术后无并发症发生。复查超声心动图显示主动脉瓣下均通畅，左室与主动脉峰值压差均小于20 mm Hg，主动脉瓣峰值流速1.1～2.3 m/s。2例随访5年，临床症状均消失，心前区未闻及杂音；1例心电图大致正常，1例左室高电压。复查超声心动图均示主动脉瓣下通畅、流速不高、压差均＜10 mm Hg、左室壁不厚，远期效果好。 讨论 主动脉瓣下狭窄约占先心病的0.3%～1.0%。经彩色超声可明确诊断。可分为分散性主动脉瓣下狭窄和肌肥厚性主动脉瓣下狭窄〔1〕。以分散性多见，依隔膜的特点又分为I型：膜样狭窄，由纤维组织薄膜紧贴于主动脉瓣下，膜中心有4～12 mm小孔，膜周边附着缘和其相邻组织延续。II型：纤维肌性狭窄。II型比I型位置更低，常距瓣下1～3 cm；组织结构除纤维成分外尚有肌性组织；左室肌肥厚较明显。肌肥厚性主动脉瓣下狭窄可分为：孤立性狭窄和弥漫性狭窄。 分散性主动脉瓣下狭窄手术效果较好，行主动脉切口可良好显露，切除瓣下隔膜时，应注意避免损伤二尖瓣前瓣，不要切除右、无冠状动脉瓣膜之间的瓣下心肌组织，以免损伤房室束〔2〕。
作者：夏晓君；郭立新；田良鑫；张浩；王铁瑞 刊期： 2001年第01期
1997年3月至1999年7月，我们选择性应用右胸外侧小切口行小儿体外循环(CPB)心内直视手术90例，效果良好。现报告如下。 临床资料 全组90例中男50例，女40例。年龄9个月～18岁，73例小于7岁，占81.4%。体重8～56 kg，平均(19.00±0.95) kg。术前均经查体、心脏X线摄片、心电图及超声心动图检查确诊。心胸比率0.46～0.71。全组房间隔缺损(ASD)21例；室间隔缺损(VSD)62例，其中干下型2例，合并左上腔静脉(LSVC)、右室双腔心(DCRV)各1例；法洛四联症(TOF)5例，其中合并LSVC 3例、动脉导管未闭(PDA)1例；右室双出口(DORV)及Ebstein畸形各1例。 手术方法 全组病儿均采用气管插管、静脉复合麻醉，右侧肢体抬高60°～80°，腋下弧形切口，前至腋前线与第6肋骨交点，后至腋中线与第3肋骨交点，于第5或4肋骨上缘切开骨膜进入胸腔，膈神经前2 cm纵行切开心包并悬吊。肝素化后，建立CPB，上腔静脉为直角插管，阻断升主动脉，主动脉根部灌注4℃高钾停跳液，冰屑保护心肌。ASD直接缝合12例，涤纶布补片9例；VSD直接缝合40例，涤纶布补片22例，其中肺动脉瓣下型VSD 2例均经肺动脉横切口修补。矫治TOF时，经右室切口，采用涤纶布补片修补VSD，自体心包补片加宽右室流出道(RVOT)，其中3例跨环补片。DCRV、DORV也经RVOT切口处理，经右房切口矫治Ebstein畸形。合并LSVC者，术中游离阻断，阻断时间如长于30 min，需间断开放。合并PDA者，循环阻断后，经肺动脉纵切口直视下闭合。全组CPB 31～119 min，主动脉阻断10～114 min。术后呼吸机辅助4～20 h。胸腔、心包引流量80～730 ml，平均(225.00±28.48) ml。 结果 全组无手术死亡。术后并发肺不张4例，胸壁小血肿2例，室上性心动过速1例。随访2～25个月，1例Ebstein病儿于术后6个月死于心律失常，余均恢复良好，无残余分流或残余梗阻。 讨论 我们通过右外侧剖胸小切口手术，成功矫治了90例先天性心脏畸形病儿。我们认为，此切口主要有以下优点：(1)切口隐蔽，且远离乳腺组织，不影病儿发育。(2)切口沿肋骨上缘切开骨膜进胸，不切断肋间肌肉组织，出血少。本组术后胸腔及心包引流量平均(225.00±28.48) ml，明显少于同期90例正中切口手术病儿(316.00±33.77) ml，P＜0.05。(3)创伤小。因腋下肌肉组织少，术中仅切断部分前锯肌，不破坏胸廓的连续性，避免了正中切口导致术后鸡胸、胸骨裂开等并发症的可能。 由于升主动脉位置较高，显露稍差，所以主动脉插管是手术成功的关键〔1〕。我们体会，应注意：(1)正确选择切口。一般经第4肋间进胸，但遇有年龄大于15岁者、肋骨走行下垂者应采用第3肋间手术径路。(2)牵开右心耳。右侧剖胸切口，右心耳遮盖升主动脉，用一丝线向右下方牵拉右心耳，则主动脉能得到满意显露，为主动脉顺利插管创造条件。(3)血管钳引导动脉插管。因胸腔较深，手持动脉插管操作不便，血管钳引导动脉插管，则术野清晰，插管准确。 小儿与成人相比，具有胸壁薄、胸腔相对较小、肋骨弹性好的特点，所以侧切口也能有良好术野显露，能较安全地完成一些常见先天性心脏畸形的矫治手术。即使较为复杂的先天性心脏病，如TOF根治术，也可经此切口矫治，但术者应有熟练的胸骨正中切口矫治手术的基础。因为心脏复跳后，RVOT隐蔽，一旦漏血，止血非常困难。另外，阻断循环后，心肌变软，将心脏轻轻向右后旋转，即可得到良好显露，所以，心内畸形合并PDA、LSVC等也不是侧切口绝对禁忌证。同时，我们也体会到，干下型VSD因显露差、修补困难不宜采用侧切口。当然，如心脏畸形比TOF更复杂、胸膜肥厚严重粘连或术前诊断不明确者，仍应采用正中切口〔2〕。
作者：王明海；曹素文；徐振海；陆志楷；冯志英；林薇 刊期： 2001年第01期
目的 探讨年龄对冠状动脉旁路移植术预后的影响。方法 对行冠状动脉旁路移植术的小于60岁、60～69岁和大于70岁3个年龄段的351例病人，在手术死亡率、并发症发生率、住院时间及住院费用方面进行对比分析。结果 3组病人的手术死亡率分别为1.5%、2.4%和7.8% (P=0.04)；早期并发症发生率分别为11.4%、14.9%和17.6%（P=0.49）；住院时间分别为(20.30±7.14) d、(20.30±6.76) d和(21.30±7.60) d，P=0.59；住院费用分别为(55 105.0±26 047.5)元、(64 634.1±42 893.2)元、(60 307.8±22 038.5)元，P=0.08。结论 随着心外科手术技术的进步，经过严格的手术适应证选择，70岁以下行冠状动脉旁路移植术的病人具有满意的临床结果，但70岁以上的病人应慎重。
作者：刘岩；肖锋；张永；苏丕雄；汤楚中；胡大一 刊期： 2001年第01期
我们收治2例支气管结肠瘘病人，现报道如下。 例1 男，34岁。间断性咳嗽、咯血、咯脓臭痰，有时混有绿豆至黄豆大小黄褐色、质软、带恶臭味团块状物4年，加重1个月。曾行脾切除和食管下段、胃底血管离断术。X线胸片示双肺纹理增粗、紊乱，以左下叶为著，伴有网状病变。食管钡餐造影可见胸锁关节以下食管静脉高度曲张。痰液检查发现蛔虫卵。钡灌肠检查示结肠脾曲向上成角，其顶部有一0.8 cm瘘口向上与左下肺支气管相通，诊为左下肺支气管结肠瘘。 1997年10月在气管插管全麻下行左侧开胸探查术，术中见左下肺缩小变硬，肺底与膈肌粘连固定。打开膈肌见横结肠与膈肌及侧腹壁粘连紧密，结肠脾区有1.0 cm之管腔与左下肺条索状瘘管相通，行瘘管及左下肺叶切除、结肠修补术。术后病人恢复顺利，症状消失，随访2年，无复发。 例2 男，24岁。16年前胸腹部外伤后间断性咳嗽至今，13年前服驱虫药后曾咯带粪臭味脓血痰。4 d前始大咯血。支气管造影显示左肺下叶基底段支气管柱状扩张，管腔不规则。钡灌肠检查示结肠脾区肠管狭窄舒缩度差，有一宽0.7 cm的瘘管与左下肺基底段支气管相通，走行不规则。诊为左肺下叶基底段支气管脾区结肠瘘。
作者： 刊期： 2001年第01期
目的 评价同种带瓣大动脉片在手术矫治肺血少型复杂先天性心脏病(先心病)中应用的临床效果。方法 420例复杂先心病病人(儿)手术中应用了同种带瓣大动脉片，其中同种主动脉单瓣补片234例，肺动脉单瓣补片186例。年龄5个月～21岁，平均4.6岁。体重5.5～52.0 kg，平均17.5 kg。随访3个月～12.3年，平均(27.8±10.3)个月。结果 全组手术死亡率4.5%(19/420例)；术后机械辅助呼吸8～192 h，平均(48.67±42.50) h；术后住院7～46 d，平均(12±9) d。无晚期死亡及并发症发生。结论 对于相当一部分肺动脉发育差、以往难以手术根治的病人(儿)，术中应用同种带瓣大动脉片行右室流出道跨环补片，可取得满意手术疗效。
作者：刘迎龙；张晶；谢宁 刊期： 2001年第01期
病人 女，25岁。出生后即发绀、喜蹲踞。查体：全身发绀，杵状指(趾)；胸骨左缘3、4肋间闻及3/VI级收缩期吹风样杂音，结合X线胸片、B超、心电图检查，诊断为法洛四联症。 1999年1月行根治术。术后第7?d出现大咯血，每天400～600?ml，多达900?ml。用垂体后叶素、普鲁卡因、立其丁、维生素K1、酚磺乙胺(止血敏)、安络血、止血芳酸等治疗无效。术后第10?d行支气管动脉造影见左右支气管动脉共干，近端血管迂曲增粗，远端分支增多，分布紊乱。当导管堵住支气管动脉共干起始部位时，病人咯血立即停止，遂将明胶海绵剪成0.5～1.0?mm大小的微粒，与60%泛影葡胺混合，在X线监视下经导管缓缓注入；根据支气管动脉造影判断，认为栓塞满意后拔出导管。治疗后病人痊愈。随访3个月，未见咯血复发。 讨论 法洛四联症根治术后大咯血，临床不常见，其机制可能与进入肺脏的主动脉侧支循环明显增多有关。法洛四联症肺血流少，右向左分流多，动脉血氧饱和度低，肺部的侧支循环血管会增多、增粗，以增加肺部血流，补偿动脉血氧饱和度的降低，改善症状。根治术后右向左分流已不存在，肺动脉狭窄及右室流出道梗阻消除，肺血较术前明显增多，而流入肺部的主动脉侧支循环血流并未相应减少，使肺部血流更多，故容易诱发咯血。本例病人经紧急支气管动脉造影证实肺脏的主动脉侧支循环明显增多，经支气管动脉栓塞后，流入肺部的主动脉侧支循环血流明显减少，咯血停止。 支气管动脉造影和支气管动脉栓塞严重的并发症是脊髓损伤，为预防其发生，我们认为，在造影时应采用头端较细的导管，防止完全阻塞血管；使用低渗、低毒、低浓度造影剂，用量尽可能少。本例病人在行支气管动脉栓塞术中有瞬间胸痛，术后有低热，均未作特殊处理，自行缓解，亦未发生其他并发症。
作者：陈蒙华；吴文森；张炳东；陈铭伍；周华富 刊期： 2001年第01期
例1 男，47岁。终末期结节病肺纤维化。1995年2月行左侧单肺移植〔1〕。术后环孢素、硫唑嘌呤、强的松三联免疫治疗，4次临床急性排斥，甲基强的松龙冲击治疗有效。术后13个月时低热伴胸闷、咳嗽、少量白痰；左前胸季肋部疼痛，局部轻度压痛，外观正常。数天后局部隆起，CT显示左前胸壁低密度区；穿刺抽出黄色脓液，涂片见大量抗酸杆菌、结核菌培养结果阳性。临床诊断胸壁结核脓肿伴混合感染。给予链霉素、异烟肼、利福平治疗；脓肿切开引流换药，3个月后伤口愈合。随访至今已5年，结核未再复发。 例2 男，30岁。原发肺动脉高压。1998年1月体外循环下行双侧肺移植〔2〕。术后2周支气管吻合口远端粘膜广泛坏死、结痂，结痂脱落后深面出现肉芽组织。术后11个月右上叶及中间干支气管开口几乎闭塞，无法进一步扩张。至术后14个月，右下肺野开始出现斑点状阴影，逐渐增多，致膈面消失。体温升高，痰涂片及培养均无阳性发现。因右肺实变逐渐加重，被迫于术后16个月时切除右肺。术后肺标本见各叶、段开口均已经完全闭塞，肺组织内有多处脓肿。病理报告：干酪样增殖性肺结核、支气管内膜结核。服用利福平、异烟肼、乙胺丁醇治疗。全肺切除术后3周出现支气管残端瘘，积极抗结核及免疫抑制治疗，现已经痊愈，无病生存超过2年。 讨论 Kesten等〔3〕指出，所有的肺移植术后感染都出现在肺移植术后前3个月内，有证据说明是供体带给受体的感染。肺移植术后肺结核与大剂量使用激素有关。本组2例供体X线胸片均未见异常，但不能排除结核感染尚未发病的可能，亦可能为移植术后感染结核。且因担心排斥反应对病人生命的威胁，使用激素量较大，可能也是病人结核发病的原因之一。病人发病时间在术后13～14个月。我们认为，结合我国具体国情，给肺移植病人预防性服用异烟肼，利大于弊，但尚待进一步总结。 一般情况下结核病的诊断并不困难，但移植术后在免疫抑制治疗情况下，病人的临床表现，如乏力、盗汗可以很轻微，发热也很难与其他感染引起的发热鉴别。X线表现也很不典型。本组2例病人即如此 ，其中双肺移植病人由于术后早期有吻合口狭窄，更忽视了结核感染；尤其是支气管内膜结核的存在，始终认为是炎性肉芽肿，致支气管阻塞造成远端细菌感染，而被迫切掉了一侧肺。 肺移植术后结核感染一旦确诊，常规抗结核药物异烟肼、利福平、乙胺丁醇、链霉素等治疗效果都很好，即使是在免疫抑制治疗之下，也能治愈，很少复发。
作者：张志泰；区颂雷；陈玉平；胡燕生；宋飞强；李昕 刊期： 2001年第01期
1998年12月至 1999 年12月我们采用胸骨下段小切口施行体外循环下心内直视手术 60例，取得了良好的效果。 临床资料 本组60例病人，男28例，女32例。年龄11个月～12岁，平均(4.8±1.2)岁。体重9～32 kg，平均(15.3±4.4) kg。其中单纯室间隔缺损(VSD)28例，房间隔缺损(ASD)24例，室间隔缺损合并右室流出道狭窄(VSD+RVOTS)4例，法洛四联症 (TOF)4例。病儿术前均经彩色超声心动图、心脏X线三位像及心电图明确诊断。 手术应用静脉和吸入复合麻醉，取下1/2～2/3胸部正中切口，依据病儿体重及身高，切口在4～8 cm，切除剑突，纵劈下段胸骨至胸骨角水平，8岁以上病儿从胸骨角下方用胸骨锯横断右半胸骨，用撑开器撑开胸骨，心包切开、心脏显露及心内操作同常规正中切口。此切口心底部显露稍差，主动脉插管和阻断时应特别注意，需将升主动脉向足侧牵引，以提高显露效果。我们用带芯直插管(美敦力公司)行主动脉插管，效果满意。本组24例单纯ASD者中，直接缝合关闭缺损20例，其中16例在常温体外循环、心脏跳动下手术；涤纶片修补4例。28例VSD者均经右心房三尖瓣口修补缺损，直接缝合23例，其中20例在常温体外循环、心脏跳动下修补；涤纶片修补 5例。VSD加RVOTS和TOF病儿均经右心室切口用涤纶片修补VSD，切除肥厚的隔束、壁束，自体心包片加宽右心室流出道。2例TOF因需跨环补片，故延长切口为常规切口完成手术。 结果 全组均于体外循环后4～12 h拔除气管插管，无手术死亡及手术并发症发生。 讨论 近年来随着心脏外科技术的日臻成熟，手术切口在能满足心内操作的前提下，应尽可能缩短长度；尽可能不破坏胸廓原有支架结构，以减轻手术对呼吸功能的影响；尽可能缩短心肌缺血时间等。许多学者〔2〕采用右外侧剖胸法完成了一些心脏手术〔1〕。但右侧剖胸法手术难度较大，不易掌握，尤其是主动脉插管更需要一些特殊的器械，而且经该切口处理右室流出道非常困难，对术前诊断及心外科医师处理术中意外的能力要求较高，同时右侧剖胸可引起右侧胸膜的广泛粘连，影响术后的呼吸功能。我们采用胸骨下段切口，切口小、胸骨后创面小、术后失血少、皮肤切口愈合美观；保存了胸锁关节以及胸骨上段完整，胸骨稳定性好、减轻了术后切口疼痛，利于呼吸功能恢复并降低术后鸡胸的发生率；术野浅、显露好，手术操作易于掌握，不延长手术时间。而且一旦术中遇到特殊情况，可随时延长切口成为常规正中切口，从而保证手术的顺利完成。 本组多采用不阻断主动脉并行循环下或非体外循环下手术，由于不中断冠状动脉血流，保持心肌氧和能量的供应，避免了心脏停跳后造成的心肌缺血和再灌注损伤，为心肌保护开拓了新的途径〔2〕。本组中16例房间隔缺损、20例室间隔缺损均在常温并行循环、心脏跳动下施行修补术，未发生空气栓塞和低心输出量综合征等并发症；由于不需要复温及降温，简化了手术程序，大大缩短了非生理状态下的体外循环时间，效果十分满意。
作者：王文生；李树森；王占明；陈晓慨 刊期： 2001年第01期
重症肌无力（MG）危象是胸腺瘤病人术后严重的并发症之一，死亡率高。及时诊断、处理是抢救成功的关键。我们自1985年6月至1998年12月共手术治疗46例胸腺瘤合并MG的病人，15例术后发生MG危象，均抢救成功，无围手术期死亡。现将抢救体会总结如下。 临床资料 全组中男6例，女9例；年龄15～52岁，平均37.8岁。病程1.5～60.0个月，平均17.5个月。根据临床症状、X线胸片、CT等检查，全组术前均明确诊断，按Osserman分型：I型1例，IIa型5例，IIb型8例，III型1例。 手术采用全麻单腔插管、正中劈开胸骨切口11例，全麻双腔插管、侧切口开胸4例。完整切除肿瘤、胸腺及周围脂肪组织者12例，肿瘤切除不完整者3例。病理结果：良性胸腺瘤10例，其中淋巴细胞型5例，上皮细胞型3例，混合型2例；恶性胸腺瘤5例，其中上皮细胞型2例，淋巴细胞型2例，神经源性肉瘤1例。 围手术期处理：3例术前未用药，余者术前每天口服抗胆碱酯酶药物吡啶斯的明3～6次，共120～240 mg。8例加服强的松每天10～20 mg，2例加服硫唑嘌呤每天100～150 mg。术后11例每天鼻饲吡啶斯的明120～180 mg。术后因病人出现MG危象，4例术后延迟拔除气管插管；11例行气管切开，呼吸机辅助呼吸3～29 d，其中1例术前即表现为肌无力危象而行气管切开，6例术毕行预防性切开，4例由气管插管改行气管切开。
作者：田燕雏；赵凤瑞；束晓根；郭永庆；刘德若；石彬 刊期： 2001年第01期
我们采用聚丙烯中空纤维，研制出一种体内膜肺（intracorporeal membrane oxygenator, ICMO），并进行了初步实验研究，观察体内膜肺治疗急性呼吸衰竭和肺动脉高压的效果。报告如下。 材料与方法 1.体内膜肺：将一束聚丙烯中空纤维(美国美敦力公司生产)两端粘接于两根细塑料管上作为气体出入口，并套入一根粗塑料管中,粗塑料管两端粘接于另外两根细塑料管上作为血液出入口，其中含中空纤维200根，有效长度20 cm，中空纤维直径400 μm，纤维膜表面微孔直径0.03 μm，血气交换面积0.05 m2，粗塑料管直径1 cm，细塑料管直径2 mm。 2.实验动物模型：出生2～3周的乳猪8只，体重5～8 kg，平均(6.6±1.2) kg，雌雄不限。实验猪麻醉后，全身肝素化，维持ACT＞300 s，用生理盐水将体内膜肺预充排气后，经右前胸第3、4肋间切口置入胸腔，体内膜肺两端导血细塑料管分别经肺动脉瓣上方插入主肺动脉，经房间沟插入左心房，使其连接于主肺动脉和左心房之间，肺动脉血经体内膜肺转流；其两端导气细塑料管经胸壁穿出，胸部切口暂时用透明塑料薄膜封闭。 体内膜肺转流2 h后，用0.2％琥珀酰胆碱溶液0.2mg*kg-1*min-1持续静脉滴注1～3 min，抑制实验猪自主呼吸，导致急性缺氧和二氧化碳蓄积，氧分压(PaO2)＜60 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，二氧化碳分压PaCO2＞50 mm Hg，造成急性呼吸衰竭。动物限制性通气导致平均肺动脉压明显升高，平均肺动脉压(mPAP)＞20 mm Hg，造成肺动脉高压。
作者：乔建民；徐振海；王建明；董凤歧；胡皓夫 刊期： 2001年第01期
胸腔出血是开胸术后的严重并发症。1990年至今，我们采用胸管负压抽吸的方法为6例病人治疗，均获痊愈。 资料与方法 本组中男5例，女1例；年龄20～50岁，平均37.5岁。慢性脓胸4例，支气管扩张和机化性血胸各1例。一经确诊，即经皮向血肿中心部位插胸管引流，选用管壁较硬、内径8～12 mm的橡胶管，远端接水封瓶，排气孔接电动负压吸引器。抽吸开始后，不断挤压变动胸管方向和深度，直至血肿消失。操作过程中密切观察病人的反应和抽吸液的性状，一旦病人不适应或有新鲜血液抽出，立即停止。 结果 本组治疗后经X线胸片复查，5例血肿完全清除，1例胸膜增厚。未见不良反应。 讨论 胸膜广泛粘连、术中剥离范围大、创面渗血严重，是术后早期凝固性血胸形成的根本原因。凝固性血胸一旦形成，多主张手术治疗〔1〕，也有采用胸腔点滴肝素〔2〕者。手术治疗虽然疗效确切，但短时间内两次开胸会给病人造成极大身心痛苦。因此，我们主张对于诊断明确，证实无进行性出血的病人，采用胸管负压抽吸进行治疗。凝固性血胸早期血肿尚未机化、新生血管还未形成、内在结构比较松散呈胶冻状、有一定的流动性、与肺组织和胸膜无紧密粘连，此时采用负压抽吸不会诱发再出血，易获得成功。而且此方法简单易行、疗效确切，易被病人接受和耐受；如不成功，仍有再次手术机会，不失为一种有效的保守治疗手段，对外伤凝固性血胸同样有效。
作者：白晓鸣；孟河贵；王德 刊期： 2001年第01期
病儿 男，3.5岁。1岁时因肺炎体检发现心脏杂音。查体：胸骨左缘第2、3肋间可闻3/VI 级收缩期杂音，杂音向左颈部传导。超声心动图检查示主肺动脉内径6.6 mm，血流速度340 cm/s，肺动脉瓣上可见一24 mm×11 mm团块回声，部分附着于肺动脉后壁，随血流摆动。电子束CT检查示一20 mm×12 mm×18 mm大小肿块，起源于主肺动脉根部，且跨于右室流出道，随心脏收缩有一定活动度，心包腔内无积液，纵隔淋巴结无肿大。心电图正常。腹部B超检查未见异常。诊断：肺动脉内占位性病变。 1999年12月在静脉复合麻醉及体外循环下行主肺动脉内肿瘤切除术。术中见肿瘤25 mm×20 mm×12 mm大小，位于主肺动脉腔内、肺动脉瓣上，附着于肺动脉后壁，附着面积20 mm×13 mm，可以活动，表面光滑，包膜完整，与周围分界清晰，无粘连，质实坚韧、均匀、无囊性变。完整切除肿物，附着面电烙后用4-0 prolene 线连续缝合，检查肺动脉腔内无狭窄。术后复查超声心动图显示肺动脉内壁光滑，管腔通畅，肺动脉瓣无狭窄，启闭良好。 病理报告：肺动脉良性间叶瘤。
作者：李玲；罗毅；韩玲；张桂珍；陆萍 刊期： 2001年第01期
中华胸心血管外科杂志
主管:胸心血管外科杂志
主办：中国科学技术协会
