柯彬；方可
1 概述肝门部胆管癌又称Klatskin瘤,1965年由Klatskin首先提出并作详细描述[1],特指发生在左、右肝管及其汇合部以及肝总管上段的胆管粘膜上皮恶性肿瘤.肝门部胆管癌整体预后不佳,未接受治疗的患者平均生存期为5.9个月[2].外科手术治疗仍然是患者获得长期生存的唯一办法.由于肿瘤易局部侵犯血管,肝脏及远处转移,能够接受手术治疗的患者仅20％[3].如何进一步提高手术疗效以及对无法手术切除的患者进行合理治疗成为目前关注的焦点.放射治疗作为治疗恶性肿瘤的三种主要手段之一,在肝门部胆管癌治疗中越来越受到关注.无论是围手术期的辅助治疗,还是无法手术切除患者的姑息治疗,都具有较广的适应症和治疗耐受性,在临床应用中取得较好的疗效.本文就肝门部胆管癌放射治疗的实施和价值作一综述.
作者：赵义军；耿小平 刊期： 2013年第05期
目的 探讨在术中B超引导下胰岛细胞瘤精确切除术的临床价值.方法 对我院2000.1-2013.9近13年间收治的22例胰岛细胞瘤患者的临床特点、诊断和治疗方法进行回顾性分析总结.结果 22例患者中功能性胰岛细胞瘤占17例,无功能性5例;前者的主要表现为各种各样的低血糖症状,均有典型的Whipple三联征;后者主要是腹部包块就诊.血清胰岛素测定对诊断功能性胰岛细胞瘤有重要价值.22例经腹B超发现10例(45.5％),17例患者术前行CT检查,阳性率76.5％ (13/17),而薄层CT扫描的敏感性可达91.7％ (11/12).术中B超阳性率100％(19/19),14例采用非精确切除发生胰瘘6例,8例采用术中在B超引导下对功能性胰岛细胞瘤患者实施精确切除胰瘘l例,超声引导下胰岛细胞瘤精确切除术可有效降低术后胰瘘发生率及胰瘘的严重程度(P＜0.05).结论 典型的临床表现、CT薄层扫描、结合胰岛素水平测定是诊断胰岛细胞瘤诊断的有效方法;术中超声不仅有助于术中肿瘤的定位,超声引导下精确切除肿瘤,大限度的保留正常胰腺组织可有效降低术后并发症.
作者：包文中；孟翔凌；汤大纬；周高潮；王家文 刊期： 2013年第05期
目的 探讨腹腔镜联合胆道镜行胆总管结石治疗的操作体会.方法 回顾分析我院201 1年6月～ 2013年6月18例腹腔镜下辅助胆道镜行胆总管切开取石的临床资料.结果 18例患者中有一例因切开胆总管时出血不止而被迫中转手术;一例因腹腔粘连较重,腔镜下无法操作而被迫中转手术,其余16例均恢复良好,痊愈出院.结论 具有扎实的腹腔镜操作经验,选择合适的病例,腹腔镜联合胆道镜实施胆总管探查取石是安全的、有效的.
作者：侯春光 刊期： 2013年第05期
目的 探讨术前吲哚氰绿15分钟滞留率(indocyanine green retention rate at 15min,ICGR15)联合术前凝血酶原时间(prothrombin time,PT)及标准残肝体积(standard remnant liver volume,SRLV)对预测肝癌患者术后肝功能代偿的作用.方法 对64例因大肝癌行肝切除术的患者进行研究,根据术后患者肝功能代偿情况分组,对术前生化检查及一般情况进行差异性分析.结果 轻度肝功能代偿不全组(50例)、中重度肝功能代偿不全组(14例)之间ICGR15、PT、SRLV有统计学意义(P＜0.05);Logistic回归分析得到回归方程为:PLFPI =0.186 × ICGR15 +0.849×PT-0.007×SRLV-9.617.经过ROC分析PLFPI预测术后肝功能重度代偿不全的临界值为-0.33,其灵敏度为100％,特异度为87.10％.结论 术前ICGR15联合术前PT及标准残肝体积能够较好地预测肝癌患者术后肝功能代偿情况;以PLFPI＜-33作为预防大肝癌肝切除术后重度肝功能代偿不全的术后肝功能综合预测指数界限是可行的.
作者：李江发；胡虞乾；何松青；陈孝平 刊期： 2013年第05期
肝硬化(hepatic cirrhosis)是各种原因引起的慢性、进行性、弥漫性肝病.随着病变进展可发生门静脉高压(PHT)而引起脾功能亢进(hypersplenism,简称脾亢),表现为脾脏肿大、外周血细胞(主要是血小板、白细胞)减少,其发生率高达50％ ～ 64％[1].由于其病程长、症状多、并发症多等特点,如果不能得到有效治疗,不但影响患者寿命,也会很大程度上影响患者的社会、心理、生理等功能,导致生活质量(qualify of life,QOL)的严重下降.长期以来,脾切除术联合断流术治疗肝硬化性脾功能亢进一直是外科治疗的首选.本研究调查我院2008年5月至2011年5月期间采用手术治疗肝硬化性脾功能亢进患者148例,术后生活质量分析结果如下.
作者：梁启新；徐余兴；郭旗 刊期： 2013年第05期
肝内胆管细胞癌(Intrahepatic Cholangiocarcinoma;ICC)是一类来源于肝内小胆管(包括二级胆管)上皮细胞的恶性肿瘤[1],是仅次于肝细胞癌(Hepatocellular Carcinoma;HCC)的另一种常见的原发性肝癌,约占所有原发性肝癌的5％～ 30％[2].近年来的全球研究数据表明,ICC的发病率呈逐年上升的趋势[3,4].目前对此病发病机制的研究还不深入,已有的研究发现,ICC发病可能与以下危险因素有关,如原发性硬化性胆管炎(Primary Sclerosing Cholangitis,PSC)、纤维性多囊性肝病、肝内胆管结石、寄生虫感染、肝炎病毒感染、化学致癌物的接触、糖尿病、肥胖、吸烟等[5-13].本文将对ICC的发病机制及其与主要危险因素之间的关系做一综述.
作者：袁磊；罗贤武；王义 刊期： 2013年第05期
肝脏外科迅速发展,肝切除术明显增加,其中术后出血、胆漏难以避免.术后出血可能发生在肝断面出血、胆道出血、门脉高压症引起的上消化道大出血.分析术后出血等的原因主要包括:(1)术中肝断面的处理存在疏漏,血管结扎不可靠,导致肝断面渗血所致;(2)术中肝断面处理时,仅缝合表面而留有死腔,腔内血液压力增高后由肝断面或者胆道流出;(3)肝断面缝合时张力较高,术后肝脏组织坏死、感染,形成感染坏死灶导致周围血管与胆管瘘,从而胆道出血[1];分析术后胆漏的原因,可能包括以下几个方面:(1)术中肝断面细小胆管漏未处理;(2)肝断面的肝组织坏死,末梢胆管漏胆汁;(3)术中未对大的胆管断端结扎;(4)肝断面的创面感染;(5)术后胆道梗阻致胆管压力升高[2].再分析其它的各种并发症,如术后肝功能衰竭、膈下感染、腹水等,都直接或者间接与术中肝断面的处理相关.由此可见,术中对肝断面的尤为重要.分析本院2008年以后肝切除术392例,讨论肝断面的技术处理方法,以减少术后出血及胆漏的发生率.
作者：王建新；蔡卫华；肖旭；王卫兵；陈骏；蔡邢峰 刊期： 2013年第05期
目的 探讨Girdin蛋白在胆管癌与癌旁组织中蛋白表达水平的差异及其与胆管癌临床病理特征的关系.方法 采用免疫组织化学SABC法,检测Girdin蛋白在42对胆管癌与其癌旁组织切片中的表达情况,并结合临床病理资料进行统计分析.结果 胆管癌组织中Girdin蛋白表达阳性率(79％)高于癌旁组织(52％)(P＜0.05).胆管癌组织中Girdin的蛋白表达与胆管癌的淋巴结转移及远处转移呈正相关(P＜0.05),与患者年龄、性别、病理分级、浸润深度、临床分期等的相关性无统计学意义(P＞0.05).结论 Girdin蛋白在胆管癌组织中高表达,可能参与了胆管癌的转移与进展,这为胆管癌的预后判断和基因治疗提供新的理论依据.
作者：王敏；王芸；孙亮；季国忠；葛贤秀；李全朋；于泓；王飞；缪林 刊期： 2013年第05期
2008年1月至2012年12月我院共施行腹腔镜胆囊切除术(LC)2342例,出现并发症22例,发生率为0.94％,对其临床资料进行分析总结,报告如下.1 临床资料1.1 胆管损伤8例一例术前诊断为慢性结石性胆囊炎,B超提示胆囊多个结石、较大一枚位于颈部、不随体位改变而移动.术中见胆囊三角区致密粘连,分离胆囊管时撕裂肝总管,中转开腹发现肝总管右侧壁纵行裂伤约5mm长,肝总管内径约5mm,壁厚约1mm,行肝总管裂口修补(3-0可吸收线间断内膜对合缝合3针)+T管支撑引流术,术后1月行T管造影无异常,予拔除T管,随访22个月,患者未出现相关并发症.一例术前诊断为急性结石性胆囊炎,B超提示胆囊单个结石颈部嵌顿、胆囊壁厚7mm.
作者：柯彬；方可 刊期： 2013年第05期
目的 比较分析LC+LCBDE和LC+ EST+ ERCP这两类手术方法治疗胆囊结石合并胆总管结石的疗效.方法 回顾性分析我院自2010年5月至2012年7月行收治的112例胆囊结石合并胆总管结石的患者资料,随机化分组后分别接受两类手术方法的治疗,对两种治疗方法的手术时间、结石清除率、并发症、住院时间、住院费用以及病人的耐受程度进行比较.结果 两组手术的结石清除率没有显著性差异,LCBDE组的住院费用要略低于ERCP/S组,但无明显差异.ERCP/S组术后并发症发生率要高于LCBDE组,有显著性差异(P＞0.05).结论 LC +LCBDE和LC+ EST+ ERCP均是治疗胆囊结石合并胆总管结石的有效微创疗法,在临床上应根据各自特点进行使用.
作者：章周海 刊期： 2013年第05期
肝门胆管癌(hilar cholangiocarcinoma,HCCA),又称为Klatskin瘤,是种起源于左右肝管汇合处胆道上皮的少见恶性肿瘤,约占消化道恶性肿瘤的3％,占胆管癌的2/3[1].根治性手术切除是其唯一的治愈机会,但多数患者由于肿瘤侵犯肝动脉和/或门静脉、淋巴结或远处转移等,而无法行手术治疗,因此影像学在术前评估HCCA的可切除性具有重要意义.
作者：钱银锋 刊期： 2013年第05期
肝门部胆管癌是原发于胆道上皮细胞的胆管癌.临床上是变化莫测、且极具有挑战性的肿瘤.近年来,其被分为三种主要的类型:肝内、肝门部及胆管下端.其中肝门部胆管癌为常见,约占50％～67％,其次为胆管下端,后为肝内型.肝门部胆管癌是一种难治性的疾病,其手术切除的技术要求高.尽管如此,手术切除仍是其治愈的唯一办法,因此外科医生们采取积极的手术来治疗这一疾病.在近的20年里,诊断及手术技术的进展,手术的结果及术后生存率在逐步提高.
作者：李相成 刊期： 2013年第05期
目的 观察奥曲肽(善宁)治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的临床效果.方法 以我院2005年3月至2012年3月,收治的食管胃底静脉曲张破裂出血患者,其中,采用奥曲肽(善宁)治疗的有60例,确定为观察组;与60例采用垂体后叶素治疗的作为对照组,通过两组的临床效果进行比较分析.结果 治疗组与对照组的总有效率分别为93.2％、60.0％.结论 大剂量奥曲肽(善宁)治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的疗效显著,值得临床推广应用.
作者：季秀丽；李文智；陈晨；耿智敏；王林 刊期： 2013年第05期
目的 探讨腹腔镜胆囊部分切除术保胆治疗胆囊畸形的可行性.方法 自2008年4月至2013年4月对55例胆囊畸形的病人行腹腔镜联合胆道镜胆囊部分切除术.将胆囊畸形分为胆囊萎缩和折叠畸形两种,病变部位皆位于胆囊的远端,慢性炎症明显.其中胆囊萎缩21例,呈葫芦状;占胆囊1/4者11例,1/3者10例.折叠畸形34例,畸形与体部成角≥90度,或虽畸形与体部成角≤90度,但折叠处及其远端慢性炎症明显;占胆囊1/4为7例,其中向左折叠畸形3例,向右折叠畸形4例;1/3者11例,均向右折叠畸形;1/2者13例,向左折叠畸形1例,向右折叠畸形12例;2/3者3例,向左折叠畸形1例,向右折叠畸形2例.保留的胆囊功能正常:胆囊管通畅,胆囊壁≤3 mm,无明显炎症,胆囊收缩试验≥30％.本组合并胆囊结石49例,占89.1％,27例是黑色胆色素及胆色素为主的混合性结石,占55.1％.22例是胆固醇及胆固醇为主的混合性结石,占44.9％.切除有病变的胆囊后,胆道镜检查取净结石,4-0可吸收线连续两层缝合胆囊.结果 55例手术均获成功,手术时间90～180(134.7±24.1) min;排气时间分别是18 ～30 h(25.3±3.7);胆漏3例,每日5～30 ml,术后4、6、10d拔除引流管,术后7～11 d痊愈出院 所有病人均获随访,随访时间3～ 60个月,病人术前临床症状消失,无胆囊切除术后腹痛、脂肪泻等并发症的临床表现,无结石复发;术后胆囊代偿性扩张,小达4 cm ×2.5 cm ×2.5 cm,术后胆囊收缩试验53％±10％,较术前39％±7％明显提高(t=-15.848;P ＜0.001).结论 腹腔镜联合胆道镜胆囊部分切除术在掌握适应症的情况下是治疗胆囊畸形的有效方法,对保护胆囊及胆囊功能具有重要的意义,是一种新的保胆术式和方法.
作者：梁法生；沈慧琳；韩爱萍；兰云霞；赵昌志 刊期： 2013年第05期
目的 总结腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的原因、预防措施、诊断及处理方法.方法 回顾分析我院从2008年1月～2013年1月处理的14例腹腔镜胆囊切除术胆道损伤的临床资料.结果 在14例患者中,A型(3例)经闭合离断的小胆管+腹腔引流术治疗,C型(1例)和D型(5例)经肝胆管的修补+T管引流术+腹腔引流术治疗,E1型(3例)和E3型(1例)经肝管-空肠Roux-en-Y吻合术+腹腔引流术治疗,E4型(1例)经融合左右肝管后再行的肝管-空肠Roux-en-Y吻合术+腹腔引流术治疗.14例患者术后随访6～60月,均恢复良好.结论 胆道损伤是腹腔镜胆囊切除术的严重并发症,我们在了解其主要原因的同时应尽力避免损伤,一旦出现需及时正确处理,以达到满意的预后.
作者：汪奇；孙诚谊；潘耀振 刊期： 2013年第05期
目的 探讨基层医院救治严重创伤性肝破裂的经验与体会.方法 2008年3月至2013年3月间我院共收治23例严重创伤性肝破裂,对其临床资料作一回顾性分析.结果 23例全部实施手术治疗,治愈17例(73.9％),死亡6例(26.1％).结论 处理严重创伤性肝破裂应在积极抗休克同时抓紧时机手术,术中选取恰当的止血方式,同时重视围手术期处理,可提高其抢救成功率.
作者：熊强；赵登秋 刊期： 2013年第05期
目的 探讨胰十二指肠切除术简易的胰肠套入捆绑式吻合方法的临床应用价值.方法 回顾性分析2003年5月至2013年5月在我院行胰十二指肠切除术56例患者的临床资料,其中残胰重建方式为简易胰肠套入捆绑式吻合方式手术者32例(简易组),胰空肠端端常规套入吻合手术者24例(常规组);比较两组的胰肠吻合手术时间、术中出血量、术后住院时间等情况;并根据Clavien术后并发症诊断和分级标准分析此两种吻合方式与术后并发症发生率及其严重程度的关系.结果 简易吻合组的术中出血量与常规吻合组比较差异无统计学意义(P＞0.05),而两组胰肠吻合时间、术后住院时间相比较有统计学意义(P＜0.05);在术后并发症的严重程度分级中简易吻合组的Ⅱ级和Ⅴ级并发症发生率分别为9.36％ (3/32)和3.13％ (1/32),显著低于常规吻合组的25.00％ (6/24)和12.5％ (3/24),两组比较,差异有统计学意义(P＜0.05).结论 在行胰十二指肠切除术中使用简易胰肠套入捆绑式吻合方式明显降低术后并发症的发生率,缩短胰肠吻合手术时间及术后住院时间,可能更有利于患者术后的恢复,此吻合方式值得在临床工作中推广运用.
作者：邱钧；孙礼侠；马仁桂；李志贵；唐国华 刊期： 2013年第05期
自从2002年国际胰腺协会(International Association of Pancreatology,IAP)颁布急性胰腺炎处理指南以来,急性胰腺炎的治疗取得了实质性的进步.在循证医学证据的基础上,国际胰腺协会(IAP)及美国胰腺协会(American Pancreatic Association,APA)合作制订了新版急性胰腺炎处理指南(IAP/APA evidence-based guidelines for the management of acute Pancreatitis),全文刊登于2013年7月《Pancreatology》电子版(Pancreatology 13 (2013) e1-e15).该指南在当前循证医学证据基础上针对急性胰腺炎临床处理的关键方面提供了相应的推荐意见,现就指南中的主要内容做出解读,并建议将这些推荐意见作为当前急性胰腺炎处理的参考标准并指导今后的临床研究.由于篇幅较长,本指南解读拟分3期刊出,供大家参考.
作者：张志功；耿小平 刊期： 2013年第05期
肝门部胆管癌(又称Klatskin瘤)受其解剖位置与生物学特性影响,早期诊断率低,多数病人就诊时已属晚期,故根治性切除率低.为提高手术根治性切除率,联合广泛性肝切除的根治性手术成为趋势,但根治性手术创伤大、风险高,术后并发症发生率高达30％～40％.因此,术后并发症的防治成为我们临床工作的重点.现对相关问题进行探讨.1 术后近期并发症
作者：吴力群；曹景玉；邹浩 刊期： 2013年第05期
胃转移癌是指癌细胞从原发部位经血管、淋巴管或其他途径侵袭至胃部继续生长,形成与原发肿瘤相同类型的肿瘤[1].临床工作中,胃转移癌极其罕见,国内多为个案报道,大部分临床医生对其缺乏正确的认识.以关键词“原发性肝肿瘤”、“胃转移瘤”检索1966至2012年国内文献,除去重复报道情况,结合作者收集的病例共统计8例.其中男7例,女1例,平均年龄54.5岁.全部病例均经病理明确诊断,4例行手术治疗,2例不详,1例化疗,1例射频联合化疗(详见表1).现将上海东方肝胆外科医院收治的2例原发性肝癌胃转移报道如下.
作者：段纪成；杨家和；岳海燕 刊期： 2013年第05期
肝胆外科杂志
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主办：安徽医科大学
