手术治疗肝内胆管结石163例报告

给作者一点建议

作者： 刊期： 2001年第04期

数控气压式肝血流阻断后逆行肝切除的尸体研究

目的探讨不离断肝周韧带，非直视下钝性分离肝裸区，应用数控气压式肝血流阻断后，逆行肝切除的可能性。方法以新鲜人尸体为研究对象，逆行肝切除。结果 (1) 用硅胶深静脉穿刺针套(鞘)向肝裸区注入生理盐水，未出现损伤肝脏及膈肌。(2) 注入生理盐水后，不游离肝周韧带，非直视下钝性分离肝裸区较容易。(3) 套比新型肝去压止血带，充气加压后，做半肝切除。从切除肝断面探查受压肝组织各部分受压均匀。结论向肝裸区注入生理盐水，非直视下钝性分离肝裸区较容易、安全，临床可操作性强。本研究为临床上开展不离断肝周韧带，数控气压式肝血流阻断后，逆行肝切除(经前径路)提供了可能性。

作者：朱新生；章跃民；王成友；成赋斌；程海鹰；周卫国；洪江波 刊期： 2001年第04期

小儿肝脏恶性肿瘤的病因研究与治疗进展

小儿肝脏肿瘤约占小儿恶性实体肿瘤的9%～11%，以肝母细胞瘤和肝细胞肝癌常见。一组420例小儿原发性肝脏恶性肿瘤的报道中，肝母细胞瘤227例(54%)、肝细胞肝癌148例(35.2%)、其它肉瘤45例(10.7%)。肝母细胞瘤绝大多数发病于5岁之前，其中2岁之内占65%。肝细胞肝癌的平均发病在10岁左右。

作者：高解春 刊期： 2001年第04期

黄腐酸钠对大白鼠肝缺血/再灌注微循环作用的实验研究

目的探讨通过肝缺血/再灌期(ischemia and reperfusion I/R)给予药物预处理动物模型来探索不同药物、不同给药途径防治肝脏I/R期损伤的有效方法。方法 60只Wistar大鼠分成5组：A组(正常对照组)、B组(I/R期无药物干预模型组)、C(10%L-arg静注干预组)、D组(1%SF静注干预组)、E组(2%SF实验前3 d口服干预组)，动脉夹阻断肝门45 min后去除动脉夹再灌注1 h。于阻断肝门前、阻断后45 min、再灌注1 h测定肝脏微循环血流量，检测血清ALT、AST值，同时取测定点处肝脏组织病理进行光镜、电镜观察分析。分别用统计学t检验及单因素方差析的方法比较5组间的差异和意义。结果阻断肝门前E组肝脏微循环血流量明显高于A、B、C、D组(P<0.01)，阻断45 min时B、C、D、E组微循环血流量均呈一致下降趋势，E组再灌注1 h后回升至28.39±0.83(V)，与B组24.71±0.45(V)比较明显增高(P<0.05)。病理分析证实I/R期肝组织损伤主要发生在再灌注初期肝小叶的中央静脉区及肝腺泡Ⅲ区，光镜半定量分析显示E组肝细胞坏死数目明显减少(P<0.05)。结论阻断肝门后肝脏微循环明显下降，再灌注早期可回升，但不能达到正常值。黄腐酸钠(SF)可提高正常肝脏微循环，并可明显改善肝缺血/再灌注后微循环障碍，对肝功能有一定保护作用。是预防肝缺血/再灌注损伤的较好药物。

作者：洪宇明；袁申元；毛羽；于则利；潘素芳；文武 刊期： 2001年第04期

应用术中B超避免急诊胆道手术的并发症

急诊胆道手术往往因组织处于急性炎症期，解剖结构不清楚及术前检查不完善，术后并发症发生率较高。术中B超的应用可以指导术者采用正确处理方式，有效避免胆道损伤，降低残石发生。本组总结本科1999年8月～2000年10月，急诊胆道术中采用术中B超监测的患者共37例，现报告如下。

作者：乔鸥；金焰；孙志为 刊期： 2001年第04期

原发性肝癌术后及TACE术后并发胆囊炎胆囊结石

目的探讨原发性肝癌手术切除及TACE术后并发胆囊炎胆囊结石的成因。方法对原发性肝癌行手术切除及TACE治疗800例患者并发胆囊炎胆囊结石193例的随访结果进行分析。结果发病原因是多因素综合作用的结果。包括术前存在易患因素、机械因素、胆囊血液灌注不足、胆囊排空障碍、内源性凝血因子激活、细菌感染及化疗药物。其导致胆囊收缩功能减弱、胆汁淤滞、胆汁成份改变而引起胆囊炎症、胆囊结石形成。结论①围手术期及行TACE前后加强保肝治疗，减少肝功能损伤。②术中避免过分牵拉胆囊及缩短肝门阻断时间，TACE治疗过程中，导管超选到位是避免胆囊炎发生的关键，同时，注意灌注药物的浓度、速度、防止药物和栓塞物返流也很重要。③必要时行预防性胆囊切除。④术后常规复查胆囊，若有炎症形成，及时治疗。

作者：汤朝晖；宗明；吴孟超 刊期： 2001年第04期

Mirizzi综合征的诊断与治疗

目的探讨Mirizzi综合征的诊断和治疗。方法对43例Mirizzi综合征的临床资料进行回顾性研究。结果 Mirizzi综合征占同期慢性结石性胆囊炎手术病例的1.87%，20.9%(9/43)的病例经术前B超、PTC、ERCP确诊，术中确诊79.1%(34/43)。术中发现胆囊颈或胆囊管有结石嵌顿者占83.7%(36/43)，Ⅰ型28例、Ⅱ型11例、Ⅲ型3例、Ⅳ型2例，全部病例经手术治疗愈，其中胆囊切除或部分切除28例、胆囊瓣补片加T型管引流4例、肝圆韧带补片T型管引流1例、胆道瘘口楔形切除胆道吻合修补3例、肝总管空肠Roux-en-y吻合术3例。随访2～7年，健康。结论 Mirizzi综合征是慢性结石性胆囊炎的并发症，B超能为诊断提供线索，PTC、ERCP是术前具确诊价值的检查；手术是确诊的另一手段。Mirizzi综合征手术治疗原则为切除胆囊、解除梗阻、防止胆道损伤、修复胆道、通畅引流胆汁。根据不同的类型分别选择胆囊切除或部分切除、各类胆道修补T型管引流、胆肠Roux-en-y吻合术。Mirizzi综合征手术治疗效果良好。

作者：潘万能；周颖；李荣祥；李金龙；李劲；陈勇 刊期： 2001年第04期

透明质酸为胆道硬化症的早期预后指标

/Dhawan A…//J Pediatr Surg 2001,36:443 胆道硬化症是西方国家婴儿的主要死亡原因之一，其发病机理尚不清楚。经胆肠吻合术治疗后，患儿的5年生存率虽已由0%上升至60%左右，但仍有部分患儿因出现终末期肝病或严重的门脉高压而被迫进行肝移植。对于这部分患儿而言，早期的预后指标将有助于评价肝移植术的必要性。目前，胆肠吻合术实施时的年龄为常采用的早期预后指标，因患儿手术时的病情各不相同，事实上该指标与生存率并无线性相关。研究已证明患儿的普通肝功能检测结果与预后亦无关，因此寻找新的胆道硬化症早期预后指标就显得十分必要。 正常情况下，血清中的透明质酸流经肝脏时，被肝窦内皮细胞所摄取并迅速清除；由于肝血窦内皮与普通血管内皮细胞不同，其内皮细胞下无基底膜组织以便与血液中的物质进和快速交换，因此正常情况下的透明质酸清除过程十分短暂。肝脏病变时，肝血窦呈普通血管样变、出现基底膜、导致与血液中的物质交换困难。基于上述基础，本实验设计透明质酸列为胆道硬化症的早期预后指标并进行了检测。回顾性统计了24例患儿的血透明质酸水平的结果表明，血中高透明质酸含量为预后不良的指征。在第二步实验中，采用前瞻性研究方法对84例患儿进行检测，其中男性43例男性、女性41例，年龄14周～2岁(中位数为7周)，所有患儿均行胆肠吻合术并有完整随访资料；至目前，有18例患儿死亡，11例行肝移植术，余55例健康生存。经比较后发现，29例病重患儿(死亡和肝移植者)的血透明质酸含量远高于55例健康者(478±222 μg/L vs 261±163 μg/L,P＜0.001)；以透明质酸450 μg/L为界限将患儿分为二组，其含量≥450μg/L者的预后明显较差，手术后5年内的病死率或肝移植手术率为74%，其指标的敏感性为59%、特异性89%；同时发现29例病重患儿的手术时年龄明显大于健康生存者(10.4±2.8周 vs8.1±2.3周，＜0.001)，以9周为界，9周后行手术治疗的患儿其5年内的病死率或肝移植手术率为66%，其敏感性为82%、特异性66%；研究还发现患儿血透明质酸含量与手术时的年龄明显相关(r=0.423，P＜0.001)，但没有线性相关关系；研究证实，患儿的血透明质酸含量与多种肝功能有检查无关。 本实验首次证实血透明质酸含量为胆道硬化症的早期预后指标，对于透明质酸高于450 μg/L的患儿而言，其胆肠吻合术后的5年病死率较高，或多数在5年内需行肝移植术。临床上可使用透明质酸检查对患儿进行初步筛选：高血透明质酸含量预后不良者应尽早行肝移植；低透明质酸含量者，可考虑行胆肠吻合术。(朱立新译耿小平校)

作者： 刊期： 2001年第04期

肝移植后发现胆道闭锁合并肝脏恶性肿瘤的病例探讨

/Yukihiro T…//J Pediatr Surg 2001.36:436 本文报告3例肝移植病例，均系胆道闭锁所致肝硬化合并肝脏肿瘤。这些病例来自1990年6月～1998年8月391例肝移植中的275例胆道闭锁症患儿，年龄为4～10岁，均系胆道闭锁症合并肝脏恶性肿瘤。术前腹部扫描显示肝脏实质性占位，移植后病理检查证实：2例肝细胞肝癌，1例肝母细胞瘤，所有病例均有胆道闭锁症。其肿瘤分期为Ⅱ期1例、IVA期2例(TNM)分期法)，术后均予化疗。目前3例患儿全部存活，无复发迹象。结果显示，尽管儿童肝脏恶性肿瘤很少出现有胆道闭锁的病例中，但仍须警惕其发生。 在我们报道的病例中，持续升高的AFP和进行性黄疸提示，肝母细胞瘤在肝硬化的环境中会加速生长，肝细胞肝癌也是如此。在3个病例中，2例是多源性癌肿。近来研究表明，相当一部分肝细胞癌是由多源性病灶转化而来。在不同肝实质背景下，多发性肝细胞肝癌可由肝内不同的病灶独立产生。与单发性肝母细胞瘤相比，多源弥漫性肝母细胞瘤可能由于细胞丢失了肿瘤基因组的基因物质所导致。这些基因位于肿瘤抑制基因所在的区域，因此多源性肝母细胞瘤也许系母胎期肝细胞的遗传改变而引发。肝母细胞瘤行肝移植术后用新佐和辅助性化疗，其术后1年、2年和3年和生存率分别为92%、83%和83%；但同样方法用于肝细胞肝癌，其术后1年、2年和3年的生存率则仅为79%、73%和68%。 化疗对肝细胞肝癌疗效较差。但有研究表明，移植后的化疗，特别对于肝细胞肝癌，可消除因手术操作所引起的肿瘤微转移。研究证明，肝细胞肝癌行肝移植术后行辅助性治疗，可提高长期治愈率和生存率，所有病例的3年生存率为46%，较以前有所提高。术后也可联合应用新佐剂和免疫抑制剂，因为后者如环胞菌素A可提高化疗疗效。对合并肝硬化的患者常规行AFP检查和CT扫描有助于早期发现肝细胞肝癌和肝母细胞瘤，从而早期行肝移植术并提高生存率。但对于胆道闭锁症的患者而言，用CT扫描和超声检查有时难以觉察肿瘤的存在，并难以预测肿瘤的性质(结节性增生、良性肿瘤还是恶性肿瘤)，MRI检查则可较好的鉴别结节性增生、肝细胞肝癌和肝母细胞瘤。作者认为胆道闭锁症导致的肝硬化很少合并肝脏恶性肿瘤，但仍需通过常规的AFP检查、CT扫描和MRI以进行早期预防。(杜鹏译朱立新校)

作者： 刊期： 2001年第04期

88例儿童胆总管囊肿肝脏病理临床分析

目的讨论儿童胆总管囊肿导致肝损害的主要原因、儿童胆汁性肝脏纤维化分级及临床转归。方法收集88例儿童胆总管囊肿手术时肝活检的病理结果进行临床分析、肝纤维化分级，其中11例因分期手术曾有二次肝活检结果。根据随访及二次肝活检结果对儿童胆汁性肝纤维化的转归进行讨论。结果 88例中术后3例死于肝衰竭，59例获长期随访，恢复好。88例肝纤维化分级为：0级10例、1级42例、2级21例、3级10例、4级5例。其中11例二次肝活检的病例在胆总管囊肿外引流3～8个月后8例肝纤维化程度分别下降1～2级，3例无变化(其中1例为0级)。结论①继发性胆道梗阻是儿童胆总管囊肿导致肝损害的主要原因。②建立统一的肝纤维化分级标准有助于临床评判。③儿童胆汁性肝纤维化在病因解除后在一定程度上可得到逆转，即使是假小叶形成后仍可能存在一定机会。

作者：吴晔明；施诚仁；洪莉；顾硕；王燕 刊期： 2001年第04期

小儿胆囊结石并发消化道出血1例

小儿胆石症少见，由此引起消化道出血的更未见报道，本院经治1例，现报告如下。1 病例摘要 患者，女，5岁。以右上腹阵发性剧痛3 d并发柏油样大便一次为主诉,于2000年9月5日收住院。3 d前无明显诱因感右上腹剧痛，伴恶心、呕吐胃内容物、无寒颤、发热、黄疸、咯血、呕血症状。1 d前排出柏油样大便100 ml。

作者：苗玉民 刊期： 2001年第04期

儿童肝脾外伤分级在临床中意义

目的探讨儿童肝脾外伤分级对临床处理的意义。方法回顾性分析1995～1999年上海新华医院、上海儿童医学中心儿童的肝脾外伤共29例。采用美国外科创伤学会AAST的分级方法对其进行统计，肝外伤18例，Ⅲ级以一有4例；脾外伤11例，Ⅲ级以上4例。结果 29例全部成活，其中Ⅲ级以上都进行手术。其余Ⅰ～Ⅱ级的肝脾外伤经保守治疗都获成功。结论应用统一的儿童肝脾外伤分级，不仅能对外伤作出受损程度的判断和及时处理，而且对患者的预后亦有积极的意义。

作者：严志龙；吴晔明；施诚仁 刊期： 2001年第04期

肝门胆管切开整形、肝门空肠吻合术治疗Ⅰ型胆道闭锁

目的了解肝门胆管切开整形、肝门空肠吻合术治疗Ⅰ型胆道闭锁的疗效。方法 1992～2001年本院对4例Ⅰ型胆道闭锁患儿行肝门胆管切开整形、肝门空肠吻合术，对临床资料(病史、体征、肝脏功能、B超、术中胆道造影、组织学检查等)进行回顾性分析，并对患儿的症状、体征、肝脏功能及肝胆系统B超进行长期随访。结果 4例患儿的临床表现均为阻塞性黄疸，B超示胆囊及胆管囊肿均小于同龄胆总管囊肿组，术中胆道造影确立诊断并发现肝门部肝管和左右肝管狭窄，肝脏组织学改变与Ⅲ型胆道闭锁者相似。术后患儿全部成活，无近期并发症发生，黄疸于术后30～74 d完全消退。术后远期随访患儿生长发育正常，无黄疸，肝功能恢复正常。结论Ⅰ型胆道闭锁常伴有肝管及肝内胆管异常，肝门胆管切开整形、肝门空肠吻合术治疗该畸形可取得满意的疗效。

作者：李民驹；冯杰雄 刊期： 2001年第04期

胰岛素瘤外科治疗体会

胰岛素瘤在临床上并非多见，一旦确诊后均应尽早手术治疗。本院1995～2000年12月共收治4例，均手术治疗，效果满意，现报告如下。

作者：张存；崔祥滨；景彦 刊期： 2001年第04期

小儿细菌性肝脓肿的诊断和治疗

目的总结小儿细菌性肝脓肿的诊治经验。方法对44例小儿细菌性肝脓肿进行回顾性分析。结果①本病主要致病菌是葡萄球菌；②高热、寒颤及白细胞增高是本病的主要临床表现；③非手术治疗25例(56.8%)，手术引流及穿刺抽脓各9例，肝叶切除1例，全部病例痊愈。结论①辅助检查首选B超；②根据肝脓肿的分期及部位而选择不同的治疗方法。

作者：李方跃；张会；耿小平 刊期： 2001年第04期

先天性胆囊缺如1例

患者女性，59岁，农民。因左上腹包块伴疼痛2月于2000年11月29日入院。既往体弱，饮食量少，无黄疸病史。查体：T36.8℃，身高142 cm，体重29 kg，发育欠佳，营养不良。皮肤巩膜无黄疸。心肺阴性。腹软，左上腹局部扪及-6 cm×5.0 cm×3.5 cm质硬包块，边界延续至肋弓内，不活动，轻度压痛，腹水征阴性。B超示肝左外叶5.9 cm× 5.0 cm实质性占位，边界欠清。胆总管内径0.7 cm，肝内外未见确切的胆囊影像。

作者：李六荣 刊期： 2001年第04期

糖尿病小切口胆囊切除术前非胰岛素准备的探讨

目的探讨糖尿病小切口胆囊切除(MC)术前非胰岛素准备的可行性。方法 1996～1999年40例Ⅱ型糖尿病MC患者据术前控制血糖的方法分成非胰岛素组和胰岛素组。比较其围手术期血糖、Na+、K+、二氧化碳结合力，观察MC术前非胰岛素准备对术后并发症的影响。结果 MC术前非胰岛素准备比胰岛素准备更能使糖尿病MC患者术前血糖控制稳定，而不影响其术后并发症发生率。结论非胰岛素准备是一简单、有效、易被接受的适合于糖尿病MC患者术前控制血糖的方法。

作者：蒲青凡；严律南；孙碎康；金凯；蔡宇；余瑞立；戴华卫 刊期： 2001年第04期

三种胆囊切除术的治疗体会

首例胆囊切除术于1882年获得成功，至今一百多年的历史，被公认为传统胆囊切除术(CC)，一百多年来CC已成较安全、成功的经典术式。为了减少手术创伤，法国Dubois1982年首先推荐小切口胆囊切除术(MC)，1897年Moulet报告了腹腔镜胆囊切除术(LC)，并在世界范围内推广之后，MC才逐渐引起人们的关注和广泛运用。近十余年来对三种术式的优劣点众说纷云，为探讨其优劣点。我们收集了1997年1月～2000年4月共120例胆囊切除术患者进行总结和分析，现报告如下。

作者：冉江华；王平荣；唐继红；王华 刊期： 2001年第04期

外伤性肝创伤的诊治体会

肝脏是一个血供丰富而质脆的实质性脏器，外伤暴力很容易使之破裂出血，而危及生命。随着现代交通、建筑业的发展，肝脏创伤的发生率逐年增加，笔者收集1982以来的17年的肝脏外伤38例患者，就其诊治问题总结分析如下。

作者：彭美芬；罗开元 刊期： 2001年第04期

B超普通探头引导经皮肝穿刺双管引流治疗细菌性肝脓肿

目的寻求细菌性肝脓肿的治疗方法。方法本院1994年10月～1999年8月，采用B超引导下经皮肝穿刺双管引流治疗细菌性肝脓肿15例。脓肿直径4.5～10.6 cm，。结果 15例全部治愈，无严重并发症发生。结论此法具有创伤小，勿需反复穿刺，冲洗脓腔方便，疗效显著，患者易于接受，费用合理等优点。

作者：张福坤；孙兴纯 刊期： 2001年第04期