周虹；刘文丽；郭晋；李凯声
肩难产是一种较少见的产时并发症，由于其发生突然，胎头已娩出，胎肩被嵌顿于耻骨联合后上方，胎胸受压，使胎儿不能呼吸，常使无经验的助产者在惊慌失措中使用暴力牵拉胎头，造成母儿严重的并发症，故正确而快速的处理非常重要。我院1990年1月～2000年1月在住院分娩的9 685例产妇中肩难产35例，总结如下。
作者：雷云芳 刊期： 2001年第03期
近年来对脾脏功能的新认识及切脾后凶险性感染的报道增多，但对脾脏破裂严重到什么程度不能保脾，文献报道颇不一致。1992年以来我院收治Ⅳ类脾破裂26例实行保脾术，全部成功，报告如下。1 临床资料 本组男23例，女3例；年龄7～53岁，平均28.5岁。按目前国内常采用的4级(型)分类和术型选择法进行分类。Ⅰ级(类)：被膜破裂；Ⅱ级(类)：浅表脾实质破裂但不延及脾门；Ⅲ级(类)：脾实质破裂已涉及脾门或脾已部分离断，可行脾部分切除术；Ⅳ级(类)：脾动静脉主干离断或严重广泛碎裂，需行全脾切除术。本组26例均为Ⅳ类脾破裂患者，所有病例均为钝性损伤，其中9例伴有其它脏器伤；腹腔积血500～3 000 ml，致休克21例。本组26例均部分保脾成功，保留脾组织大者约为原脾的2/3，小者约为原脾的1/4，大多数为原脾的1/3左右。全组无死亡。全组无因并发症需行手术。
作者：孙成武；崔东晖；白金君；刘洪弟 刊期： 2001年第03期
米非司酮是与分子生物学与受体分子学同步发展的药物，近年在妇产科的应用越来越广泛，本文仅对国内临床应用情况综述如下。1 诱导月经 陈琴等［1］认为：黄体中期口服米非司酮每天3 mg/kg，连续3天，36～72小时后可引起子宫出血，然后当自然黄体溶解时，再次发生子宫出血，故适用于预期月经来潮前的黄体晚期，对于避孕妇女在黄体晚期服米非司酮作为调经药，单次剂量400 mg或600 mg。而对无排卵周期妇女不能诱发月经。
作者：王韶燕 刊期： 2001年第03期
目的 探讨骨肿瘤保肢术的骨重建方法。方法 选择Enneking分期ⅡA期的肢体骨肿瘤16例进行保肢治疗。肱骨近端和桡骨远端切除后以游离自体腓骨近端移植代替；胫骨远端切除后给予煮沸灭活原位再植重建；股骨远端经广泛切除后以异体半关节移植重建，而经边缘切除后的则以异体四分之一关节移植重建。结果 1例术后2个月发生感染，1例术后8个月肿瘤复发。余14例获成功保肢。结论 瘤段骨灭活再植、自体骨移植和异体骨移植均为骨肿瘤保肢术中骨重建的实用方法。
作者：肖继伟；彭俊平；陈懿；刘劲松 刊期： 2001年第03期
1 病历简介 例1：女，67岁。确诊“肝硬变”8年。1个多月前因“脾亢”行脾切除术＋断流术，20天前痊愈出院。9天前感脐周隐痛，无呕血、黑便及发热。1天前腹痛加重，呈持续性胀痛，遂入院。查体：脐周轻度压痛，无肌紧张及反跳痛。血常规WBC 12.0×109/L，BPC 204×109/L，腹部透视无异常。予肌注山莨菪碱(654-2)10 mg、输磷霉素治疗，8小时后出现面色苍白，表情淡漠，血压下降，WBC 26.0×109/L，血气示低氧血症，代谢性酸中毒。立即吸氧、纠酸、升压治疗未见好转，4小时后抢救无效死亡。尸解结果：肠系膜上静脉、门静脉、脾静脉血栓形成，近端空肠坏死约2.0 m，肠系膜上动脉未见血栓，亦无血性腹水。
作者：陈万宁 刊期： 2001年第03期
Brugada综合征系西班牙学者Brugada等［1］于1992年首先报道，以反复心源性晕厥或猝死及心电图(ECG)V1～V3导联ST段异乎寻常的抬高、伴右束支传导阻滞(right bundle branch block,RBBB)为特点。因其预后差，属心脏急重症，已引起各国心脏内科学者的关注。之后美国、中国相继有报道，近来Brugada等［2］报道了对63例该综合征患者进行长期观察的结果，进一步丰富了其内容。1 临床特点 无任何诱因突发的反复晕厥或猝死为其首要特点，患者多为中年人，无发作先兆，少数人有家族史。Brugada等报道的63例该综合征患者，第一次心律失常发生的平均年龄为35～41岁(2～77岁)，22例患者无症状，多于常规体检或家族调查中发现；其余41例患者中9例表现为不明原因晕厥，32例为心脏骤停，经心肺复苏存活；27例有猝死家族史，猝死事件发生率达74.6%。Brugada等同时发现室颤的复发率很高，经随访3年约40%无症状患者有高猝死风险。国内报道的4例中3例表现为晕厥，首次心律失常发作年龄为32～36岁，其中1例有家族史［3～5］。我们近收诊1例，男性，35岁。以反复晕厥就诊，无家族史。目前研究认为，Brugada综合征与心脏钠离子通道基因突变有关，为常染色体显性遗传［6］。
作者：宋于康；林文辉；张济富 刊期： 2001年第03期
目的 探讨自发性脾破裂误诊的原因。方法 回顾分析1986～1998年我院收治的8例自发性脾破裂的临床资料。结果 误诊5例，误诊率62.5%。结论 凡不明原因上腹部疼痛，伴有失血征象而无法解释，无外伤史，积极行B超、腹穿以明确。若有血吸虫、肝炎等肝脾病变或脾亢更应警惕本病，发病前有饱食或重体力劳动等腹压增高原因有助诊断。
作者：杨治；王悦 刊期： 2001年第03期
慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome,CFS)是一组以无力、疲劳、睡眠质量差、认知功能下降及一些躯体症状，如反复咽痒、肌肉痛、头痛、关节痛为特征的临床综合征［1］。1994年美国疾病控制与防御中心明确了慢性疲劳综合征的定义及诊断标准，使该病病因、病理及治疗的研究进入了一个更精确更深入的阶段，本文对其研究进展综述如下。1 历史的回顾及诊断标准的建立 在19世纪中期，首先由美国神经病学家Charles Beard描述，其症状与现在定义的CFS相似，并命名为神经衰弱。20世纪初，放弃慢性疲劳综合征诊断，而称为流行性神经肌无力、良性肌痛性脑脊髓炎、冰岛病等。1994年美国提出仍用慢性疲劳综合征名称并明确其诊断标准［1］：病史不少于6个月，且目前患者职业能力、接受教育能力、个人生活及社会活动能力较患病前明显下降，休息后不能缓解，同时至少具备下列8项中的4项：①记忆力或注意力下降；②咽痛；③颈部僵硬或腋窝淋巴结肿大；④肌肉疼痛；⑤多发性关节痛；⑥反复头痛；⑦睡眠质量不佳，醒后不轻松；⑧劳累后肌痛。要明确诊断除具备以上主诉外，还需作一些实验室检查，如血尿常规、肝肾功能、血电解质、血糖、促甲状腺素，这些结果未提示异常，如患者具备如下情况之一，也不能诊断慢性疲劳综合征：①具有可解释慢性疲劳的活动期疾病，如：甲状腺功能低下、睡眠无呼吸综合征、发作性睡病；②具有已经确诊且目前还未治愈的病，如恶性肿瘤、乙型或丙型肝炎；③既往或目前有重型精神病，如精神分型症、妄想、痴呆；神经性厌食；④发生慢性疲劳综合征之前有酗酒或其它药物依赖史。
作者：杨丽；杨露春 刊期： 2001年第03期
精索肿瘤临床少见，而原发于精索的恶性纤维组织细胞瘤则更为少见，兹报告1例。 男，43岁。因右下腹隐痛并放射至右侧睾丸胀痛2个月，于1998年9月19日入院。查体：右下腹可扪及15 cm×10 cm×10 cm硬质肿物，活动度小，向上推移肿物时同侧睾丸上移。B超示右侧盆腔内16 cm×12 cm×10 cm实性肿物。行肿物切除术，术中见肿物源于右侧精索，包膜不完整，与周围轻度粘连。游离肿物，连同精索、睾丸完整切除。术后患者恢复良好。病理报告为恶性纤维组织细胞瘤。免疫组化：Vimentin［波形蛋白(间质肿物)］(+)，a-AT［抗胰蛋白酶(纤维组织细胞起源)］(+)，Actin［肌动蛋白(肌组织起源)］(-)，Desmm［结蛋白(横及起源)］(-)，S-100［神经外胚层(黑色素起源)］(-)，Keratin［角蛋白(上皮起源)］(-)。
作者：卢培明；夏仲军；宋协芹；姜丽清 刊期： 2001年第03期
胆囊内瘘是胆囊结石的少见并发症，诊断及治疗均较困难。我院1985年1月～1998年6月共行各类胆道手术1 640例，发现胆囊内瘘17例，报告如下。1 临床资料1.1 一般资料17例中男7例，女10例；年龄37～76岁，平均54.6岁。病程5月～7年，＞4年12例。伴糖尿病、高血压病、慢性支气管炎、肺结核病等合并症9例。1.2 类型 胆囊十二指肠瘘7例，胆囊胃瘘1例，胆囊结肠瘘4例，胆囊胆总管瘘5例。1.3 临床表现与治疗 胆囊内瘘的主要症状是反复的胆道感染、右上腹痛、消化不良等。本组4例胆囊结肠瘘患者有间歇性腹泻病史，1例胆囊胃瘘伴呃逆、呕吐胆汁。均经B超检查，钡剂灌肠造影3例，经皮肝穿刺胆道造影(percutaneous transhepatic cholangiography,PTC)3例，CT扫描4例，内镜检查5例。2例经PTC和CT检查诊断胆囊十二指肠瘘，1例钡剂灌肠确诊为胆囊结肠瘘， 其余14例均系术中发现。行胆囊切除14例，胆囊大部切除3例，十二指肠修补7例，结肠修补4例，胆总管空肠ROUX-Y吻合3例，胆总管十二指肠吻合2例，胃修补1例。治愈16例，1例死于术后应激性溃疡大出血。
作者：章健；章安庆；章崇志 刊期： 2001年第03期
心包脂肪垫是大量脂肪在心包外堆积，超声心动图诊断时易与心包积液混淆而造成误诊误治。近年来我们遇到3例，报告如下。1 病历简介 例1：女，48岁。因心悸、胸闷、心前区疼10天收入院。近期有上呼吸道感染病史。查体：BP 128/76 mm Hg(17/10 kPa)，P 87次/min。肥胖体质，双肺无干、湿性音。心前区无隆起，心界无扩大，心率87次/min，律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区无杂音。心电图示：窦性节律，Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低约0.05 mV，V4、V5 T波低平。心脏彩超示：心尖部包裹性心包积液(无回声暗区，厚处为1.2 cm)。诊断：急性非特异性心包炎。给予皮质激素病情未见减轻。心包穿刺未抽出液体。心脏CT检查示局限性心包脂肪垫(CT值为-93 Hu)。修正诊断为冠心病、心包脂肪垫。予以改善心肌供血的药物后好转出院。
作者：薛城敬；李剑 刊期： 2001年第03期
1 病历简介 男，36岁。因反复心悸、气短、水肿5年入院。5年前曾住我科诊断为原发性扩张型心肌病(扩心病)并持续性左室分支型室性心动过速(室速)，用异搏定室速终止。近2个月上述症状加重，心动过速持续发作。无黑朦、晕厥，心动过速持续发作时血压正常。18年前曾因心悸测心率为180多次/min，此后时有心悸，均能自行缓解未就医。入院时心电图为持续性单形性宽QRS心动过速，呈右束支阻滞图形伴电轴左偏，QRS波宽度140 ms，R-R间期匀齐，频率187次/min；食管心电图见室房分离，R波频率快于P波频率，诊断为室速。静注利多卡因、心律平无效，静注异搏定5 mg室速转为阵发性，继以异搏定80 mg/d口服，并予其他强心、利尿、扩血管等药物治疗，室速控制不理想，改用胺碘酮0.4～0.6 g/d，半个月后室速基本控制。住院期间超声心动图示左室舒张末期内径62.0 mm，左房内径46.6 mm，右室舒张末期内径29.5 mm，左室射血分数33.7%。出院后继续服胺碘酮每日或隔日0.2 g，室速基本能控制，但有时尚需加量或联用异搏定80 mg/d方能控制。出院后随访10个月自觉症状明显好转，亦无药物不良反应，复查超声心动图示左室舒张末期内径57.8 mm，左房内径38.0 mm，右室舒张末期内径21.2 mm，左室射血分数41.6%。后诊断为特发性左室室速(idiopathic left ventricular tachycardia,ILVT)并心动过速性心肌病(tachycardiomyopathy,TCM)。
作者：刘志琴；张陈匀；李丹 刊期： 2001年第03期
1 病历简介 女，7岁。因咳嗽10余天伴发热3天入院。入院前10天咳嗽、声嘶。3天前发热，T 39 ℃，咳嗽、气急、精神萎靡、纳差，经院外诊治无效，门诊以肺炎收入院。患儿按时作过常规预防接种，父母体健。体检：T 40 ℃，P 100次/min，R 48次/min，发育营养中等，精神萎靡、气急，无皮疹，咽红，扁桃体Ⅱ度肿大、无脓点。右下肺呼吸音稍减低，未闻及音。心率100次/min律齐。腹平软，无压痛，肝、脾未扪及。X线胸片：右肺下部片状模糊影，右肺门下部纹影稍增强。X线诊断：右下肺感染。外周血象白细胞计数(2.35～5.15)×109/L，中性粒细胞0.55～0.58，淋巴细胞0.42～0.45；诊断：右肺节段性肺炎。
作者：张孝能 刊期： 2001年第03期
深在性囊性结肠炎少见，临床往往对此病认识不足而导致误诊。我们近2年遇到3例，现对其误诊原因分析如下。1 临床资料 男1例，女2例；年龄分别为25、27、30岁。均有1、2年脓血便、粘液样便史，伴腹痛，其中1例伴腹部肿块，1例就诊时为肠梗阻。实验室检查：1例行下消化道造影，发现肠腔狭窄，肠壁僵硬，考虑占位性病变。2例行结肠镜检查，发现结肠溃疡，肿物，考虑为结肠癌。误诊误治情况：3例均考虑结肠癌，1例行肠管节段性切除，1例行直肠癌腹-会阴联合根治术。确诊经过：1例经内镜下取活体组织病理检查确诊，另2例经术后切除标本病理检查确诊。
作者：李玉兰；刘建军；王燕；肖大庆 刊期： 2001年第03期
目的 探讨QTc值对糖尿病心脏微血管病变的诊断和对死亡预测的价值。方法 将糖尿病微血管病变患者(n=38)的QTc均值428.2903±33.9541)毫秒与无糖尿病微血管病变患者(n=46)的QTc均值(405.5238±30.3212)毫秒进行比较，并将糖尿病微血管病变组QTc均值与糖尿病死亡病例12例QTc均值434.0000±34.5861)毫秒比较。结果 两组之间存在高度显著性差异(P＜0.01)。后者两组之间无显著性差异(P＞0.05)。结论 QTc延长对糖尿病心脏微血管病变的诊断有一定参考价值。
作者：唐莉；程春瑞；王强华；史若飞 刊期： 2001年第03期
肠系膜淋巴管瘤很少见，近年来，我们遇3例，结合文献对其诊断和治疗报告如下。1 病历简介 例1：男，58岁。因剧烈运动后右侧腹下坠性疼痛3月余，以腹部包块待查入院。体检时右侧腹扪及一10 cm×8 cm包块，边缘清，活动度小，质中等硬，触痛阴性，大便隐血阴性。B超和CT检查发现右侧腹腔内有一9 cm×7 cm、CT值为＋32 Hu的囊实性肿物，与周围脏器无明显关系。剖腹探查见腹腔内有一约8 cm×7 cm肿物，包膜完整，蒂在肠系膜根部，侵犯一段小肠和胃前壁。手术切除后病理报告为：淋巴管瘤。
作者：张英豪；史建宇；张力；孔祥标 刊期： 2001年第03期
糖皮质激素广泛运用于儿科临床，其副作用较多见，但引起急性肝大则非常罕见。现将我院近年所遇7例报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 男5例，女2例；年龄3～13岁，平均9岁。均否认有病毒性肝炎病史，临床排除其他药物所致的肝损害。单纯性肾病2例，紫癜性肾炎1例，脑炎4例。使用激素情况：使用地塞米松4例，剂量0.2～0.5 mg/(kg*d)；强的松3例，剂量1.0～2.0 mg/(kg*d)。
作者：朱亚非；朱建央；杨丽军 刊期： 2001年第03期
开放性胸腹联合伤多以刃器刺伤常见，多为盲管伤。通过本文分析3例开放性胸腹联合伤延误诊治的原因。1 病历简介 例1：男，26岁。左上腹刀刺伤8小时。查：休克表现，伤口位于左肋缘下。连续硬膜外麻醉下剖腹探查发现胃体前壁、胃底部贯通伤，食物残渣外溢。行单纯胃裂口修补术，术中未探查膈肌。术后胃肠功能恢复，72小时进食，但体温持续中、高热不退，左下肺呼吸音消失，摄全胸X线片示胸腔中等量积液并气胸。追问病史，伤后曾咯血痰数口并感胸闷气促，术前因腹部体征典型，而忽略胸部检查。诊断开放性胸腹联合伤：①胃贯通伤；②左膈穿透伤；③左下肺刀刺伤；④创伤后急性脓胸。行胸腔闭式引流，引流物为稠厚脓液并有食物残渣。因引流效果不佳，食物残渣存留胸腔，胸腔感染不能消除，慢性脓胸形成，终行左胸腔纤维板剥脱术，见膈肌穿透伤，行膈肌修补术。痊愈出院。
作者：钟元康 刊期： 2001年第03期
1 病历简介 女，44岁。因发现右侧颈部肿物一月余入院。无发热疼痛，无呼吸困难，无声嘶，无饮水呛咳及吞咽困难，无多食多汗，无体重减轻，无长期服药史，无放射线及毒物接触史，生活居住于非缺碘地区，无特殊饮食嗜好，家族无类似疾病史。检查：体形肥胖，气管居中，无颈静脉怒张；右侧甲状腺Ⅱ度肿大，其下可扪及一约3 cm×3 cm大小包块，囊性感，无压痛，质韧，表面光滑，边界欠清，与周围无粘连，局部皮肤无发红，可随吞咽上下活动，无血管杂音。未扪及颈部淋巴结。甲状腺放射免疫测定：甲状腺吸碘［3］率正常，T3、T4、TSH、rT3、FT3、FT4、TG-A、TM-A正常。B超示：左侧甲状腺3.4 cm×1.9 cm×1.3 cm，其内回声细小均匀；右侧甲状腺5.2 cm×2.5 cm×3.2 cm，其内可见一3.0 cm×2.5 cm的混合区，以液性为主，并见一中等回声光团，边界尚清。诊断为右侧甲状腺腺瘤囊性变声像。手术中见右侧甲状腺上极有一约3.5 cm×2.0 cm×2.5 cm大小之囊性包块，因显露差，行穿刺抽出囊内陈旧性积血15 ml，切除部分甲状腺组织及包块。
作者：周虹；刘文丽；郭晋；李凯声 刊期： 2001年第03期
1 病历简介 男，26岁。因咳嗽、咯血、胸痛、气急两个月、腹泻半个月、腹胀、下肢水肿1周于2000年5月25日9时30分入院。查体：平卧位，右侧手臂内侧可见小片状出血点，巩膜无黄染；右下肺部叩诊浊音、语颤下降、呼吸音减低，未闻及音；左肺呼吸音粗糙，未闻及音；心尖搏动在第5肋间锁骨中线外侧1 cm，心浊音界向左下扩大，心率78次/min，律齐，心音低纯，未闻及杂音；腹部饱满，肝肋下1 cm，质软、边纯，无压痛，脾肋下未及，移动性浊音(+)；腰骶部水肿，两肾区叩击痛(+)；双下肢水肿()。5月24日胸片示两肺病变，心脏增大。以肺结核首先考虑，5月25日CT示两上肺及左舌段见散点片状阴影，形态不规整，境界清；右中叶外段见一“三角形”状大片状影，密度不均，分界清；右背侧胸腔见“新月形”积液影，心脏明显扩大，尤以左心明显；纵隔内未见明显肿大淋巴结。B超示肝脏弥漫性肿大，双肾回声改变符合慢性肾病声像图；大量腹水。5月26日超声心动图示左心扩大，左室舒张期内径70 mm，左室收缩期内径60 mm；射血分数31%，左室短轴缩短率15%，左房内径46 mm；左室内见三个稍强回声团，分别附于室间隔，心尖部及左室后壁上大者为25 mm×15 mm；右室内见一22 mm×15 mm的稍强回声团，附于室间隔上，右瓣膜回声尚可；左右室粘液瘤，二尖瓣关闭不全，少量心包积液。
作者：陈卡娅 刊期： 2001年第03期
中国综合临床杂志
主管:中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
主办：中华医学会、天津市环湖医院、华北理工大学
