学术投稿

护理文书书写中存在的法律责任问题

黄云娟;濮品洁;张红芳;张敏艳

关键词:护理文书书写, 法律责任, 住院期间, 医疗事故处理条例, 病人, 人民共和国, 资料, 质量控制, 执行医嘱, 医务人员, 医疗争议, 医疗活动, 效益评估, 书写质量, 科研教育, 护理记录, 工作记录, 辅助检查, 法律依据, 病历书写
摘要:病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得的有关资料,并进行归纳、分析、整理形成的医疗工作记录.护理文书书写是关于沟通信息、质量控制、法律依据、科研教育、效益评估的一项重要工作[1].护理文书是执行医嘱和护士对病人的病情在住院期间的客观记录.在评价病人在住院期间有医疗争议时,护理文书有重要的举证作用.中华人民共和国国务院令第351号<医疗事故处理条例>规定,病人有权复印或者复制医嘱单、护理记录等相关资料.因此,护理文书书写质量和法律责任越发显得重要.
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    作者:李晓雯 刊期: 2005年第11期

  • 新护士长开展工作的体会

    初任护士长,工作千头万绪,如何尽快进入角色,投入工作,在短时间内把握好各种情况,跟上医院护理工作步伐,应做好以下几点.

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  • 护理职业紧张对个体疲劳水平影响的研究

    目的明确护理人员疲劳发生情况,探讨护理职业紧张对个体疲劳水平的影响,同时确定与疲劳有关的职业紧张因素.方法采用描述性相关性研究的设计方法,采用职业紧张测量工具、疲劳量表及慢性疲劳综合征(chronic fatigue syndrome,CFS)筛选量表随机调查广东省9家三级甲等医院的1 901名护士.结果1 735人占91.27%的个体有过被疲劳困扰的经历,有87人占4.58%符合CFS诊断标准.个体疲劳总体水平及其躯体疲劳与脑力疲劳维度均与其职业紧张水平呈正相关(相关系数分别为0.360,0.338及0.261,均P<0.01).随着职业紧张水平增加,个体在疲劳总体水平及各维度上的差异均有显著性(均P<0.01).职业紧张因素中的工作单调性对疲劳预测能力强.结论护理人员是疲劳及CFS的高发人群;个体的职业紧张水平越高,其疲劳感越重.提示通过控制护理职业紧张因素有助于缓解护理人员的疲劳水平,促进其身心健康.

    作者:徐朝艳;张振路;林细吟;郑志惠;陈丽娜 刊期: 2005年第11期

  • 外伤性颈内动脉假性动脉瘤介入栓塞术后护理2例

    外伤性颈内动脉假性动脉瘤(traumatic pseudoaneurysm,TPA)是颅脑损伤罕见的并发症,发病率不到已检出颅内动脉瘤的1%[1].大多数患者通常由弹片伤、锐器刺伤或邻近骨折引起[2].该病患者常因难以控制的鼻衄甚至鼻腔大出血而死亡.2002~2004年我们共护理TPA患者2例,介入栓塞治疗完全闭塞动脉瘤,经精心护理,2例患者术后均恢复良好,现将护理报告如下.

    作者:樊兵 刊期: 2005年第11期

  • 眼部整形手术的术后护理

    进入21世纪,随着社会的不断发展,高科技的进步,许多人已不仅仅满足于身体的健全,更追求达到一个完美的人生[1].眼部的美容在整形手术当中尤为多见.由于眼睑的特殊解剖结构,眼部美容手术成功可给人增添姿色,美化生活.我院2002~2004年共完成此类手术500例,效果明显,现将护理体会报告如下.

    作者:吴本慧 刊期: 2005年第11期

  • 临床护士长如何做好护理成本核算管理

    作为一名临床护士长,在病区管理中必须结合科室护理工作的特点,重视护理成本核算管理,才能适应激烈的医疗市场竞争机制,提高科室经济效益.现将临床护士长如何做好成本核算管理介绍如下.

    作者:何玉珍;袁静 刊期: 2005年第11期

  • 精神障碍产妇的护理30例

    当今社会,竞争的不断加剧,人们面对的压力不断增加,各种心理问题、应激因素急剧增加,精神障碍正以不可忽视的速度增长.由于精神障碍产妇的特殊性,稍有疏忽,即可导致母婴均亡或加剧产妇原有精神症状的复发.如何使这些特殊产妇安全分娩,是医护人员所面临的一个重要问题.2001年7月~2004年7月我科共收治精神障碍产妇30例,母婴均健康,现将护理方法介绍如下.

    作者:马伟芬;谢煜敏;徐霞萍 刊期: 2005年第11期

  • 护士电脑录入医嘱的弊端及对策

    我院自2002年启用医院信息管理系统,并采取单终端模式.通过2年系统软件的操作与运行,现将我们在工作实践中发现的弊端及采取的对策介绍如下.

    作者:齐海燕;武红;杨凤仙 刊期: 2005年第11期

  • 高原体外循环心内直视术围手术期呼吸道护理48例

    西藏地区先天性心脏病的发病率较平原地区高,高原低压缺氧的不利环境因素使得心脏病病人病情较重,手术前后血流动力学变化较大,术后可引起急性肺功能损伤,且肺动脉高压进一步加重体外循环(CPB)引起的肺损伤[1],影响病人预后,导致呼吸系统并发症.我院2003年6月~2004年7月在海拔3 658 m的高原地区对48例病人行CPB心内直视术,效果满意,现将手术前后护理报告如下.

    作者:罗静;张超 刊期: 2005年第11期

  • 浅谈护理学基础课的导入方法

    作为一名教师,注重一堂课的导入技巧至关重要,在多年护理学基础课教学的实践中,就教学过程的导入环节进行了多种尝试,现报告如下.

    作者:王瑞敏 刊期: 2005年第11期

  • 甲基强的松龙冲击并机械通气治疗重症社区获得性肺炎的观察与护理

    重症社区获得性肺炎(CAP)为常见的呼吸科急重症,除常见的呼吸系统症状外,尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现,临床多表现为全身炎症反应综合征,死亡率较高.我们通过应用甲基强的松龙(甲强龙)冲击并机械通气治疗与护理CAP,疗效满意,提示可控制症状,加快肺部炎症吸收,缩短脱机时间,防止多脏器受损,降低死亡率,现报告如下.

    作者:张鸿波;郭春燕 刊期: 2005年第11期

  • 关于完善我国护理立法若干问题的思考

    我国自改革开放以来,在医疗卫生立法方面取得了长足进展.就护理立法方面,先后颁布了<关于加强护理工作的意见>、<护士管理办法>、<护理事故的分类及评定标准>、<事故差错登记报告制度>、<医疗事故处理条例>、<护理管理标准及评审办法>等诸多法规,其中,<护士管理办法>(以下简称<办法>)是目前我国护理人员管理的基本法规,该法规自实施以来,对严格护士资格取得,加强护士执业管理,提高护理队伍整体素质等方面发挥了积极作用.但伴随着我国护理事业的迅速发展,该法规已不能适应形势发展的需要,诸多方面需要完善,具体介绍如下.

    作者:邢小云 刊期: 2005年第11期

  • 肺泡蛋白沉积症的护理2例

    肺泡蛋白沉积症(PAP)是一种罕见的肺部疾病,它的病理特征是肺泡腔内及远端小气道内堆积过量的高碘酸雪夫(PAS)阳性的表面活性物质,致使肺的通气和换气功能受到严重影响,导致呼吸困难.PAP是一种罕见病,迄今为止全世界仅有近330例报道,其发病机制及病因尚未明确,此病误诊漏诊率很高.诊断主要根据肺泡灌洗液检查及肺组织活检[1].我科于2003年2~3月收治此类病人2例,经过有效的治疗及护理,均康复出院,现将护理报告如下.

    作者:程秋泓 刊期: 2005年第11期

  • 临床输液反应的分析及预防

    为了系统分析输液反应发生原因,寻找积极的预防措施,现对我院近年来临床发生的输液反应进行分析,介绍如下.

    作者:唐洪梅;汤雪英 刊期: 2005年第11期

  • 恶性肿瘤患者Ⅳ度骨髓抑制的护理36例

    恶性肿瘤患者常见的剂量限制性毒性反应为骨髓抑制,可出现白细胞减少,血小板减少,重者可出现全血减少,易并发口腔及身体各部位皮肤黏膜的感染、出血等,而影响化疗的进行,甚至危及患者的生命.为使患者能尽快安全度过骨髓抑制期,我们对2003年1月~2004年6月36例恶性肿瘤化疗后Ⅳ度骨髓的患者,进行严密的观察与相应护理,效果满意,现将护理报告如下.

    作者:尉玉芬;赵立平 刊期: 2005年第11期

  • 临床护理路径在急性心肌梗死病人中的应用研究

    目的建立完善的急性心肌梗死病人的临床护理路径.方法采用随机抽样法将病人分成2组,每组32例.对照组32例病人采用按常规医嘱进行护理,实验组32例病人采用制订好的临床护理路径进行护理,观察2组病人住院天数、卧床时间、医疗费用、并发症发生率及病人满意度有无差异.结果实验组病人住院时间、卧床时间、并发症的发生率比对照组明显减少,满意度与对照组相比有明显提高,控制了一定的医疗费用.结论临床护理路径在急性心肌梗死病人中的应用,可提高工作效率和病人的满意度,可控制成本和保证护理质量.

    作者:刘彩炼 刊期: 2005年第11期

  • 血液透析过程中防止血栓形成的几点经验

    血液透析是一个体外循环的过程,为了不使血液凝集于循环管道及透析器中,须使用防凝剂防止血栓形成.血栓的形成,即影响尿肌酐等毒素清除率,也会因更换管路及透析器使病人失血.不但危及病人生命,还无形中增加了病人的经济负担.

    作者:岳海鸥 刊期: 2005年第11期

  • 1例皮下注射大剂量白介素-2治疗转移性肾癌的护理

    肾肿瘤是泌尿外科常见的肿瘤,在我国泌尿外科肿瘤中占第2位,仅次于膀胱肿瘤[1].早期肾癌的根本治疗方法是根治性肾切除,在手术后大约30%~40%出现转移灶,已有转移者中5年生存率不足10%.因为肾癌对放化疗不敏感,所以临床上对晚期肾癌多采用免疫治疗.白介素-2能刺激人体免疫系统的一些细胞迅速增加,从而进攻和消灭癌细胞,来达到治疗某些癌症的目的,现将护理报告如下.

    作者:李淑燕;刘松梅;马卫华 刊期: 2005年第11期

  • 480例住院产妇健康教育需求调查分析

    目的了解住院产妇对健康教育内容和方式的需求.方法用自制问卷对480例住院产妇出院前进行问卷和咨询调查.结果在健康教育内容方面,剖宫产与正常产产妇对育儿知识和康复锻炼知识需求比较,差异有非常显著性(P<0.001),对产褥期知识需求比较,差异有显著性(P<0.01);住院产妇首选健康教育方式比率依次为:与医务人员交谈占46.30%,阅读资料占44.44%,观看VCD占9.26%.结论护士开展健康教育时,要根据住院产妇对健康教育需求,因人而异地安排健康教育的内容和方式,以促进产妇身心康复.

    作者:杨衬;彭碧玲;吴丹 刊期: 2005年第11期

  • 科学及舒适的保留灌肠法在溃疡性结肠炎中的应用

    药物保留灌肠是治疗溃疡性结肠炎的主要手段之一[1],临床证明给药后药物在肠道内保留时间的长短与疗效密切相关,这在很大程度上取决于护理操作,我们结合多年的护理经验,总结出一套患者易接受、效果较好的方法,现报告如下.

    作者:张玉洁 刊期: 2005年第11期

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