急重症诊治第2讲重症社会获得性肺炎:临床上的难题、新发呼吸道传染病的晴雨表

张忠鲁

关键词：急重症, 诊治, 获得性肺炎, 临床, 呼吸道传染病, 诊断标准, 急性呼衰, 机械通气, 急性呼吸衰竭, 概念, 肺实变, 循环功能, 胸部, 急性肾衰, 呼吸频率, 舒张压, 收缩压, 指证, 血压, 学会

摘要：1 概念与诊断标准上世纪80年代提出以来,重症社会获得性肺炎(severe community-acquired pneumonia,S CAP)概念在不断修正.早期概念是指有急性呼吸衰竭的肺炎.研究表明58%～87%SCAP有急性呼衰、需机械通气[1],因此单从急性呼衰与否来界定SCAP是不全面的.1993年美国胸部学会(ATS)提出SCAP诊断标准,含3方面:(1)呼吸衰竭,如呼吸频率(RR)＞30/min、P aO2/FiO2＜250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和需机械通气;(2)胸部X线改变,如双侧、多叶肺实变或在48 h内肺实变影增加＞50%;(3)循环功能受损,收缩压＜90 mmHg,舒张压＜6 0 mmHg,升压维持血压＞4 h和4 h内总尿量＜80 mL,或需透析的急性肾衰.符合其中一标准即诊断为SCAP,为入住ICU指证,简为需入住ICU的肺炎.该标准成为近10年SCAP诊断标准的基点(表1).

中国实用内科杂志相关文献

药物致神经肌肉阻滞3例

例1.男性,39岁.因腹泻、腹痛、发热1 d,于2002-07-25就诊.大便呈水样 ,有泡沫,无脓血.既往无药物过敏史.查体:T 37.6℃,BP 110/70 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),心肺无异常,脐周压痛明显,肠鸣音亢进,大便常规示WBC少许,霍乱弧菌试验(-).诊断:急性肠炎.

作者：冯绍津；索小英刊期： 2005年第02期
奥沙利铂加5-FU持续静滴联合化疗配合腹腔灌注治疗晚期胃癌临床观察

2001-02～2003-06我科采用奥沙利铂(草酸铂)加5-FU静脉泵持续静脉滴入100h联合化疗配合腹腔灌注治疗晚期消化道癌53例,其中晚期胃癌23例,取得良好疗效,总结如下.

作者：王兴国刊期： 2005年第02期
国内22年肺隐球菌病回顾性分析

目的回顾国内22年来肺隐球菌病的诊疗进展.方法检索1980～2001年中文生物医学期刊数据库(CMCC)收录的有关肺隐球菌病的文献资料,统计分析并总结67例肺隐球菌病患者的临床资料. 结果肺隐球菌病好发于青中年男性,其临床表现及影像学表现呈多样性和无特异性,易并发隐球菌性脑膜炎(31.34%),临床上极易误诊;确诊主要依靠各种临床标本的涂片、培养和病理学检查;治疗手段主要包括手术切除和抗真菌药物的治疗. 结论临床上提高对该病的认识是提高确诊率的强调抗真菌药物的治疗作用,尤其是术前术后应用,可减少术后隐球菌的播散导致隐球菌性脑膜炎.

作者：赖国祥；张玉华；林庆安；柳德灵刊期： 2005年第02期
低分子肝素钙治疗进展型脑梗死疗效观察

我院自1999年以来,应用低分子肝素钙治疗进展型脑梗死病人23例,取得了较为理想的临床效果,现分析如下.临床资料:所有均为住院病人(有对低分子肝素过敏史或凝血功能障碍等禁忌证者除外),发病在6～24 h内,神经功能缺失症状呈逐渐进展或呈阶梯式加重,诊断为进展性卒中.所有病人均在后来经CT扫描证实为脑梗死,共43例,随机分为两组,其中治疗组23 例,男12例,女11例,年龄44～75岁,平均58岁;对照组20例,男10例,女10例,年龄49～ 74岁,平均60岁.

作者：丁昌武刊期： 2005年第02期
老年抑郁症52例次误诊分析

抑郁症是老年人常见的精神障碍之一[1].但在综合医院因症就诊的病人所表述症状重于系统检查结果,故极易被误诊为各专科疾病而误治,而临床通常难以收到满意效果.本文通过对我院老年科收治的52例次抑郁症老年病人误诊原因分析表明:老年抑郁症的诊断首先应该把握诊断标准,同时尽可能以详尽的专科检查排除系统性器质病变.一旦确定诊断为老年抑郁症则按照疾病程度选择心理疏导及适当药物治疗,可以收到较为满意的疗效 .

作者：常椿刊期： 2005年第02期
吡格列酮和二甲双胍治疗早期糖代谢异常临床研究

目的观察吡格列酮和二甲双胍治疗早期糖代谢异常的疗效 .方法于2003-01～2004-02对浙江省台州市中心医院22例年龄在31～58岁的初诊糖代谢异常(6.1 mmol/L

作者：于雪梅；冯萍；金慧英刊期： 2005年第02期
头晕食欲不振发热猝死

1 病历摘要患者男性,62岁,因头晕、腹胀伴食欲不振2个多月为主诉于2002-09-07入院.2个多月前无诱因逐渐出现头晕、上腹胀伴反酸、食欲不振、恶心、疲乏,无头痛、意识障碍、腹痛、呕吐、黑便、发热、胸痛、咳嗽、气促.1个月前曾在当地卫生院检查颅脑CT:脑萎缩;X线钡餐透视:慢性胃炎、胃轻度下垂;B超:胆囊壁毛糙.2周前又感到行走不稳、说话不流利. 睡眠差,尿便正常.为进一步诊治收入院.既往无慢性支气管炎、肺结核、冠心病、高血压、糖尿病等病史.体检:体温36.5℃、脉搏76/min、呼吸20/min、血压120/70 mmHg(1 m m Hg=0.133 kPa).

作者：肖一星；郭益丽刊期： 2005年第02期
硬质支气管镜临床应用182例分析

目的探讨硬质支气管镜(硬镜)在临床上的应用.方法对2001-01～2004-08广东省人民医院呼吸科182例患者硬镜的临床应用进行分析报道.其中男性115例,女性67例.年龄19～88(57±22)岁.包括气道内放置支架144例,气道内激光治疗29例,大咯血处理6例,气道内巨大异物取出3例.全部患者均根据要求在上述介入操作前应用全身麻醉后置入德国STORZ公司成人通用硬镜.结果 182例患者中177例成功一次置入硬镜,3例多次均未成功置入硬镜,后通过经纤维支气管镜引导成功置入,2例患者因不能成功置入硬镜而放弃.180例置入硬镜的患者,术后副作用包括:咽喉痛及烧灼感(98.90%)、喉头水肿(1.65%)、纵隔气肿及右侧气胸(0.55%)、牙损伤脱落(1.09%)、操作时患者不配合致留置针脱落(0.55%).这些并发症影响轻微,经适当处理后均短期内消失.结论硬质支气管镜是介入性肺病学技术的重要操作工具,可以达到安全、有效、并发症少的目的 .

作者：陈正贤；郭纪全；李静；涂海燕；汪斌超；高平；李惠益刊期： 2005年第02期
呼吸道细菌感染的抗生素治疗

1 呼吸道常见感染菌的耐药和抗生素的选用呼吸道常见的感染菌中社区获得性肺炎(CAP)至今仍以肺炎链球菌为多,约占CAP病原的1/3 ,其次为乙型链球菌、金葡菌和流感嗜血杆菌等,医院获得性肺炎(HAP)则以革兰阴性(G- )杆菌为常见,包括肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、绿脓杆菌、不动杆菌、军团菌等,其次有金葡菌、肠球菌等.故CAP常选用抗球菌为主的药物而联用抗G-杆菌药物 ,而HAP则以抗G-杆菌为主联用抗G+球菌药物.按此,分述于下.

作者：陶仲为刊期： 2005年第02期
加强慢性阻塞性肺疾病的康复治疗研究

近10年来,全球对慢性阻塞性肺疾病(COPD)的认识和治疗水平得到很大提高,受到广泛关注.COPD是一种具有多方面特征的疾病,这主要表现在:(1)COPD是以气流受限这一病理生理改变为特征的慢性疾病,气流受限进行性发展,具有部分可逆性;(2)COPD患者的轻、重程度差别很大,轻者甚至仅在进行肺功能测定时方可发现,临床症状不明显,重者肺功能严重受损,甚至引起全身损害,发生呼吸衰竭;(3)COPD的患病率高,近期我国部分地区C OPD流行病学调查,40岁以上患病率达8%左右;(4)目前尚无特效的治疗方法,多根据疾病严重程度给予适当的治疗.面对这一发生率高,进行性发展,而治疗手段又不很多的慢性疾病,我们的对策是什么呢?

作者：赵鸣武刊期： 2005年第02期
乌头碱中毒致恶性心律失常及心源性休克抢救成功1例

本文报道我院1例重症乌头碱中毒的诊治经过,以供借鉴.1 临床资料患者男,69岁,2003-05-30入院.空腹服用自配抗风湿药酒,约30 min后出现双下肢麻木、胸闷、心悸、大汗、全身无力、头痛、烦躁、呕吐、肢体冰冷,约5 min后出现呼吸困难、四肢瘫软及意识障碍.发病后约1 h入院.查体:血压测不清,呼吸浅,烦躁不安,双侧瞳孔等大,口唇及皮肤发绀,双肺听诊正常,心率180/min,律不齐,双下肢无水肿.

作者：张瑞英；富路；张蕾；孟繁超刊期： 2005年第02期
家庭机械通气在阻塞性肺疾病慢性呼吸衰竭治疗中的价值

缓解呼吸困难症状、提高生活质量、减少急性加重的次数以及降低病死率是治疗重度COPD患者的主要目标.除了药物治疗、呼吸康复治疗、营养支持和氧疗等措施以外,目前认为开展家庭机械通气也是一项较为积极和有效的治疗措施.由于受医疗护理、设备、经济等因素的限制,家庭机械通气治疗COPD呼吸衰竭主要指的是应用无创正压通气(non-invasive posit ive pressure ventilation,NIPPV).

作者：周新；吴蓁刊期： 2005年第02期
急性心肌梗死患者血浆脑钠素水平的临床意义

临床资料:选择2003-02～2004-02 急性心肌梗死(AMI)患者68例,男性47例,女性21例,平均年龄63. 5岁,除外肾功能不全和慢性阻塞性肺病.发病24 h内进行再灌注治疗31例(冠状动脉支架植入术21例,静脉溶栓且临床判定再通10例),多壁心肌梗死30例(根据心电图判断,≥2个壁).设定AMI后第7天、第30天、第90天为观察点,在每个点检测血浆BNP、左室射血分数(LVEF)、左室舒张末径(LVID)、心室晚电位(VLP)、心功能NYHA分级、室性心律失常Lown分级.

作者：季宪锋；吴雅丽；龚海平刊期： 2005年第02期
低纳性脑病12例误诊分析

现将在临床工作中通过出诊、会诊、转诊收治的低纳性脑病病人12例,分析报道如下.

作者：贺凤义；陈焕春；付华；李伟刊期： 2005年第02期
慢性阻塞性肺疾病的康复治疗

1 慢性阻塞性肺气肿的流行病学慢性阻塞性肺气肿(COPD)是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病.气流受限通常是渐进性的,并且伴有肺部对有毒颗粒或气体的异常炎症反应.随着中国人口的老年化,其患病人数将会进一步增加.COPD不但是世界第4位主要的死亡原因,也是美国的第4位主要的死亡原因,预计在未来数十年中其发病率和病死率将进一步增加[1].由于COPD晚期会影响患者的劳动能力和生活质量,造成家庭和社会的负担,在未来数十年中COPD的康复治疗将是呼吸科医师必须面对的挑战.

作者：黎毅敏；郑则广刊期： 2005年第02期
急重症诊治第2讲重症社会获得性肺炎:临床上的难题、新发呼吸道传染病的晴雨表

1 概念与诊断标准上世纪80年代提出以来,重症社会获得性肺炎(severe community-acquired pneumonia,S CAP)概念在不断修正.早期概念是指有急性呼吸衰竭的肺炎.研究表明58%～87%SCAP有急性呼衰、需机械通气[1],因此单从急性呼衰与否来界定SCAP是不全面的.1993年美国胸部学会(ATS)提出SCAP诊断标准,含3方面:(1)呼吸衰竭,如呼吸频率(RR)＞30/min、P aO2/FiO2＜250 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)和需机械通气;(2)胸部X线改变,如双侧、多叶肺实变或在48 h内肺实变影增加＞50%;(3)循环功能受损,收缩压＜90 mmHg,舒张压＜6 0 mmHg,升压维持血压＞4 h和4 h内总尿量＜80 mL,或需透析的急性肾衰.符合其中一标准即诊断为SCAP,为入住ICU指证,简为需入住ICU的肺炎.该标准成为近10年SCAP诊断标准的基点(表1).

作者：张忠鲁刊期： 2005年第02期
慢性阻塞性肺疾病患者的心理支持

心理支持(亦称心理干预或心理社会支持)是COPD肺康复(PR)的核心要素之一,日益受到重视,但临床上对COPD患者心理问题重视和支持远远滞后.

作者：张忠鲁；刘萍刊期： 2005年第02期
细胞凋亡与慢性阻塞性肺疾病

慢性阻塞性肺疾病(COPD)是一种具有气流受限为特征的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,这种改变与气道炎症密切相关,从而导致气道壁的损害.肺弹性回缩力(elasti c recoil)下降,肺泡扩张,呼出气流受限,过多的气体在肺内潴留.随着工业的发展,大气污染,加上吸烟等因素,COPD的发病率逐年上升.COPD已经成为世界性公共卫生问题,是全球性主要病残和病死的原因.

作者：巨春蓉；夏熙郑刊期： 2005年第02期
血管内皮细胞与动脉粥样硬化的关系

血管内皮细胞(VEC)是介于血液与血管壁之间的屏障,其损伤被认为是动脉粥样硬化(AS)发病的早期关键性环节.Ross指出,AS的发生是由于VEC和平滑肌细胞受各种危险因子如病毒、机械损伤、免疫复合物,特别是氧化型低密度脂蛋白(ox-LDL)的损伤,而使血管局部产生的一种过度的慢性炎性增生反应[1].内皮细胞(EC)形态结构受损和功能改变, 导致血管屏障功能的损害,使血液中的脂质和单核细胞等更易沉积在内皮下间隙,进一步形成泡沫细胞.

作者：张杰；刘赛；苏玉文；杨曙光刊期： 2005年第02期
误诊为亚急性甲状腺炎的急性化脓性甲状炎2例

急性(化脓性)甲状腺炎与亚急性甲状腺炎早期鉴别困难,而治疗方案差异很大,糖皮质激素对亚急性甲状腺炎(亚甲炎)有特效却可导致急性甲状腺炎扩散,因此及早鉴别具有重要的临床意义.现将近年来遇到的2例急性甲状腺炎报道如下.

作者：周昭远；黄华刊期： 2005年第02期