学术投稿

护理文件书写中存在的问题与对策

冉小青;何俊琴

关键词:病历, 护理文件, 质量控制
摘要:随着医疗纠纷案件举证责任倒置及新的<医疗事故处理条例>等法律、法规的实施,医疗护理纠纷呈明显上升趋势.护理文件作为具有法律意义的原始文件依据,在责任判定中起着举足轻重的作用,因而使其成为医患双方共同关注的焦点.为提高护理文件书写质量,降低医疗纠纷发生率,现对随机抽查护理文件405份,对病历中存在的质量问题和缺陷进行分析,并做出相应的对策.
临床和实验医学杂志相关文献
  • 侧脑室外引流并腰穿脑脊液置换治疗高血压脑室出血临床分析

    目的 探讨采用侧脑室外引流并腰穿脑脊液置换治疗高血压脑室出血的效果.方法 单侧或双侧脑室穿刺引流,术后第2 d开始行腰穿脑脊液置换.结果 40例高血压脑室出血患者采用侧脑室外引流并腰穿脑脊液置换治疗的病例,存活31例(77.5%),死亡9例(22.5%).结论 应用侧脑室外引流并腰穿脑脊液置换治疗高血压脑室出血,能明显降低死亡率,提高生存率.

    作者:承军;徐彬彬 刊期: 2008年第09期

  • 妊娠期肝内胆汁淤积症118例临床分析

    目的 探讨妊娠期肝内胆汁淤积症(ICP)的发生率、诊断及处理.方法 对本院近8年发生的118例ICP病例分治疗组(70例)和对照组(48例)资料进行回顾性分析.结果 治疗组围产儿死亡率,宫内窘迫,新生儿窒息发生率明显少于对照组,差异具有显著性(P<0.01).结论 对ICP的早期诊断、早期治疗,适时终止妊娠是降低国产儿死亡率的关键,也可降低产后出血的发生率.

    作者:肖建平 刊期: 2008年第09期

  • 流行性乙型脑炎患儿血清甲状腺激素的变化及临床意义

    目的 探讨流行性乙型脑炎患儿急性期及恢复期甲状腺激素水平的变化及临床意义.方法 用放射免疫方法测定流行性乙型脑炎患儿急性期及恢复期甲状腺激素游离三碘甲状腺原氨酸(FT3)、总三碘甲腺原氨酸(T3)的水平.结果 急性期FT3、T3降低且与病情轻重明显相关,与对照组比较差异有显著性(P<0.05).结论 检测流行性乙型脑炎患者FT3、T3值有助于判断病情和估计预后.

    作者:许光芬;包忠实 刊期: 2008年第09期

  • 重度毒蕈中毒1例抢救成功的护理体会

    近年来,随着人们对绿色食品的钟爱,野生蘑菇因味美无污染而颇受青睐.但由于人们对野生蘑菇是否有毒缺乏辨别能力,而频频出现中毒事件,其中危及生命者不在少数.重症中毒患者的康复过程中.护理起着重要的作用[1].我院于2007年4月至5月共收住毒草中毒患者12例,其中1例重度中毒并肺水肿患者,经积极抢救和护理而治愈出院,现报告如下.

    作者:陈少坤 刊期: 2008年第09期

  • 腹腔镜胆囊切除术并发症的预防

    腹腔镜胆囊切除术(loprospopic cholecystectomy,LC)是现代高科技与传统外科技术结合的产物,以其创伤少,痛苦小,恢复快等优势为广大医患所接受.我院1999~2007年共完成LC 1 329例.现回顾总结LC并发症发生的原因及预防方法,并报告如下.

    作者:靳林上;邱福轩 刊期: 2008年第09期

  • 他汀类药物对高血压伴房颤患者炎性标志物及血栓素的影响

    目的 探讨他汀类药物在高血压伴心房颤动(Af)中的治疗价值.方法 临床诊断高血压病伴Af患者166例,随机分成治疗组与对照组.对照组常规治疗,观察组在对照组基础上加阿托伐他汀连续服用3个月.观察两组治疗前后超敏C反应蛋白(hs-CRP)、白细胞介素6(IL-6)及血栓素B2的变化.结果 两组后hsCRP、IL-6及TXB2均有所降低,但治疗组变化较对照组更显著,差异具有显著性(P<0.05).结论 他汀类药物有抗炎及降低血小板活化状态,减少血栓的形成作用,对预防心脑血管事件有疗效.

    作者:袁志波 刊期: 2008年第09期

  • 软组织挫伤造成死亡的1例病例分析

    软组织损伤系指人体运动系统皮肤以下骨骼之外的肌肉、韧带、筋膜、肌腱、滑膜、脂肪、关节囊等组织以及周围神经、血管的不同情况的损伤.人体软组织损伤是人类运动系统中的一种常见病、多发病.软组织的损伤可因急性损伤和慢性积累性损作而导致出现颈肩背腰腿及四肢的不同情况、不同程度的症候.近几十年来,发现许多病症的很大部分来源于软组织的肌肉、韧带、筋膜、脂肪、关节囊、神经、血管等直接致发,为害甚大.我队2007年发现因广泛性软组织挫伤致死1例,现报道分析如下.

    作者:高颖 刊期: 2008年第09期

  • 脑卒中患者康复期的护理

    脑卒中是急性脑循环障碍导致局限性或弥漫性脑功能缺损的临床事件,通常包括脑出血,脑梗死,蛛网膜下腔出血.脑卒中成为重要的致残疾病,我国城市居民死因中脑卒中居首位,农村居于第2位.已成为重要的严重致残疾病,约有3/4存在不同程度的丧失劳动能力[1].在临床护理工作中应加强脑卒中患者康复期健康指导、肢体功能训练,以提高患者自护能力和生存质量.

    作者:张惠芳 刊期: 2008年第09期

  • 心理护理对乳腺癌手术的重要性

    乳腺癌是一种女性多发的恶性肿瘤,发病率逐年上升,占恶性肿瘤的8%左右,占女性癌肿的首位,近年有年轻化趋势,严重威胁妇女健康.行乳腺根治术是治疗乳腺癌的首选方案.所以,术前术后的心理治疗可使患者在佳的心理状态下接受手术,提高患者生存质量,促进康复,减少并发症.

    作者:王金娥 刊期: 2008年第09期

  • 小剂量红霉素治疗早产儿喂养不耐受疗效观察

    目的 观察小剂量红霉素对早产儿喂养不耐受的疗效.方法 将225例喂养不耐受的早产儿,随机分为两组:对照组给予保温、部分静脉营养、体位疗法等综合治疗;干预组在综合治疗基础上加用红霉素2~8 mg/(kg·d),缓慢静脉滴注.结果 干预组在达到全胃肠营养的时阎明显比对照组缩短,差异有显著性(P<0.01).结论 小剂量红霉素能提高早产儿喂养耐受性.

    作者:林祖华;焦鹏涛 刊期: 2008年第09期

  • 护理文件书写中存在的问题与对策

    随着医疗纠纷案件举证责任倒置及新的<医疗事故处理条例>等法律、法规的实施,医疗护理纠纷呈明显上升趋势.护理文件作为具有法律意义的原始文件依据,在责任判定中起着举足轻重的作用,因而使其成为医患双方共同关注的焦点.为提高护理文件书写质量,降低医疗纠纷发生率,现对随机抽查护理文件405份,对病历中存在的质量问题和缺陷进行分析,并做出相应的对策.

    作者:冉小青;何俊琴 刊期: 2008年第09期

  • 不同根管封闭剂充填后疼痛的比较

    目的 观察用两种根管封闭荆充填根管后短期疼痛的发生情况.方法 将明确诊断为根尖炎需要行根管治疗的恒牙44颗随机分为两组,A组以氧化锌丁香油为封闭剂,B组以Cortisomol为封闭剂,分别加牙胶尖进行根管充填,对术后6 h、12 h、24 h、48 h、72 h及1周的疼痛发生情况用视觉模拟标尺(VAS)评价标尺记录.结果 两组术后疼痛的程度和持续时间有显著性差异(P<0.01),Cortisomol组术后反应较轻,氧化锌丁香油组术后反应较重.结论 以Cor-tisomol为封闭剂进行根管充填可明显减少术后疼痛.

    作者:岳丽娟 刊期: 2008年第09期

  • 必可酮联合喘乐宁喷剂治疗支气管哮喘疗效观察

    目的 观察必可酮联合喘乐宁喷剂辅助治疗支气管哮喘的疗效.方法 180例支气管哮喘患者随机分成两组,对照组常规治疗,观察组在对照组基础上长期规律使用必可酮联合喘乐宁喷剂辅助,观察两组疗效和预后.结果 观察组的临床疗效明显优于对照组(P<0.05),一年内哮喘发作次数及下呼吸道感染的发作次数较对照组明显减少(P<0.05).结论 长期规律使用必可酮联合喘乐宁喷荆辅助治疗支气管哮喘疗效好,值得临床运用.

    作者:吴玲玲;刘海洋 刊期: 2008年第09期

  • 全麻苏醒期吸痰等刺激对苏醒时间的影响

    目的 观察全麻病人苏醒期给予吸痰等刺激是否会缩短苏醒时间、增加并发症的发生率.方法 选择美国麻醉学会手术前分级标准原则(ASA)Ⅰ~Ⅱ级静吸复合全麻病人60例,随机分为两组.苏醒前有刺激组(Y组)30例,于全麻停药后病人苏醒前定时给予刺激;苏醒前无刺激组(W组)30例,全麻停药后病人苏醒前不给任何刺激.分别记录两组苏醒时间、苏醒期各种并发症的发生率.结果 两组苏醒时间比较,差异无显著性(P>0.05);Y组并发症发生率明显高于W组,差异有显著性(P<0.05).结论 全麻病人苏醒期给予吸痰等过多刺激不仅不能缩短苏醒时间,还会增加苏醒期并发症的发生率,临床不宜提倡.

    作者:李宁;郭影靓;薛建军 刊期: 2008年第09期

  • 应用钛合金尺骨鹰嘴板治疗尺骨鹰嘴骨折45例的体会

    尺骨鹰嘴骨折是肘部常见损伤之一,约占全身骨折发生率的1%.其治疗方法较多,我院自2002年3月至2006年9月采用钛合金尺骨鹰嘴板内固定治疗尺骨鹰嘴骨折45例,取得了良好的效果.

    作者:张作权 刊期: 2008年第09期

  • 葛根素注射液治疗80例早期糖尿病肾病的疗效观察

    糖尿病肾病(DN)是糖尿病(DM)常见的慢性并发症之一,也是DM患者主要的死亡原因,早期发现、早期治疗能延缓糖尿病肾病的发展.葛根素为活血化瘀中药的一种.具多种药理作用,能改善血液流变性[1],提高胰岛素受体的敏感性和抑制蛋白质糖基化的作用[2],对防止和延缓糖尿病肾病的发生具有一定的作用.临床上对DN早期出现微量蛋白尿尚无特效,为此我们采用葛根素注射液用于治疗早期糖尿病肾病患者微量蛋白尿,现将临床观察报道如下.

    作者:朱秀珍;王霄伦 刊期: 2008年第09期

  • 血小板及其参数的相互关系与纤维蛋白原在冠心病患者中的变化

    目的 探讨血小板(PLT)、平均血小板容积(MPV)、大血小板比率(P-LCR)、血小板容积分布宽度(PDW)之间的相互关系及其与纤维蛋白原(FIB)在冠心病(CHD)患者中的变化.方法 使用全自动血液细胞分析仪和自动血凝仪测定51例冠心病患者及同时期30例健康体检者的血小板及其参数与纤维蛋白原的测定.结果 冠心病患者血小板减少,平均血小板容积增大,纤维蛋白原水平增高,说明冠心病患者的血小板更易黏附聚集而活化,凝血活性明显增强.结论 血小板及其参数和纤维蛋白原与冠心痛密切相关,对冠心病的发生发展及其防治有着重要的临床意义.

    作者:胡响祥 刊期: 2008年第09期

  • 我院药品不良反应监测工作的开展与思考

    药品不良反应(ADR)监测是合理用药的重要内容,是关系广大患者用药安全的一件大事,同时也反映了一个医院的医疗质量.卫生部和国家食品药品监督管理局颁布的<药品不良反应报告和监测管理办法>,要求药品生产、经营企业和医疗卫生机构必须指定专(兼)职人员负责本单位生产、经营、使用过程中药品的不良反应报告和监测工作.

    作者:苏华振 刊期: 2008年第09期

  • 贝伐单抗治疗晚期恶性肿瘤的护理

    传统化疗药物是晚期癌症治疗重要药物,其毒副作用已被专科护理工作者所熟知.随着医学分子生物学的不断发展,以肿瘤相关特异分子作为靶点的分子靶向治疗成为晚期癌症治疗的热点.贝伐单抗是2004年2月被美国食品药品管理局(FDA)批准的通过抑制血管生长发挥抗癌作用的新型靶向抗癌药物,我科自2005年8月开始使用贝伐单抗联合化疗治疗9例晚期恶性肿瘤,取得较好近期疗效,现将护理体会报告如下.

    作者:朱丽婷 刊期: 2008年第09期

  • 外固定支架治疗桡骨远端粉碎性骨折疗效评价

    目的 评价外固定支架治疗成人桡骨远端粉碎性骨折的疗效.方法 自2004年1月至2007年1月应用外固定支架治疗成年人桡骨远端粉碎性骨折18例,根据AO分型:C1型2例、C2型7例、C3型9例.结果 术后随访6~24月,平均7.2月.依据Dienst功能评估标准进行评分,优12例,良4例,可2例,优良率88.9%,无严重并发症.结论 外固定支架治疗成人桡骨远端粉碎性骨折方法简单,疗效好.

    作者:凌强;邓高荣;吴炳华 刊期: 2008年第09期

临床和实验医学杂志

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主管:北京市卫生和计划生育委员会

主办:首都医科大学附属北京友谊医院