吴舟桥；石晋瑶；陕飞；李子禹；季加孚
胃癌TNM分期已经成为胃癌临床治疗决策的选择和预后判断的重要参考依据.第七版胃癌TNM分期系统于2009年出版并于2010年实施.但是,在第七版胃癌分期系统临床应用过程中,发现其存在一定的不足,使得该分期系统已经不能满足临床诊疗需求.因此,在美国癌症联合委员会(AJCC)﹑国际抗癌协会(UICC)和国际胃癌协会(IGCA)的共同协作和推动下,通过胃癌大数据的积累和分析,于2016年底出版了第八版胃癌TNM分期系统.新的分期系统明确定义了胃食管结合部癌选择食管癌TNM分期标准还是胃癌TNM分期标准.将N3期细分成N3a期和N3b期,并将其纳入了TNM分期系统,使得新版的分期更加精确,更能反应真实的胃癌预后情况.此外,新版TNM分期系统还新增了胃癌临床TNM(cTNM)分期标准和新辅助治疗后TNM(ypTNM)分期标准.总之,第八版胃癌TNM分期系统可以指导医生制定更加合理的治疗方案,更为科学地评价治疗方案的疗效,同时有助于预后评估的准确性.对推动胃癌诊疗水平的提高有重要指导价值.
作者：郗洪庆；张珂诚；卫勃；陈凛 刊期： 2017年第02期
胃癌是全世界常见的恶性肿瘤之一,是威胁公共健康和导致人类死亡的主要原因之一.近越来越多的研究已经证实系统性炎性反应与胃癌预后和治疗效果有关联性,其中外周血常规能一定程度的反应全身系统性炎性反应的情况.在血常规的基础上,许多研究证实了外周血血小板﹑中性粒细胞﹑淋巴细胞﹑白细胞的计数﹑中性粒细胞∕淋巴细胞比值(NLR)﹑血小板∕淋巴细胞比值(PLR)等血常规标记物与胃癌患者预后及治疗效果有关.其中,术前血小板计数可能和胃癌淋巴结转移﹑肿瘤浆膜浸润﹑肿瘤分期以及总体生存有关,且术前血小板升高而术后正常者,术后定期检测血小板计数可一定程度预测胃癌的复发.中性粒细胞升高的胃癌患者预后较差.术前淋巴细胞减少是胃癌患者的预后独立危险因素,术前淋巴细胞减少的胃癌患者其病理分型相对较差﹑TNM分期较晚,总体生存率和无病生存率均较低.血常规相关计数的比值及其联合运用与胃癌预后的关系也受到关注.术前高中性粒细胞∕淋巴细胞计数的比值(NLR)与高淋巴结转移﹑肿瘤浸润深度﹑肿瘤分期和总体生存有关.血小板∕淋巴细胞比值(PLR)在胃癌预后评估中的价值争议较大,有待进一步研究,大多数研究结果认为PLR是胃癌的预后的危险因素,而不能作为独立危险因素.然而目前关于血常规在胃癌的研究中仍存在标准缺乏统一﹑研究的群体较小﹑机制尚不清楚等局限.本文就血常规对胃癌预后的评估价值的研究进展作一综述.
作者：徐正水；程华 刊期： 2017年第02期
目的 探讨淋巴结转移阴性(pN0)胃癌患者的预后影响因素.方法 回顾性收集1980年5月至2012年8月期间中国医科大学附属第一医院肿瘤外科连续收治行胃癌根治术的pN0胃癌患者的临床资料.病例纳入标准:(1)病理明确诊断为胃腺癌;(2)术后病理证实为T1a~4bN0M0期胃癌;(3)淋巴结检取总数≥15枚.排除术后1月内死亡者﹑因其他疾病死亡者和残胃癌以及随访资料不全或失访者.对可能影响pN0期胃癌患者预后的临床因素进行单因素分析,并将有意义的变量纳入Cox比例风险回归模型中进一步行多因素分析,终得出pN0胃癌患者的独立预后因素.随后采用同样的方法对影响pN0进展期胃癌(浸润深度≥T2)患者预后的因素进行分析.结果 610例pN0胃癌患者入组,其中男性441例,女性169例,年龄19.0~83.0(56.4±11.0)岁.行D1淋巴结清扫45例,D2淋巴结清扫543例,D3淋巴结清扫22例.进展期胃癌384例.全组610例患者随访时间1~372(中位数32)月,期间死亡90例(14.8%),中位生存时间277.7(95%CI:257.6~297.8)月,术后1﹑3﹑5年生存率分别为96.5%﹑87.0%和83.2%.单因素分析结果显示,肿瘤直径﹑浸润深度﹑大体分型﹑淋巴结清扫方式﹑淋巴管癌栓与预后有关(均P<0.05).肿瘤直径>4 cm患者的5年生存率明显低于直径≤4 cm者(75.6%比87.8%,P=0.000);浸润深度T1a﹑T1b﹑T2﹑T3﹑T4期患者5年生存率分别为98.4%﹑92.8%﹑84.2%﹑61.0%和31.4%,差异有统计学意义(P=0.000);大体分型中,早期胃癌患者5年生存率为96.0%,BorrmannI~Ⅳ型胃癌5年生存率依次为100.0%﹑83.4%﹑73.7%及68.9%,差异有统计学意义(P=0.000);淋巴结清扫D1﹑D2及D3患者术后5年生存率依次为100.0%﹑83.3%及58.7%,差异有统计学意义(P=0.005);淋巴管癌栓阳性者5年生存率低于阴性者(69.4%比86.9%,P=0.000).多因素分析结果显示,大体分型[BorrmannⅡ∕早期胃癌:HR(95%CI)=15.129(3.284~69.699),BorrmannⅢ∕早期胃癌:HR(95%CI)=14.613(3.292~64.875),BorrmannⅣ∕早期胃癌:HR(95%CI)=15.430(2.778~85.718),BorrmannV∕早期胃癌:HR(95%CI)=12.604(1.055~150.642);P=0.025]和淋巴管癌栓阳性[HR(95%CI)=3.241(2.056~5.108),P=0.000]是影响pN0胃癌患者的独立预后因素.pN0进展期胃癌患者的多因素分析结果显示,浸润深度较深[T3∕T2期:HR(95%CI)=1.520(0.888~2.601),T4∕T2期:HR(95%CI)=2.235(1.227~4.070);P=0.031]与淋巴管癌栓阳性[HR(95%CI)=3.065(1.930~4.868),P=0.000]是影响pN0进展期胃癌患者预后的独立危险因素.结论 淋巴管癌栓阳性和大体分型差提示pN0胃癌患者预后不良,可以作为评估预后的有效指标;而对于pN0进展期胃癌患者,浸润深度和淋巴管癌栓对预后评估的帮助更大.
作者：孙丁；徐惠绵；黄锦宇 刊期： 2017年第02期
在过去的20年里,近端胃癌的发病率显著升高.韩国的近端胃癌发生率从1995年的11.2%稳定增长至2014年的16%[1].对于这部分病例手术方式的选择,学术界尚未达成共识.为了保留部分胃功能,减少营养性并发症,很多中心采用近端胃切除[2].但与全胃切除相比,近端胃切除易出现反流性食管炎和吻合口狭窄等并发症[3].因此,为了减少上述并发症的发生,优化的消化道重建方式不断处于探索之中.目前,近端胃切除后消化道重建方式主要包括食管胃吻合(Esophagogastrostomy,EG)﹑间置空肠(jejunal interposition, JI)和双通道重建(double tract reconstruction,DTR)[4].
作者：杨力；徐泽宽；徐皓；张殿彩；李沣员；汪未知；骆大葵 刊期： 2017年第02期
目的 探讨原发性胃腺鳞癌的临床病理特征﹑诊治及预后的特点.方法 天津医科大学肿瘤医院2001年1月至2011年1月期间共收治胃部肿瘤患者5562例,其中原发性胃腺鳞癌患者42例,占同期胃部肿瘤患者的0.76%.收集该组胃腺鳞癌患者临床病理及随访资料进行回顾性队列研究,采用Cox比例风险模型分析胃腺鳞癌的预后影响因素.结果 42例原发性胃腺鳞癌患者中男32例,女10例,男女比例3.2:1.0,平均年龄63(46~77)岁.5例(11.9%)术前病理确诊为腺鳞癌,其余37例术前病理均认为腺癌.根据AJCC第7版关于胃腺癌的TNM分期标准,Ⅱ期5例(11.9%),Ⅲ期30例(71.4%),Ⅳ期7例(16.7%);肿瘤大径>5 cm者18例(42.9%);Borrmann分型为Ⅲ~Ⅳ者29例(69.0%),低(或未)分化肿瘤者32例(76.2%).31例(73.8%)行根治性手术治疗,未行根治性手术治疗者包括3例原发肿瘤侵犯胰腺﹑1例侵犯横结系膜根部和7例Ⅳ期患者;有37例患者行淋巴结清扫,其中83.8%(31/37)有淋巴结转移.排除7例Ⅳ期患者和10例拒绝辅助化疗的患者,本组25例患者接受辅助化疗方案治疗.全组平均生存时间36.4月,中位生存时间28.0月,术后1﹑3﹑5年生存率分别为82.2%﹑42.3%和18.2%.单因素分析结果显示,肿瘤大径(x2=4.039,P=0.044)﹑Borrmann分型(x2=18.728,P=0.000)﹑肿瘤分化程度(x2=19.612,P=0.000)﹑手术根治程度(x2=41.452,P=0.000)﹑是否有淋巴结转移(x2=9.689,P=0.002)及肿瘤分期(x2=26.277,P=0.000)与患者预后有关;多因素分析结果显示,肿瘤分化程度(HR=10.560,95%CI:2.263~49.281,P=0.003)﹑手术根治程度(HR=4.309,95%CI:1.311~14.168,P=0.016)和肿瘤分期(HR=2.392,95%CI:1.022~5.600,P=0.044)是影响患者预后独立因素.结论 原发性胃腺鳞癌罕见且预后差,应优先推荐手术治疗,肿瘤分化程度﹑手术根治程度及肿瘤分期是评估原发性腺鳞癌患者预后的重要指标.
作者：李斌；孙琳；王晓娜；邓靖宇；丁学伟；王学军；柯彬；张李；张汝鹏 刊期： 2017年第02期
手术治疗是胃癌的主要治疗手段, 如何以小的手术创伤治愈疾病成为了当前外科发展的热点问题. 自从1994年Kitano等[1]率先开展腹腔镜胃癌切除术以来,腹腔镜技术飞速发展并得到迅速普及, 胃癌治疗逐步进入微创外科时代.已经有许多回顾性研究及单中心﹑小样本随机对照试验(randomized controlled trial,RCT)研究表明,腹腔镜胃癌手术与开放手术相比,具有更少的术中出血量,相似的并发症发生率,更轻微的疼痛,更早的术后下床活动和胃肠道动力的恢复,以及更短的住院时间等优点,但上述结果仍缺少大规模﹑前瞻性RCT研究证实[2-7].而KLASS-01研究通过对腹腔镜和开放远端胃癌根治手术治疗肿瘤的安全性及有效性进行前瞻性研究, 为腔镜早期胃癌手术的开展提供了坚实的循证医学依据.
作者：马从超；张恒；刘凤林 刊期： 2017年第02期
腹腔镜胃癌手术在我已广泛开展,在追求手术微创化,术后快速康复的过程中, 手术的质量与规范直接影响患者的预后及生活质量. 本文结合南方医科大学南方医院普通外科既往腹腔镜胃癌手术的经验, 向同道分享由李国新教授主刀的腹腔镜远端胃癌D2根治术及腹腔镜全胃切除并保留胰脾的原位脾门淋巴结清扫术的两段手术视频, 旨在抛砖引玉.
作者：牟廷裕；林填；刘浩；胡彦锋；李国新 刊期： 2017年第02期
引流管是一把双刃剑.一面是利: 既是术后重要并发症的报警器, 也是术后重要并发症的减压器; 一面是弊:为一部分患者术后出血﹑腹腔感染或吻合口瘘的始作俑者.因此,腹部手术中是否应常规预防性放置腹腔引流管, 逐渐成为外科同道们争论的议题. 本文避其优点不谈,仅就胃肿瘤术后引流管放置所致并发症﹑尤其是引流管放置导致的术后出血和吻合口瘘, 与大家分享本团队的一点体会和经验.
作者：薛英威 刊期： 2017年第02期
目的 探讨腹腔镜下保留幽门的胃节段切除术治疗胃体部早期胃癌的可行性.方法 回顾性队列研究2014年1月至2016年4月在北京协和医院基本外科接受腹腔镜下胃癌节段切除术的6例早期胃癌患者的临床资料.6例患者均为位于胃体中部的早期胃癌,术前临床分期均为T1N0M0;其中1例先行内镜黏膜切除术(EMR),术后病理提示为中分化腺癌,侵及黏膜下层,补行胃节段切除术.手术方式为腹腔镜下胃节段切除术并D1+或D2淋巴结清扫,在清扫小弯侧淋巴结过程中均未保留迷走神经.观察淋巴结清扫数目﹑术后并发症及远期胃功能等情况.结果 6例患者中3例男性,3例女性,年龄55~59岁.术后病理示远切缘距离幽门距离(4.6±0.5)cm,淋巴结获取数目(18.3±7.5)枚,均无转移淋巴结.6例患者术后均获1~29月的随访,随访期间未发现肿瘤复发或转移征象.4例随访时间超过1年的患者中,3例主诉轻微程度的餐后上腹饱胀﹑消化不良,另1例白天无不适,但夜间偶有呕吐宿食;术后1年胃镜复查均发现有食物残留;影像学检查提示均存在胃体积减小;其中2例发现胃食管反流,并有反酸症状.结论 经腹腔镜行早期胃癌的节段切除在技术上可行,是否需要保留迷走神经有待于进一步的观察.
作者：徐徕；牛备战；孙曦羽；戴梦华；肖毅 刊期： 2017年第02期
标准胃癌淋巴结清扫(D2)已经成为全球共识.但是,对于某些患者,选择性地进行扩大淋巴结清扫(D2+)手术可能提高其生存期.D2+包括网膜囊的切除及清扫No.8p﹑No.10﹑No.11d﹑No.12b﹑No.12p﹑No.13﹑No.14v﹑No.16a2和No.16b1淋巴结,这些组别的淋巴结清扫可能会导致出现相应的手术相关并发症.一旦发生手术并发症,不仅会延长患者术后炎性病变的时间,增加相关死亡风险,而且还会降低患者的远期生存率.理论上,淋巴结的清扫范围与手术相关并发症的发生率呈正相关.超出标准淋巴结清扫范围的扩大手术,建议在大型医学中心由具有丰富手术经验的高年资医生完成.良好的术野暴露﹑正确的解剖层面﹑使用超声刀等外科器械以及术者足够的耐心,是预防手术并发症的关键.
作者：梁寒 刊期： 2017年第02期
目的 评价诊断性腹腔镜在胃癌治疗决策选择中的临床意义.方法 回顾性分析上海复旦大学附属中山医院普通外科胃癌专业组2009—2014年间收治的2023例胃癌手术患者的临床病理资料,所有患者在术前均已通过胃镜病理确诊为胃癌,并在术前行腹盆腔影像学检查作为临床分期的依据.诊断性腹腔镜的做法为取脐周小切口,开放式建立CO2气腹,压力设定为10~15 mmHg.置入10 mm Trocar,放入腹腔镜镜头,于左右锁骨中线肋缘下两指处置入5 mm Trocar,放入操作器械.观察腹水情况,探查腹壁﹑肝脏﹑膈肌﹑脾脏﹑大网膜﹑结肠及其系膜﹑小肠及其系膜﹑双侧附件区(女性)及盆底有无种植转移.若肿瘤位于胃后壁,则术中打开胃结肠韧带,探查网膜囊有无种植转移.评估诊断性腹腔镜判断胃癌邻近脏器侵犯和腹腔内远处转移的准确性,并计算因诊断性腹腔镜而调整治疗策略患者的比例.结果 2023例胃癌手术病例中,行诊断性腹腔镜手术1067例(52.7%).对于评估是否侵犯邻近脏器和是否存在腹腔内远处转移,诊断性腹腔镜的准确率分别为98.3%(1049∕1067)和98.1%(1047∕1067),且分别有14例和32例被影像学检查遗漏的T4b期患者和腹腔转移患者通过诊断性腹腔镜获得了诊断.有9.3%(99∕1067)的患者在探查后改变了治疗方案,其中65例(6.1%)避免了非治疗性剖腹.但仍然有18例侵犯邻近脏器和20例腹腔内转移的胃癌患者未能通过诊断性腹腔镜获得诊断,并且有12例(1.1%)接受了非治疗性开腹.结论 诊断性腹腔镜对于评估是否有邻近脏器侵犯和腹腔内远处转移方面有较高价值,对于胃癌治疗策略的精准制定有重要的临床意义.
作者：李豪杰；张启；陈凌；闵令强；汪学非；刘凤林；孙益红 刊期： 2017年第02期
目的 探讨顺向式模块化淋巴结清扫在腹腔镜胃癌手术中应用的可行性及有效性.方法 回顾性分析2016年7~9月期间因胃癌行腹腔镜顺向式模块化淋巴结清扫的19例患者(顺向式淋巴结清扫组)临床资料.顺向式模块化淋巴结清扫即固定的手术顺序﹑具体的操作步骤和细节以及清扫淋巴结的要求,具体主要体现在两方面,一则通过悬吊肝脏﹑束扎网膜,改善术野的暴露,方便淋巴结的清扫;二则提出每组淋巴结清扫的注意事项及要求,使腹腔镜胃癌D2淋巴结清扫更易质控.将顺向式淋巴结清扫组患者的手术结果包括手术时间﹑手术相关并发症﹑术中出血量﹑总的清扫淋巴结数目﹑术后并发症及术后恢复情况等与2016年1~7月期间行腹腔镜传统淋巴结清扫术的19例胃癌患者(传统淋巴结清扫组)进行比较.结果 顺向式淋巴结清扫组和传统淋巴结清扫组患者基线资料的比较,差异均无统计学意义(P>0.05).所有患者均成功施行腹腔镜手术,无中转,无术中并发症.顺向式淋巴结清扫组与传统淋巴结清扫组比较,手术时间[(278.4±29.9)min比(296.7±30.3)min]﹑术中出血量[(91.1±41.6)ml比(102.2±32.2)ml]和淋巴结送检数[(38.2±15.1)枚比(37.0±12.3)枚]差异均无统计学意义(均P>0.05);但顺向式淋巴结清扫组No.11p淋巴结清扫数为(2.2±1.8)枚,传统淋巴结清扫组为(0.8±1.0)枚,两组差异有统计学意义(P=0.013).两组术后各有4例(21.0%)患者并发肺部感染,经抗炎治疗后痊愈;均无吻合口瘘﹑腹腔出血﹑腹腔感染﹑肠梗阻等并发症发生.结论 顺向式模块化淋巴结清扫有助于腹腔镜胃癌手术中的牵拉及暴露,可减少手术时间,减轻腹腔镜胃癌手术中的出血,有助于更彻底地清扫淋巴结,尤其是腹腔干周围淋巴结清扫.
作者：胡建昆；杨昆；陈心足；张维汉；刘凯；陈小龙；赵林勇；周总光 刊期： 2017年第02期
目的 探讨进展期胃癌患者No.8p淋巴结转移的高危因素及预后.方法 回顾性分析2003年10月至2013年10月间在福建省肿瘤医院行胃癌根治术(均行No.8p淋巴结清扫)的790例进展期胃癌患者的临床和随访资料,排除接受新辅助化疗者,统计No.8p淋巴结转移率,分析No.8p淋巴结转移与患者临床病理特征及其他区域淋巴结转移的关系,并比较No.8p淋巴结阳性与阴性患者术后生存率的差异.结果 790例进展期胃癌患者No.8p淋巴结阳性者93例(11.8%).单因素分析显示,患者与性别[男性9.8%(56∕572)比女性17.0%(37∕218),P=0.005]﹑术前癌胚抗原(CEA)水平[CEA<5μg∕L 28.0%(61∕218)比CEA≥5μg∕L 5.6%(32∕572),P=0.005]﹑肿瘤大小[肿瘤直径<5 cm 3.8%(13∕346)比肿瘤直径≥5 cm 18.0%(80∕445),P=0.000]﹑肿瘤位置[胃底贲门癌10.7%(26∕244)比胃体癌13.5%(30∕222)比胃窦幽门癌10.1%(31∕308)比全胃癌37.5%(6∕16),P=0.007]﹑Borrmann分型[Ⅱ型1.9%(4∕211)比Ⅲ型11.6%(54∕464)比Ⅳ型30.4%(35∕115),P=0.000]﹑分化程度[高分化0∕8比中分化6.7%(25∕372)比高分化16.6%(68∕410),P=0.000]﹑肿瘤T分期[T22.4%(4∕170)比T313.1%(35∕267)比T415.3%(54∕353),P=0.000]及N分期[N00∕227比N12.2%(5∕223)比N215.2%(26∕171)比N336.7%(62∕169),P=0.000]与No.8p淋巴结转移有关;Logistic多因素分析显示,性别(OR=1.762,95%CI:1.020~3.043)﹑N分期(OR=4.093,95%CI:2.929~5.718)﹑肿瘤大小(OR=1.107,95%CI:1.020~1.203)和分化程度(OR=1.782,95%CI:1.042~3.049)是No.8p淋巴结转移的独立危险因素.分析No.8p淋巴结转移与其他区域淋巴结转移的关系,结果显示,No.8a﹑No.3﹑No.6﹑No.7﹑No.11p和No.14v淋巴结转移是No.8p淋巴结转移的独立危险因素[OR值(95%CI)分别为5.370(3.425~8.419)﹑1.127(1.053~1.206)﹑1.221(1.028~1.450)﹑2.149(1.711~2.699)﹑2.085(1.453~2.994)和2.604(1.038~6.532)].全组患者术后随访2~144(平均41)月,No.8p淋巴结阳性患者1﹑3和5年生存率分别为85.7%﹑47.5%和22.6%,阴性患者分别为96.2%﹑82.5%和70.3%,差异有统计学意义(x2=109.767,P<0.05).结论 对于进展期胃癌患者,No.8p淋巴结转移是一项重要的预后影响因素;对于女性﹑肿瘤直径≥5 cm﹑术前N分期晚﹑分化程度差或怀疑No.8a﹑No.3﹑No.6﹑No.7﹑No.11p及No.14v淋巴结转移的患者,都应考虑彻底清扫No.8p淋巴结.
作者：陈路川；魏晟宏；叶再生；曾奕；郑秋红；肖军；王益；卓长华；林振孟 刊期： 2017年第02期
鼻胃管胃肠减压是一种已有百余年临床应用历史的技术, 大多数外科医生认为其有助于降低胃癌术后并发症的发生, 并在临床实践中常规实施. 随着加速康复外科理念的提出及推广, 目前认为, 胃癌患者如无幽门梗阻﹑呕吐﹑胃瘫等特殊情况,无需常规安置鼻胃管, 亦不会增加术后并发症的发生率. 然大多数外科医生仍在临床实践中常规实施[1-2]. 由于鼻胃管胃肠减压毕竟属于一项侵入性操作, 在胃癌患者围手术期应用会导致相应的并发症.现结合笔者的经验和体会,针对胃肿瘤围手术期胃管放置所致并发症进行讨论.
作者：杨昆；胡建昆 刊期： 2017年第02期
肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism,PTE) 是临床上的急危重症,通常继发于深 静 脉 血 栓 (deep vein thrombosis, DVT),临床常因认识不足,漏诊﹑误诊率高达70%,如未及时治疗,患者病死率可达30%左右[1]. 恶性肿瘤本身是静脉血栓发生的重要风险因素, 针对恶性肿瘤患者的治疗手段,如手术﹑放化疗﹑深静脉置管等进一步增加了血栓发生风险.对于胃癌术后肺栓塞相关报道较少,现简要讨论胃癌术后肺栓塞的发生率﹑ 发生风险以及如何进行预防和治疗.
作者：刘凤林 刊期： 2017年第02期
胃癌根治术后吻合口相关并发症主要包括吻合口瘘﹑ 吻合口出血及吻合口狭窄.临床上吻合口相关并发症并不少见,且仍是引起胃癌患者围手术期死亡的常见的外科并发症.规范化的培训能使术者充分认识到严格的手术适应证﹑充分的术前评估准备﹑ 规范的外科操作是预防胃癌根治术后吻合口相关并发症的基本措施.及早识别这些并发症,并根据不同的临床背景积极采取有效的治疗措施,是治疗吻合口相关并发症﹑ 缩短治疗周期﹑降低病死率的关键.
作者：孙益红；方勇 刊期： 2017年第02期
目的 分析对比开放﹑ 腹腔镜和机器人胃癌根治术后并发症的发生情况.方法 回顾性收集北京解放军总医院2014年1月1日至2016年10月1日期间行开放﹑腹腔镜或机器人胃癌根治术患者的临床资料,纳入标准为手术前后明确诊断原发性胃癌﹑经术前检查以及术中探查未发现有远处转移﹑术后病理学证实为R0切除者;排除病历资料记载不全的患者.根据采用开放﹑腹腔镜或机器人的手术方式分为开放组﹑腹腔镜组和机器人组,分析对比术后并发症的发生情况.3组连续变量的比较采用单因素方差分析,分类变量的比较采用x2检验或Fisher精确概率法检验.结果 共计入组1791例患者,男性1320例,女性471例;年龄17~98(59.0±11.6)岁.其中开放组922例,腹腔镜组673例,机器人组196例.3组患者在性别﹑年龄﹑体质指数(BMI)﹑术前共患疾病及术前有无放化疗的基线资料比较,差异无统计学意义(均P>0.05),具有可比性.3组间术中输血比例﹑淋巴结清扫数目﹑联合脏器切除﹑切除范围﹑N分期及术后住院天数的差异无统计学意义(均P>0.05).腹腔镜组与机器人组术中出血量相当,分别为(185.7±139.6)ml和(194.0±187.6)ml,均明显少于开放组(348.2±408.5)ml(F=59.924,P=0.000).全组1791例患者术后发生并发症197例(11.0%),Clavien-Dindo分级为Ⅱ级99例(5.5%),Ⅲa级72例(4.0%),Ⅲb级(二次手术率)21例(1.2%),Ⅳa级1例(0.1%),V级(病死率)4例(0.2%);并发症发生率居前3位分别为吻合口瘘42例(2.4%),肠梗阻24例(1.3%),肺炎和(或)胸腔积液21例(1.2%).开放组﹑腹腔镜组和机器人组术后并发症总发生率分别为10.6%(98∕922)﹑10.8%(73∕673)和13.3%(26∕196),3组间差异无统计学意义(x2=1.173,P=0.556).腹腔镜组和机器人组吻合口瘘发生率[3.1%(21∕673)和5.1%(10∕196)]高于开放组[1.3%(12∕922),x2=12.345,P=0.002],心脑血管并发症发生率[0.1%(1∕673)和0]低于开放组[1.3%(12∕922),x2=8.786,P=0.012];机器人组吻合口出血发生率[2.0%(4∕196)]高于开放组和腹腔镜组[0.4%(4∕922)和0.6%(4∕673),x2=6.365,P=0.041].Clavien-Dindo分级系统中,腹腔镜组Ⅲa级并发症发生率为5.5%(37∕673),高于开放组的3.3%(30∕922)和机器人组的2.6%(5∕196)(x2=6.308,P=0.043);机器人组Ⅲb级并发症的发生率3.1%(6∕196)高于开放组和腹腔镜组[1.1%(10∕922)和0.7%(5∕673),x2=7.167,P=0.028].结论 开放﹑腹腔镜和机器人胃癌根治术的术后并发症发生情况相当.但由于微创手术吻合技术要求较高,需由有经验的医师来完成.
作者：蓝炘；郗洪庆；张珂诚；崔建新；李明森；陈凛 刊期： 2017年第02期
胃癌术后并发症严重影响着患者的康复,也是围手术期死亡的一个重要原因.但目前无论是既往文献﹑ 还是中国胃肠肿瘤外科联盟年报所报道的各医疗中心间的并发症发生率仍有很大差异,从中反映出我们迫切地需要提升对胃癌术后并发症的再认识.我们应当认识到,达成世界范围的术后并发症诊断共识是异常艰巨的任务.对于中西方外科医生,双方都应当直面彼此对于术后并发症的认识﹑诊断和干预方式上存在的差异,例如:与我们相比,西方同行们对于并发症的早期表现给予了更多积极的检查干预措施.我们应当在确保数据记录真实可靠的基础上,逐步针对这些差异采取应对策略﹑存异求同.在登记并发症时,我们应当同时记录相应的干预措施,以便后续采用统一标准(Clavien-Dindo分级标准)对并发症进一步评估.我们也应当鼓励多中心合作研究,以促进各中心间数据记录的标准化和规范化,提高一致性.尽管并发症再认识的过程艰辛漫长,但我们团结一致勇于面对,就能够实现我们的终目标,实现胃癌术后并发症诊断﹑登记在更大范围内的标准统一.
作者：吴舟桥；李子禹；季加孚 刊期： 2017年第02期
胃癌根治手术(D2淋巴结廓清)作为标准手术已广泛应用于临床并获得良好效果.但手术仍有高频度的并发症发生率和死亡率.日本和韩国大规模循证医学临床研究和大数据库资料显示,胃术后为常见的并发症有吻合口瘘﹑ 胰漏和腹腔脓肿等,并发症总发生率约为20%,死亡率约为1%.高龄﹑肥胖和共患基础疾病等风险因子的存在,会提升并发症发生率和死亡率,成为预后不良因子.胃术后并发症的诊断评价标准,国际上主要采用Clavien-Dindo标准,韩国也是同样.日本手术后并发症的判定和分级标准主要采用C TCAE 4.0版评价标准和日本临床肿瘤学组(JCOG)的手术后并发症标准;日本胃癌大规模循证医学临床研究主要采用上述标准.功能状态评分(PS)﹑ 美国麻醉医师协会评分(ASA)﹑POSSUM﹑生理能力和评估手术压力(E-PASS)﹑急性生理学和查尔森健康评估(APACHEⅡ)和Charlson加重并存疾患指数虚弱性评价及一些新方法等被用于评价手术后并发症的风险程度和并发症的预测.这些方法将各类风险点数化,评价客观,在此基础上加以手术方式内容的评价,可以帮助选择合理的术式和围手术期管理.
作者：胡祥；张驰 刊期： 2017年第02期
随着腹腔镜外科技术的发展以及手术器械的进步,腹腔镜辅助或全腹腔镜下胃癌根治术均得到了顺利的开展.然而,腹腔镜下消化道重建并发症发生率仍高于开放直视下的消化道重建,因此,消化道重建并发症仍是腹腔镜胃癌根治术需要克服的主要障碍之一.与开腹手术类似,腹腔镜下胃癌根治术消化道重建的主要并发症包括吻合口瘘﹑吻合口出血﹑吻合口狭窄以及输入或输出袢狭窄;另外,由于腹腔镜操作本身缺乏手感以及视野较窄等局限性,术后可能出现与技术相关的特殊并发症.临床上,我们力争通过提高外科手术操作技巧和加强患者围手术期管理等方法来避免此类并发症的发生.根据本中心的经验,全腹腔镜下消化道重建相关并发症发生率会随着经验的累积而逐步得到有效控制.
作者：彭俊生；陈实 刊期： 2017年第02期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
