蔡灿锋；曾兵；曾军；辛海洋；唐超明
营养不良是个公共卫生问题,全世界每个国家都在采取积极的措施进行有效的防治.近一项全球的综述报告显示,各国医院患者及社区居民营养不良的患病率和发生率均较高,尤其是高龄、消化道疾病、呼吸系统疾病、神经系统疾病和恶性肿瘤患者,发生营养不良风险更高.营养不良不仅对疾病临床结局造成不良影响,更增加了政府医疗经济成本.口服营养补充(oral nutritional supplements,ONS)是一种有效的营养支持方式,可以加强食物中的蛋白质、碳水化合物、脂肪、矿物质和维生素等营养素含量,提供均衡的营养素以满足机体对营养物质的需求[1].
作者：中华医学会肠外肠内营养学分会 刊期： 2017年第04期
目的 探讨shRNA下调谷氨酰胺转运体ASCT2对结肠癌细胞Lovo和SW480生物学行为的影响.方法 利用Lipofectamine 2000介导ASCT2-shRNA的表达载体转染结肠癌细胞Lovo和SW480,通过反转录PCR和western blot分别检测转染后ASCT2 mRNA及蛋白的表达情况;分别应用MTT法和transwell法检测其结肠癌细胞增殖和侵袭能力;应用放射示踪法检测结肠癌细胞对谷氨酰胺的摄取情况.结果 shASCT2转染后,Lovo和SW480细胞中ASCT2 mRNA及蛋白水平均显著下调(P＜0.01).shASCT2转染后,Lovo和SW480细胞增殖能力(A490)和细胞侵袭能力(透膜细胞数)均较对照组细胞显著减弱(均P＜0.01);其中Lovo细胞中实验组和对照组的透膜细胞数分别为46.3±5.9和197.7±9.1,SW480细胞中实验组和对照组的透膜细胞数分别为29.7±3.8和139.0±9.5.放射示踪法检测显示,shASCT2转染后,Lovo和SW480细胞对谷氨酰胺的摄取受到显著抑制,其中,对Lovo细胞的抑制率为79.15％,对SW480的抑制率为67.22％,差异均有统计学意义(均P＜ 0.01).结论 ASCT2在结肠癌中发挥癌基因的作用,其促进结肠癌进展的机制可能与谷氨酰胺代谢有关,有望成为肿瘤代谢治疗的重要靶点.
作者：蔡灿锋；曾兵；曾军；辛海洋；唐超明 刊期： 2017年第04期
目的 总结腹腔镜经括约肌间切除术(LapISR)治疗低位直肠癌的围手术期和术后并发症发生情况及其临床处理措施.方法 2011年6月至2016年2月期间火箭军总医院结直肠肛门外科采用LapISR治疗了73例低位直肠癌患者,对该组患者的临床资料进行回顾性分析.定义术后3个月内发生的并发症为围手术期并发症,术后3个月至随访终点(2016年6月30日)发生的并发症为术后并发症;总结分析围手术期和术后并发症的发生情况及处理措施.结果 全组73例患者中,男49例(67.1％),女24例(32.9％);中位年龄61(25～79)岁,肿瘤下极距肛缘的中位距离为4.0(1.0 ～ 5.5) cm;中位手术时间为195(120 ～ 360) min,中位出血量100(20 ～ 300) ml.所有患者均常规行预防性末端回肠袢式造口.全组患者无中转开腹及死亡病例.R0切除率98.6％(72/73),肿瘤远切缘均为阴性,中位清扫淋巴结数14(3 ～ 31)枚/例.围手术期,有21例(28.8％)出现34例次并发症,其中7例次(20.6％)为Dindo Ⅲ～Ⅳ级;以吻合口相关并发症为多(16.4％,12/73),其中吻合口周围黏膜缺血9例(12.3％,9/73);吻合口狭窄7例(9.6％,7/73),有4例为吻合口周围黏膜坏死脱落后继发狭窄,予扩肛对症处理;A级吻合口瘘3例(4.1％,3/73),予保守治疗;吻合口及近端肠管缺血坏死1例(1.4％,1/73),行永久性造口.术后中位随访时间为21(3～ 60)月,共12例(16.4％)患者出现16例次术后并发症,包括术后吻合口狭窄6例(8.2％),A级与B级狭窄各3例;其中2例A级狭窄患者经肛切除吻合口瘢痕后好转,1例B级狭窄经肛切除瘢痕后症状无明显改善,其余3例予扩肛、灌肠或泻剂辅助排粪.4例(5.5％)男性患者发生吻合口近端肠管狭窄,其中1例因不全性肠梗阻反复发作行永久性造口;1例辅助放疗后出现吻合口近端肠管纤维瘢痕样狭窄,予扩肛、灌肠保守治疗;1例黏膜缺血坏死后经内镜及消化道造影证实吻合口近端肠管发生节段性狭窄;另1例经内镜切除狭窄瘢痕后好转.此外,1例直肠阴道瘘与1例不全性肠梗阻保守治疗后好转;1例直肠黏膜脱垂患者于术后31个月经肛手术切除;1例辅助放疗后出现吻合口部分裂开及吻合口瘘.共计6例(8.2％)患者因并发症需再次手术干预.结论 LapISR治疗低位直肠癌围手术期和随访期术后并发症以吻合口相关并发症为多,需积极应对、采用合适的方式来处理.
作者：张斌；赵克；刘泉龙；尹淑慧；赵玉涓；卓光鑚；冯滢滢；朱军；丁健华 刊期： 2017年第04期
目的 探讨中低位直肠癌新辅助治疗后临床完全缓解(cCR)或近完全缓解(near-CCR)患者实施等待观察疗法或器官保留手术的疗效及预后.方法 回顾性队列研究2011年3月至2016年6月期间在北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心接受新辅助治疗或疗效评价后,诊断为临床完全缓解(cCR)或近临床完全缓解(near-cCR),并实施等待观察疗法或器官保留手术(保留直肠反射弧的治疗策略)的35例中低位直肠癌患者临床资料,所有患者新辅助治疗结束12周内未接受根治性手术.在新辅助放化疗结束后6～ 12周对患者参考Habr-Gama和MSKCC诊断标准进行cCR和near-cCR的评价;near-cCR患者如接受全层局部切除活检后病理为pT0Nx,则视为cCR.研究终点包括器官保留率(OPR)、括约肌保留率(SPR)、非肿瘤再生无病生存率、无造口生存时间、肿瘤特异性生存率(CSS)及总生存率(OS).生存分析使用Kaplan-Meier曲线计算并估算患者在3年时的生存率数据.结果 全组患者男24例(68.6％)、女11例(31.4％),中位年龄60(37 ～ 79)岁,肿瘤距肛缘中位距离4(2 ～8)cm.采用50.6Gy/22f加希罗达放化疗方案的患者33例(94.3％),50.0 Gy/25 f加希罗达放化疗方案的患者2例(5.7％).治疗结束后,cCR和near-cCR患者比例分别为74.3％(26/35)和25.7％ (9/35);有4例患者接受了局部切除,证实为pT0Nx并支持cCR诊断.全组患者的肿瘤局部再生率为14.3％(5/35),局部再生的发生时间平均为6.7(4.7～37.4)月,其中4例接受了补救性直肠癌根治术,1例接受了根治性局部切除;远隔转移率为5.7％(2/35),其中单发肝转移和多发骨转移各1例.本组患者中位随访43.7(6.1 ～71.4)月,随访至2017年1月.3年OPR为88.6％(31/35),3年SPR为97.1％(34/35).确诊的5例肿瘤局部再生患者经补救性切除后,随访期间无局部复发或远隔转移.3年非肿瘤再生的无病生存率(non-regrowth DFS)为94.0％.随访期间有3例患者死亡,但未发生直肠癌相关死亡事件,3年CSS为100％,3年OS为92.7％,3年无造口率为90.0％.3例患者死亡原因分别为意外事故、其他恶性肿瘤以及心脑血管意外.结论 新辅助治疗后评价为cCR或near-cCR的直肠癌患者接受等待观察疗法或器官保留手术,短期疗效和远期预后良好,有助于患者生活质量和器官功能保留,可作为中低位直肠癌的一种治疗选择.但对于near-cCR的患者建议实施局部切除活检,谨慎实施等待观察疗法.
作者：武爱文；王林；杜长征；彭亦凡；姚云峰；赵军；詹天成；蔡勇；李永恒；孙应实；季加孚 刊期： 2017年第04期
临床上逐渐开展的内镜下减重手术,具有更小创伤,可逆性及可重复性等优势,与传统减重手术有着相似的减重效果.从手术原理角度,内镜下减重手术可分为限制摄入型手术、吸收不良型手术和内镜下修正胃旁路术.限制摄入型手术包括胃内球囊术、胃引流术、内镜下袖状胃成形术(ESG)和经口胃成形术.胃内球囊术通过球囊减少胃容积引起进食减少及诱发进食后饱胀感,在减重效果上优于药物及生活方式改变等治疗方式,但稍差于袖状胃手术(SG)和胃旁路术(RYGB);胃引流术与标准经皮内镜胃造瘘术相似,其对肥胖合并代谢病的改善情况目前尚待临床试验验证;ESG相对于传统减重手术,无需切除胃组织、无出现体质量反弹、并发症少,但目前尚不能作为独立的减肥手术;经口胃成形术目前临床较少,其远期并发症及有效性仍需进一步研究.吸收不良型手术包括内镜下十二指肠空肠套管术(EDJBS)和内镜下胃十二指肠空肠旁路袖管术(EGDJBS).EDJBS可能通过与RYGB相似的机制降低血糖,虽然减肥效果明显,但并发症发生率高,对操作者技术要求高;EGDJBS也是模仿RYGB术后的解剖改变,属于混合型手术,理论上其减肥效果应优于上述几种术式,但由于目前有关临床数据极少,其减重的近远期效果仍需进一步临床观察.相对于腔镜下修正RYGB高手术风险及高难度,内镜下修正RYGB更安全、创伤更小,但其远期治疗效果及对糖尿病的改善目前尚不清楚.尽管目前缺乏大样本、长期随访研究,关于内镜下减重手术的远期疗效及并发症尚不明确,但随着内镜技术的发展及临床上的逐渐开展,内镜下减重手术将为肥胖与代谢病患者提供新的选择.
作者：黄上嘉；张俊昌；董志勇；王存川 刊期： 2017年第04期
减重代谢外科经过不断发展,已获得医学界的广泛认可与支持,国内减重代谢外科手术的数量也呈现逐年增加的趋势.减重代谢外科的治疗目的从治疗肥胖,到治疗2型糖尿病(T2DM),进一步发展为治疗肥胖及其伴随的代谢性疾病(包括内分泌系统、循环系统、呼吸系统、生殖系统等)为中心的一系列代谢综合征.减重代谢外科手术的术式也在不断进化.目前常见的推荐术式包括腹腔镜胃转位术(LRYGB),腹腔镜胃袖状切除术(LSG),腹腔镜可调节胃绑带术(LAGB)以及腹腔镜胆胰分流-十二指肠转位术(BPD-DS).4种术式各有利弊,需结合患者的具体情况、术者的技术能力及患者的获益与手术风险来选择.随着减重代谢外科的发展,各术式出现变迁并不断完善,开展比例也在变化.近5年来,国内可调节胃绑带术(AGB)应用的比例下降,目前基本不再使用;而胃袖状切除术(SG)开展比例明显上升,从2010年的9％上升至2015年的55％;2010-2013年期间,胃旁路术(RYGB)的比例从57％上升至64％,2013年后虽有波动,但基本维持在45％.自2010年后,国内大部分减重代谢外科手术通过腹腔镜技术实现,3D腹腔镜、单孔腹腔镜技术以及机器人手术也相继在减重代谢外科领域开展应用.本文对国内减重代谢外科现状和变迁进行简述,并展望减重代谢外科新技术,以期加强国内对减重代谢外科的认识和理解.
作者：刘金钢 刊期： 2017年第04期
目的 探讨腹腔镜袖状胃切除术(LSG)在治疗多囊卵巢综合征(PCOS)中的作用.方法 回顾性分析2013年11月至2016年10月期间,同济大学附属东方医院收治的33例合并肥胖的PCOS病例,接受LSG后PCOS缓解情况.结果 术后随访3 ～ 36月,全部病例术后未接受其他治疗均出现月经来潮,23例(69.7％,23/33)术后月经规律来潮,12例(85.7％,12/14)术前LH/FSH＞2者术后恢复正常,23例(95.8％,23/24)存在多毛和(或)毛孔粗糙和(或)脸部痤疮等雄激素水平升高的临床表现的患者,术后症状减轻或消失;20例(76.9％,20/26)术后雄激素恢复到正常范围,9例(40.9％,9/22)术前卵巢多囊改变患者术后妇科彩超提示卵巢未见异常.根据鹿特丹标准,24例(72.7％,24/33)LSG术后PCOS获得有效治疗.结论 LSG能够有效改善肥胖伴PCOS患者排卵异常和高雄激素血症,有效缓解PCOS临床症状.但是否能永久治愈PCOS仍需要进一步研究做出评价.
作者：马驰野；朱江帆；马颖璋；王恺京；陆佳军；唐慕；陈婕；彭建佩 刊期： 2017年第04期
腹腔镜胃旁路术(LRYGB)结肠后胃空肠吻合相对于结肠前吻合较难操作,但其更符合生理结构,可大程度缩短胃空肠吻合距离,减少胃空肠吻合口张力,促进胃肠蠕动.选择何种吻合方式,需根据术中患者小肠系膜长度、腹腔粘连情况、腹腔脂肪堆积情况以及术者操作习惯等多种情况做出选择.目前LRYGB吻合方式多以结肠前吻合为主,结肠后吻合相对于结肠前吻合其优势在于上拉的空肠不受横结肠压迫,术后便秘以及与腹壁粘连发生率降低,解剖走形更符合生理.Treitz韧带自小胃囊距离缩短,减少了胃空肠吻合口张力,同时可避可免游离过多小肠系膜,保护了小肠血供.
作者：王存川；黄上嘉 刊期： 2017年第04期
减重代谢手术治疗肥胖及糖尿病等代谢综合征已经成为近年来的临床热点,如何选择适合的术式是临床应用的一大难点.2013版的美国减重代谢外科协会(ASMBS)临床指南中介绍的减重代谢术式主要包括胆胰分流-十二指肠转位术(BPD-DS),腹腔镜可调节胃绑带术(LAGB),腹腔镜胃旁路术(LRYGB)以及腹腔镜袖状胃切除术(LSG),减重代谢手术的术式选择首先要熟悉这些手术的具体适应证以及禁忌证.其次,术式选择还要考虑患者的病情(包括体质指数,合并代谢综合征以及糖尿病程度)、患者的家庭及社会经济地位(完成术后随访的能力,对切割胃以及潜在风险的理解能力以及本人的意愿)、患者的家族史以及疾病史(胃癌高危人群需要慎重选择LRYGB;患有反流性食管炎的患者需要慎重考虑LSG)以及术者自身因素.随着减重代谢外科的发展,各术式的缺陷、特别是长期并发症被发现,如LRYGB后贫血和溃疡发生率高、胃癌风险大以及术后患者需要按时补充维生素和定时随访;而LSG虽风险更低,但降糖效果以及长远的减重效果要逊于LRYGB,这对术者如何平衡获益和风险提出了挑战.减重代谢手术术式选择相关联的因素有很多,既要按照病情需要,同时又要尊重患者的选择,术式不仅仅有减重降糖效果,手术导致的胃肠道改变还会带来副作用,因此还需要兼顾术后的外科相关并发症以及营养并发症.综合考虑各种相关因素并尽量做到个体化手术是减重代谢手术的终目标.
作者：梁辉；林士波；管蔚 刊期： 2017年第04期
腹腔镜Roux-en-Y胃旁路术(LRYGB)和腹腔镜袖状胃切除术(LSG),是减重代谢手术治疗肥胖型2型糖尿病目前普遍使用的标准术式.尽管近年来LSG手术例数快速增长,尤其是在亚太地区的发展更为明显,但LRYGB仍然是减重代谢外科常用的术式,该手术对患者减重及术后血糖的控制效果更佳,持续效果更长.因此,如何熟练掌握LRYGB技术是开展该手术的外科医师必须面对的问题.LRYGB手术可分解为建立合适的胃小囊、消化道重建和关闭系膜孔三步骤,而消化道重建又涵盖了旷置适宜长度的肠管和胃肠吻合等要素,我国手术指南及诸多文献对如何建立标准胃小囊以及旷置肠管长度的选择已有明确要求,而对于胃肠吻合,结肠前或后方案均可行,但国内与国际上普遍采用结肠前吻合方式.
作者：张频；张弘玮；刘伟杰 刊期： 2017年第04期
目的 探讨三针法预防性横结肠造口方法在直肠癌低位前切除手术中的应用.方法 前瞻性纳入2015年5月至2016年3月间河南省肿瘤医院普通外科连续收治的拟行直肠癌低位前切除并预防性横结肠造口手术的70例患者,按随机数字表法分为三针法横结肠造口组(35例)和传统横结肠造口组(35例).三针法造口:首先自内侧切口皮肤上中1/3交汇处在距皮0.5～1.0 cm处7号丝线缝合一针,自切口外侧进针,内侧出针,连缝针带线穿过横结肠边缘处的系膜无血管区;然后在切口外侧皮肤中上1/3交汇处再缝合一针,内侧进针外侧出针,再由无血管区穿至对侧;后在造口上下两端各将横结肠浆肌层与皮肤缝合一针固定.比较两组患者造口手术操作时间以及术后相关造口并发症的发生率.结果 两组患者基线资料比较,差异均无统计学意义(均P＞ 0.05).三针法造口组造口时间较传统造口明显缩短[(3.2±1.3) min比(15.5±3.4) min,P＜0.05],术后造口皮肤黏膜分离、皮炎和造口回缩的发生率显著低于传统造口组[分别为5.7％(2/35)比34.3％(12/35),P=0.007;8.6％(3/35)比31.4％(11/35),P=0.036;0比17.1％(6/35),P=0.025],而造口脱垂和造口旁疝发生率的差异两组则无统计学意义(均P＞ 0.05).结论 三针法预防性结横结肠造口在直肠癌低位前切除中较传统横结肠造口方法更具操作优势,且可显著减少术后造口相关并发症.
作者：赵玉洲；韩广森；霍明科；卫莉；邹启云；张玉姬；李剑；顾焱晖；曹养辉；张世甲 刊期： 2017年第04期
袖状胃切除术(SG)以其操作简单,减重降糖效果好被广泛接受,目前逐渐成为减重的主流术式之一.由于SG没有旷置肠道,需要养成新的生活习惯,SG术后的减重效果低于胃旁路术(RYGB).SG术后复胖或者减重不足的主要原因为术后胃囊扩张,包括胃底切割不全、胃窦扩张、胃囊均匀扩张以及术后生活方式不健康,进食过多饮料以及进食高热量食物等.SG术后的复胖处理除了教育改变生活方式以外,还需要多学科评估进行心理干预.在排除患者自身的问题后,可以考虑施行修正手术.
作者：梁辉 刊期： 2017年第04期
目的 持续观察肥胖型2型糖尿病(T2DM)患者腹腔镜Roux-en-Y胃旁路(LRYGB)术后糖代谢的改善情况.方法 回顾性分析2013年1月至2015年6月间在河南省安阳地区医院接受腹腔镜Roux-en-Y胃旁路手术的48例肥胖性T2DM患者的临床和随访资料.记录患者术前及术后1、3、6、12月体质量、糖代谢指标及血脂水平.结果 48例患者中男20例,女28例;年龄30 ～ 65(平均42.5)岁;糖尿病病程1～13(平均7.5)年;体质指数26.5 ～ 46.5 (31.5±5.2) kg/m2.术后1月,餐后2h血糖和糖化血红蛋白(HbA1c)即显著下降,胰岛β细胞功能(HOMA-β)显著增强(均P＜0.05);术后6月,上述糖代谢指标继续改善(均P＜ 0.05),空腹血糖、空腹胰岛素和胰岛素抵抗指数(HOMA-IR)亦较术前明显下降(均P＜0.05);至术后12月,胰岛素抵抗指数和胰岛β细胞功能仍持续改善(均P＜0.05).同时,术后体质量、BMI、腰臀比显著下降,血脂和血压亦显著改善(均P＜ 0.05).术后1年患者临床结局:完全缓解28例(58.3％),部分缓解19例(39.6％),未愈1例(2.1％).随访期间出现缺铁性贫血3例,吻合口溃疡2例.结论LRYGB术治疗肥胖性T2DM,可持续改善患者糖脂代谢,优化其胰岛功能,临床疗效确切.
作者：李勇杰；李斌；魏荣华 刊期： 2017年第04期
目的 调查结直肠癌患者术后生存率以及预后影响因素.方法 回顾性分析中山大学附属第一医院2006年7月至2011年12月间具有完整临床病理资料的670例结直肠癌手术患者的生存情况,并通过自制结直肠癌预后影响因素调查表对入组病例进行资料收集,通过门诊复查、信访和电话随访相结合的方式进行生存调查.结果 670例患者中,622例患者完成调查表格并获完整随访,随访1 ～ 110(平均51.0)月,1、3和5年总生存率分别为92％、74％和55％.Log-rank检验显示,性别、年龄、肿瘤分化程度、淋巴结转移、TNM分期及手术根治性与本组结直肠癌患者的生存时间有关(均P＜ 0.05).Cox模型明确了结直肠癌患者的独立预后因素,按作用大小依次为手术方式(RR=2.553,95％CI:1.710～3.810)、TNM分期(RR =1.735,95％CI:1.433 ～ 2.102)、肿瘤分化程度(RR=0.579,95％CI:0.427～0.784)、年龄(RR=1.697,95％CI:1.301 ～ 2.214)和淋巴结转移(RR=1.366,95％CI:1.029～1.815).结论 手术方式是影响结直肠癌患者预后的重要因素,早期进行根治性手术,有利于患者的生存获益.
作者：李恒爱；卢建军；谭进富；马晋平 刊期： 2017年第04期
目的 研究上消化道出血15年临床流行病学变化趋势.方法 收集1997年1月1日至1998年12月31日与2012年1月1日至2013年12月31日中山大学附属第一医院内镜中心就诊的连续性上消化道出血患者的病例资料,对其性别、年龄、病因构成、溃疡分级、内镜治疗和住院期间病死率等变化趋势进行对比研究.结果 1997-1998年和2012-2013年上消化道出血检出率分别为10.0％(928/9 287)和4.5％(1 092/24 318)(x2=360.089,P=0.000),1997-1998年和2012-2013年上消化道出血患者中男性比例分别为73.3％(680/928)和72.4％(791/1 092,x2=0.179,P=0.672);发病年龄分别为(47.3±16.4)岁和(51.4±18.2)岁(t=9.214,P=0.002).上消化道出血病因构成:1997-1998年消化性溃疡以65.2％(605/928)居首位[十二指肠溃疡444例(47.8％),胃溃疡77例(8.3％),吻合口溃疡21例(2.3％),复合型溃疡63例(6.8％)],其次为恶性肿瘤(7.0％,65/928),第3位为食管胃底静脉曲张(6.4％,59/928);2012-2013年消化性溃疡以52.7％(575/1 092)维持首位[十二指肠溃疡348例(31.9％),胃溃疡103例(9.4％),吻合口溃疡30例(2.7％),复合型溃疡94例(8.6％)],但比例下降(x2=32.467,P=0.000),其中十二指肠溃疡比例下降幅度大(x2=53.724,P=0.000);食管胃底静脉曲张以15.1％(165/1 092)上升至第2位(x2=38.976,P=0.000),恶性肿瘤下降至第3位(9.2％,101/1 092,x2=3.352,P=0.067).前3位病因的患者中,消化性溃疡出血患者出血年龄上升幅度大[(46.2±16.7)岁比(51.9±18.9)岁,t=-5.548,P=0.000],其中十二指肠溃疡贡献大[(43.4±16.9)岁比(48.4±19.4)岁,t=-3.935,P=0.000],食管胃底静脉曲张[(49.8±14.1)岁比(48.8±13.9)岁,t=0.458,P=0.648]和恶性肿瘤[(58.4±13.4)岁比(58.9±16.7)岁,t=-0.196,P=0.845]的出血年龄变化均较小.与1997-1998年相比,2012-2013年患者高危再出血消化性溃疡(Forrest分级Ⅰ a、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb)检出率增加(x2=39.958,P=0.000).1997-1998年接受内镜治疗患者54例,内镜止血率为79.6％(43/54);2012-2013年接受内镜治疗患者261例,内镜止血率为96.9％(253/261),差异有统计学意义(x2=23.287,P=0.000).与1997-1998年相比,2012-2013年更多的静脉曲张及非静脉曲张出血患者得到及时的内镜治疗(静脉曲张出血:39.0％比70.3％,x2=51.930,P=0.000;非静脉曲张出血:3.6％比15.6％,x2=62.292,P=0.000),其中消化性溃疡(Forrest分级Ⅰa、Ⅰb、Ⅱa和Ⅱb)的内镜治疗比例也增加[27.4％(26/95)比68.5％(111/162),x2=40.739,P=0.000];内镜治疗止血技术上更多应用了热凝法(0比15.2％,x2=79.518,P=0.000)、止血法(0比55.9％,x2=20.879,P=0.000)和联合法(4.3％比16.4％,x2=5.154,P=0.023),减少注射法的单独应用(87.1％比6.2％,x2=10.420,P=0.001),完全摒弃了单独以喷洒法止血.2012-2013年住院患者再手术率下降[9.3％(86/928)比6.0％(65/1 092),x2=7.970,P=0.005],住院期间病死率变化差异无统计学意义.结论 1997-2013年上消化道出血发病年龄呈上升趋势;消化性溃疡出血比例下降,主要是十二指肠溃疡出血减少;高危消化性溃疡再出血检出率增加;上消化道出血的内镜治疗率更高,治疗措施更合理,即时止血效果更好;总体病死率无明显下降.
作者：王锦萍；崔毅；王锦辉；陈白莉；何瑶；陈旻湖 刊期： 2017年第04期
目的 探讨联合检测癌组织中Pgp1的表达水平和术前血清癌胚抗原(CEA)的水平对结直肠癌患者预后的判断价值.方法 回顾性收集2004年1月至2006年8月期间北京大学肿瘤医院胃肠肿瘤中心行结直肠癌根治性手术治疗、肿瘤分期为Ⅰ～Ⅱ期且5年随访资料完整的153例患者的结直肠癌标本及临床病理资料.采用免疫组织化学检测Pgp1表达水平,并采用联合评估染色强度和阳性细胞比例的方法确定表达水平,Pgp1表达(-)和(+)定义为低表达组,((++))和((+++))为高表达组;采用化学发光免疫分析法检测血清CEA水平,CEA＞5μg/L表示为阳性.x2检验或Fisher确切概率法分析Pgp1表达和血清CEA水平与结直肠癌患者不同临床病理特征的关系;Kaplan-Meier法进行生存分析;Cox比例风险回归模型进行单因素和多因素生存分析Pgp1表达和血清CEA水平与患者预后的关系.结果 全组153例患者,男性105例,女性48例,平均年龄59(27～90)岁;直肠癌41例,结肠癌112例;TNM分期:Ⅰ期23例,Ⅱ期130例;中位随访时间为64个月,死亡30例.结直肠癌组织中Pgp1表达阳性率为66.0％(101/153),其表达与性别、肿瘤位置、患者随访期的生存情况有关(均P＜ 0.05);患者术前血清CEA的阳性率为28.1％(43/153),其表达与肿瘤复发和患者随访期的生存情况有关(均P＜ 0.05).Kaplan-Meier生存分析显示,全组患者的5年生存率为81.7％,其中Pgp1高表达患者5年生存率为88.1％,明显高于Pgp1低表达患者的69.2％(P=0.003);而术前CEA阳性患者5年生存率为72.1％,明显低于术前CEA阴性患者的86.1％ (P=0.023);此外,Pgp1阴性+CEA阳性和Pgp1阳性+CEA阴性两组患者的5年生存率分别为66.7％和91.0％,两组比较,差异具有统计学意义(P=0.002).单因素分析显示,性别、Pgp1表达水平、血清CEA水平及Pgp1/CEA两者联合检测与患者的预后有关(均P＜0.05).多因素分析结果显示,Pgp1的表达是结直肠癌患者预后的独立影响因素[HR(95％CI):9.000(1.261 ～ 64.224),P=0.028].结论 癌组织Pgp1低表达提示Ⅰ～Ⅱ期结直肠癌患者预后差,与术前血清CEA联合检测可用于预测Ⅰ～Ⅱ期结直肠癌患者的预后.
作者：吴帆；陈蕾；吴蔚；姜北海；苏向前 刊期： 2017年第04期
阻塞性睡眠呼吸暂停(obstructive sleep apnea,OSA)是指各种原因造成的睡眠期间上气道反复塌陷,引起呼吸暂停和通气不足,伴有打鼾、睡眠结构紊乱,导致长期慢性缺氧、白天嗜睡和多系统损伤的慢性疾病,严重者可导致睡眠期间猝死[1-2].国内近年来流行病学研究显示,OSA在我国成年人中的发病率为2％～7％[3-4].OSA的发病原因复杂,目前认为肥胖是OSA的重要诱因之一[5-6].有研究表明,体质指数每增加一个标准差,OSA的发病率就增加4倍[7].减轻和控制体质量是OSA综合治疗的重要措施之一[8].对于中重度肥胖的OSA患者,由于体质量难以控制,OSA治疗是长期以来的难题.
作者：杨珵璨；王文越；朱敏；卢晓峰；王兵 刊期： 2017年第04期
目的 探讨营养管理在腹腔镜袖状胃切除手术(LSG)治疗肥胖合并2型糖尿病(T2DM)中的应用价值.方法 收集2013年3月至2015年7月在上海复旦大学附属浦东医院接受LSG的22例肥胖型T2DM患者临床资料.所有患者均严格接受临床专职营养师全程营养指导,包括术前予以3 347.2～5 020.8 kJ(800～1 200 kcal)/d的低热能糖尿病称重饮食,术前1d予以2 510.4 kJ(600 kcal)低热能流质饮食以促进胃排空;LSG术后胃肠道通气之前禁食,通气后予以1 673.6 ～2 510.4 kJ(400～ 600 kcal)/d清流质饮食,保证＞2 000 ml以上每日液体量,术后第2周开始2 928.8 ～3 765.6 kJ(700 ～ 900 kcal)/d(蛋白质至少达到60 g/d)低脂低糖流质饮食,术后1月开始半流质饮食,直至恢复正常饮食.全组患者按期完成术前和术后1周、1月、3月以及6月的临床随访,观察5个时间点患者体质量、腰围、臀围、体质指数(BMI)、空腹血糖和血脂等指标的变化.结果 22例患者中男10例,女12例,平均年龄38.6(18 ～ 66)岁,T2DM病史1月至15年,共患疾病包括高血压12例、脂肪肝14例、冠心病1例、痛风1例和慢性甲状腺炎1例,月经紊乱1例.全组患者均手术顺利,无中转开腹和严重并发症.与术前相比,术后6月患者体质量从(103.9±20.2) kg下降至(80.9±12.6) kg(t=6.294,P=0.000)、腰围从(118.6±13.8) cm下降至(96.4±8.0) cm(t=6.331,P=0.000)、臀围从(116.9± 12.6) cm下降至(104.0±7.7) cm(t=3.854,P=0.000),BMI从(36.2±5.9) kg/m2下降至(27.9±3.5) kg/m2(t 5.630,P=0.000).随访6月,无患者出现体质量过低现象.与术前相比,术后6月患者空腹血糖从(7.4±1.4) mmol/L下降至(6.0±0.9) mmol/L(t=3.172,P=0.003)、餐后2h血糖从(14.1±4.9) mmol/L下降至(7.5±2.2) mmol/L(t=7.026,P=0.000)、空腹胰岛素从(160.0±71.9)mIU/L下降至(43.8±20.8) mIU/L(t=7.259,P=0.000)、餐后2h胰岛素从(437.6±261.4) mIU/L下降至(140.5±104.6) mIU/L(t=5.858,P=0.000)、空腹C肽从(1.1±0.6) μg/L下降至(0.7±0.3) μg/L(t=3.560,P=0.001)、餐后2hC肽从(2.5±0.9)μg/L下降至(1.5±0.7) μg/L(t=3.865,P=0.000),糖化血红蛋白水平从(8.0±1.6)％下降至(5.9±0.6)％(t=5.953,P=0.000),且除空腹血糖、餐后2hC肽和糖化血红蛋白水平以外,其他指标随时间的延长继续均呈下降趋势(均P＜ 0.05),差异有统计学意义;术后3月已有16例患者血糖恢复正常.术后6月甘油三酯和血压也较术前明显降低,差异有统计学意义(均P＜ 0.05).术后6月8例(8/12,66.7％)共患高血压患者血压降至正常水平,4例(4/12,33.3％)较术前改善;11例(11/14,78.6％)共患脂肪肝患者复查B超未提示脂肪肝,3例(3/14,15.4％)脂肪肝较术前改善;1例痛风患者3个月后尿酸恢复正常;1例月经紊乱患者,于术后1月恢复正常月经.结论 通过实行合理的营养管理,有助于LSG术后患者的体质量控制、并使血糖和血脂水平获得更为理想的改善.
作者：唐伟红；陈聿华；潘美珍；陈丽华；张乐乐；王廷峰；章雄；张鹏；郑成竹；余波 刊期： 2017年第04期
肥胖已成为全球性的健康问题[1-2].减重手术又称代谢减重手术(metabolic and bariatric surgery,MBS)是目前公认的治疗肥胖疗效显著且持久的方法,同时可明显改善肥胖相关合并症,术后生活质量和精神状态也能得到长期改善.随着腹腔镜技术的进步及减重手术的临床疗效观察,目前主流的手术方式有4种:胃旁路术、袖状胃切除术、可调节胃绑带术和胆胰分流-十二指肠转位手术[3].本文仅结合近几年发表在《新英格兰医学杂志》的3项前瞻性临床研究[4-7],简述减重手术在治疗肥胖及相关代谢性疾病领域的进展,同时探讨此类临床研究的缺陷和不足之处.
作者：李来元；骆衍新；汪建平 刊期： 2017年第04期
随着肥胖症和2型糖尿病(T2DM)患者数量在全球范围内的增长,减重代谢外科学快速发展成为一门亚专科.然而目前减重代谢外科在手术适应证、获益和潜在风险等方面仍存在争议.2015年9月,第2届糖尿病外科峰会(DSS-Ⅱ)发布了关于糖尿病外科治疗的全球联合声明,作为减重代谢外科治疗T2DM的新临床指南.该指南经美国糖尿病学会(ADA)、国际糖尿病联合会(IDF)、中华医学会糖尿病分会(CDS)、印度糖尿病学会(Diabetes India)和英国糖尿病学会(Diabetes UK)这5个全球主流糖尿病学术组织讨论,并由来自全球不同国家的48位专家组成的投票委员会参与决定,已获得来自全球的30个非外科专业学会和15个外科专业学会的支持.该指南对减重代谢外科学与传统减重外科进行了区分,提出以下6点:(1)减重代谢外科学的目的是“治疗T2DM,控制T2DM并发症的风险”.(2)除多余体质量减少率(％EWL)＞50％和血糖恢复正常外,糖尿病相关并发症的结局也应划入减重代谢手术临床结局判定标准.(3)对手术患者的选择应考虑体质指数(BMI)、T2DM治疗以及手术长期风险与获益的平衡[包括心血管事件(CVD)].(4)术前准备时应该准确诊断糖尿病以及评估糖尿病并发症,并应该评估胰腺分泌功能储备.(5)减重代谢手术方式多样,包括腹腔镜胃旁路术(LRYGB),腹腔镜胃袖状切除术(LSG),腹腔镜可调节胃绑带术(LAGB)以及胆胰分流-十二指肠转位术(BPD-DS),对于糖尿病治疗结局的优劣依次为BPD-DS、RYGB、LSG和LAGB.(6)术后应严密监测血糖变化并控制血糖,2年内应该至少每6个月接受1次随访.对于T2DM完全缓解的患者,术后5年以内应该按照术前的频率和方式监测糖尿病并发症.
作者：张鹏；郑成竹 刊期： 2017年第04期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
