方秀才
直肠阴道瘘严重影响患者生活质量，临床治疗面临挑战。无论何种病因所致，术前均应作全面评价，以选择合适的手术方法，没有一种手术方法适合所有的直肠阴道瘘，首次修补应选择创伤小的手术，推移瓣修补是欧美指南推荐的一线治疗方法，粪便转流并不能提高直肠阴道瘘修补的成功率，所以大多数学者认为造口是不必要的（除非行组织植入手术），对多次修补失败或复发性直肠阴道瘘，可考虑行组织植入手术或经腹修补。熟悉掌握直肠阴道瘘各种修补技术和选择合理的手术方法能提高手术成功率。
作者：邵万金 刊期： 2016年第12期
目的利用CT三维成像（3D-CTA）预估回肠储袋-肛管吻合术（IPAA）储袋下拉所需长度及完成吻合的困难程度，为制订IPAA的手术操作策略提供参考。方法纳入2015年4月至2015年11月在中山大学附属第六医院行640层腹部CT的89例患者，经三维血管重建测量肠系膜上动脉（SMA）主干到其末端的长度；测量SMA起点到肛缘距离与SMA起点到耻骨联合距离的差值Da～p，用来衡量储袋底端需超过耻骨联合多少距离方可完成无张力吻合；以及SMA起点到肛缘距离与SMA长度的差值Da～s，用来衡量完成无张力吻合的血管蒂长度与SMA实际长度的差距，推测达到无张力吻合的困难度；采用单因素及多因素回归分析筛选以上两指标的临床相关危险因素。结果本组患者Da～p为（2．9±0．9） cm，100％患者Da～p≤6 cm，89．9％患者Da～p≤4 cm，19．1％患者Da～p≤2 cm。多因素分析发现男性（OR＝0．187，95%CI：0．065～0．536，P＝0．002）和高龄（OR＝1．057，95％CI：1．017～1．097， P ＝0．004）是Da～p长度的独立危险因素。本组患者Da～s为（32．0±2．0） cm，根据Da～s大小分级评估储袋下拉困难程度，全组患者中简单组12例（13．5％），中等组63例（70．8％），困难组14例（15．7％）。多因素分析提示，低龄（OR ＝0．920，95％CI：-0．120～-0．040， P＝0．002）和Da～p距离大（OR＝1．190，95％CI：0．110～0．240， P ＝0．000）是储袋下拉困难的独立危险因素。结论 CT三维成像可判断预估IPAA术中储袋下拉所需的长度和完成吻合的困难程度，国内89．9％患者储袋下拉超过耻骨联合下缘＞4 cm即可达到理想吻合，其中男性和高龄患者所需的下拉长度更大；而对于低龄、Da～p距离大的患者，储袋下拉困难的风险相对较高。
作者：柯嘉；林伟星；蔡嘉伟；温晓峰；何真；邱建平；朱冬云；孔德灿；何晓生；何小文；吴小剑；周宇；王民汉；周智洋；兰平 刊期： 2016年第12期
目的：探讨合并自发性腹腔脓肿的克罗恩病患者需早期手术干预的危险因素。方法回顾性分析2008年5月至2015年12月中山大学附属第六医院收治的克罗恩病合并自发性腹腔脓肿94例患者的临床资料，通过单因素和多因素Logistic回归模型分析患者需行早期手术干预（脓肿发生后60 d内接受的手术治疗）的危险因素。结果94例患者中男性70例，女性24例；诊断克罗恩病时的年龄平均28.4岁；自发性腹腔脓肿发生的年龄平均30.4岁，腹腔脓肿平均病程为3年，其中回结肠型（L3）占81．9％（77/94），单发脓肿占76．6％（72/94）。有33例（35.1%）既往接受过腹部手术；52例（55.3%)合并肠狭窄；71例（75.5%)合并肠瘘。克罗恩病合并自发性腹腔脓肿后60 d内，有44例（46．8％）患者接受了手术治疗。 Logistic多因素分析显示，既往有腹部手术史（OR＝3．23，95％CI：1．12~9．31，P ＝0．030）、合并肠狭窄（OR ＝3．52，95％CI：1．26~9．85，P ＝0．017）和合并肠瘘（OR ＝4．31，95％CI：1．25~14．80，P ＝0．020）为早期手术的独立危险因素，而肠内营养（OR ＝0．18，95％CI：0．05~0．62，P ＝0．007）则为早期手术的独立保护因素。结论合并自发性腹腔脓肿的克罗恩病患者如果既往有腹部手术史、合并肠狭窄或肠瘘，则具有较高的手术风险，而使用肠内营养可降低早期手术干预的风险。
作者：何晓生；郑晓彬；练磊；周驰；何小文；吴小剑；兰平 刊期： 2016年第12期
目的：观察针刺联合生物反馈治疗功能性肛门直肠痛患者的近、远期疗效。方法回顾性分析2010年8月至2015年11月间在南京中医药大学第三附属医院接受针刺联合生物反馈治疗的142例符合功能性胃肠疾病罗马Ⅲ中功能性肛门直肠痛诊断标准患者的临床资料。采用电话和门诊复查形式进行标准化随访，对患者进行疼痛视觉模拟评分（VAS，0～10分）和简明汉化版健康调查简表（SF-36，0～148分），并对患者治疗结束时（近期）和随访期间（远期）的总满意度及总体有效率（ VAS 评分下降≥30％）进行评价。结果全组142例患者中101例（71．1％）在随访中获得有效问卷，随访时间3～67（中位数28）月。101例患者治疗前、治疗结束时和随访期间VAS评分分别为6．09±1．78、1．99±1．89和3．55±2．60，尽管随访期间VAS评分较治疗结束时有所增高，但优于治疗前水平（P＜0．05）。31例患者SF-36量表评分分别为82．0±16．9、94．0±15．1和88．1±15．3，随访期间生活质量评分较治疗结束时有所下降，但亦优于治疗前水平（P ＜0．05）。针刺联合生物反馈治疗的近期总有效率为85．9％（122／142），远期为75．2％（76／101）。患者近、远期总满意率分别为92．3％（131／142）和84．2％（85／101）。结论针刺联合生物反馈治疗功能性肛门直肠痛疗效显著，患者满意度高。
作者：郑玲；丁曙晴；丁义江；薛雅红；周惠芬；李敏；曹建葆；王静 刊期： 2016年第12期
当药物治疗及生物反馈、骶神经刺激等治疗无效时，手术成为治疗顽固性便秘患者的终选择。顽固性功能性便秘分为结肠慢传输、出口梗阻和混合型。结肠慢传输和出口梗阻两类病理变化可互为因果、恶性循环。高达90．2％的便秘为混合型，因此，手术治疗时需同时纠正这两类病理变化。金陵术应用结肠次全切除联合升结肠-直肠大口径侧侧吻合术，同时解决慢传输和出口梗阻两类病理生理变化。自2001年1月至2016年6月，南京军区南京总医院已实施金陵术1768例，经长期随访结果显示，金陵术能有效改善排便功能和胃肠生活质量，有较高的排便满意率，同时围手术期并发症发生率较低。随着手术微创化、手术器械的进展、加速康复外科理念以及围手术期处理的不断更新和进步，该术式安全性和有效性亦在不断提高。通过长期的临床和基础研究，本中心已形成以金陵术为中心，肠道微生态治疗为基础，药物、生物反馈和骶神经刺激治疗为辅的顽固性便秘综合治疗策略。
作者：姜军；陈启仪 刊期： 2016年第12期
慢传输型便秘（STC）是慢性便秘的一种常见类型，绝大部分患者采取内科保守治疗，仅少部分难治性患者采取手术治疗。目前临床中存在着对手术指征把握不严、术前评估不规范、手术操作不标准和术后治疗及随访不到位的情况，常导致过度诊疗或术后出现较为严重的并发症。因此，做好STC手术的规范化治疗意义重大。但STC涉及多个发病因素，具有复杂的病理生理过程。本文将结合相关文献及笔者临床经验，从STC手术治疗的指征、术前评估、手术方式的选择及术后评估和随访4个方面，就如何实施STC手术的规范化标准进行论述。
作者：黄忠诚 刊期： 2016年第12期
目的：探讨术后早期肠内与肠外联合营养治疗胃肠道肿瘤患者的临床疗效。方法前瞻性纳入2012年10月至2015年3月间山东大学齐鲁医院青岛院区收治的拟行手术治疗的89例Ⅱ～Ⅲ期胃肠道肿瘤患者，按照随机数字表法将入组患者分为联合营养组（44例，行术后早期肠内营养联合肠外营养治疗）和肠外营养组（45例，行传统肠外营养治疗）。比较两组患者术后7d的营养指标（血清总蛋白、血红蛋白及白蛋白）、免疫球蛋白水平（IgA、IgG和IgM）及临床结局（肠道功能恢复时间、术后住院时间和术后并发症）。结果联合营养组患者术后血清总蛋白、血红蛋白、白蛋白等营养指标和IgA、IgG、IgM等免疫指标均明显高于肠外营养组（均P ＜0．05），且术后肠道功能恢复时间加快[（61．3±14．8） h比（71．2±15．4） h， P =0．003]，术后住院时间缩短[（7．8±3．8） d比（10．3±3．5） d， P =0．001]，术后并发症发生率降低[15．9％（7／44）比35．6％（16／45）， P=0．034]，差异均有统计学意义。结论术后早期肠内与肠外联合营养支持治疗可以显著改善胃肠道肿瘤患者的营养状况和免疫功能，值得在临床上推广。
作者：沈文龙；王钰全 刊期： 2016年第12期
美国结直肠外科医师学会致力于推动结肠直肠肛门疾病和功能障碍的研究、预防和治疗，向患者提供优质医疗。临床实践指南委员会由学会富有经验的结直肠外科专家组成，成立该委员会旨在引领国际为治疗结直肠肛门相关疾病提供优质医疗，根据可获得的佳证据制定临床实践指南。指南的内容具有包容性，而不是规定性的。指南的目的是为临床决策提供有帮助的信息，而不是规定具体的治疗方法。指南旨在帮助所有执业医师、卫生工作者和希望了解指南中所包含的相关疾病治疗的患者。应认识到这些指南没有囊括所有的治疗方法，也并不排除可获得相同疗效的其他治疗方法。医生必须根据每个患者的具体情况终决定采用适合患者的具体治疗方法。
作者： 刊期： 2016年第12期
目的：探讨肛周子宫内膜异位症（PEM）临床病理特征。方法回顾性分析2006年1月至2016年1月南京市中医院肛肠外科诊治的17例PEM患者的临床和随访资料。结果17例PEM患者均为女性，年龄（33．4±4．9）岁，妊娠年龄（26．9±2．9）岁，曾妊娠1～3（平均1．6）次，均经阴道分娩，分娩过程中均伴有会阴侧切或撕裂伤。17例患者术前均行肛管腔内超声检查，13例（76．5％）病灶呈现低回声，无包膜，边界不清，其中6例病灶内部可见液性暗区；2例（11．8％）病灶呈现囊性回声，边界清晰，均可见液性暗区；2例（11．8％）病灶呈混合性不均匀回声，边界尚清。镜下病理表现为典型（类似于正常内膜，有弯曲的、分泌反应很好的腺体和蜕膜样变的间质）和非典型（存在内膜腺体、间质细胞和含铁血黄素3种成分）两种类型。11例PEM患者未累及肛门括约肌，采用完全切除病变治疗，均未接受激素治疗，随访1～10年，未见复发。2例累及肛门括约肌患者，采用病变切除后接受避孕药治疗3月，随访9月～4年，未见复发。4例累及肛门括约肌且合并肛瘘患者，采用病变切除后接受促性腺激素释放激素（GnRH）治疗3月，随访2～3年，3例复发，1例继续口服避孕药治疗，症状好转；2例再次术，术后继予GnRH治疗3月，未复发。结论 PEM临床少见，典型的临床表现和肛管腔内超声等检查有助于诊断，病理是诊断的金标准。手术切除是治疗PEM的主要手段，但病变累及肛门括约肌时需注意保护肛门功能，同时辅助GnRH或避孕药治疗是有效的。
作者：祁新琴；丁义江；张苏闽；丁曙晴 刊期： 2016年第12期
患者男性，23岁。因“肛周胀痛不适2 d”，在当地医院以替硝唑对症处理2 d后未见明显好转，于2016年2月3日收入我院。入院查体：肛门外观欠平，肛门镜检：截石位齿状线上5点处可及一肿块，大小约2．0 cm ×2．0 cm，肿块表面光滑，红肿突起，呈波动感，漫肿无头；直肠指检：肛内未触及明显硬结，指套染有脓血性分泌物。实验室检查：白细胞为5．63×109／L；淋巴细胞数1．77×109／L，中性粒细胞数3．52×109／L。诊断为肛周脓肿。入院后给予头孢他啶2．0 g和奥硝唑0．5 g 每天2次治疗性使用48 h，并完善术前准备；于2月5日行一次性根治手术治疗，于肛内5点位脓肿薄弱处切开，放出脓液约10 ml，脓液呈淡黄色，略浑浊，送细菌培养，随后用探针沿切口探入，于同位肛内齿线处探出，用手术刀沿探针切开脓肿，见一鱼刺样异物，清除腐败组织，修整创缘，充分止血，见图1。追问病史，患者5d前有进食鱼类。术后常规给予肛泰栓和龙珠软膏每日换药，康复新液坐浴；头孢他啶2．0 g 2次／d，奥硝唑0．5 g 2次／d治疗性使用。术后第2天脓液培养提示革兰阳性球菌，第4天脓液培养出鹑鸡肠球菌（法国生物梅里埃公司ATB全自动细菌分析仪鉴定），药敏试验结果见表1。患者术后恢复良好，未诉特殊不适，无明显全身症状，体温正常，常规于术后第5天停补液治疗。术后病理显示，送检组织呈化脓性炎性改变。患者于2月12日出院，术后随访3月，恢复可，病情无反复。
作者：钱利强；沈根海；沈喜平；高泉根 刊期： 2016年第12期
目的：揭示修复基因LIG4在姜黄素放疗增敏中的作用。方法常规培养人直肠癌细胞HT-29，通过基因转染建立LIG4过表达的直肠癌细胞株和空白对照质粒直肠癌细胞株，分别设立姜黄素组、放疗组、姜黄素与放疗联合组和空白对照组4个亚组。分别应用MTT法和Annexin V／PI法检测各组HT-29细胞的生长抑制情况和细胞凋亡情况。应用移植瘤裸鼠模型，动态观察各组裸鼠肿瘤体积变化，并应用TUNEL法测肿瘤细胞凋亡情况。结果对于空白对照质粒HT-29细胞，联合组细胞生长抑制率和细胞凋亡率均明显高于放疗组（P ＜0．05）；联合组荷瘤裸鼠的细胞体积明显低于放疗组，肿瘤细胞凋亡指数明显高于放疗组（P ＜0．05）。而对于过表达LIG4的HT-29细胞，联合组与放疗组细胞生长抑制率和细胞凋亡率的差异无统计学意义（P ＞0．05）；联合组与放疗组荷瘤裸鼠瘤体大小和凋亡指数的差异亦无统计学意义（P ＞0．05）。结论 LIG4基因表达下调是姜黄素对直肠癌细胞放疗增敏的一项重要机制。
作者：宋轶欢；杨关根；裘建明；王东；汪雪萍 刊期： 2016年第12期
大量资料表明，结直肠癌有15％～20％的患者并发急性梗阻［1］。结直肠癌合并低位肠梗阻是指降结肠、乙状结肠和直肠近段发生的肠梗阻，大多为肿瘤晚期的临床表现之一，全身状况往往迅速恶化，临床处理难度大，并发症和病死率较高［2］。因此，外科医生一直在努力寻找一种方便简单、并发症少、恢复快的方法来解决这一目前外科常见的急腹症。Koltun等［3］将一次性管状吻合器用于结肠造口，认为该技术不仅能提供一个精确的圆形腹壁造口，而且能显著降低造口并发症发生率。自2012年12月开始，我们应用管状吻合器行无切口横结肠袢式造口术治疗结直肠癌所致低位肠梗阻，取得良好的效果。现报道如下。
作者：闫竞一；钱海鑫；陈笑雷；陈伟哲；黄颖鹏；陈晓曦 刊期： 2016年第12期
在罗马Ⅳ诊断体系中，与慢性便秘相关的疾病包括功能性便秘、阿片引起的便秘、便秘型肠易激综合征和功能性排便障碍4种疾病，每种疾病有其临床表现特点和相应的病理生理机制。罗马Ⅳ对其诊断标准的修订和完善主要基于近年的研究进展，并强调对便秘相关的功能性疾病的诊断要尽量少地、有针对性地选择辅助检查（包括结肠镜和病理生理学检查）。充分理解每种疾病的临床表现特点和病理生理机制，对灵活应用罗马Ⅳ诊断标准、提高诊断的准确性和指导治疗均具有十分重要的意义。
作者：方秀才 刊期： 2016年第12期
目的：通过对肛周克罗恩病（PCD）患者的临床资料进行分析，探讨PCD的临床特点。方法回顾性分析2011年6月至2014年10月南京中医药大学附属医院肛肠科收治住院的52例PCD患者的临床资料，包括Montreal分型、临床症状、肛周病变类型、既往肛周手术和药物治疗情况、疾病活动指数以及血清炎性标记物和营养指标等。结果52例患者中，男性40例，女性12例，年龄（27．9±9．1）岁。根据Montreal分型，肠道病变部位为回结肠者占51．9％（27／52），疾病行为中炎症型占75．0％（39／52）。入院时临床症状为腹痛者13例（25．0％），腹泻者15例（28．8％）；肛周病变为肛瘘者32（61．5％），肛周脓肿者16例（30．8％）。分别有75．0％（39／52）和63．5％（33／52）的患者在本次入院前曾接受过肛周手术和药物治疗。实验室检查结果提示，C反应蛋白、红细胞沉降率和血小板升高比例分别为63．5％（33／52）、61．5％（32／52）和32．7％（17／52），体质量指数过低、低蛋白血症和贫血患者的比例分别为44．2％（23／52）、26．9％（14／52）和42．3％（22／52）。结论 PCD患者的临床特点以男性为主，发病年龄较轻，回结肠受累和炎症型病变多见。伴有特征性的消化道症状、需要反复手术的肛周疾病、炎性指标和营养指标异常等均提示可能存在PCD。
作者：竺平；陈玉根；谷云飞；陈红锦；安啸海；程滢瑞；高莹；杨柏霖 刊期： 2016年第12期
便秘对人类健康及生活质量的影响己是公认的事实，特别是经过严格非手术治疗效果不理想、甚至无效的患者，需在外科进一步诊治。随着新技术、新器械的临床应用，在便秘的外科治疗方面出现了一些新的手术方法，提高对出口梗阻型便秘的诊疗水平。
作者：杨新庆 刊期： 2016年第12期
目的：分析直肠阴道瘘的手术治疗效果，为临床上处理直肠阴道瘘提供进一步的依据。方法回顾性分析2012年1月至2016年1月于中山大学附属第六医院接受直肠阴道瘘修补术的34例患者的临床资料，通过门诊及电话随访患者的术后情况。结果全组直肠阴道瘘患者均完成手术。术后随访时间24．7（6～48）月，34例患者中有23例患者获得痊愈，总的治愈率为67．6％。其中经肛门、经阴道、经会阴、经腹入路的手术成功率分别为4／6、68．4％（13／19）、6／10、0／1。6例术前存在大便失禁症状患者中，3例经会阴直肠切开术的患者术后平均Wexner评分（3.0分）明显低于术前平均评分（11.0分）；其余3例经阴道及经直肠修补的患者术后平均Wexner评分（7．3分）与术前平均评分（8.0分）接近。结论直肠阴道瘘病因复杂，根据病因、瘘及周围组织的解剖特点把握佳治疗时机，选择合适的手术方式，是治疗获得成功的关键。
作者：张迪；陈华显；李娟；彭慧；任东林 刊期： 2016年第12期
随着腹腔镜技术的发展，单孔腹腔镜的应用越来越普遍，进一步实现了腹部无瘢痕的理想效果。我院近两年来使用经脐单孔腹腔镜应用于慢性顽固性便秘患者结肠切除手术取得了良好的疗效。本文主要介绍经脐单孔腹腔镜手术在慢性顽固性便秘治疗中的作用及开展情况。我科行单孔腹腔镜时为了尽量形成操作三角，避免器械之间的“打架”，遂利用切口保护器与橡胶手套制作多孔道单孔穿刺器。该“器械”的优势是可以给主刀医生更大的操作空间，手术过程更加便利顺畅，但橡胶手套的固定性较差，器械没有可以依靠的支点，要保证视野的清晰、稳定，对于扶镜手的要求就更高。以后随着经济的发展及器械的研发，单孔腹腔镜手术在慢性顽固性便秘的治疗中会有更广泛的应用。
作者：龚文敬；姜亚君 刊期： 2016年第12期
直肠阴道瘘的临床治疗困难，往往存在复发率高和肛门功能损害的问题。本文通过复习相关文献，结合自身临床实践，针对目前直肠阴道瘘诊疗过程中存在的一些问题进行评述。包括如何对直肠阴道瘘进行全面术前评估，如何选择合适的手术时机，如何根据各种术式的优劣进行合理的选择以及围手术期的规范管理等。细致的专科体检是明确诊断的基础，磁共振和直肠彩超可以协助我们对直肠阴道瘘和周围组织的情况进行精确的标准化评估。适宜的手术时机和良好的肠道准备是手术成功的前提。虽然目前治疗直肠阴道瘘的手术入路和方法很多，但并没有一种针对各种直肠阴道瘘的佳手术方式，仍需根据瘘及周围组织解剖特点、肛门括约肌的完整性以及既往手术修补史进行个体化选择。围手术期的管理对于提高手术成功率、降低复发率同样至关重要。
作者：彭慧；任东林 刊期： 2016年第12期
患者男性，47岁，体型偏瘦，因“反复便后肛门口有物脱出5年”而于2013年6月29日入院。入院后查体：血压135／87 mmHg，全腹部平软，肛口可见赘皮隆起，相应痔区黏膜隆起，肛门指检范围未及明显肿块，指套无染血。入院后一般常规检查正常，临床诊断“混合痔（？度）”。排除手术禁忌证后在硬膜外麻醉下行吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoid，PPH）［1］加外痔切除术。术中确认直肠内无出血后肛门内填塞止血纱条。在术中激发吻合器切割组织时患者诉疼痛明显。
作者：邵峰；李丽军；叶林妹 刊期： 2016年第12期
排便障碍是一种常见的消化系统疾病，其特征是结肠慢传输和/或肛门括约肌矛盾收缩。消化道动力检查在排便障碍的诊断、分型以及指导治疗方面均有重要意义。通过肛门直肠测压（ARM）可以全面了解肛门括约肌和直肠的功能，包括肛管静息压、肛管收缩压、模拟排便时直肠和肛门压力、直肠感觉阈值、肛门直肠抑制反射和直肠顺应性。然而，ARM不能单独诊断排便障碍，需与其他检查方法，如排粪造影或球囊逼出试验等联合应用。排粪造影用于评估肛门直肠和盆底的结构及功能。胃肠传输试验是一种检测结肠运动功能的方法，用于评估各节段和全结肠传输功能。上述检测方法对排便障碍具有较高的诊断价值。但各项检测方法各有优缺点，常需要联合应用。
作者：黄智慧；戴宁 刊期： 2016年第12期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
