丁曙晴
目前，吻合器痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and hemorrhoids，PPH）由于其良好的疗效以及手术时间短、疼痛程度轻和恢复快等优点而得到了广泛应用［1-2］。然而，随着PPH的广泛使用，关于PPH相关的严重并发症的报道也越来越多，其中包括吻合口狭窄、排粪障碍以及直肠阴道瘘等。据统计，PPH术后发生吻合口狭窄的发生率高达22％［3］。进一步研究发现，PPH术后部分出现排粪困难的患者并没有出现吻合口狭窄，其发生可能与直肠顺应性降低相关［4］。因此，PPH可能由于环状切除的特性导致一些传统痔切除术所没有的一些并发症。此外，临床上绝大多数的脱垂性痔病并不是环状脱垂，而更多地表现为孤立痔核的脱垂［5-6］。常见的孤立痔核脱垂部位是截石位的3、7、11点。因此，为了克服PPH技术的局限性及其严重并发症，我们提出了一种更加微创的吻合器痔切除吻合技术即选择性痔上黏膜切除钉合术（tissue-selecting technique， TST）。中山大学附属第六医院初步的临床资料表明，TST治疗的痔脱出患者并没有出现吻合口狭窄和直肠阴道瘘等严重并发症，TST是一项较PPH更加安全、有效、微创以及符合肛门直肠生理功能的新技术［4，7］。统计数据显示，TST技术从2008年开始应用以来，在中国已经开展了60000例，已经成为肛肠外科医师治疗脱垂性痔病的的首选术式。因此，为了更好地推广这项新技术，本文主要介绍TST的操作方法及其注意事项。
作者：林宏城；李娟；谢尚奎；彭慧；任东林 刊期： 2014年第12期
作者： 刊期： 2014年第12期
作者： 刊期： 2014年第12期
目的：观察骶神经调节术（SNM）治疗顽固性便秘的临床效果。方法第四军医大学西京消化病医院消化外科于2013年1月至2014年1月期间，采用骶神经调节测试系统经皮穿刺，刺激第3骶神经根，治疗7例复杂便秘患者，其中4例患者既往进行过至少1次的便秘手术。通过排粪日记、Cleveland便秘评分及视觉模拟评分（VAS）进行疗效评价。结果7例患者在接受体外临时测试治疗后，便秘症状均明显改善。其中6例接受永久性骶神经调节器植入术，围手术期未见并发症。术后随访中位时间4（2～12）月，6例患者的每周排粪次数由治疗前（0．6±0．5）次／周，增加到（8．0±2．5）次／周（P＜0．01）；排粪时间从（22．9±11．5） min减少到（3．7±0．8） min（P＜0．01）；Cleveland便秘评分从（24．6±4．2）分下降到（9．0±0．9）分（P＜0．01）；VAS评分从（8．1±0．9）分增加到（82．5±5．2）分（P＜0．01）。结论 SNM是治疗顽固性便秘的一种微创而安全有效的新方法。
作者：郑建勇；李世森；聂勇战；孙豪；王勉；代艳然；赵海红；庞冠军；吴国生；赵青川 刊期： 2014年第12期
肛瘘是外科中的难治性疾病，治疗肛瘘的原则是既要治愈瘘管，又要能保护肛门功能。传统治疗方法如肛瘘切开和切割挂线等，会导致肛门失禁，影响患者的生活质量［1］。2007年，Rojanasakul等［2］介绍了一种新的保留括约肌手术来治疗经括约肌肛瘘，即括约肌间瘘管结扎术（ligation of intershpincteric fistula tract，LIFT），具有保护肛门括约肌功能、改善患者生活质量的优点。本研究通过回顾性分析2009年11月至2013年11月江苏省中医院肛肠外科收治的33例行LIFT治疗的高位经括约肌肛瘘患者的临床资料，以期为LIFT的开展提供参考。
作者：侯孝涛；陈玉根；孙桂东；周正旋；曲丁好；邵万金 刊期： 2014年第12期
目的：探讨减孔腹腔镜高位直肠或乙状结肠癌根治术的安全性和可行性。方法回顾性分析2013年1月至2014年7月间上海瑞金医院北院普通外科行腹腔镜高位直肠或乙状结肠癌根治术治疗的70例患者临床病理资料，其中常规组（5孔）26例，减孔组（3孔或4孔）44例。比较两组手术时间、出血量、淋巴结清扫数、术后排气时间、饮食时间、术后住院时间及并发症情况。结果常规组与减孔组患者的手术时间[（144．0±40．1） min比（115．8±30．8） min]、出血量[（72．9±50．2） ml比（45．5±52．4） ml]、淋巴结清扫[（10．2±8．4）枚比（12．0±5．6）枚]、术后排气时间[（3．2±0．7） d比（2．8±0．8） d]、开始饮水时间[（4．2±1．1） d比（3．8±0．9） d]、进食半流质时间[（8．6±2．1） d比（8．1±1．7） d]以及住院时间[（13．0±3．4） d比（12．8±7．2） d]的比较，差异均无统计学意义（均P＞0．05）。常规组和减孔组分别出现4例（15．4％）和3例（6．8％）术后并发症（P＝0．233）。结论减孔腹腔镜下高位直肠或乙状结肠癌根治术安全可行，值得进一步推广应用。
作者：胡皆乐；李佑；项明；赵任 刊期： 2014年第12期
随着经济与文化的高度发展，肿瘤外科患者对手术治疗后的生活质量与美容效果的需求日益增强。在科学技术飞跃进步的带动下，外科医师的专业化理念也发生了变化，认识到当前在追求根治肿瘤的同时，应该大程度地提高患者的生活质量。经自然腔道内镜手术（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES）是微创手术的高境界［1-3］。笔者于2010年实施了腹部无瘢痕经阴道入路的直肠肿瘤切除术2例［4］。由于技术水平和器械设备的限制，目前大多数的NOTES应归为“类NOTES （like-NOTES）”。类NOTES是使用腹腔镜器械、经肛内镜或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（阴道或直肠）取标本的腹壁无切口手术。在现阶段，类NOTES虽然还达不到软镜NOTES的无瘢痕效果，但作为微创技术的一种方式，是微创技术向NOTES过渡的桥梁［5］。哈尔滨医科大学附属第二医院结直肠肿瘤外科于2014年9月3日成功实施了1例腹部无切口经阴道拉出切除标本的腹腔镜下中位直肠癌根治术（类NOTES的一种术式），报告如下。
作者：汤庆超；陈瑛罡；王锡山 刊期： 2014年第12期
目的：评估二维和三维腔内超声技术诊断肛瘘的准确性。方法收集2012年1—12月南京市中医院肛肠科住院接受手术治疗的47例肛瘘患者临床影像资料。以术中探查结果为金标准，对二维和三维两种腔内超声检查的诊断结果进行kappa一致性检验。结果二维和三维腔内超声对瘘管内口的诊断均表现出与术中探查结果较好的一致性（kappa系数0．776比0．636）；三维腔内超声对括约肌间瘘、高位经括约肌瘘和括约肌上瘘的诊断与术中探查结果的一致性均极好，并优于二维超声，kappa系数分别为0．810比0．592，0．863比0．548，1．000比0．672；对于分支瘘管的诊断，三维超声也优于二维超声（kappa系数分别为0．659比0．535）；对于合并脓肿的诊断，三维和二维超声一致性均极好（kappa系数：0．881比0．816）。结论三维腔内超声能清晰显示瘘管与括约肌的关系，尤其对高位、合并分支瘘管的复杂性肛瘘，较二维超声的诊断准确性更高。
作者：薛雅红；丁曙晴；丁义江；刘飞 刊期： 2014年第12期
肛门直肠良性疾病是临床上的常见病和多发病，包括痔、肛瘘、肛裂、便秘、盆底功能障碍性疾病、肛门直肠的畸形及外伤等。在人们越来越追求生活质量的今天，肛门直肠良性疾病逐渐开始受到人们的重视，近几年无论在病因病理学等基础研究方面，还是在临床诊断与治疗方面，均取得了很大的成就。本期专门组织了一批相关的研究文章与大家分享这方面的经验体会。
作者： 刊期： 2014年第12期
作者： 刊期： 2014年第12期
目的：比较快速康复外科（FTS）与常规围手术期处理方法对老年结直肠癌患者术后免疫功能恢复和炎性应激反应及临床疗效的影响。方法前瞻性纳入2010年2月至2013年8月入住山东省枣庄市立第四医院外科的诊断明确的65岁以上老年结直肠癌患者，按随机数字表法分为快速康复外科组（快速康复组）与常规处理组（常规组）。比较手术前后两组患者T细胞亚群、炎性反应指标和脏器功能指标的变化及两组的差异及临床疗效。结果入组患者144例，年龄（76．5±4．8）岁。快速康复组和常规组各72例，两组患者临床基线资料差异无统计学意义（P＞0．05）。术后第3天，两组患者CD4＋和CD8＋均较术前上升（P＜0．05），但快速康复组术后CD4＋较常规组上升幅度明显（P＝0．003），CD8＋较常规组明显降低（P＝0．005）；快速康复组CD4＋／CD8＋比值较术前增加，并明显高于常规组（P＝0．001）；两组患者炎性反应指标水平均较术前明显上升（P＜0．05），但快速康复组变化幅度小于常规组（P＜0．05）；两组患者肌酐、钠尿肽和肌钙蛋白与术前比较，均明显升高（P＜0．05），但快速康复组升高幅度较常规组小（P＜0．05）。快速康复组患者术后开始进食时间、肛门排气时间、首次排粪时间均较常规组提前，围手术期恶心呕吐发生率和切口感染率明显降低，术后住院时间以及住院费用减少，差异均有统计学意义（P＜0．05）。结论快速康复外科能减轻老年结直肠癌患者围手术期脏器功能损伤，提高术后细胞免疫功能，降低患者手术应激反应，减少围手术期并发症发生率，提高临床疗效。
作者：马磊；王立凤；丁克；刘广余；张丹丹 刊期： 2014年第12期
直肠阴道瘘是阴道后壁与直肠前壁之间一种非正常的连接，瘘管表面以上皮覆盖。临床表现以经阴道溢气、溢粪、性生活受限为主。主要原因为产伤，亦可继发于感染、创伤及肿瘤等，或医源性因素造成［1］。2010年9月至2013年3月期间，吉林大学中日联谊医院结直肠肛门外科对收治的20例直肠阴道瘘患者行Musset术，效果满意，现报道如下。
作者：申震；张海山；刘铜军 刊期： 2014年第12期
硬化性胃瘘（sclerosis gastric fistula）一般指胃瘘达半年以上，已形成瘘管，瘘口有肉芽形成，消化液外渗较少，造影可见明显的瘘管直通消化道，病情迁延不愈。其临床表现以反复发作的腹痛、发热、伤口破溃流脓及愈合为特征；病程长，以慢性消耗为主，一般不会在短期内引起生命危险。2013年9月9日，南昌市第一医院胃肠肛门外科采用自制的全封闭负压装置治疗1例病程近5年的胃瘘患者，疗效满意，现报道如下。
作者：马景胜；肖焘；曾广正；吴伟伟；范琳锋；饶本强 刊期： 2014年第12期
作者： 刊期： 2014年第12期
作者： 刊期： 2014年第12期
直肠阴道瘘临床治疗棘手，术后易复发，严重影响患者生活质量。目前治疗直肠阴道瘘的手术方法很多，但尚无治疗各类直肠阴道瘘佳手术方式，仍需个体化选择。目前，对于直肠阴道瘘的治疗，缺乏基于高级别证据的专家共识或临床治疗指南。本文旨在从直肠阴道瘘病因、分类、诊断、手术方式、手术入路、微创技术应用以及围手术期管理几方面进行详细综述，以全面认识直肠阴道瘘的治疗现状。
作者：折占飞；吕毅 刊期： 2014年第12期
作者： 刊期： 2014年第12期
直肠系膜直肠系膜是外科学名词。解剖学无这一名词。直肠系膜是指盆筋膜脏层所包裹的直肠背侧脂肪及其结缔组织、血管和淋巴组织。由于骨盆的特殊形状，只在直肠的上1／3形成膜状结构，而中下1／3是从直肠的后方及两侧包裹着直肠，形成半圈1．5～2．0 cm厚的结缔组织，临床外科称之为直肠系膜，后方与骶前间隙有明显的分界，侧方由于侧韧带与盆腔侧壁相连，无明显分界，上自第3骶椎前方，下达盆膈，所以直肠癌外科提出的全直肠系膜切除（TME），是指从第3骶椎前方至盆膈直肠后方及双侧连系直肠的疏松结缔组织。
作者：汪建平 刊期： 2014年第12期
长期的直肠脱垂会导致会阴部神经损伤，产生肛门失禁，甚至狭窄和坏死的危险，外科手术为其主要手术方式，但疗效不佳［1］。老年人由于其特殊的生理条件，传统的经腹手术患者很难耐受。会阴直肠乙状结肠部分切除术（Altemeie术）为经会阴切除直肠全层和部分乙状结肠，再经肛手工缝合或用吻合器行结肠肛管吻合术，由Mikulicz在1889年首次报道［2］。本研究回顾性分析自2010年4月至2013年1月6家医院的16例行Altmeier术联合肛门环缩术的60岁以上老年直肠脱垂患者临床资料，探讨该术式在老年直肠脱垂患者治疗中的疗效。
作者：于杰；龚治林；周启昌；叶辉；郗昌磊；曹龙磊；李超；杨章玲；张国飞；曾涛；王军；艾旭；黎海龙 刊期： 2014年第12期
目的：探讨行吻合器痔上黏膜环切钉合术（PPH）患者保留直肠后壁黏膜的临床疗效及必要性。方法回顾性分析2010年1月至2012年5月温州医科大学附属第二医院肛肠科连续收治的260例Ⅲ或Ⅳ度内痔以及环状混合痔患者的临床资料。术前肛门镜检查发现截石位6点区域无明显内痔核的患者选择行保留直肠后壁黏膜PPH （改良组，132例）；其余患者采用常规PPH （常规组，128例）。比较两组的术中及术后情况。结果两组患者均顺利完成手术。与常规组比较，改良组疼痛持续时间[（1．3±0．5） d比（4．8±0．7） d]、应用镇痛药频率[（1．1±0．3）次比（5．9±0．6）次]及住院时间[（5．2±0．8） d比（5．8±0．5） d]明显减少，吻合口狭窄（0比7．8％）、肛门坠胀感（0．8％比14．1％）及迟发性出血（0比7．8％）的发生率亦明显降低（均P＜0．01）。结论对于截石位6点区域无明显内痔核的患者选择行保留直肠后壁黏膜的PPH，可明显减少术后并发症的发生。但长期效果还需进一步观察。
作者：郑晨果；金纯；连少雄；金定国 刊期： 2014年第12期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
