学术投稿

加强病历文书档案是医院重要的基础工作

林湛雁

关键词:病历档案, 基础工作, 重要性
摘要:病历文书档案是医院重要的基础工作,病案工作是一项专业性、技术性和服务性较强的工作,病案管理及病历质量的好坏直接影响到病历档案记录的完整性和准确性,关系到病历档案的利用价值和医疗事业的发展.因此,我们必须对病历书写质量和病案管理质量工作一起抓,病历文书档案是医患关系主要、集中、聚焦的法律依据.首先,保证完整性病历文书档案是为法律提供重要的依据之一,体现在病历文书书写过程中,是整个医疗活动的真实记录和整个病情的真实反映,从历史的角度来讲,病历的文字书写,本身就是一种成就历史的过程,来不得半点虚假,更来不得半点伪迹,有伪必究.其次,病历书写作为病历档案在医院经营管理和医疗保险方面同样都具有重要的作用.
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    小儿过敏性咳嗽是哮喘的一种特殊类型,其临床特点是以反复慢性咳嗽为主要症状.多因呼吸道感染而诱发,极易被误诊为反复呼吸道感染,而滥用抗生素,贻误治疗.必须高度警惕及早诊治.若不及时控制,使病情迁延,降低患儿的生活质量,影响小儿生长发育.现将2001年3月-2006年3月我们收治38例小儿过敏性咳嗽的诊治情况分析如下.

    作者:葛家健 刊期: 2006年第09期

  • 肺癌的综合治疗

    肺癌综合治疗为联合手术、放疗和化疗,并适当辅以免疫和中药的治疗方法.综合治疗可明显提高肺癌缓解率和延长患者生存期.但是每种治疗方法可产生有益作用,也可合并不良反应.因此,在治疗前均应详细了解病史,进行体检、血液生化、心肺功能、影像学、超声、纤支镜等检查,对疾病进行详细分期并全面评价心肺功能.然后根据疾病分期和患者身体状况,设计个体化综合治疗方案,辅以适当的支持治疗.同时密切监测治疗反应,据其及时修正治疗方案,以提高生命质量和生存率.

    作者:赵华 刊期: 2006年第09期

  • 脑卒中患者摄食吞咽障碍康复护理的效果观察

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    作者:李月芹;高敏;张兰香;张馨谨;刘亚萍;边力明 刊期: 2006年第09期

  • 肺结核大咯血发生时间调查分析与护理干预

    为了解肺结核大咯血发生时间的规律性,回顾性调查了1999-2005年住院肺结核大咯血病人40例,发现大咯血的发生具有季节性和昼夜时间变化规律,6:00-8:00及18:00-20:00发生率高,分别为21.05%和24.56%,秋冬季好发,分别占42.50%和27.50%.针对这一节奏性改变,提出护理干预性措施:加强病情观察,做好急救处理,提高病人自我保护意识,加强急性期一般护理,对提高抢救成功率及提高生命质量具有重要意义.

    作者:金花 刊期: 2006年第09期

  • 老年急腹症病人围手术期的处理

    目的:总结老年急腹症病人(≥60岁)围手术期处理的经验,提高老年人急腹症治疗水平.方法:对1995-2005年的575例老年急腹症病人临床资料进行回顾性分析.结果:在575例手术中,540例(93.9%)治愈和好转.术前合并有不同疾病和功能异常者423例(73.6%),术后发生各种并发症168例(29.2%).死亡35例(6.1%).死亡原因与术前合并疾病有关.结论:加强围手术期处理,积极治疗并存疾病,把握手术时机,老年急腹症病人的治疗同样能达到满意效果.

    作者:秦河峰;谢洪 刊期: 2006年第09期

  • 改良烤瓷冠颈缘55例的临床探讨

    目的:探讨改良烤瓷冠颈缘的方法和技巧,旨在为临床医学提供有效的理论依据和切实的治疗保障.方法:应先用蘸满了肾上腺素的棉线压入龈沟内约3min(有冠心病者慎用),龈缘会离开基牙颈部轴面,采用滴蜡法制作蜡冠,好选用可见光固化型的肩台瓷粉,烧结后再进行颈部形态修整,在临床装戴时,去除临时冠后如果肩台不能充分暴露需将棉线压入龈沟一圈.同时施加一定的龈向垂直力,3min后取下烤瓷冠去除压线,这时牙体颈部肩台清晰可见即可用水门汀粘固.结果:61个上前牙龈缘中,效果良好者44个,占72.1%,效果差者7个,占11.5%.在31个下前牙中龈缘效果良好者9个,占29.0%,效果差者7个,占22.6%.结论:该方法不仅改善了冠颈缘与龈缘的接触关系,且既能美化外观又大大提了烤瓷冠的的使用时间.

    作者:陈炳军;童姣梅 刊期: 2006年第09期

  • 药流术后服用生化汤的临床观察

    目的:探讨生化汤对药流术后缩短阴道流血时间及降低清宫率的临床价值和可行性.方法:2005年6月-2005年12月我院妇科门诊药流术后自愿服用生化汤的115名患者服用生化汤,每日一次连服7日为观察组,同期的其余120名药流患者不服用生化汤为对照组,观察两组患者药流术后阴道流血量,持续时间.结果:药流术后阴道流血持续时间及清宫率两组均有显著差异(p<0.05),药流后服用生化汤可明显缩短阴道流血时间,降低清宫率.

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    结肠损伤是腹腔脏器常见的严重损伤之一,其合并症多,易漏诊,处理比较复杂.我们于2000年1月-2005年12月共收治23例结肠损伤,采用一期或二期手术,疗效满意,现总结报告如下.

    作者:王有龙 刊期: 2006年第09期

  • 扩大医疗市场满足农村病人

    目前社会议论的热点之一是医疗费用的不断增长,百姓看病难、看病贵的问题,特别是农村病人.我国生活在农村的农民约占全国人口的69%之多,农民患病得不到基本的医疗救治,因病致贫、因病返困的问题非常突出.

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    目的:观察新辅助化疗对晚期卵巢癌的疗效.方法:20例患者用TP方案化疗,均用药1-3疗程.化疗后2-4周行减瘤术.结果:TP方案化疗有效率80%.20例均顺利完成减瘤术.结论:新辅助化疗1-3疗程能降低晚期卵巢癌的分期,提高手术切除率,不影响手术时机.

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  • 头穴透刺治疗急性脑梗塞50例

    随着头皮针治疗脑血管病的研究迅速进展,早期或超早期针灸治疗急性脑梗塞,已成为针灸界同仁的努力方向.笔者根据头穴归经及主治,结合大脑前中动脉血液支配区域及皮层功能定位,选用百会穴透刺前顶穴,率谷穴透刺悬厘穴通电刺激治疗急性脑梗塞,取得显著的疗效,现报道如下.

    作者:翟前军 刊期: 2006年第09期

  • 米非司酮与米索前列醇治疗稽留流产疗效观察

    稽留流产是临床上常见的较难处理的一种流产类型.我们采用米非司酮与米索前列醇联合应用对稽留流产治疗作用进行了前瞻性疗效观察和研究.我院自2000年2月-2006年5月对278例稽留流产患者中152例应用米非司酮与米索前列醇联合治疗,获得较好疗效.另126例则应用传统治疗方法行清宫术.现报告如下.

    作者:郑赛南 刊期: 2006年第09期

  • 妇科千斤胶囊治疗慢性盆腔炎48例临床观察

    慢性盆腔炎是妇科常见疾病之一,病程顽固,反复下腹疼痛、肛门坠胀是其主要症状,常引起月经不调,白带异常,严重者形成盆腔包块,病程迁延,反复发作.虽经反复多次使用抗生素治疗也难以治愈,严重影响患者的正常工作和生活.笔者自2003年至今用妇科千斤胶囊治疗该病48例,取得满意的效果,现报道如下.

    作者:管毓坚;张云 刊期: 2006年第09期

  • 1例晚期流产儿的护理体会

    胎龄小于37周,出生体重≤1500g的早产儿称为极低体重儿.早产儿死亡率较高,其生理特点为呼吸系统功能差,消化系统功能弱,泌尿系统功能低,体温调节不稳定,易发生并发症.我科收住一位孕周为27周,体重1200g的晚期流产儿,经过全科医护人员的共同努力,在我科住院两个月后,患儿健康出院.现将我们的治疗护理体会报告如下.

    作者:靖燕红;贾晓军 刊期: 2006年第09期

  • 肾脏早期损伤的常用实验室检测指标

    肾脏病变是糖尿病、系统性红斑狼疮和高血压患者常见的并发症.早期发现这类疾病的肾脏损害并采取合适的措施,对阻止和延缓发生严重的肾脏病变具有十分重要的临床意义.传统的肾病实验室检测多以尿蛋白,血尿素,肌酐以及肌酐清除率等作为主要指标.然而这些项目难以发现早期肾脏损伤,无法满足临床早期诊断的需要.肾组织学检查虽然比较灵敏,但必须做侵害性的肾活检,难以普遍推广.

    作者:胡晓华;王学晶 刊期: 2006年第09期

  • 屈光不正性弱视治疗的临床观察

    目的:探讨屈光不正性弱视临床治疗及变化规律.以便科学地指导临床工作.方法:采用标准视力表查远近视力,屈光状态采用1%阿托品散瞳三天,三周后,待瞳孔恢复正常配镜矫正.结果:我院162名儿童经5年治疗,治愈74.2%,进步16.0%,无效9.8%.经统计学处理,轻、中、重度弱视远期治疗无显著差别.开始治疗年龄与弱视治疗疗效有高度显著性.结论:弱视早发现,早诊断,早治疗.

    作者:高会玲 刊期: 2006年第09期

  • 一氧化碳中毒迟发性脑病50例临床分析

    一氧化碳中毒迟发性脑病指急性一氧化碳中毒患者经及时早期治疗后临床症状消失,经过一段时间的假愈期后又出现神经精神症状,现将我们收治的50例报告分析如下.

    作者:刘玉军 刊期: 2006年第09期

  • 万托林、爱全乐雾化吸入治疗毛细支气管炎疗效分析

    毛细支气管炎(毛支)是儿科常见的呼吸系统疾病,在治疗上解除呼吸道阻塞,改善通气,控制喘憋是提高毛支疗效的关键[1].本文对42例急性喘憋发作的毛支患儿,应用万托林、爱全乐雾化吸入治疗,收到较好的效果,现报告如下.

    作者:石庆生 刊期: 2006年第09期

  • HBsAgELISA试验孵育前等待时间的可接受限探讨及应用

    目的:探讨HBsAgELISA试验孵育前等待时间的可接受限.方法:每板使用试剂盒的阳性对照、常规检测的阴性样品、1ng的质控血清平行试验20孔分别等待0、10、20、30、40、50、60分钟,再按说明书进行检测,计算各样本在不同状态的平均值,统计学处理,u检验.结果:强阳性、阴性样品无显著变化,弱阳性样品超过20分钟显著增高.结论:HBsAgELISA试验孵育前等待时间可接受限为20分钟.

    作者:赖世平;黄五平;彭琦 刊期: 2006年第09期

  • 静脉留置针排气新方法

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    作者:左琼华;左芙蓉 刊期: 2006年第09期

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