陈仕荣；林锋
目的：通过对158例鞍区垂体大腺瘤伽玛刀术后的随访分析，阐明伽玛刀治疗垂体大腺瘤的适应证及方法。方法：采用ELEKTA公司Leksell伽玛刀，对158例垂体瘤患者的肿瘤性质、治疗、随访数据作统计学分析。结果：垂体瘤伽玛刀治疗总控制率达98.1%，复发率1.89%。伽玛刀治疗后视力转归良好。结论：垂体瘤伽玛刀治疗效果理想，并与肿瘤性质有重要关系。
作者：黄敏仪；吴锡标；朱建坤；邓印辉；梁舜尧 刊期： 2001年第02期
目的：探讨老年肺结核并重症肺炎的临床表现、病原学特点和预后影响因素。方法：对136例老年肺结核并重症肺炎病例的临床表现和痰菌分离情况进行总结分析，对死亡组和存活组病例的年龄、生命体征、白细胞计数、氧合指数进行统计学分析。结果：老年肺结核并重症肺炎的致病菌以革兰氏阴性杆菌为主，死亡组与存活组在呼吸频率(P＜0.05)和氧合指数(P＜0.01)方面差异有显著意义。结论：老年肺结核并重症肺炎的临床症状、体征常不典型，革兰氏阴性杆菌感染的趋势明显上升，氧合指数可作为评价预后的一个参考指标。
作者：刘良安；陈国强 刊期： 2001年第02期
本文报道1989年7月～1999年12月收治的4例自发性食管破裂病例并结合文献复习，对自发性食管破裂的诊断及治疗进行分析。1 临床资料1.1 一般资料 本组4例均为男性，年龄35～60岁，平均41岁。病变部位：胸下段食管3例，中段食管1例。破裂长度4～7 cm。确诊时间分别为发病后8，12，36 h，4 d。病史及主要症状、体征：均有呕吐及吐后突发胸痛，发热，胸骨上方皮下气肿。左侧液气胸3例，右侧液气胸1例。碘油造影3例，口服美蓝确诊4例，胸穿抽出咖啡样物3例，脓液1例。1.2 治疗方法 4例患者均开胸手术治疗。其中2例行粘膜、肌层两层缝合修补，另2例行单纯全层缝合修补。后者中1例曾误诊为脓胸者行二次手术修补失败。本组患者均放置胸腔闭式引流。1.3 结果 治愈3例，其中2例为早期诊断者。死亡1例，为曾误诊为脓胸者。2 讨论 关于自发性食管破裂，大多数学者认为与呕吐直接相关。但因其临床上较为少见，加之呕吐本身缺乏特异性，往往容易被人忽视，国内误诊率为74.3%［1］和75%［2］。而本病一旦误诊，就会丧失早期手术治疗的机会，病死率极高。成功治疗自发性胸段食管破裂的关键已被公认为早期诊断和手术治疗。2.1 自发性胸段食管破裂的诊断 (1)主观上充分认识自发性食管破裂的发病机制是早期诊断的关键因素之一。本组4例患者均有呕吐，其中3例有酗酒史，这与自发性食管破裂相关文献报道的患者呕吐时腹内压激增、酗酒后呕吐动作不协调致使食管腔内压力突然升高、从而导致管壁撕裂的病生理改变相符合。本组在早期即24 h内确诊的2例患者均为近年病例，原因与提高了对本病发病机制的认识有直接的关系。(2)重视胸内食管破裂的某些典型临床表现。本组患者中均出现发热、突发胸痛及胸骨上方捻发音即所谓的食管破裂和穿孔的“三联征”。而本组误诊为脓胸的病例，恰恰是忽略了此征。(3)食管造影，胸穿及口服美蓝是本病术前终确诊的重要手段。本组全部患者均曾服过美蓝并得以作出诊断，尤其是误诊脓胸患者终在口服美蓝后得以确诊，说明此法准确率较高。2.2 自发性胸段食管破裂的治疗 (1)对于早期及部分延期诊断的患者，首选开胸手术修补。对于误诊的晚期患者，手术修补无益，本组早期诊断的2例患者，手术修补后顺利痊愈。延迟诊断的患者，术前引流量不大，开胸后探查纵隔内感染轻，食管壁水肿不十分严重，加之患者身体状况良好，予以一期修补治愈。说明根据临床具体情况决定合理治疗是十分重要的。而另一误诊者，因发生了脓胸，虽经两次修补，均告失败，故应以采取单纯引流、支持治疗为宜。(2)重视手术修补方式的选择。目前较为公认且符合食管愈合病生理变化的修补方法为粘膜及肌层两层修补。但对食管水肿较重、裂口解剖层次难以分离的延期诊断患者，可以采取清创后全层缝合的办法。(3)肠内外营养支持的应用，为治疗本病提供了保障。食管破裂后，肌体发生了一系列的创伤病理改变，故除常规处置外，应加强患者的管饲、肠道外营养(TPN)等肠内外支持的治疗，以达到促进食管愈合，降低手术死亡率，提高治愈率的目的。
作者： 刊期： 2001年第02期
对65例持续性房颤患者采用静注、口服胺碘酮进行复律治疗，获得良好疗效，报道如下。1 临床资料1.1 对象 选择房颤发作＞48 h的65例患者，平均年龄(63±8)岁，男32例，女33例，均无严重的心功能不全、心肌梗死、心脏传导功能及窦房结功能不全。1.2 方法 入选患者经过有关基础情况检查后，随机分为胺碘酮治疗组(32例)和安慰剂组(33例)，治疗组患者首先1 h内静注胺碘酮300 mg，以后24 h内静注20 mg/kg，并同时给200 mg口服，每天3次，1周后改用每天一次400 mg维持3周，安慰剂组患者第一天静注生理盐水，同时口服安慰剂片，口服时间与治疗组相同。1.3 疗效判断标准 患者在1个月内恢复窦性节律则认为复律成功。1.4 统计学方法 χ2检验、t检验和多变量逐步逻辑回归分析。1.5 结果 两组患者的性别、年龄、临床及有关检查等基础情况差异无显著意义，治疗组32例患者有16例(50%)在治疗结束时已转复为窦性心律，而安慰剂组33例在用药的初24 h或出院前均未转复为窦性心律(P＜0.01)。治疗组患者在治疗过程的前3 d中均无复律。直径较小的房颤患者比直径较大者复律更易成功。复律成功患者的左房直径为(41.8±7.25)mm，而复律不成功者左房直径为(50.3±5.8)mm，两组比较P＜0.001。药物复律成功患者和未成功患者的性别、年龄、基础心率、左室射血分数及房颤持续时间差异均无显著意义，经多变量逐步回归分析表明，左房大小是预测房颤药物复律是否成功的重要指标，胺碘酮治疗期间未出现需停药的副作用。2 讨论 胺碘酮是目前临床上较常见的一种广谱抗心律失常药，过去认为该药半衰期长，副作用大，而将其列入二、三线抗心律失常药，本文通过对房颤持续时间＞48 h的患者，用胺碘酮静注和口服相结合的治疗方法复律安全且有效，未发生明显的副作用，且作者认为左房大小是预测复律能否成功的唯一独立指标。
作者：张忠明 刊期： 2001年第02期
自从1974年Gruntzig等首次开发用于扩张治疗的球囊导管以来，经皮血管内成形术(percutaneous transluminal angiolplasty,PTA)被广泛应用于各种血管或管腔闭塞/狭窄性病变的临床治疗，特别是在动脉硬化性狭窄或闭塞的治疗方面发挥了很大的作用。但术后再狭窄的发生率高达30%～50%，成为PTA发展的障碍。管腔内支架(endoluminal stent,ES)的应用在一定程度上弥补了PTA治疗的不足，但其再狭窄率仍达20%～30%。这严重影响了PTA和ES的效果，已成为国内外在血管狭窄或闭塞的治疗研究中亟待解决的新课题。1 血管再狭窄的原因 目前对再狭窄的成因已有许多研究报告，通常认为与纤维细胞性内膜过度增殖有关，主要成分是平滑肌细胞［1～3］。基础研究表明再狭窄是局部血管损伤后的一种修复反应；是多种细胞因子和生长因子介导的局部血管重建和再塑；是血管平滑肌细胞迁移、增殖、凋亡及细胞的基质分泌和堆积的结果；是一系列基因异常表达所引起的血管功能与结构的改变［4］。ES的应用损伤并刺激诱导血管平滑肌细胞由静止收缩态进入合成态，导致细胞转移、增殖分化并形成新内膜是再狭窄的主要病理机制，平滑肌细胞是再狭窄组织的主要成分［5］。也多有报道在再狭窄的新内膜中有凋亡的平滑肌细胞，提示细胞凋亡与新内膜形成有关，细胞凋亡参与再狭窄的发生和发展过程［4，6，7］。因此，有效地抑制血管平滑肌细胞的增殖和促进其凋亡是预防内膜过度增生致再狭窄的基础。2 放射治疗的现状 许多学者在防止再狭窄方面做了大量的实验与临床研究，包括基因治疗(直接转移基因抑制平滑肌细胞增殖和反义核酸技术)、药物治疗及新的介入治疗法(定向斑块旋切术、高速旋磨术、激光球囊成形术、射频成形术)等，但尚未取得满意效果。近年来有人报告放射治疗可以防止冠状动脉成形术(PTCA)术后再狭窄，许多学者在探索PTA及ES放射治疗方面作了大量的工作。理论认为分裂中的细胞在G2/M期对电离辐射敏感，放射线可以抑制增生活跃的细胞分裂，通过减少分裂来限制增生过程，可以抑制平滑肌细胞的增殖［8］。体内血管平滑肌细胞通常不呈现活跃的增生状态，在机械损伤或其它刺激下可诱发平滑肌细胞增生、迁移及产生基质，在这种状态下，细胞对放射线的敏感性升高，射线就可以通过杀死或抑制这些分裂合成旺盛的平滑肌细胞有选择地抑制新内膜形成及有效的预防再狭窄。目前用于放射治疗和预防再狭窄的研究方法大致包括三方面：(1)在ES治疗后采用动脉内后装治疗(intraarterial afterloading)，即将192铱(192Ir)丝送入冠脉病变部位进行照射，达到一定剂量后退出导丝放射源。Wiedermann等［9］通过导管将192Ir置于靶血管，照射后发现再狭窄程度减轻63%～62.5%；Teirstein等［10］报道55例冠状动脉支架置入后其中加192Ir管腔照射26例，空白对照29例，结果内照射组在平均小腔内直径、后期血管腔缩小值和管腔直径缩小三方面均明显优于对照组。也有学者将90Sr/Y制成丝状放射源，用导丝送入照射，得到了与192Ir相同的效果［11］。(2)以ES作为载体，通过反应堆或回旋加速器处理，将放射性核素直接依附在ES上，成为放射性ES。将这种放射性ES通过PTA置入管腔内，在达到常规ES作用的同时产生辐射生物效应，双重作用的结果使之抑制内膜增生，防治再狭窄。Hehrlein等［12］于1993年在海德堡大学首先开展了放射性支架的实验，他们通过反应堆产生的含几种射线的支架对血管再狭窄的发生情况进行了观察，证实该方法能抑制血管平滑肌的增殖。Laird［13］，Carter［14］等也进行了类似的实验，均认为放射性支架对防治血管再狭窄有效。用回旋加速器处理的不锈钢支架，经过高速粒子轰击而产生了一系列同位素。有55 Co，56Co，51Cr，52Mn，57Ni，及55Fe，释放β，γ，Χ射线，这种混合性放射性支架中以55Co释放的β射线起主要作用，另一种是采用32P放射源，将其包裹在金属内支架中置入血管内进行照射［15］。(3)经球囊导管直接将放射性核素送入狭窄部位进行照射。北京医科大学霍勇等［16］发表了32P液体球囊血管内照射预防血管介入治疗后再狭窄的实验研究，结果认为内照射使血管内膜增生明显受抑制，其机制是抑制平滑肌细胞增殖和改善血管重塑形成。
作者：蒋宁一 刊期： 2001年第02期
1 病例摘要 患者男，68岁，因右下腹痛伴畏寒，发热48 h余第1次入院，无大便性状改变。查体：体温37.8℃，腹部平坦，右下腹明显压痛，反跳痛，局部轻度肌紧张。未触及包块。血常规：白细胞13.6×109/L，中性粒细胞0.832。诊断为急性阑尾炎，阑尾穿孔可能。B超未见阑尾周围脓肿形成，急诊手术。术中见右髂窝内肠管炎症水肿，粘连严重，形成包块，分离肠管间粘连有约30 ml脓液流出，未找到阑尾。考虑阑尾穿孔已形成脓肿，行脓肿引流术。术后腹痛缓解，抗生素治疗7 d体温恢复正常，切口甲级愈合出院。14 d后再次因右下腹痛，畏寒，发热入院。右下腹原切口下可触及5 cm×5 cm大小包块，质地中等，不能推动，有触痛。再次诊断为阑尾周围脓肿，予以丁胺卡那霉素、甲硝唑治疗后腹痛缓解，体温降至正常，但右下腹包块未明显缩小。遂行结肠镜检查，提示距肛门120 cm见乙状结肠新生物，病理活检结果为中分化管状腺癌。就该患者的诊断及下一步手术方案进行讨论。2 临床讨论 主治医师：该患者乙状结肠癌的诊断可以确立，问题是右下腹包块的性质难以确定，从两次起病的过程看是典型的急性炎症表现，抗生素治疗有效，故还是考虑合并阑尾穿孔可能性大。目前的右下腹包块为炎性包块。结合第1次手术所见可以预料回盲部的粘连一定非常严重，且目前肠管肯定还有炎症水肿，所以手术时右下腹的包块较难处理，在作乙状结肠切除及区域淋巴结清扫的同时可能还须作回盲部的切除，才能彻底去除腹腔内的感染灶。以避免脓肿反复发作，影响结肠吻合口的愈合。 副主任医师：虽然该患者两次入院都有典型的急性炎症表现，但第1次手术并未找到阑尾，仅发现有脓腔存在。所以阑尾穿孔的诊断并未得到完全确认。一般来说，如果是炎性包块，随着抗生素的治疗应该明显缩小。而该患者为何炎症的其它表现明显好转而包块未见缩小?所以不排除盲肠癌的可能。可惜结肠镜检查时在发现乙状结肠肿瘤后未再进一步检查横结肠及升结肠，以致于未能明确全结肠的情况。事实上结肠的双发癌是存在的。剖腹探查后如果确认是这种情况，手术方式可能就须选择全结肠切除。
作者：戚维波 刊期： 2001年第02期
心脏手术患者术后并发肺动脉高压(PH)与肺血管内皮细胞缺氧时与一氧化氮(NO)代谢障碍有关，这类患者吸入适量的外源性NO对降低肺动脉压有一定的作用，NO半衰期极短(3～4 s)，易被血红蛋白迅速灭活，因此吸入NO只扩张肺血管，对体循环无影响［1］。现就对我科1996年10月～1998年4月12例中至重度肺动脉高压患者术后吸入NO治疗的护理要点作初步的探讨。1 资料与方法1.1 一般资料 12例中男7例，女5例，年龄3～55岁。心脏瓣膜置换术3例，肺动脉栓塞1例，其余为先天性心脏病心房、室间隔缺损修补患者。1.2 NO吸入法 以氮气平衡的800 ppm，NO气体与呼吸机吸气管近患者端连接，并连接加拿大产PalmomoxⅡ型电化学法NO，NO2监测仪于吸气管近患者端，距患者口鼻侧25～30 cm［2］，连续监测吸入NO与NO2浓度，用高精密度流量计调节吸入NO流量。吸入NO浓度为20～50( 38.3±11.7)ppm，NO2浓度为0.4～1.4 ppm。1.3 结果 12例中11例吸入NO后肺动脉压下降，停吸后均有不同程度回升。2 护理2.1 吸入NO的毒副作用及处理 由于NO与O2接触很快会生成毒性NO2。可被人体吸收或呼气时排入空气造成污染，而且NO与血红蛋白(Hb)结合生成NO-Hb，后者易氧化生成高铁血红蛋白而降低动脉血氧含量。因此，必须严密监测NO2及高铁血红蛋白浓度，患者呼出气体排出环路外并处理掉。防大气污染，具体方法是在呼吸机呼出管道旁连接塑料管，将患者呼出气体引至室外或下水道。尽量把NO从呼吸机吸气管近端吸入，以减少NO与O2的接触时间。并降低给O2浓度，减少NO与O2的接触量。WHO确定NO浓度＜1.3 mg/m3(1.04 ppm)。使用NO浓度＜50 ppm一般无毒副作用［3］。若用NO浓度＞50 ppm，护士则应警惕NO浓度，如发现异常马上报告医生进行处理。2.2 血流动力学的监测 准确测量并记录血流动力学的数值是衡量患者吸入NO效果的依据。本组患者术后均留置桡动脉或股动脉插管、肺动脉测压管或漂浮导管，通过换能器与监测仪连接，连续观察动脉压、肺动脉压及肺毛细血管嵌入压的变化，每次测压前要调试监测仪零点，换能器应置于心脏水平，先将换能器充满液体，排净空气，再通过三通接头使换能器与大气相通，调零点，开始测压，此时监测仪显示屏即显示出所测压力的波形及数值。测量肺毛细血管嵌入压时，导管气囊充气量不要超过1.5 ml，防气囊破裂。抽取血气标本时，注射器应用1∶0.1肝素盐水冲洗，并将管道内的液体全部抽出，再取血0.5～1 ml，保证血氧资料的准确性。测量出的各种数值可通过不同颜色和不同代号，用连线的方式记录在监护表上。
作者：李莉；杨小慧；刘永莲 刊期： 2001年第02期
目的：探讨高位颈段肿瘤的特点及显微手术切除方法。方法：对经显微镜下手术及病理证实的15例高位颈段肿瘤进行回顾性分析。结果：15例高位颈段肿瘤全切13例，部分切除2例，无一例死亡。结论：高位颈段肿瘤手术危险性大，显微镜下分块切除对周围脊髓组织影响小，术中生命体征平稳，术后恢复较快。术中寻找肿瘤应仔细，硬膜夹层中亦能隐藏肿瘤。
作者：伍益；黄鸿镳 刊期： 2001年第02期
我们用肾上腺皮质激素与丙种球蛋白进行对比治疗急性特发性血小板减少性紫癜(ITP)，报告如下。1 对象和方法1.1 一般资料 48例ITP患者为我院1996年1月～1999年11月的住院病人，诊断符合1998年6月在山东省荣城市由中华医学会儿科学分会血液学组修订的ITP诊疗建议。其中男32例，女16例，男女之比为2∶1；年龄3个月～12岁，中位年龄4岁6个月。皮肤出血点或淤斑48例，鼻出血20例，牙龈及口腔粘膜出血3例，消化道出血10例，血尿4例，无一例颅内出血。入院时外周血小板计数小于10×109/L 15例，～25×109/L 16例，～100×109/L 17例，中位数19×109/L。骨髓巨核细胞计数每片多达1971个，少25个，幼稚型和颗粒型的巨核细胞比例明显增加，产板型巨核细胞和血小板偶见或未见。
作者：黄璟；王鉴；吴倩倩 刊期： 2001年第02期
外伤性双侧硬膜下积液，临床并不少见。当积液量大，压迫脑组织产生相应的神经系统症状、体征时，必需行硬膜下腔、腹腔分流术，但是经常发现双侧硬膜下腔不相通的现象。为了使一次手术能解决问题，我们设计了左、右硬脑膜下腔串联腹腔分流的术式，疗效确切。1 临床资料1.1 一般资料 本组11例，均为男性。年龄22～71岁，系脑挫裂伤恢复期患者。伤后多次CT扫描见双侧硬膜下积液不断增加。逐渐出现神志淡漠，语言不畅，大小便障碍，意识不清，精神症状，步态不稳等额叶、胼胝体受压的神经系统症状。经药物，多次腰穿放液等治疗无效，且症状日趋严重，为此，采用此术式治疗。1.2 手术方法 根据CT提示，于发际后(为了美观)中线旁3 cm左右，硬膜下积液的范围内，左右两侧各钻孔1个，切开硬膜，可见积液流出。于帽状筋膜下，两个骨孔间置入内径1.5 mm左右的硅胶管1条，两侧各伸入硬膜下前2～3 cm。管的两端1.5 cm内各剪2～4个侧孔并加以固定。完成左，右硬膜下腔的串联。再于右侧的骨孔内置入相同口径的硅胶管1条，远端经耳后皮下通道直至腹部，硅胶管末端置入腹腔20 cm左右，妥善固定，完成手术。1.3 结果 术后，全部病例额叶受压的神经系统症状明显好转，无并发症发生，无手术死亡。术后2个月复查CT，硬膜下积液完全消失，受压脑组织复位。2 讨论 随着CT的应用，外伤性硬膜下积液的病例被发现日益增多。积液量有多有少，少量积液者，经药物等非手术疗法，可以自行消散。积液量多且不断增加，用常规方法无法控制其发展，特别是双侧积液的患者，往往因为出现额叶及胼胝体受压的神经系统症状，而必须采用手术引流积液。手术引流有两种方法：(1)外引流：因为需行引流术的患者，往往由于病程较长，受压的脑组织难以在短时间内复位。而外引流超过1周以上，极易发生感染，所以不宜使用。(2)硬膜下腔——腹腔分流法：双侧硬膜下积液经常被发现有互不相通的现象，而术前又无法判断是否相通。经多次教训后，笔者设计了此术式。实践证明，此法简便易行，疗效可靠，避免了外引流的缺点，既可达到较长期的引流，使受压的脑组织有足够的时间复位，又避免了引起感染的可能。
作者：杨波；黄金钟 刊期： 2001年第02期
变应性亚败血症系一临床综合征。临床误诊率较高。为提高对本病的认识，缩短确诊时间及减少误诊率，现将笔者于1990年1月～1998年12月收治的变应性亚败血症20例分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 男15例，女5例，平均年龄36岁，15～20岁3例，～30岁8例，～40岁3例，～50岁4例，＞50岁2例。入院后确诊时间12 d～80 d，平均31 d。1.2 临床主要症状及体征 发热20例(100%)，过高热18例，畏寒15例，热型多为间歇热及弛张热，以午后或傍晚发热多见。晨间体温降至正常。多数患者虽然反复高热，但一般情况较好，中毒症状轻。多种抗生素对发热无效，而对糖皮质激素、非类固醇药物治疗有效。皮疹17例，皮疹多在发热高峰时出现，多随热退后消失。皮疹以斑丘疹多见，呈多形性改变，以颈、胸部四肢多见。关节肌肉疼18例，呈游走性或固定性，以膝关节多见。肌肉疼痛多为全身性，以腓肠肌、颈、腰部肌肉明显，疼痛程度与发热密切相关。咽痛12例，常在发病初或发热时出现。肝脏肿大2例，脾脏肿大3例，腹痛2例。1.3 实验室检查 低色素性贫血15例，轻中度贫血12例，重度贫血2例，白细胞总数及中性粒细胞增高20例，白细胞＞15×109/L 17例，20例血沉均增快，＞100 mm/h 8例，血沉高低与发热密切相关，与病情严重程度呈正相关。粘蛋白增高11例，免疫复合物增高12例，类风湿因子阳性5例，SGPT增高4例，IgG增高10例，IgA增高7例，IgM增高3例。20例多次血和骨髓细菌培养均阴性。20例骨髓涂片18例为感染象，2例正常，淋巴结活检8例均为非特异性炎症或反应性增生。1.4 误诊情况 20例中误诊为败血症10例，结核病4例，药疹1例，SLE 1例，胆道感染1例，疟疾2例，淋巴瘤1例。本组从发病至确诊时，误诊时间为1个月～1年者占30%。
作者：乔玉奇 刊期： 2001年第02期
目的：探讨手部深度烧伤早期手术的几种方法。方法：对33例45只手部深度烧伤病人进行早期切削痂，分别采用网状皮移植、大张皮移植及真皮下血管网薄皮瓣移植等手术方法。结果：所有病人术后外形及功能均较满意，取得良好效果。结论：网状植皮为简便实用；大张植皮外观及韧性较为理想；累及深部组织时须行皮瓣移植，真皮下血管网薄皮瓣移植效果满意。
作者：李卫；陆平言；王继学；汤锡龙 刊期： 2001年第02期
患者男，45岁，体重90 kg。因咳嗽、咳痰渐进性加重半年，临床诊断为：左下肺癌?左下隔离肺?拟行左下肺切除术。患者自幼即有喘息性支气管炎病史，术前检查无手术禁忌证。麻醉选择硬膜外阻滞加浅全麻，麻醉满意(气管插管为ID8.5的单腔管)。用KONTRON ABT5300麻醉工作站施行机械通气(VT650 ml，f 12次/min)，监测生命体征(BP，EKG，SpO2，PETCO2)，右侧卧位下打开胸腔见左胸腔广泛粘连，尤以下基底段为著，予以手术分离，手术进行约30 min时，监测显示SpO2下降达92%～93%，呼吸机气道压力达40 cmH2O，遂改手控呼吸，捏皮球感气道阻力增大，听诊双肺可闻喘(痰)鸣音，其间SpO2继续下降，低达67%。当时考虑：痰液堵塞气管导管或气管导管口移位贴气管壁(术前侧卧位下听诊正常)?喘息性支气管炎发作?予以吸痰(吸出少许黄白色粘痰)，静注地塞米松、氨茶碱，反复吸痰，并将气管导管拔出2 cm左右，急查血气，约30 min左右SpO2渐上升达96%，手控呼吸(加大氧流量)觉气道阻力降低，血气结果显示：pH 7.247，PCO2 61.0 mmHg，PO2 83.37 mmHg，SaO2 94.6%，遂调整呼吸参数继续机械通气，呼吸机气道压力显示为15 cmH2O。约10 min左右上述症状又出现并迅速加重，10 min内SpO2下降达48%，同时出现血压下降达9/5 kPa，听诊下肺呼吸音低，有痰鸣音。再次考虑患侧痰液或分泌物或血液逆流至健侧可能。手控呼吸下嘱术者立即暂停手术，置患者平卧位。气管内给予肾上腺素，静注多巴胺，复查血气，同时反复吸痰，吸痰效果不理想，考虑痰液位置较深，吸痰管(尿管)较短，遂果断截断气管导管露于口腔外之部分，再吸痰见先是大量黄白色粘痰，继之有大量的褐色脓样物吸出。遵循吸痰—吸氧—再吸痰的原则，充分吸痰，吸氧期加大氧流量，患者病情不再恶化。急查血气分析：pH 7.196，PCO2 81.4 mmHg，PO2 35.2 mmHg，SaO2 54.4%，已构成呼衰。遂给予加快输血输液，给碳酸氢钠纠正酸中毒，654-2改善微循环，冰帽物理降温，定期(半小时1次)复查血气，根据血气结果调整治疗方案。经过3 h的积极处理，患者病情渐平稳，BP 12/8 kPa，HR 130次/min，SpO2 92%，PETCO2 35 mmHg，复查血气pH 7.399，PCO2 33.7 mmHg，PO2 50 mmHgBE-4.5 mmol/L，SaO2 88.8%。考虑患者病情危重，患者肥胖换气管导管危险性大，决定中止手术，在密切监护及调控生命体征下关胸。术毕患者自主呼吸恢复，呼之睁眼，带管回ICU继续呼吸支持，用900C(西德产)呼吸机行SIMV+PSV呼吸支持20 h，定期从气管导管内吸痰。患者生命体征平稳，复查血气正常，予以脱机，继续护理翻身、拍背、鼓励患者咳痰并加大剂量抗生素应用。半个月后复查胸片及CT示：左下肺肿块影仍在，但密度变淡，2个月后行双腔管插管全麻行左下肺切除，肿块约6 cm×6 cm×6 cm大小，术后病理报告：左下肺慢性机化性炎症。后诊断：左下肺脓肿。
作者：王冰舒；王业贵；强万党 刊期： 2001年第02期
心脏手术后出现窦性心动过缓，心脏传导阻滞，心功能不全及老年病人均需安装临时起搏器。我院目前术后使用临时起搏器方式均为心室起搏。现将1998年1月～1999年11月61例术后应用临时起搏器的护理体会报告如下。1 临床资料 我科自1998年1月～1999年11月61例心脏术后病人安装了临时起搏器。其中男28例，女33例，年龄4～71岁。其中风湿性心脏病瓣膜置换术40例，先天性心脏病15例，冠心病6例。临时起搏时间1～50 d，平均5 d。57例临时起搏后病人恢复窦性或房性心律，拔除起搏导线痊愈出院，1例发生严重心律紊乱死亡，3例Ⅲ度房室传导阻滞需要安装永久起搏器。2 术后护理体会2.1 心电监护 使用临时起搏器期间要持续心电监护，严密观察心律的变化，通过起搏波型，观察起搏效果，是完全起搏心率还是自主心率与起搏心率共存。监测心率低于设定起搏心率，应考虑如下问题：(1)起搏导线有无脱落或扭曲；(2)有起搏信号但无电信号，提示起搏阈值升高；(3)起搏信号时有时无或完全消失，提示电池用完或导联接触不良；(4)若出现固定频率起搏，而无按需功能，要考虑为起搏器感知不良。护士应根据出现的情况进行检查，发现问题及时报告医生，给予处理。
作者：陈连带；宋蕾；叶庆新 刊期： 2001年第02期
患者男，21岁，右前臂进行性缓慢肿大6年，偶伴酸痛，并逐渐出现畸形。查体：右前臂中远段肿胀，畸形，表面凹凸不平，表面皮肤无红肿及溃烂，皮下静脉稍怒张，局部无触痛，右尺桡骨中，远段肿胀畸形，表面呈大小不等结节状，前臂旋转功能受限，右肘、腕关节活动正常，右手部运动感觉正常。X线示：右尺桡骨中，远段骨质破坏，局部膨大，内见多个小透光区，骨皮质部分变薄，未见骨膜反应，骨髓腔未见异常。手术所见：肿瘤位于尺、桡骨之间，侵及桡骨骨皮质内，范围广泛，无病理性骨折。病理检查：肉眼见灰白色组织一堆，约13 cm×11 cm×3 cm，表面光滑，质地较坚硬。切面灰白色，编织状，无砂砾感和钙化。镜下见由致密的胶原纤维单一性排列，胶原纤维束呈波浪状，并见稀疏的小的纤维母细胞散在分布，纤维母细胞小，无异型性及核分裂，核长细核形，无巨细胞、骨或软骨形成。病理诊断：骨膜韧带样瘤。 讨论 骨的韧带样纤维瘤是原发于骨髓内和骨膜的良性纤维组织肿瘤，发生于髓内的韧带样纤维瘤称骨韧带样纤维瘤，占韧带样纤维瘤绝大多数，而骨外膜来源的肿瘤称骨膜韧带样瘤，非常少见。
作者：陈娉珊 刊期： 2001年第02期
颅内动脉瘤是一种比较常见的疾病，主要临床表现是蛛网膜下腔出血，占80%～90%，其它多为头痛、头晕和视、动眼、滑车、三叉、外展等颅神经被压迫受损症状。一般认为，颅内动脉瘤的发生率占人口的1%～2%，其中一半左右会破裂出血，而破裂出血的早期病死率约为30%～40%。 颅内动脉瘤的血管内治疗主要有载瘤动脉的闭塞和动脉瘤的囊内栓塞两类。对于梭形动脉瘤和巨大型、部分大型宽颈动脉瘤，如果侧支代偿良好或通过颅内外动脉搭桥建立良好的旁路代偿血流，可以闭塞载瘤动脉。一般半年后动脉瘤可逐渐皱缩吸收，其压迫症状减轻或消失。1971年Serbinenko发明了可脱性球囊，1975年Debrun又进行了改进，由此动脉瘤的血管内治疗逐步兴起。由于用球囊进行动脉瘤的囊内栓塞操作比较困难、相对危险和容易复发，目前球囊主要用于载瘤动脉的闭塞。1991年Guglielmi报道了电解可脱式铂金弹簧圈(Guglielmi detachable coil，GDC)栓塞颅内动脉瘤。GDC的临床应用，使动脉瘤的血管内栓塞治疗产生了新的飞跃。综合国外多家大宗病例的报告，80%～90%的动脉瘤可一次栓塞治愈，10%～15%的动脉瘤需要再次栓塞，栓塞后的动脉瘤再次出血率在0.5%以下，栓塞的死亡率和永久残废率均在2%左右。栓塞结果不仅完全可与外科手术结果相媲美，而且还具有创伤微小和术后恢复很快的优势。 在GDC栓塞治疗颅内动脉瘤的方法上，主要有以下技术：(1)篮筐技术(basket technique)：指在动脉瘤内放置第1，2个弹簧圈时，使其沿动脉瘤边缘盘旋形成一包含整个动脉瘤腔的篮筐，后续弹簧圈紧密地填塞于筐内，达到完全栓塞。(2)重塑技术(remodelling technique)：对宽颈动脉瘤，可将一球囊导管放置于载瘤动脉内，球囊面对动脉瘤瘤颈，放置弹簧圈的微导管头端置于动脉瘤内，先用对比剂将瘤颈处的球囊充盈以挡住瘤颈，然后经微导管在动脉瘤内放置弹簧圈，如此反复栓塞动脉瘤。(3)双微导管或连环技术(double micro-catheter technique or hand in hand technique)：也常用于宽颈动脉瘤的栓塞。用2根微导管，经1根向动脉瘤内推送1个弹簧圈，先不解脱；经另1根推送另1个弹簧圈，2个弹簧圈相互缠绕使支撑更加稳定，此时解脱第1个弹簧圈；再放入第3个弹簧圈，然后解脱第2个弹簧圈，如此反复进行栓塞。(4)蚕食技术(piecemeal technique)：对于不规则形的宽颈和长形动脉瘤，第1个弹簧圈应选其直径相当于动脉瘤的横径，当瘤顶填塞紧密后，利用弹簧圈的后几个袢突向瘤颈再形成筐网，随后再紧密填塞，如此直到瘤颈。临床实践表明，篮筐技术适用于大多数动脉瘤的栓塞，尤其在形态较规则的(如圆形或椭圆形)动脉瘤常能奏效。重塑技术和双微导管(连环)技术虽然巧妙，但两者均须载瘤动脉较粗和无严重血管痉挛。前者对于克服宽颈动脉瘤弹簧圈放置时容易脱出或不稳定，以及由于瘤颈处缺乏对弹簧圈的反作用力，使弹簧圈不易填塞紧密很有帮助；后者则无须临时阻断载瘤动脉的血流，并从容应付后续弹簧圈将前面弹簧圈顶出的可能，栓塞时弹簧圈比较稳定。蚕食技术是将动脉瘤“分块”栓塞，一个难点是选择合适直径和长度的弹簧圈，以达到既把动脉瘤先栓的部分填紧，又能留出足够的长度在后栓的部分形成新的篮筐。以上几种技术可以联合使用。
作者：王大明 刊期： 2001年第02期
非甾体抗炎药(NSAIDs)在临床应用较广泛，胃、十二指肠粘膜损伤为其常见的副作用，易引起临床医生注意，但导致结肠损伤的报道甚少。现将NSAIDs引起老年人结肠溃疡并出血2例报告如下。1 临床资料 例1 男，62岁，因便血1 d于1999年4月2日就诊。患者5 d前因肩周炎口服双氯芬酸钠(75 mg/d)，1 d前排鲜血便2次，具体量不详，无腹痛及腹泻。患者既往健康。体检：一般状态良好，无贫血外观，心、肺、腹部查体未见异常。结肠镜检查降结肠近脾曲处可见数条环绕肠腔的充血粘膜，其上伴有散在不规则的浅溃疡，直径0.3～0.5 cm，底覆薄白苔，诊为结肠多发溃疡。停用上述药物，给予止血及对症治疗，未再便血。20 d后复查肠镜病变处粘膜恢复正常。 例2 男，67岁，因间断便血1周于2000年3月8日入院。1个月前患者因坐骨神经痛服用消炎痛(150 mg/d)，1周前排暗红色血便，每日3～5次，量约800 ml，伴腹胀，无腹痛。在当地医院经止血、对症治疗及间断输血1 600 ml，治疗1周后，因疗效不佳而转入我院。既往曾患高血压病。体检：血压16.0/8.0 kPa，轻度贫血外观，浅表淋巴结未触及，心肺查体未见异常，腹平软，无压痛，肝脾未触及，无包块，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿。结肠镜检查可见升结肠腔内中等量新鲜出血，散在多处类圆形溃疡，直径0.3～0.8 cm，溃疡间粘膜正常，诊为结肠多发溃疡。立即停服消炎痛，给予止血及对症治疗，3 d后患者便血停止。1个月后复查肠镜，升结肠处溃疡消失，粘膜恢复正常。
作者：李建英；于皆平 刊期： 2001年第02期
由于儿童结核病临床症状不典型，诊断较为困难，常常导致漏诊和误诊。本文对1995年1月～2000年6月间，因误诊后转来本院住院治疗的各类肺结核52例，分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 1995年1月～2000年6月间，经本院收治明确诊断为各型肺结核52例，其中男31例，女21例，男女之比为1∶0.68。年龄3个月～3岁6例，～7岁8例，～11岁13例，～14岁25例。1.2 误诊情况及确诊时间 误诊上呼吸道感染28例；肺炎18例；误诊其他疾病6例；确诊时间短为20 d，长为2年，其中1月内确诊为25例；3个月内确诊10例，1年内确诊14例；2年内确诊为3例。1.3 临床表现 咳嗽39例；咳痰28例；气促28例；发热27例：消瘦7例；盗汗12例；咯血3例。1.4 结核病分类 结核病分类根据1998年标准［1］，肺结核类型合并肺外结核。详见表1。其中11～14周岁组，Ⅲ型肺结核出现空洞4例；肺外结核包括骨结核3例，颈淋巴结结核7例，结核性胸膜炎2例，结核性脑膜炎2例，肠系膜淋巴结结核1例。1.5 卡介苗接种、接触史、结素试验情况 有明确卡介苗接种史45例，结核病密切接触史11例；结素试验阳性37例。1.6 X线胸片及实验室检查 表现为原发综合征及肺门淋巴结肿大18例，表现为粟粒性分布，大小密度均匀一致12例；表现为班片状、云絮状阴影，边缘不清22例；痰菌阳性14例。
作者：王宝水 刊期： 2001年第02期
目的：提高对脊髓蛛网膜炎的病因、临床表现及临床分型、诊断、鉴别、处理的认识。方法：对1986年7月～2000年1月间收治的16例脊髓蛛网膜炎患者的临床资料进行回顾性分析。结果：16例患者中局限型10例，其中囊肿型3例，单纯局部粘连型7例；弥漫型6例。12例临床治愈。复发2例。院外及院前误诊9例。结论：脊髓蛛网膜炎以单纯局部粘连及弥漫型多见，占81.2%。脊髓蛛网膜炎临床表现及临床分型密切相关。脊髓蛛网膜炎应以内科治疗为主，结合临床分型进行综合治疗。
作者：俞万香；黄秉钦；刘德忠；李水彬；杨燮昌 刊期： 2001年第02期
目的：探讨老年人急性重症胆管炎(ACST)的手术时机。方法：回顾性分析我院1991～1999年相继入院的60例老年性ACST的手术指征，手术时机与病死率之间的关系。结果：24 h以内手术的病死率为17.14%，48 h以上手术的病死率为58.33%，非手术治疗的病死率为61.54%。结论：24 h以内手术与48 h以上手术术后病死率差异有显著意义(P＜0.05)，凡诊断明确的老年ACST，除有严重的心肺衰竭或出现MOF，均应尽早手术。
作者：刘宏杰；谭卫民；曾山崎 刊期： 2001年第02期
实用医学杂志
主管:广东省卫生厅
主办：广东省医学情报研究所
