刘良安；陈国强
目的：研究腮腺良、恶性混合瘤的佳治疗方案。方法：对我科1991～1998年各例腮腺混合瘤选择不同的手术治疗方式进行分析。结果：40例患者术后畸形不明显，且仅有1例复发。结论：选择适当的手术治疗方法可减少患者创伤，外形效果好，并发症少，术后复发率低。
作者：叶永康；江穗；陈仲伟 刊期： 2001年第02期
目的：探索松果体区脑膜瘤手术全切除的可行性及方法。方法：回顾分析手术的9例松果体区脑膜瘤患者的临床资料。结果：肿瘤术中显微镜下全切除8例，次全切除1例，随访3个月～5年，9例患者均恢复良好。结论：松果体区脑膜瘤的手术治疗效果好，合理的手术入路及体位，娴熟的显微外科手术技巧是手术成功的关键。
作者：林宜生；戴学军；漆松涛 刊期： 2001年第02期
我们用肾上腺皮质激素与丙种球蛋白进行对比治疗急性特发性血小板减少性紫癜(ITP)，报告如下。1 对象和方法1.1 一般资料 48例ITP患者为我院1996年1月～1999年11月的住院病人，诊断符合1998年6月在山东省荣城市由中华医学会儿科学分会血液学组修订的ITP诊疗建议。其中男32例，女16例，男女之比为2∶1；年龄3个月～12岁，中位年龄4岁6个月。皮肤出血点或淤斑48例，鼻出血20例，牙龈及口腔粘膜出血3例，消化道出血10例，血尿4例，无一例颅内出血。入院时外周血小板计数小于10×109/L 15例，～25×109/L 16例，～100×109/L 17例，中位数19×109/L。骨髓巨核细胞计数每片多达1971个，少25个，幼稚型和颗粒型的巨核细胞比例明显增加，产板型巨核细胞和血小板偶见或未见。
作者：黄璟；王鉴；吴倩倩 刊期： 2001年第02期
我院自1992年1月～2000年5月采用肝部分切除治疗肝内胆管结石121例，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 我科自1992年1月～2000年5月共收治肝内胆管结石366例，其中行肝部分切除121例。男25例，女96例。平均年龄52.57岁。急诊入院32例，其中6例急诊手术，其余治疗好转后择期手术。1.2 结石分布 左肝叶87例(72%)，右肝叶8例(6%)，左右肝叶26例(22%)。1.3 手术方式 全部行胆总管切开探查取石，32例同时行胆管空肠Roux-Y型吻合，其中23例左右肝管开口狭窄，行胆管切开整形术，全组有48例为再次胆道手术。肝切除部位：左外叶91例(75%)，左内叶部分6例(5%)，左半肝19例(16%)，右肝部分5例(4%)。1.4 术后并发症 膈下脓肿3例，胆瘘合并腹膜炎4例。1.5 治疗结果 术后经B超、T管造影有残留结石24例，大部分经胆道镜取出。死亡1例，为肝功能衰竭导致多器官功能衰竭死亡。其余病人痊愈出院。本组获随诊73例，随访3个月～7年，复发结石7例，3例经胆道镜治疗痊愈。2 讨论2.1 肝部分切除治疗肝内胆管结石的必要性 肝内胆管结石主要是以胆色素为主的泥沙样结石。传统的胆总管切开取石很难取净第3级胆管的结石，术后易复发，造成手术短期内常需再次手术，本组属再次手术的患者占39.67%。采用肝部分切除术可解决肝内胆管结石及胆管狭窄，去除感染病灶，减少残留及结石的再生机会［1］，预防胆管癌的发生。因此，我们认为在以下几种情况需行肝叶切除：(1)肝叶或肝段纤维性萎缩并失去正常机能；(2)肝叶或肝段胆管环形狭窄，结石形成鹿角状，无法取净或肝内胆管多处囊性扩张者；(3)肝内胆管结石并发局限性胆管源性肝脓肿；(4)一侧胆管结石并发肝内胆管大出血，其他方法不能止血者；(5)多次手术取石后仍然复发者；(6)肝脏局部形成炎性假瘤或癌变。应该强调的是细小孤立的肝内胆管结石，病程短无发作史者，无需手术治疗，宜定期复查追踪。2.2 联合手术方式的选择 肝内胆管结石的手术治疗常是在胆道探查的基础上附加肝部分切除，多联合采用其他的手术方式，如胆总管切开探查，胆肠吻合等。作者认为：(1)胆管狭窄部位在3级胆管以上，且肝组织已纤维化及萎缩，应把狭窄段以上的肝组织切除，无需强调肝段的规则切除。(2)胆管狭窄段位于2级胆管，呈管状狭窄时，应行肝断面胆管-空肠吻合术(Longmir's手术)，以保留较多的肝组织，如呈膜状狭窄，则行局部扩张或胆管整形。(3)肝内胆管明显扩张，狭窄段位于左右胆管汇合部，或1级胆管反复多次手术及炎性狭窄者，应行肝门部胆管的整形及肝门部胆管空肠Roux-Y吻合术，以消除下段胆管的相对狭窄，导致结石的复发。如肝内胆管结石实在难以取净，可把Roux-Y吻合的失功能肠攀延伸至腹壁皮下，用钛夹标记位置，把乳胶引流管置于胆管内，自失功能肠攀引出腹壁，术后可行纤维胆道镜取石。如日后肝内胆管结石复发，可在X光定位下行失功能肠攀切开，纤维胆道镜通过该肠攀进入胆管取石，以避免多次手术的风险。
作者：杜嘉林；区应亮；区金锐 刊期： 2001年第02期
患者男，21岁，右前臂进行性缓慢肿大6年，偶伴酸痛，并逐渐出现畸形。查体：右前臂中远段肿胀，畸形，表面凹凸不平，表面皮肤无红肿及溃烂，皮下静脉稍怒张，局部无触痛，右尺桡骨中，远段肿胀畸形，表面呈大小不等结节状，前臂旋转功能受限，右肘、腕关节活动正常，右手部运动感觉正常。X线示：右尺桡骨中，远段骨质破坏，局部膨大，内见多个小透光区，骨皮质部分变薄，未见骨膜反应，骨髓腔未见异常。手术所见：肿瘤位于尺、桡骨之间，侵及桡骨骨皮质内，范围广泛，无病理性骨折。病理检查：肉眼见灰白色组织一堆，约13 cm×11 cm×3 cm，表面光滑，质地较坚硬。切面灰白色，编织状，无砂砾感和钙化。镜下见由致密的胶原纤维单一性排列，胶原纤维束呈波浪状，并见稀疏的小的纤维母细胞散在分布，纤维母细胞小，无异型性及核分裂，核长细核形，无巨细胞、骨或软骨形成。病理诊断：骨膜韧带样瘤。 讨论 骨的韧带样纤维瘤是原发于骨髓内和骨膜的良性纤维组织肿瘤，发生于髓内的韧带样纤维瘤称骨韧带样纤维瘤，占韧带样纤维瘤绝大多数，而骨外膜来源的肿瘤称骨膜韧带样瘤，非常少见。
作者：陈娉珊 刊期： 2001年第02期
颅内动脉瘤是一种比较常见的疾病，主要临床表现是蛛网膜下腔出血，占80%～90%，其它多为头痛、头晕和视、动眼、滑车、三叉、外展等颅神经被压迫受损症状。一般认为，颅内动脉瘤的发生率占人口的1%～2%，其中一半左右会破裂出血，而破裂出血的早期病死率约为30%～40%。 颅内动脉瘤的血管内治疗主要有载瘤动脉的闭塞和动脉瘤的囊内栓塞两类。对于梭形动脉瘤和巨大型、部分大型宽颈动脉瘤，如果侧支代偿良好或通过颅内外动脉搭桥建立良好的旁路代偿血流，可以闭塞载瘤动脉。一般半年后动脉瘤可逐渐皱缩吸收，其压迫症状减轻或消失。1971年Serbinenko发明了可脱性球囊，1975年Debrun又进行了改进，由此动脉瘤的血管内治疗逐步兴起。由于用球囊进行动脉瘤的囊内栓塞操作比较困难、相对危险和容易复发，目前球囊主要用于载瘤动脉的闭塞。1991年Guglielmi报道了电解可脱式铂金弹簧圈(Guglielmi detachable coil，GDC)栓塞颅内动脉瘤。GDC的临床应用，使动脉瘤的血管内栓塞治疗产生了新的飞跃。综合国外多家大宗病例的报告，80%～90%的动脉瘤可一次栓塞治愈，10%～15%的动脉瘤需要再次栓塞，栓塞后的动脉瘤再次出血率在0.5%以下，栓塞的死亡率和永久残废率均在2%左右。栓塞结果不仅完全可与外科手术结果相媲美，而且还具有创伤微小和术后恢复很快的优势。 在GDC栓塞治疗颅内动脉瘤的方法上，主要有以下技术：(1)篮筐技术(basket technique)：指在动脉瘤内放置第1，2个弹簧圈时，使其沿动脉瘤边缘盘旋形成一包含整个动脉瘤腔的篮筐，后续弹簧圈紧密地填塞于筐内，达到完全栓塞。(2)重塑技术(remodelling technique)：对宽颈动脉瘤，可将一球囊导管放置于载瘤动脉内，球囊面对动脉瘤瘤颈，放置弹簧圈的微导管头端置于动脉瘤内，先用对比剂将瘤颈处的球囊充盈以挡住瘤颈，然后经微导管在动脉瘤内放置弹簧圈，如此反复栓塞动脉瘤。(3)双微导管或连环技术(double micro-catheter technique or hand in hand technique)：也常用于宽颈动脉瘤的栓塞。用2根微导管，经1根向动脉瘤内推送1个弹簧圈，先不解脱；经另1根推送另1个弹簧圈，2个弹簧圈相互缠绕使支撑更加稳定，此时解脱第1个弹簧圈；再放入第3个弹簧圈，然后解脱第2个弹簧圈，如此反复进行栓塞。(4)蚕食技术(piecemeal technique)：对于不规则形的宽颈和长形动脉瘤，第1个弹簧圈应选其直径相当于动脉瘤的横径，当瘤顶填塞紧密后，利用弹簧圈的后几个袢突向瘤颈再形成筐网，随后再紧密填塞，如此直到瘤颈。临床实践表明，篮筐技术适用于大多数动脉瘤的栓塞，尤其在形态较规则的(如圆形或椭圆形)动脉瘤常能奏效。重塑技术和双微导管(连环)技术虽然巧妙，但两者均须载瘤动脉较粗和无严重血管痉挛。前者对于克服宽颈动脉瘤弹簧圈放置时容易脱出或不稳定，以及由于瘤颈处缺乏对弹簧圈的反作用力，使弹簧圈不易填塞紧密很有帮助；后者则无须临时阻断载瘤动脉的血流，并从容应付后续弹簧圈将前面弹簧圈顶出的可能，栓塞时弹簧圈比较稳定。蚕食技术是将动脉瘤“分块”栓塞，一个难点是选择合适直径和长度的弹簧圈，以达到既把动脉瘤先栓的部分填紧，又能留出足够的长度在后栓的部分形成新的篮筐。以上几种技术可以联合使用。
作者：王大明 刊期： 2001年第02期
原发性三叉神经痛的处理仍是神经内外科的难题之一。1995年1月～2000年1月，我们应用无水酒精注射三叉神经周围支治疗这类患者57例，绝大多数在门诊或急诊室迅速止痛，报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 男30例，女27例；年龄44～78岁，平均64岁；病程3月～30年。疼痛位于左侧31例，右侧26例；累及第Ⅱ支23例，第Ⅱ，Ⅲ支17例，第Ⅲ支10例，第Ⅰ，Ⅱ支4例，第Ⅰ支3例。57例均为原发性三叉神经痛，先接受系统内科治疗，后因药物效果不佳或副作用明显而改用本法。30例曾用中药、针灸或理疗治疗，疼痛一度好转。6例行半月神经节射频热凝术、4例行三叉神经微血管减压术，2例行三叉神经根切断术，疼痛复发后均不愿再次手术。11例有冠心病史，5例有陈旧性下壁心肌梗死，12例有高血压病。1.2 治疗方法 患者就诊时诊断基本清楚，求医目的明确。经常规体验及患者同意后，在门诊或急诊室立即行无水酒精注射疗法。依疼痛部位分别行三叉神经未梢支、上颌支和下颌支阻滞。末梢支即眶上神经、眶下神经和颏神经因位置表浅穿刺较易，而上颌支和下颌支位置较深，一次穿刺有时难以成功。可参照颅骨标本，适当调整穿刺深度和角度，多能准确刺中神经。欲阻滞神经的分布区出现放射性疼痛即为穿刺成功的标志。先注入2%利多卡因或普鲁卡因0.5～1 ml，观察5 min。如患者疼痛消失或相应神经分布区出现麻木，检查瞳孔无异常、眼球运动无障碍后即注入无水酒精。在末梢支，无水酒精量为0.5～1 ml，下颌支和上颌支为1～1.5 ml。治疗结束后观察10 min，如无不适，即由家属陪同回家休息。1.3 结果 57例急诊无水酒精注射治疗全部有效，其中50例疼痛即刻消失，7例疼痛减轻，间隔5 d后重复注射而止痛。无水酒精注射后，相应神经分布区出现麻木，其中36例在穿刺部位有不同程度的肿胀，余未出现严重并发症。39例随访6月～4年，止痛时间3年以上10例，2～3年12例，1～2年11例，1年以内6例。
作者：宋惠文；陈卫国；郭国炳；袁先厚 刊期： 2001年第02期
患者女，27岁，以停经78 d，要求终止妊娠入院。入院体检：生命体征稳定，心肺未查及异常。妇科情况：外阴已婚式，阴道通畅，宫颈光滑，无肥大，宫体后倾后屈，质中，增如孕月大，压痛(一)，后穹窿饱满。实验室检查：RBC 3.0×109/L，WBC 8.0×109/L，Hb 108 g/L，HCG(+)，B超示：宫内孕12周。遂以次日行钳刮术，术中未钳出任何胚胎及绒毛组织。再行彩色B超示：子宫增大，于子宫后方探及大小为6.7 cm×5.0 cm×4.7 cm胎囊回声，囊内见胎芽头臂径为5.3 cm，可见胎心搏动，此胎囊与子宫无明显联系，双附件显示不清，考虑为异位妊娠。于次日连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。术中探查：子宫后位，纵椭圆形，子宫底偏向左侧浆膜面明显血运丰富，呈暗紫色，血管增粗迂曲，触之呈囊性，壁薄，子宫体增大如孕3个月左右大小，质硬韧，色正常，考虑为子宫底肌壁间妊娠，征家属同意，行子宫全切除术后送检。 病理检查：肉眼检查：子宫大小9 cm×7 cm×5 cm，肌层增厚，质硬，子宫前壁有一切口，子宫底部有一单独囊腔，已切开，内有一成形胎儿长约6 cm及胎盘组织约50g，囊壁约0.3 cm，无明显管腔与外界和宫腔相通。镜下检查：子宫肌间内见胎盘、绒毛组织。病理诊断：子宫底部肌壁间妊娠。 讨论 异位妊娠可分为输卵管妊娠、卵巢妊娠、腹腔妊娠、复合妊娠、残角子宫妊娠、宫颈妊娠、宫壁妊娠、宫肌内妊娠、子宫憩室妊娠、双角子宫妊娠、子宫隔部妊娠(后二种系非正常发育的子宫腔内妊娠)。其中异位妊娠80%为输卵管妊娠。本例为子宫底部肌壁间妊娠则极为罕见。其发生机制不明。可能与孕卵种植在子宫内膜腺体或胚胎滋养层溶解蜕膜及侵蚀肌壁而使孕卵种植，也可能是孕卵外游后在浆膜层种植再侵入肌壁。当胚胎发育至一定阶段易并发子宫破裂，造成大出血，后果严重，须引起足够的重视。
作者：黄利璇；彭建灵；钟雪云 刊期： 2001年第02期
目的：研究ICU患者院内肺感染的易感因素和主要病原体，指导临床的防治。方法：对我院重症监护病房(ICU)1998年9月～2000年7月住院的49例院内肺感染患者的临床与细菌学资料进行分析。结果：(1)49例院内肺感染患者有多方面易感因素；(2)痰培养检出细菌168株，G+球菌26株(15.5%)，G-杆菌125株(74.4%)，真菌17株(10.1%)，其中绿脓假单胞菌79株(47.0%)，居首位；(3)168株致病菌对所选抗生素有较高耐药率。结论：原发病危重，气道开放、机械通气时间长，住院时间长，高龄患者是ICU院内肺感染的主要危险因素；G-杆菌为院内肺感染主要致病菌，真菌感染有增加趋势。
作者：周子权；郭志勤；温步优 刊期： 2001年第02期
非甾体抗炎药(NSAIDs)在临床应用较广泛，胃、十二指肠粘膜损伤为其常见的副作用，易引起临床医生注意，但导致结肠损伤的报道甚少。现将NSAIDs引起老年人结肠溃疡并出血2例报告如下。1 临床资料 例1 男，62岁，因便血1 d于1999年4月2日就诊。患者5 d前因肩周炎口服双氯芬酸钠(75 mg/d)，1 d前排鲜血便2次，具体量不详，无腹痛及腹泻。患者既往健康。体检：一般状态良好，无贫血外观，心、肺、腹部查体未见异常。结肠镜检查降结肠近脾曲处可见数条环绕肠腔的充血粘膜，其上伴有散在不规则的浅溃疡，直径0.3～0.5 cm，底覆薄白苔，诊为结肠多发溃疡。停用上述药物，给予止血及对症治疗，未再便血。20 d后复查肠镜病变处粘膜恢复正常。 例2 男，67岁，因间断便血1周于2000年3月8日入院。1个月前患者因坐骨神经痛服用消炎痛(150 mg/d)，1周前排暗红色血便，每日3～5次，量约800 ml，伴腹胀，无腹痛。在当地医院经止血、对症治疗及间断输血1 600 ml，治疗1周后，因疗效不佳而转入我院。既往曾患高血压病。体检：血压16.0/8.0 kPa，轻度贫血外观，浅表淋巴结未触及，心肺查体未见异常，腹平软，无压痛，肝脾未触及，无包块，肠鸣音活跃，双下肢无浮肿。结肠镜检查可见升结肠腔内中等量新鲜出血，散在多处类圆形溃疡，直径0.3～0.8 cm，溃疡间粘膜正常，诊为结肠多发溃疡。立即停服消炎痛，给予止血及对症治疗，3 d后患者便血停止。1个月后复查肠镜，升结肠处溃疡消失，粘膜恢复正常。
作者：李建英；于皆平 刊期： 2001年第02期
目的：探讨老年肺结核并重症肺炎的临床表现、病原学特点和预后影响因素。方法：对136例老年肺结核并重症肺炎病例的临床表现和痰菌分离情况进行总结分析，对死亡组和存活组病例的年龄、生命体征、白细胞计数、氧合指数进行统计学分析。结果：老年肺结核并重症肺炎的致病菌以革兰氏阴性杆菌为主，死亡组与存活组在呼吸频率(P＜0.05)和氧合指数(P＜0.01)方面差异有显著意义。结论：老年肺结核并重症肺炎的临床症状、体征常不典型，革兰氏阴性杆菌感染的趋势明显上升，氧合指数可作为评价预后的一个参考指标。
作者：刘良安；陈国强 刊期： 2001年第02期
1 病例摘要 患者男，68岁，因右下腹痛伴畏寒，发热48 h余第1次入院，无大便性状改变。查体：体温37.8℃，腹部平坦，右下腹明显压痛，反跳痛，局部轻度肌紧张。未触及包块。血常规：白细胞13.6×109/L，中性粒细胞0.832。诊断为急性阑尾炎，阑尾穿孔可能。B超未见阑尾周围脓肿形成，急诊手术。术中见右髂窝内肠管炎症水肿，粘连严重，形成包块，分离肠管间粘连有约30 ml脓液流出，未找到阑尾。考虑阑尾穿孔已形成脓肿，行脓肿引流术。术后腹痛缓解，抗生素治疗7 d体温恢复正常，切口甲级愈合出院。14 d后再次因右下腹痛，畏寒，发热入院。右下腹原切口下可触及5 cm×5 cm大小包块，质地中等，不能推动，有触痛。再次诊断为阑尾周围脓肿，予以丁胺卡那霉素、甲硝唑治疗后腹痛缓解，体温降至正常，但右下腹包块未明显缩小。遂行结肠镜检查，提示距肛门120 cm见乙状结肠新生物，病理活检结果为中分化管状腺癌。就该患者的诊断及下一步手术方案进行讨论。2 临床讨论 主治医师：该患者乙状结肠癌的诊断可以确立，问题是右下腹包块的性质难以确定，从两次起病的过程看是典型的急性炎症表现，抗生素治疗有效，故还是考虑合并阑尾穿孔可能性大。目前的右下腹包块为炎性包块。结合第1次手术所见可以预料回盲部的粘连一定非常严重，且目前肠管肯定还有炎症水肿，所以手术时右下腹的包块较难处理，在作乙状结肠切除及区域淋巴结清扫的同时可能还须作回盲部的切除，才能彻底去除腹腔内的感染灶。以避免脓肿反复发作，影响结肠吻合口的愈合。 副主任医师：虽然该患者两次入院都有典型的急性炎症表现，但第1次手术并未找到阑尾，仅发现有脓腔存在。所以阑尾穿孔的诊断并未得到完全确认。一般来说，如果是炎性包块，随着抗生素的治疗应该明显缩小。而该患者为何炎症的其它表现明显好转而包块未见缩小?所以不排除盲肠癌的可能。可惜结肠镜检查时在发现乙状结肠肿瘤后未再进一步检查横结肠及升结肠，以致于未能明确全结肠的情况。事实上结肠的双发癌是存在的。剖腹探查后如果确认是这种情况，手术方式可能就须选择全结肠切除。
作者：戚维波 刊期： 2001年第02期
目的：总结手部软组织缺损各种皮瓣修复的特点。方法：采用V-Y皮瓣、邻位皮瓣、胸腹部带蒂皮瓣、游离足背皮瓣及第一趾蹼皮瓣等修复手部各部位组织缺损。结果：250例266个皮瓣，完全成活241个皮瓣，占90.6%；边缘部分表示皮坏死，经换药后愈合23个皮瓣，占8.6%，2例皮瓣坏死面积占皮瓣总面积约30%，占0.7%。结论：指端缺损采用V-Y皮瓣或锁骨下皮瓣修复效果好；虎口区采用游离第一趾蹼皮瓣具有皮瓣质地好、感觉恢复佳的优点；大面积多部位缺损采用S形或联合皮瓣治疗效果满意；手指脱套仍是目前治疗上的一个难题。
作者： 刊期： 2001年第02期
目的：探讨心源性脑栓塞的临床特点。方法：对我院30例心源性脑栓塞的临床资料进行分析。结果：本组30例心源性脑栓塞患者占本院同期脑栓塞的8.0%。心脏瓣膜病、心肌梗塞、无瓣膜病变的房颤及细菌性心内膜炎等为其主要病因。临床表现以意识障碍、偏瘫和失语为主。治愈率16.7%，好转率43.3%，总有效率为60.0%。结论：心源性脑栓塞患者多起病较急，在治疗脑梗塞的同时，应特别注重原发病的病因诊断和治疗。
作者：钟文 刊期： 2001年第02期
本文报道1989年7月～1999年12月收治的4例自发性食管破裂病例并结合文献复习，对自发性食管破裂的诊断及治疗进行分析。1 临床资料1.1 一般资料 本组4例均为男性，年龄35～60岁，平均41岁。病变部位：胸下段食管3例，中段食管1例。破裂长度4～7 cm。确诊时间分别为发病后8，12，36 h，4 d。病史及主要症状、体征：均有呕吐及吐后突发胸痛，发热，胸骨上方皮下气肿。左侧液气胸3例，右侧液气胸1例。碘油造影3例，口服美蓝确诊4例，胸穿抽出咖啡样物3例，脓液1例。1.2 治疗方法 4例患者均开胸手术治疗。其中2例行粘膜、肌层两层缝合修补，另2例行单纯全层缝合修补。后者中1例曾误诊为脓胸者行二次手术修补失败。本组患者均放置胸腔闭式引流。1.3 结果 治愈3例，其中2例为早期诊断者。死亡1例，为曾误诊为脓胸者。2 讨论 关于自发性食管破裂，大多数学者认为与呕吐直接相关。但因其临床上较为少见，加之呕吐本身缺乏特异性，往往容易被人忽视，国内误诊率为74.3%［1］和75%［2］。而本病一旦误诊，就会丧失早期手术治疗的机会，病死率极高。成功治疗自发性胸段食管破裂的关键已被公认为早期诊断和手术治疗。2.1 自发性胸段食管破裂的诊断 (1)主观上充分认识自发性食管破裂的发病机制是早期诊断的关键因素之一。本组4例患者均有呕吐，其中3例有酗酒史，这与自发性食管破裂相关文献报道的患者呕吐时腹内压激增、酗酒后呕吐动作不协调致使食管腔内压力突然升高、从而导致管壁撕裂的病生理改变相符合。本组在早期即24 h内确诊的2例患者均为近年病例，原因与提高了对本病发病机制的认识有直接的关系。(2)重视胸内食管破裂的某些典型临床表现。本组患者中均出现发热、突发胸痛及胸骨上方捻发音即所谓的食管破裂和穿孔的“三联征”。而本组误诊为脓胸的病例，恰恰是忽略了此征。(3)食管造影，胸穿及口服美蓝是本病术前终确诊的重要手段。本组全部患者均曾服过美蓝并得以作出诊断，尤其是误诊脓胸患者终在口服美蓝后得以确诊，说明此法准确率较高。2.2 自发性胸段食管破裂的治疗 (1)对于早期及部分延期诊断的患者，首选开胸手术修补。对于误诊的晚期患者，手术修补无益，本组早期诊断的2例患者，手术修补后顺利痊愈。延迟诊断的患者，术前引流量不大，开胸后探查纵隔内感染轻，食管壁水肿不十分严重，加之患者身体状况良好，予以一期修补治愈。说明根据临床具体情况决定合理治疗是十分重要的。而另一误诊者，因发生了脓胸，虽经两次修补，均告失败，故应以采取单纯引流、支持治疗为宜。(2)重视手术修补方式的选择。目前较为公认且符合食管愈合病生理变化的修补方法为粘膜及肌层两层修补。但对食管水肿较重、裂口解剖层次难以分离的延期诊断患者，可以采取清创后全层缝合的办法。(3)肠内外营养支持的应用，为治疗本病提供了保障。食管破裂后，肌体发生了一系列的创伤病理改变，故除常规处置外，应加强患者的管饲、肠道外营养(TPN)等肠内外支持的治疗，以达到促进食管愈合，降低手术死亡率，提高治愈率的目的。
作者： 刊期： 2001年第02期
对65例持续性房颤患者采用静注、口服胺碘酮进行复律治疗，获得良好疗效，报道如下。1 临床资料1.1 对象 选择房颤发作＞48 h的65例患者，平均年龄(63±8)岁，男32例，女33例，均无严重的心功能不全、心肌梗死、心脏传导功能及窦房结功能不全。1.2 方法 入选患者经过有关基础情况检查后，随机分为胺碘酮治疗组(32例)和安慰剂组(33例)，治疗组患者首先1 h内静注胺碘酮300 mg，以后24 h内静注20 mg/kg，并同时给200 mg口服，每天3次，1周后改用每天一次400 mg维持3周，安慰剂组患者第一天静注生理盐水，同时口服安慰剂片，口服时间与治疗组相同。1.3 疗效判断标准 患者在1个月内恢复窦性节律则认为复律成功。1.4 统计学方法 χ2检验、t检验和多变量逐步逻辑回归分析。1.5 结果 两组患者的性别、年龄、临床及有关检查等基础情况差异无显著意义，治疗组32例患者有16例(50%)在治疗结束时已转复为窦性心律，而安慰剂组33例在用药的初24 h或出院前均未转复为窦性心律(P＜0.01)。治疗组患者在治疗过程的前3 d中均无复律。直径较小的房颤患者比直径较大者复律更易成功。复律成功患者的左房直径为(41.8±7.25)mm，而复律不成功者左房直径为(50.3±5.8)mm，两组比较P＜0.001。药物复律成功患者和未成功患者的性别、年龄、基础心率、左室射血分数及房颤持续时间差异均无显著意义，经多变量逐步回归分析表明，左房大小是预测房颤药物复律是否成功的重要指标，胺碘酮治疗期间未出现需停药的副作用。2 讨论 胺碘酮是目前临床上较常见的一种广谱抗心律失常药，过去认为该药半衰期长，副作用大，而将其列入二、三线抗心律失常药，本文通过对房颤持续时间＞48 h的患者，用胺碘酮静注和口服相结合的治疗方法复律安全且有效，未发生明显的副作用，且作者认为左房大小是预测复律能否成功的唯一独立指标。
作者：张忠明 刊期： 2001年第02期
我院自1996年2月～1999年2月共收治38例脑内大血肿患者，均采取小骨窗血肿清除，血肿腔气囊留置及引流，从而减少了并发症，效果满意，报告如下。1 临床资料1.1 本组38例，男32例，女6例；年龄14～73岁，平均42岁。颅脑损伤26例，其中车祸15例，坠落5例，石块砸伤3例，其它3例；自发出血12例，其中高血压脑出血9例，脑血管畸形2例，动脉瘤破裂1例。入院时意识状态：昏迷19例，浅昏迷10例，朦胧4例，嗜睡3例，清醒2例。瞳孔改变：一侧瞳孔散大18例，双侧瞳孔散大6例，正常瞳孔14例。受伤至入院时间：6 h以内4例，～24 h 19例，～48 h 9例，48 h以上6例。21例为外院转入。1.2 出血量及血肿部位 血肿50～70 ml 17例，～90 ml 15例，90 ml以上6例；出血部位基底节区及颞叶18例，额叶11例，顶叶3例，枕叶6例，破入脑室12例。1.3 手术方式 在局部加基础麻醉下根据CT定位，在距血肿近处，颅骨钻孔扩大骨窗4 cm×4 cm入颅，用吸引器吸除血肿，仅在血肿内操作，若破入脑室，随血肿进入脑室一并清除电凝活动性出血，腔内覆盖明胶海绵放入16号～18号气囊导尿管，充气20～30 ml，引流管接负压引流袋，每日放气5～10 ml，术后第3～4天拔管。1.4 治疗结果 22例愈合良好，中残4例，重残4例(其中迁延性昏迷2例)，死亡8例。死亡原因：脑疝4例，肺部感染2例，上消化道出血伴水电解质平衡紊乱1例，全身衰竭1例。
作者：王伟明；龙连圣；于烽；辛志成；韩瑞璋；赵保 刊期： 2001年第02期
目的：探讨鼻骨骨折复位术后满意的鼻腔填塞内固定方法，减少并发症发生，提高临床治愈率。方法：对30例患者应用橡胶管留置填塞法行鼻内固定治疗，并与28例普通凡士林填塞内固定进行比较分析。结果：治疗组可耐受鼻腔填塞内固定时间较对照组长，66.7%可耐受5 d以上甚至2周时间，而对照组全部仅能耐受5 d以内；治疗组并发症发生率为20.0%，对照组为92.9%，前者仅为感染、出血一般并发症，后者以继发出血及重塌陷为多。结论：橡胶管留置填塞内固定法能使患者按规定时间配合治疗，待骨痂愈合后才松除纱条，临床效果可靠且有效。
作者：覃文格 刊期： 2001年第02期
自从1974年Gruntzig等首次开发用于扩张治疗的球囊导管以来，经皮血管内成形术(percutaneous transluminal angiolplasty,PTA)被广泛应用于各种血管或管腔闭塞/狭窄性病变的临床治疗，特别是在动脉硬化性狭窄或闭塞的治疗方面发挥了很大的作用。但术后再狭窄的发生率高达30%～50%，成为PTA发展的障碍。管腔内支架(endoluminal stent,ES)的应用在一定程度上弥补了PTA治疗的不足，但其再狭窄率仍达20%～30%。这严重影响了PTA和ES的效果，已成为国内外在血管狭窄或闭塞的治疗研究中亟待解决的新课题。1 血管再狭窄的原因 目前对再狭窄的成因已有许多研究报告，通常认为与纤维细胞性内膜过度增殖有关，主要成分是平滑肌细胞［1～3］。基础研究表明再狭窄是局部血管损伤后的一种修复反应；是多种细胞因子和生长因子介导的局部血管重建和再塑；是血管平滑肌细胞迁移、增殖、凋亡及细胞的基质分泌和堆积的结果；是一系列基因异常表达所引起的血管功能与结构的改变［4］。ES的应用损伤并刺激诱导血管平滑肌细胞由静止收缩态进入合成态，导致细胞转移、增殖分化并形成新内膜是再狭窄的主要病理机制，平滑肌细胞是再狭窄组织的主要成分［5］。也多有报道在再狭窄的新内膜中有凋亡的平滑肌细胞，提示细胞凋亡与新内膜形成有关，细胞凋亡参与再狭窄的发生和发展过程［4，6，7］。因此，有效地抑制血管平滑肌细胞的增殖和促进其凋亡是预防内膜过度增生致再狭窄的基础。2 放射治疗的现状 许多学者在防止再狭窄方面做了大量的实验与临床研究，包括基因治疗(直接转移基因抑制平滑肌细胞增殖和反义核酸技术)、药物治疗及新的介入治疗法(定向斑块旋切术、高速旋磨术、激光球囊成形术、射频成形术)等，但尚未取得满意效果。近年来有人报告放射治疗可以防止冠状动脉成形术(PTCA)术后再狭窄，许多学者在探索PTA及ES放射治疗方面作了大量的工作。理论认为分裂中的细胞在G2/M期对电离辐射敏感，放射线可以抑制增生活跃的细胞分裂，通过减少分裂来限制增生过程，可以抑制平滑肌细胞的增殖［8］。体内血管平滑肌细胞通常不呈现活跃的增生状态，在机械损伤或其它刺激下可诱发平滑肌细胞增生、迁移及产生基质，在这种状态下，细胞对放射线的敏感性升高，射线就可以通过杀死或抑制这些分裂合成旺盛的平滑肌细胞有选择地抑制新内膜形成及有效的预防再狭窄。目前用于放射治疗和预防再狭窄的研究方法大致包括三方面：(1)在ES治疗后采用动脉内后装治疗(intraarterial afterloading)，即将192铱(192Ir)丝送入冠脉病变部位进行照射，达到一定剂量后退出导丝放射源。Wiedermann等［9］通过导管将192Ir置于靶血管，照射后发现再狭窄程度减轻63%～62.5%；Teirstein等［10］报道55例冠状动脉支架置入后其中加192Ir管腔照射26例，空白对照29例，结果内照射组在平均小腔内直径、后期血管腔缩小值和管腔直径缩小三方面均明显优于对照组。也有学者将90Sr/Y制成丝状放射源，用导丝送入照射，得到了与192Ir相同的效果［11］。(2)以ES作为载体，通过反应堆或回旋加速器处理，将放射性核素直接依附在ES上，成为放射性ES。将这种放射性ES通过PTA置入管腔内，在达到常规ES作用的同时产生辐射生物效应，双重作用的结果使之抑制内膜增生，防治再狭窄。Hehrlein等［12］于1993年在海德堡大学首先开展了放射性支架的实验，他们通过反应堆产生的含几种射线的支架对血管再狭窄的发生情况进行了观察，证实该方法能抑制血管平滑肌的增殖。Laird［13］，Carter［14］等也进行了类似的实验，均认为放射性支架对防治血管再狭窄有效。用回旋加速器处理的不锈钢支架，经过高速粒子轰击而产生了一系列同位素。有55 Co，56Co，51Cr，52Mn，57Ni，及55Fe，释放β，γ，Χ射线，这种混合性放射性支架中以55Co释放的β射线起主要作用，另一种是采用32P放射源，将其包裹在金属内支架中置入血管内进行照射［15］。(3)经球囊导管直接将放射性核素送入狭窄部位进行照射。北京医科大学霍勇等［16］发表了32P液体球囊血管内照射预防血管介入治疗后再狭窄的实验研究，结果认为内照射使血管内膜增生明显受抑制，其机制是抑制平滑肌细胞增殖和改善血管重塑形成。
作者：蒋宁一 刊期： 2001年第02期
目的：探讨胃手术后胃瘫综合征(stomach postsurgical gastroparesis syndrome,SPGS))发生的病因，寻找诊断与治疗措施。方法：回顾性总结1992年7月～2000年5月间16例SPGS患者的诊断过程和治疗效果，对其发生时间、临床表现及诱发因素进行分析。结果：SPGS临床表现为患者在胃手术后改饮食时反复呕吐胃内容物，量≥800 ml/d，无明显腹痛，肛门排气正常，胃肠X线动态检查可见胃潴留、胃蠕动差，胃镜检查吻合口通畅，核素标记胃排空时间延长；所有病例经禁食、胃肠减压、营养支持、维持水电解质及酸碱代谢平衡，以及用促进胃肠动力药治疗，4周内痊愈。结论：SPGS的诊断主要依据临床表现，胃镜、胃肠X线动态检查、核素标记残胃排空时间测定对SPGS有诊断价值；治疗采用综合措施、避免再次手术。
作者：陈仕荣；林锋 刊期： 2001年第02期
实用医学杂志
主管:广东省卫生厅
主办：广东省医学情报研究所
