李铁林
心脏手术患者术后并发肺动脉高压(PH)与肺血管内皮细胞缺氧时与一氧化氮(NO)代谢障碍有关，这类患者吸入适量的外源性NO对降低肺动脉压有一定的作用，NO半衰期极短(3～4 s)，易被血红蛋白迅速灭活，因此吸入NO只扩张肺血管，对体循环无影响［1］。现就对我科1996年10月～1998年4月12例中至重度肺动脉高压患者术后吸入NO治疗的护理要点作初步的探讨。1 资料与方法1.1 一般资料 12例中男7例，女5例，年龄3～55岁。心脏瓣膜置换术3例，肺动脉栓塞1例，其余为先天性心脏病心房、室间隔缺损修补患者。1.2 NO吸入法 以氮气平衡的800 ppm，NO气体与呼吸机吸气管近患者端连接，并连接加拿大产PalmomoxⅡ型电化学法NO，NO2监测仪于吸气管近患者端，距患者口鼻侧25～30 cm［2］，连续监测吸入NO与NO2浓度，用高精密度流量计调节吸入NO流量。吸入NO浓度为20～50( 38.3±11.7)ppm，NO2浓度为0.4～1.4 ppm。1.3 结果 12例中11例吸入NO后肺动脉压下降，停吸后均有不同程度回升。2 护理2.1 吸入NO的毒副作用及处理 由于NO与O2接触很快会生成毒性NO2。可被人体吸收或呼气时排入空气造成污染，而且NO与血红蛋白(Hb)结合生成NO-Hb，后者易氧化生成高铁血红蛋白而降低动脉血氧含量。因此，必须严密监测NO2及高铁血红蛋白浓度，患者呼出气体排出环路外并处理掉。防大气污染，具体方法是在呼吸机呼出管道旁连接塑料管，将患者呼出气体引至室外或下水道。尽量把NO从呼吸机吸气管近端吸入，以减少NO与O2的接触时间。并降低给O2浓度，减少NO与O2的接触量。WHO确定NO浓度＜1.3 mg/m3(1.04 ppm)。使用NO浓度＜50 ppm一般无毒副作用［3］。若用NO浓度＞50 ppm，护士则应警惕NO浓度，如发现异常马上报告医生进行处理。2.2 血流动力学的监测 准确测量并记录血流动力学的数值是衡量患者吸入NO效果的依据。本组患者术后均留置桡动脉或股动脉插管、肺动脉测压管或漂浮导管，通过换能器与监测仪连接，连续观察动脉压、肺动脉压及肺毛细血管嵌入压的变化，每次测压前要调试监测仪零点，换能器应置于心脏水平，先将换能器充满液体，排净空气，再通过三通接头使换能器与大气相通，调零点，开始测压，此时监测仪显示屏即显示出所测压力的波形及数值。测量肺毛细血管嵌入压时，导管气囊充气量不要超过1.5 ml，防气囊破裂。抽取血气标本时，注射器应用1∶0.1肝素盐水冲洗，并将管道内的液体全部抽出，再取血0.5～1 ml，保证血氧资料的准确性。测量出的各种数值可通过不同颜色和不同代号，用连线的方式记录在监护表上。
作者：李莉；杨小慧；刘永莲 刊期： 2001年第02期
我院自1984年10月～1999年1月期间收治并经病理证实且资料保存完整的霉菌性上颌窦炎22例，现将其诊治体会报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 霉菌性上颌窦炎22例，占同期上颌窦根治术(Caldwell-Luc术式)的3%。其中男女比例为1∶2.67，年龄32～78岁，平均58.6岁。病程0.5～11年，平均为2.3年。发生一侧者20例，双侧者2例。1.2 临床特点 以回吸性鼻涕带血、脓涕、头痛以及面麻木为主，大部分病例只有其中1～2个症状，有3例上述4个症状全部存在。1.3 治疗方法及预后 采用常规的上颌窦根治术(Caldwell-Luc术式)，术中发现上颌窦腔内有干酪样物质，颜色发黑，无明显的异味。术中进行下鼻道的上颌窦对孔应较常规的大，在清除上颌窦内容物后，用酮康唑液冲洗，并适当用酮康唑软膏涂抹术腔，术后减少应用激素，并结合抗生素应用抗真菌药物。本组病例均临床治愈出院，经0.5～4年的随访，有2例复发。2 讨论2.1 霉菌性上颌窦炎的发生特点 霉菌性上颌窦炎的发生率逐年上升，本组病例也体现这一特点。该情况可能与下列因素有关：(1)霉菌性上颌窦炎较化脓性上颌窦炎临床症状轻，随着生活水平的提高，使过去不太严重的症状现在也引起重视，就诊率提高；(2)目前抗生素和激素应用普遍，使得鼻窦内菌丛失调，从而诱发霉菌感染［1］；(3)医务人员对霉菌性感染疾病的认识的加强和检查手段的提高，减少了误诊。特别是过去认为干酪性上颌窦炎，若经病理检查可能有相当一部分为霉菌性感染［2，3］；(4)我国南方气候潮湿，适宜霉菌生长，霉菌性上颌窦炎的发生率较北方地区高。
作者：陈合新；刘晓晖；张发岐 刊期： 2001年第02期
成人麻疹由于出疹时间缓慢，并发症多，症状严重，临床上容易造成误诊。现将近两年来我院收治的成人麻疹48例进行临床分析，报告如下。1 临床资料1.1 一般情况 本组资料均为1998年5月～2000年5月住院患者。男28例，女20例。年龄14～20岁5例，～30岁33例，＞30岁10例。本市常住居民17例，流动人口31例。有明确麻疹疫苗接种史者10例，未接种者18例，接种史不详者20例。1.2 临床表现 48例患者均有发热，其中呈稽留热型者34例，14例为不规则热，有26例超过39℃；明显流泪、畏光及结膜充血者37例；明显流涕、喷嚏及咳嗽者25例；病程中出现柯氏斑者32例，其中蔓延至整个口腔、颊粘膜持续3 d以上者20例；发热后3 d出疹者16例，5 d出疹者25例，8 d出疹者5例，＞8 d者2例。皮疹首发部多为耳后、发际渐向全身蔓延，疹形为红色斑丘疹、并部分融合成片，疹间皮肤正常。皮疹多2～5 d出全，出疹后持续3～5 d有8例，9 d有35例，＞10 d有5例，皮疹消退时出现瘙痒者21例，皮疹均遗留不同程度色素沉着。1.3 合并症 48例患者中出现胃肠道症状有恶心及呕吐者12例，腹胀、腹痛及腹泻者10例；结膜炎37例；上呼吸道感染25例；支气管肺炎18例，单或双侧肺闻及干性罗音或水泡音，X线出现肺纹理增粗或片状阴影；大便WBC(+)以上 26例；有心悸18例，ECG检查示早博15例，窦性心动过速过缓8例，T波异常4例；肝大9例，肝功能异常26/42例；肾损害中尿蛋白(+～+++)8例，RBC(+～+++)25例，颗粒或管型2例。1.4 误诊情况 本组病例中曾诊为上感者10例，支气管炎或肺炎者8例，药疹者8例，其余多数以发热或皮疹查因收住入院。
作者：张择榕；陆春；黄怀球；苏向阳 刊期： 2001年第02期
患者女，78岁，1周前进食时突发出现右侧肢体乏力而跌倒，头部着地，当时无昏迷及抽搐，送当地医院行头颅CT检查，报告为脑梗塞，给予活血化瘀等处理，右侧肢体活动障碍逐渐加重，反复呕吐，大小便失禁，语言含糊不清，有时答非所问，遂转送我院，以左侧脑梗塞收住神经内科治疗。入院时情况：神清，反应迟钝，偶有运动性失语，双侧瞳孔等圆等大，直径约2.5 mm，对光反射灵敏，右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，肌张力低，左侧肢肌力5级，肌张力不高，右下肢Babinski征(+)，左侧Babinski征(-)。入院第2天行头颅MRI检查发现两侧额颞顶硬膜下血肿，左侧约75 ml，右侧约42 ml。转神经外科，行双侧额颞顶硬膜下血肿钻孔引流术，术中引流出酱油样的液体，术后头痛、呕吐等颅内高压症状消失，右侧肢体肌力恢复明显，术后复查头颅CT提示右侧硬膜下血肿明显减少，但左侧仍有血肿，量约20 ml。考虑患者年龄较大，本身存在一定的脑萎缩，术后脑膨起有一定困难，需要一些时间，目前临床症状明显好转，暂时不考虑再次手术。患者住院14 d出院，出院时已能下床活动，1个月后复查头颅CT提示血肿已吸收，脑膨起良好。 讨论 慢性硬膜下血肿是颅脑外伤常见的继发性损伤，双侧慢性硬膜下血肿以小儿产伤引起常见，双侧血肿发生在老年人较少见，误诊率较高。误诊原因有：老年人由于本身存在老年性脑萎缩，颅腔容积的代偿空间极大，早期可以没有明显的症状，到出现颅内高压时，病情往往较严重，不能提供可靠的病史；另外，慢性硬膜下血肿以等密度多见，双侧血肿时中线移位不明显，对于分辨率低的头颅CT，容易造成误诊。而正常颅内压脑积水、脑萎缩患者与慢性硬膜下血肿患者有相似的临床表现。所以，在临床上遇到慢性颅内压增高，神经功能障碍及精神症状的患者，应注意该病的存在，尽早检查，明确诊断。对于慢性硬膜下血肿的患者，MRI比CT更具优势，对于可疑患者应做MRI检查。本例患者同时行两侧钻孔引流，效果良好。
作者：尹惠广；王广斌 刊期： 2001年第02期
原发性三叉神经痛的处理仍是神经内外科的难题之一。1995年1月～2000年1月，我们应用无水酒精注射三叉神经周围支治疗这类患者57例，绝大多数在门诊或急诊室迅速止痛，报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 男30例，女27例；年龄44～78岁，平均64岁；病程3月～30年。疼痛位于左侧31例，右侧26例；累及第Ⅱ支23例，第Ⅱ，Ⅲ支17例，第Ⅲ支10例，第Ⅰ，Ⅱ支4例，第Ⅰ支3例。57例均为原发性三叉神经痛，先接受系统内科治疗，后因药物效果不佳或副作用明显而改用本法。30例曾用中药、针灸或理疗治疗，疼痛一度好转。6例行半月神经节射频热凝术、4例行三叉神经微血管减压术，2例行三叉神经根切断术，疼痛复发后均不愿再次手术。11例有冠心病史，5例有陈旧性下壁心肌梗死，12例有高血压病。1.2 治疗方法 患者就诊时诊断基本清楚，求医目的明确。经常规体验及患者同意后，在门诊或急诊室立即行无水酒精注射疗法。依疼痛部位分别行三叉神经未梢支、上颌支和下颌支阻滞。末梢支即眶上神经、眶下神经和颏神经因位置表浅穿刺较易，而上颌支和下颌支位置较深，一次穿刺有时难以成功。可参照颅骨标本，适当调整穿刺深度和角度，多能准确刺中神经。欲阻滞神经的分布区出现放射性疼痛即为穿刺成功的标志。先注入2%利多卡因或普鲁卡因0.5～1 ml，观察5 min。如患者疼痛消失或相应神经分布区出现麻木，检查瞳孔无异常、眼球运动无障碍后即注入无水酒精。在末梢支，无水酒精量为0.5～1 ml，下颌支和上颌支为1～1.5 ml。治疗结束后观察10 min，如无不适，即由家属陪同回家休息。1.3 结果 57例急诊无水酒精注射治疗全部有效，其中50例疼痛即刻消失，7例疼痛减轻，间隔5 d后重复注射而止痛。无水酒精注射后，相应神经分布区出现麻木，其中36例在穿刺部位有不同程度的肿胀，余未出现严重并发症。39例随访6月～4年，止痛时间3年以上10例，2～3年12例，1～2年11例，1年以内6例。
作者：宋惠文；陈卫国；郭国炳；袁先厚 刊期： 2001年第02期
外伤性双侧硬膜下积液，临床并不少见。当积液量大，压迫脑组织产生相应的神经系统症状、体征时，必需行硬膜下腔、腹腔分流术，但是经常发现双侧硬膜下腔不相通的现象。为了使一次手术能解决问题，我们设计了左、右硬脑膜下腔串联腹腔分流的术式，疗效确切。1 临床资料1.1 一般资料 本组11例，均为男性。年龄22～71岁，系脑挫裂伤恢复期患者。伤后多次CT扫描见双侧硬膜下积液不断增加。逐渐出现神志淡漠，语言不畅，大小便障碍，意识不清，精神症状，步态不稳等额叶、胼胝体受压的神经系统症状。经药物，多次腰穿放液等治疗无效，且症状日趋严重，为此，采用此术式治疗。1.2 手术方法 根据CT提示，于发际后(为了美观)中线旁3 cm左右，硬膜下积液的范围内，左右两侧各钻孔1个，切开硬膜，可见积液流出。于帽状筋膜下，两个骨孔间置入内径1.5 mm左右的硅胶管1条，两侧各伸入硬膜下前2～3 cm。管的两端1.5 cm内各剪2～4个侧孔并加以固定。完成左，右硬膜下腔的串联。再于右侧的骨孔内置入相同口径的硅胶管1条，远端经耳后皮下通道直至腹部，硅胶管末端置入腹腔20 cm左右，妥善固定，完成手术。1.3 结果 术后，全部病例额叶受压的神经系统症状明显好转，无并发症发生，无手术死亡。术后2个月复查CT，硬膜下积液完全消失，受压脑组织复位。2 讨论 随着CT的应用，外伤性硬膜下积液的病例被发现日益增多。积液量有多有少，少量积液者，经药物等非手术疗法，可以自行消散。积液量多且不断增加，用常规方法无法控制其发展，特别是双侧积液的患者，往往因为出现额叶及胼胝体受压的神经系统症状，而必须采用手术引流积液。手术引流有两种方法：(1)外引流：因为需行引流术的患者，往往由于病程较长，受压的脑组织难以在短时间内复位。而外引流超过1周以上，极易发生感染，所以不宜使用。(2)硬膜下腔——腹腔分流法：双侧硬膜下积液经常被发现有互不相通的现象，而术前又无法判断是否相通。经多次教训后，笔者设计了此术式。实践证明，此法简便易行，疗效可靠，避免了外引流的缺点，既可达到较长期的引流，使受压的脑组织有足够的时间复位，又避免了引起感染的可能。
作者：杨波；黄金钟 刊期： 2001年第02期
目的：通过20例缩窄性心包炎临床X线分析，提高对该病的诊断率。方法：20例均进行X线胸片检查。结果：X线表现上腔静脉扩张、肺瘀血、一侧或双侧胸腔积液10例，心影大小正常6例，心缘弧度消失有僵直感5例，心搏动减弱或消失4例。结论：X线胸片检查对缩窄性心包炎的诊断仍有一定意义。
作者：舒炳升 刊期： 2001年第02期
回首二十世纪，神经外科的发展是何等艰辛，又是何等精彩！这一曾经令人望之却步、望之生叹的高难度学科，取得了何等巨大的进步！二十世纪的科技重大成果几乎都使神经外科受益，影像学进步的几个里程碑：CT，MR，DSA……哪一种不首先泽及神经外科？显微镜光学设备系统、立体定向技术、超声技术、激光技术、介入导管技术及栓塞材料的进步，显微手术导航系统、放射医学和计算机科学……都为神经外科安上了自由飞翔的翅膀。在二十世纪后三十年，高新科技把神经外科推到了医学科学的峰巅，这一时期神经外科发展的重要标志之一就是微侵袭神经外科学的出现和发展。 我是一个普通的神经外科医生，近年来在脑血管病及血管内神经外科方面做了一些工作，虽然称是参与了微侵袭神经外科学的发展，但亦没资格来总论这一新的学科，平心而言，我也没有能力完整概括这一新学科，这正是：“不识庐山真面目，只缘身在此山中”。《实用医学杂志》组织了一批这方面的稿件，应该说是一桩很有价值的好事，嘱我写段“引言”，我觉得义不容辞，没有理由推辞，故勉为其难，尽力完成，姑且是为新世纪微侵袭神经外科的发展添砖加瓦吧！ 微侵袭神经外科学(minimally invasive neurosurgery)这一名词早主要是指神经内窥镜技术(neuroendoscopy)，由Bauer及Hellwig于1992年提出。发展至今天，一般认为这一新兴学科包括：立体定向神经外科(stereotactic neurosurgery)、放射神经外科(radioneurosurgery)、血管内神经外科(endovascular neurosurgery)和内窥镜神经外科。有的学者尚把显微神经外科技术归入微侵袭神经外科学之中。
作者：李铁林 刊期： 2001年第02期
我院自1996年2月～1999年2月共收治38例脑内大血肿患者，均采取小骨窗血肿清除，血肿腔气囊留置及引流，从而减少了并发症，效果满意，报告如下。1 临床资料1.1 本组38例，男32例，女6例；年龄14～73岁，平均42岁。颅脑损伤26例，其中车祸15例，坠落5例，石块砸伤3例，其它3例；自发出血12例，其中高血压脑出血9例，脑血管畸形2例，动脉瘤破裂1例。入院时意识状态：昏迷19例，浅昏迷10例，朦胧4例，嗜睡3例，清醒2例。瞳孔改变：一侧瞳孔散大18例，双侧瞳孔散大6例，正常瞳孔14例。受伤至入院时间：6 h以内4例，～24 h 19例，～48 h 9例，48 h以上6例。21例为外院转入。1.2 出血量及血肿部位 血肿50～70 ml 17例，～90 ml 15例，90 ml以上6例；出血部位基底节区及颞叶18例，额叶11例，顶叶3例，枕叶6例，破入脑室12例。1.3 手术方式 在局部加基础麻醉下根据CT定位，在距血肿近处，颅骨钻孔扩大骨窗4 cm×4 cm入颅，用吸引器吸除血肿，仅在血肿内操作，若破入脑室，随血肿进入脑室一并清除电凝活动性出血，腔内覆盖明胶海绵放入16号～18号气囊导尿管，充气20～30 ml，引流管接负压引流袋，每日放气5～10 ml，术后第3～4天拔管。1.4 治疗结果 22例愈合良好，中残4例，重残4例(其中迁延性昏迷2例)，死亡8例。死亡原因：脑疝4例，肺部感染2例，上消化道出血伴水电解质平衡紊乱1例，全身衰竭1例。
作者：王伟明；龙连圣；于烽；辛志成；韩瑞璋；赵保 刊期： 2001年第02期
腰腿痛是临床常见病、多发病，发病原因很多，治疗方法也有很多。我院应用硬膜外腔注入康宁克通-A复合液的方法治疗腰腿痛93例，治愈率88.1%，有效率96.8%，疗效显著，报道如下。1 临床资料1.1 一般资料 1997年1月～2000年6月在本院治疗的腰腿痛患者93例，男82例，女11例；年龄19～60岁，平均43.5岁，病程长3年，短1 d。其中经CT或(和)X拍片确诊为腰椎间盘突出症者52例，肥大性腰椎炎21例，坐骨神经痛15例，其它原因的腰腿痛5例，全部患者经检查均排除恶性病变。1.2 治疗方法 患者取侧卧位，患侧在下，根据临床检查提示在患者病变椎体上1～2个椎间隙行硬膜外腔无菌穿刺，穿刺成功后，先注入2%利多卡因3 ml，观察5 min，无不良反应并排除脊髓麻醉现象后，再缓慢注入由康宁克通-A针剂40 mg(美国施贵宝大药厂生产)，维生素B 12 500μ g、生理盐水8 ml组成的复合液，然后拔出穿刺针，平躺观察30～40 min。1.3 疗效标准及结果 治愈：疼痛完全消失，直腿抬高试险阴性。有效：疼痛明显减轻，直腿抬高试验50～60度。无效：疼痛无变化。93例患者中治愈82例，有效8例，无效3例。治愈率88.1%，有效率96.8%。全部患者均未发生其它并发症及明显副作用。2 讨论 腰腿痛的产生主要是由于相应的神经根受到刺激后，神经根及周围组织产生渗出、细胞增生、粘连等组织变性，使疼痛的敏感性增加，痛阈降低，从而产生疼痛。康宁克通-A是一种作用时间长、消肿作用强的合成皮质类固醇，维生素B12具有改善神经细胞代谢，营养神经的作用。通过硬膜外腔注入康宁克通-A复合液，可以直接作用于病变部位和受累神经根，充分发挥其消炎、消肿作用，消除或减轻粘连和肌肉痉挛，改善病变部位及神经根的血流和营养代谢，达到止痛效果。
作者：张雪峰；尹德铭 刊期： 2001年第02期
颅内动脉瘤是一种比较常见的疾病，主要临床表现是蛛网膜下腔出血，占80%～90%，其它多为头痛、头晕和视、动眼、滑车、三叉、外展等颅神经被压迫受损症状。一般认为，颅内动脉瘤的发生率占人口的1%～2%，其中一半左右会破裂出血，而破裂出血的早期病死率约为30%～40%。 颅内动脉瘤的血管内治疗主要有载瘤动脉的闭塞和动脉瘤的囊内栓塞两类。对于梭形动脉瘤和巨大型、部分大型宽颈动脉瘤，如果侧支代偿良好或通过颅内外动脉搭桥建立良好的旁路代偿血流，可以闭塞载瘤动脉。一般半年后动脉瘤可逐渐皱缩吸收，其压迫症状减轻或消失。1971年Serbinenko发明了可脱性球囊，1975年Debrun又进行了改进，由此动脉瘤的血管内治疗逐步兴起。由于用球囊进行动脉瘤的囊内栓塞操作比较困难、相对危险和容易复发，目前球囊主要用于载瘤动脉的闭塞。1991年Guglielmi报道了电解可脱式铂金弹簧圈(Guglielmi detachable coil，GDC)栓塞颅内动脉瘤。GDC的临床应用，使动脉瘤的血管内栓塞治疗产生了新的飞跃。综合国外多家大宗病例的报告，80%～90%的动脉瘤可一次栓塞治愈，10%～15%的动脉瘤需要再次栓塞，栓塞后的动脉瘤再次出血率在0.5%以下，栓塞的死亡率和永久残废率均在2%左右。栓塞结果不仅完全可与外科手术结果相媲美，而且还具有创伤微小和术后恢复很快的优势。 在GDC栓塞治疗颅内动脉瘤的方法上，主要有以下技术：(1)篮筐技术(basket technique)：指在动脉瘤内放置第1，2个弹簧圈时，使其沿动脉瘤边缘盘旋形成一包含整个动脉瘤腔的篮筐，后续弹簧圈紧密地填塞于筐内，达到完全栓塞。(2)重塑技术(remodelling technique)：对宽颈动脉瘤，可将一球囊导管放置于载瘤动脉内，球囊面对动脉瘤瘤颈，放置弹簧圈的微导管头端置于动脉瘤内，先用对比剂将瘤颈处的球囊充盈以挡住瘤颈，然后经微导管在动脉瘤内放置弹簧圈，如此反复栓塞动脉瘤。(3)双微导管或连环技术(double micro-catheter technique or hand in hand technique)：也常用于宽颈动脉瘤的栓塞。用2根微导管，经1根向动脉瘤内推送1个弹簧圈，先不解脱；经另1根推送另1个弹簧圈，2个弹簧圈相互缠绕使支撑更加稳定，此时解脱第1个弹簧圈；再放入第3个弹簧圈，然后解脱第2个弹簧圈，如此反复进行栓塞。(4)蚕食技术(piecemeal technique)：对于不规则形的宽颈和长形动脉瘤，第1个弹簧圈应选其直径相当于动脉瘤的横径，当瘤顶填塞紧密后，利用弹簧圈的后几个袢突向瘤颈再形成筐网，随后再紧密填塞，如此直到瘤颈。临床实践表明，篮筐技术适用于大多数动脉瘤的栓塞，尤其在形态较规则的(如圆形或椭圆形)动脉瘤常能奏效。重塑技术和双微导管(连环)技术虽然巧妙，但两者均须载瘤动脉较粗和无严重血管痉挛。前者对于克服宽颈动脉瘤弹簧圈放置时容易脱出或不稳定，以及由于瘤颈处缺乏对弹簧圈的反作用力，使弹簧圈不易填塞紧密很有帮助；后者则无须临时阻断载瘤动脉的血流，并从容应付后续弹簧圈将前面弹簧圈顶出的可能，栓塞时弹簧圈比较稳定。蚕食技术是将动脉瘤“分块”栓塞，一个难点是选择合适直径和长度的弹簧圈，以达到既把动脉瘤先栓的部分填紧，又能留出足够的长度在后栓的部分形成新的篮筐。以上几种技术可以联合使用。
作者：王大明 刊期： 2001年第02期
微血管性心绞痛是指具有典型的劳累型心绞痛发作，心脏负荷试验阳性，但冠状动脉造影正常的病证。其诊断应排除胸、肺、食管等病变所致的非心源性胸痛，并排除瓣膜病、心包疾病和心肌病等所致的心源性胸痛。Pupita提出其诊断标准为：(1)心绞痛症状；(2)运动试验阳性；(3)Holter检测有暂时性ST段压低［1］。目前亦有学者认为心绞痛发作时无ST-T改变也要考虑此症［2］。为了探讨微血管性心绞痛中医证型的特点及有关治疗效果，我们对近两年来我院诊断的20例患者作一临床分析。1 资料与方法1.1 一般资料 20例患者均为我院心脏内科住院病人。其中男8例，女12例，年龄34～65岁，平均年龄51.3岁。反复心前区闷痛或刺痛史2月～6年，多因劳累或情绪激动而诱发，胸痛时间不等，长达2年，经休息或含服硝酸甘油可缓解。合并高胆固醇血症2例。其中，心电图运动平板试验阳性11例，核素心肌动静态显像呈缺血性改变9例，均经多体位选择性冠状动脉造影未见冠状动脉狭窄或痉挛改变。20例中合并有消化系统疾病7例，其中慢性胃炎4例，十二指肠溃疡1例；弥漫性食道痉挛并轻度返流性食管炎1例；慢性胆囊炎并急性胰腺炎1例。1.2 辨证论治 20例患者中医诊断皆为“胸痹”。(1)辨证为“气虚血瘀”证16例，其表现主要为神疲乏力，心前区疼痛，动则加剧，伴少气懒言，舌暗红，苔薄白，脉细或涩或弦。治以生脉散合血府逐瘀汤加减。(2)“气阴两虚”证1例，表现为消瘦，乏力，心前区闷痛，口干，纳差，舌淡，少苔，脉细。治以生脉散加减。(3)“气滞血瘀”证1例，表现为性情急躁，胸痛胀闷，每因恼怒加剧，声高气粗，夜眠多梦，舌质暗，边有瘀点，苔薄黄，脉弦。治以柴胡疏肝散合血府逐瘀汤加减。(4)“痰瘀互结”证2例，表现为肥胖，面色青紫，胸部刺痛，固定不移，舌暗，或有瘀斑，苔白厚，脉弦滑。治以半夏瓜蒌薤白汤和血府逐瘀汤加减。
作者：张敏州；李新梅；邹旭；陈伯钧；吴焕林；程康林 刊期： 2001年第02期
变应性亚败血症系一临床综合征。临床误诊率较高。为提高对本病的认识，缩短确诊时间及减少误诊率，现将笔者于1990年1月～1998年12月收治的变应性亚败血症20例分析如下。1 临床资料1.1 一般资料 男15例，女5例，平均年龄36岁，15～20岁3例，～30岁8例，～40岁3例，～50岁4例，＞50岁2例。入院后确诊时间12 d～80 d，平均31 d。1.2 临床主要症状及体征 发热20例(100%)，过高热18例，畏寒15例，热型多为间歇热及弛张热，以午后或傍晚发热多见。晨间体温降至正常。多数患者虽然反复高热，但一般情况较好，中毒症状轻。多种抗生素对发热无效，而对糖皮质激素、非类固醇药物治疗有效。皮疹17例，皮疹多在发热高峰时出现，多随热退后消失。皮疹以斑丘疹多见，呈多形性改变，以颈、胸部四肢多见。关节肌肉疼18例，呈游走性或固定性，以膝关节多见。肌肉疼痛多为全身性，以腓肠肌、颈、腰部肌肉明显，疼痛程度与发热密切相关。咽痛12例，常在发病初或发热时出现。肝脏肿大2例，脾脏肿大3例，腹痛2例。1.3 实验室检查 低色素性贫血15例，轻中度贫血12例，重度贫血2例，白细胞总数及中性粒细胞增高20例，白细胞＞15×109/L 17例，20例血沉均增快，＞100 mm/h 8例，血沉高低与发热密切相关，与病情严重程度呈正相关。粘蛋白增高11例，免疫复合物增高12例，类风湿因子阳性5例，SGPT增高4例，IgG增高10例，IgA增高7例，IgM增高3例。20例多次血和骨髓细菌培养均阴性。20例骨髓涂片18例为感染象，2例正常，淋巴结活检8例均为非特异性炎症或反应性增生。1.4 误诊情况 20例中误诊为败血症10例，结核病4例，药疹1例，SLE 1例，胆道感染1例，疟疾2例，淋巴瘤1例。本组从发病至确诊时，误诊时间为1个月～1年者占30%。
作者：乔玉奇 刊期： 2001年第02期
目的：提高椎管哑铃形肿瘤的诊治水平。方法：对19例患者的临床表现、影像学检查及手术治疗情况进行回顾性分析。结果：椎管哑铃形肿瘤患者临床表现与一般椎管内肿瘤表现相似，CT和MRI检查有助于确诊。采用后正中切口入路一期手术全切除肿瘤16例，联合椎旁或椎前入路二期手术全切除肿瘤3例。16例痊愈出院，3例好转，无一例死亡或发生周围组织器官损伤。结论：椎管哑铃形肿瘤临床表现缺乏特征性，MRI是确诊好的方法。根据具体的肿瘤位置、大小和性质来选择手术方式有利于提高疗效，大多数椎管哑铃形肿瘤可经后正中切口入路一期手术全切除。
作者：邓跃飞；钟志光；刘安民；林吉惠 刊期： 2001年第02期
我们曾收治1例恶性组织细胞病(胃肠型)误诊为阑尾炎的患者，报道如下。1 病例报告 患者男，23岁。因间歇性发热伴全身乏力1月余，右下腹疼痛1 d入院。入院时体检：体温38.5℃，轻度营养不良，面色苍白，巩膜无黄染，浅表淋巴结未扪及，心肺检查无异常。腹平，肝脾触诊不满意，下腹部腹肌紧张，右下腹压痛(+)，反跳痛(+)，腹部移动性浊音(-)。余未见异常。辅助检查：Hb 60 g/L；RBC 2.4×1012/L，WBC 8.4×109/L，N 0.82，L 0.18。尿常规化验(-)。B超提示少量腹水。入院后行急诊手术。术前诊断：局限性腹膜炎(化脓性阑尾炎?)。术中探查见腹膜腔少量淡黄色积液，阑尾正常，盲肠及升结肠起始段肠壁充血、水肿、增厚，相应的肠系膜水肿并见多个成人拇指末节大小肿大的淋巴结。术中诊断：回盲部恶性淋巴瘤。行右半结肠切除术，手术顺利，历时4 h。术后30 h患者因急性肾功能衰竭死亡，术后病理诊断：恶性组织细胞病(胃肠型)。2 讨论 医生对恶性组织细胞病(恶组)认识不足是导致误诊的一个主要原因。1939年Scott和Robb Smith首先描述恶组，它是单核-巨噬细胞系统中的组织细胞及其前质细胞异常增生、广泛浸润各组织器官的恶性疾病，预后极差［1］。其典型临床表现为不规则高热、肝、脾、淋巴结肿大，全身进行性衰竭。确诊需通过血象、骨髓象或淋巴结活检中找到大量异形组织细胞。由于临床表现上的复杂多样性，恶组误诊为结核、伤寒、再障、消化道出血及恶性淋巴瘤等疾病者时有报道［2］。据邹霓等［3］统计误诊率高达78.8%。而以胃肠病变为主的恶组(胃肠型)表现更不典型，可表现为高热、腹痛、腹泻、腹部包块、消化道出血和肠穿孔，极易误诊为肠结核，克隆氏病，溃疡性结肠炎和恶性淋巴瘤等外科疾病。 对病情缺乏全面分析是造成误诊的又一重要原因。对患者病史中出现的间歇性发热伴全身乏力及不能解释的贫血和右下腹局限性腹膜炎是否存在内在联系这一关键问题，也就是究竟是先发热还是先腹痛的外科基本问题未加以全面认真的分析。加之未动态观察病情变化和做必要的辅助检查，考虑诊断时仅局限于常见病，误诊在所难免。
作者：熊智泉 刊期： 2001年第02期
患者男，21岁，右前臂进行性缓慢肿大6年，偶伴酸痛，并逐渐出现畸形。查体：右前臂中远段肿胀，畸形，表面凹凸不平，表面皮肤无红肿及溃烂，皮下静脉稍怒张，局部无触痛，右尺桡骨中，远段肿胀畸形，表面呈大小不等结节状，前臂旋转功能受限，右肘、腕关节活动正常，右手部运动感觉正常。X线示：右尺桡骨中，远段骨质破坏，局部膨大，内见多个小透光区，骨皮质部分变薄，未见骨膜反应，骨髓腔未见异常。手术所见：肿瘤位于尺、桡骨之间，侵及桡骨骨皮质内，范围广泛，无病理性骨折。病理检查：肉眼见灰白色组织一堆，约13 cm×11 cm×3 cm，表面光滑，质地较坚硬。切面灰白色，编织状，无砂砾感和钙化。镜下见由致密的胶原纤维单一性排列，胶原纤维束呈波浪状，并见稀疏的小的纤维母细胞散在分布，纤维母细胞小，无异型性及核分裂，核长细核形，无巨细胞、骨或软骨形成。病理诊断：骨膜韧带样瘤。 讨论 骨的韧带样纤维瘤是原发于骨髓内和骨膜的良性纤维组织肿瘤，发生于髓内的韧带样纤维瘤称骨韧带样纤维瘤，占韧带样纤维瘤绝大多数，而骨外膜来源的肿瘤称骨膜韧带样瘤，非常少见。
作者：陈娉珊 刊期： 2001年第02期
我院自1996年开始应用三腔高压气囊导管扩裂术治疗老年人前列腺增生症(BPH)，方法简便易行，又安全可靠，病人容易接受，经随访效果良好，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 本组共20例，年龄60～84岁，其中70岁以上17例，排尿困难病史长8年，短1年，夜尿一般3～5次，急性尿潴留15例，指诊前列腺Ⅱ度增生8例，Ⅲ度增生12例，均中央沟消失，B超有8例探及向膀胱内突出，测残余尿11例80～600 ml。1.2 手术方法 采用硬膜外麻醉，按外科无菌操作，先经导尿管注入300～500 ml生理盐水充盈膀胱，行膀胱造瘘(也可不造瘘)，拔出尿管，用尿道扩张器扩张尿道后插入相应型号的山西省康健医用导管研究所生产的三腔气囊导管，充盈定位气囊后向外牵拉，使其位于膀胱颈部，放气后插入2 cm，向膨胀气囊内充气至压力0.3 MPa，保留7～10 min后降至0.1 MPa，接尿袋，有出血征象者反复冲洗。 术后24 h将膨胀气囊内气体放掉，持续或间断膀胱冲洗，以避免血凝块聚积阻塞尿管，应用抗生素及止血药，7～10 d后拔管排尿。2 结果 本组20例病人均在术后7～10 d内拔管，拔管后均无排尿困难，存在不同程度的尿失禁，其中18例在1～5 d内恢复自主排尿，10例测残余尿＜30 ml，无尿频，早期有轻度排尿疼痛，1周内均缓解。2例病人5 d后仍有尿失禁，出院后经加强提肛肌练习等功能锻炼，1个月后恢复正常，所有病人经随访(长4年)均无复发及其它功能障碍。
作者：焉涛；刘德欣；孙庆波 刊期： 2001年第02期
目的：研究腮腺良、恶性混合瘤的佳治疗方案。方法：对我科1991～1998年各例腮腺混合瘤选择不同的手术治疗方式进行分析。结果：40例患者术后畸形不明显，且仅有1例复发。结论：选择适当的手术治疗方法可减少患者创伤，外形效果好，并发症少，术后复发率低。
作者：叶永康；江穗；陈仲伟 刊期： 2001年第02期
本文收集我院1991年6月～2000年6月确诊的130例急性胰腺炎中出现肾脏损害的40例临床资料，以此引起临床医生应有的重视。1 临床资料1.1 诊断标准 本组40例均符合急性胰腺炎诊断标准［1］，其中6例经手术或病理确诊急性出血性坏死性胰腺炎。全部病例具备以下条件：(1)既往无肾脏病史；(2)以急性胰腺炎为诱因而出现肾脏损害，控制原发病后肾脏损害表现消失或好转。1.2 一般资料 40例中，男17例，女23例，年龄12～84岁，平均48岁。急性水肿型胰腺炎34例，急性出血性坏死性胰腺炎6例。1.3 肾脏损害表现 蛋白尿28例，镜下血尿8例，管型尿4例，血肌酐＞106μ mol/L 12例。6例急性出血性坏死性胰腺炎合并低血压，有8例患者曾使用庆大霉素抗感染。1.4 肾功能异常转归 治愈30例，好转6例，其中持续性蛋白尿2例和持续性镜下血尿4例，死亡4例。2 讨论 急性胰腺炎造成肾脏功能异常与多方面因素有关：(1)重症急性胰腺炎所致的低血容量或低血压状态引发肾脏损害及急性肾功能衰竭；(2)可能与胰腺释放血管活性肽有关，存在于血液循环中具有强烈肾毒性；(3)应激反应对肾脏影响；(4)胰腺和肾脏解剖位置密切，周围炎症波及肾脏等；(5)可能与应用肾毒性较强的抗生素类药物有关。 急性胰腺炎合并肾损害多表现为蛋白尿，本组病例占70%，大多数病例的病情是可逆的，随着急性胰腺炎病情好转和治愈，肾脏功能恢复正常。本组病例占75%，少数可转变为慢性肾功能损害。因此积极治疗原发病是防治肾脏损害的关键。
作者：黄雯；邓之驹；陈思念 刊期： 2001年第02期
我院自1992年1月～2000年5月采用肝部分切除治疗肝内胆管结石121例，现报告如下。1 临床资料1.1 一般资料 我科自1992年1月～2000年5月共收治肝内胆管结石366例，其中行肝部分切除121例。男25例，女96例。平均年龄52.57岁。急诊入院32例，其中6例急诊手术，其余治疗好转后择期手术。1.2 结石分布 左肝叶87例(72%)，右肝叶8例(6%)，左右肝叶26例(22%)。1.3 手术方式 全部行胆总管切开探查取石，32例同时行胆管空肠Roux-Y型吻合，其中23例左右肝管开口狭窄，行胆管切开整形术，全组有48例为再次胆道手术。肝切除部位：左外叶91例(75%)，左内叶部分6例(5%)，左半肝19例(16%)，右肝部分5例(4%)。1.4 术后并发症 膈下脓肿3例，胆瘘合并腹膜炎4例。1.5 治疗结果 术后经B超、T管造影有残留结石24例，大部分经胆道镜取出。死亡1例，为肝功能衰竭导致多器官功能衰竭死亡。其余病人痊愈出院。本组获随诊73例，随访3个月～7年，复发结石7例，3例经胆道镜治疗痊愈。2 讨论2.1 肝部分切除治疗肝内胆管结石的必要性 肝内胆管结石主要是以胆色素为主的泥沙样结石。传统的胆总管切开取石很难取净第3级胆管的结石，术后易复发，造成手术短期内常需再次手术，本组属再次手术的患者占39.67%。采用肝部分切除术可解决肝内胆管结石及胆管狭窄，去除感染病灶，减少残留及结石的再生机会［1］，预防胆管癌的发生。因此，我们认为在以下几种情况需行肝叶切除：(1)肝叶或肝段纤维性萎缩并失去正常机能；(2)肝叶或肝段胆管环形狭窄，结石形成鹿角状，无法取净或肝内胆管多处囊性扩张者；(3)肝内胆管结石并发局限性胆管源性肝脓肿；(4)一侧胆管结石并发肝内胆管大出血，其他方法不能止血者；(5)多次手术取石后仍然复发者；(6)肝脏局部形成炎性假瘤或癌变。应该强调的是细小孤立的肝内胆管结石，病程短无发作史者，无需手术治疗，宜定期复查追踪。2.2 联合手术方式的选择 肝内胆管结石的手术治疗常是在胆道探查的基础上附加肝部分切除，多联合采用其他的手术方式，如胆总管切开探查，胆肠吻合等。作者认为：(1)胆管狭窄部位在3级胆管以上，且肝组织已纤维化及萎缩，应把狭窄段以上的肝组织切除，无需强调肝段的规则切除。(2)胆管狭窄段位于2级胆管，呈管状狭窄时，应行肝断面胆管-空肠吻合术(Longmir's手术)，以保留较多的肝组织，如呈膜状狭窄，则行局部扩张或胆管整形。(3)肝内胆管明显扩张，狭窄段位于左右胆管汇合部，或1级胆管反复多次手术及炎性狭窄者，应行肝门部胆管的整形及肝门部胆管空肠Roux-Y吻合术，以消除下段胆管的相对狭窄，导致结石的复发。如肝内胆管结石实在难以取净，可把Roux-Y吻合的失功能肠攀延伸至腹壁皮下，用钛夹标记位置，把乳胶引流管置于胆管内，自失功能肠攀引出腹壁，术后可行纤维胆道镜取石。如日后肝内胆管结石复发，可在X光定位下行失功能肠攀切开，纤维胆道镜通过该肠攀进入胆管取石，以避免多次手术的风险。
作者：杜嘉林；区应亮；区金锐 刊期： 2001年第02期
实用医学杂志
主管:广东省卫生厅
主办：广东省医学情报研究所
