刘寅强；杨百晖；夏健明；张学玉；张桂敏
随着医疗改革（简称医改）的推进，中国医疗保险（简称医保）逐步实现了全覆盖、全统筹，开始进入了全民医保时代，医保资金收入日益成为医疗机构主要经费来源，也成为财政对医疗机构财政补偿的主要方式之一。由此，如何约束住医疗机构的不合理开支，使百姓的“救命钱”发挥大效益，使医保制度保持可持续性，便成了进入全民医保时代后不得不思考的问题。当前，医保支付方式改革被认为是约束医疗机构、破除“以药补医”的一个重要切入点［1］。那么，如何认识这一改革在全民医保时代的重要地位？在医保支付方式的设计和改革中应注重哪些关键要素？本文对此进行了一些思考。
作者：薛大东；皮星 刊期： 2014年第10期
外质体（exosomes）因携带有蛋白质、RNA及信号分子，能够在细胞间穿梭，具有生物标记物、信号传导及靶向治疗载体等作用。微RNA （microRNA ，miRNA ）为一类由内源基因编码的长度为20～22个核苷酸的非编码单链 RN A 分子，通过与靶基因3′端非编码区结合从而促进靶基因降解或者抑制其翻译。目前，对exosomes中的miRNA的研究表明，其能影响很多靶细胞功能，鉴定正常人群血液中exosomes的miRNA ，可为人类疾病提供具有预测性的miRNA ，也可探究出特定的miRNA所调节的生物学功能［1］，Koh 等［2］发现 miRNA 也存在于人类胚胎来源的间充质干细胞外环境中，在人类胚胎来源的间充质干细胞的细胞内与细胞外环境中检测到的 miRNA有明显的不同，且let-7 miRNA家族在人类胚胎来源的间充质干细胞的细胞外与细胞内都高表达。先进的 miRNA 检测技术在exosomes中的miRNA检测取得了重要的进步，对其研究也逐渐便利。exosomes中包含了一系列的miRNA ，但是与供体细胞相比，很少核糖体 RNA被检测到［3］。然而，在某些exosomes中的miRNA并没有反映出母细胞中的miRNA谱。在T细胞、B 细胞、树突装细胞中分离出的 exosomes 所含miRNA谱有别于母细胞［4］。相比于细胞内的RNA ，exosomes中的RN A更为稳定，而且在储存及冰冻环境中具有更好地抵抗降解的优势。exosomes膜结构增强了内容物的稳定性，提高了其作为一种癌或疾病的生物标志物的研究潜能。
作者：徐向东(综述)；吴小候(审校) 刊期： 2014年第10期
50岁以上男性，60％以上均有不同程度的前列腺增生［1］，在发生急性尿潴留或合并其他疾病需导尿时，由于增生的前列腺压迫尿道和增生的基质平滑肌收缩的张力因素而造成膀胱尿道口梗阻，用常规导尿方法常常导致首次插管失败，需要反复插入，引起尿道水肿发生尿道损伤、尿道黏膜挫裂伤造成出血、尿道假道的形成，以及反射性地引起血压、心率变化等全身改变［2］，增加了尿路感染的概率，并增加患者痛苦和治疗费用。本文自2010年12月至2013年2月对179例50岁及以上的男性进行了3种导尿方法的临床效果观察研究，现总结如下。
作者：杨美华；李林；杨小红；秦易；涂敏；吴国梅 刊期： 2014年第10期
目的：检测维吾尔族（维族）和汉族宫颈癌发生、发展过程中半乳糖凝集素1（galectin-1）、层粘连蛋白（LN）及血管内皮生长因子（VEGF）的表达及相关性。方法采用免疫组织化学PV9000二步法检测galectin-1、LN及VEGF蛋白在慢性宫颈炎（维族30例，汉族30例）、宫颈鳞癌（维族45例，汉族35例）中的表达。结果 galectin-1、VEGF在维族和汉族宫颈鳞癌组织中的表达明显高于慢性宫颈炎组织（P＜0．05），LN在维族和汉族宫颈鳞癌组织中的表达明显低于慢性宫颈炎组织（P＜0．05）；并且galectin-1与VEGF呈正相关（r＝1．000，P＜0．01），LN分别与galectin-1、VEGF呈负相关（r＝-1．000，P＜0．01）。结论 galec-tin-1、LN和VEGF蛋白在宫颈鳞癌发生、发展中可能起相互作用；维族和汉族患者虽然有不同的基因背景差异，但galectin-1、LN和V EG F蛋白表达无明显差异。
作者：杨波；刘迎嘉；张晨 刊期： 2014年第10期
目的：观察健脾化湿颗粒对腹泻型肠易激综合征（IBS-D）大鼠血清P物质（SP）及内皮素（ET ）表达的影响，探讨其治疗机制。方法取清洁级Wistar大鼠60只，平均分为对照组、模型组及健脾化湿颗粒低、中、高剂量组和阳性对照的匹维溴铵组。除对照组外各组大鼠束缚应激配合番泻叶煎剂溶液灌胃复制模型。造模成功后，予以相应药物治疗。实验过程中观察各组大鼠大便性状及大便次数。实验结束后酶联免疫吸附测定（ELISA）观察血清中ET、SP水平变化。结果与模型组比较，各治疗组大鼠腹泻症状明显改善；健脾化湿高剂量组与匹维溴铵组大鼠症状改善更为明显，组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）。高剂量组、中剂量组、匹维溴铵组与模型组比较，血清SP水平下降明显，差异有统计学意义（P＜0．05）；高、中剂量组与匹维溴铵组比较差异无统计学意义（P＞0．05）。高剂量组、中剂量组、匹维溴铵组与模型组比较，血清ET水平升高明显，差异有统计学意义（P＜0．05），其中健脾化湿中、高剂量组组间比较，差异有统计学意义（P＜0．05），表明有一定剂量依赖关系。结论健脾化湿颗粒可明显改善IBS-D模型大鼠胃肠功能，其作用机制可能与降低血清SP水平，提高血清 ET水平有关。
作者：赵立波；王迎寒；刘玉玲；张晓峰；董岫岩；郭洪杰 刊期： 2014年第10期
目的：探讨兔在泌尿外科腹腔镜手术基本技能培训中的应用价值。方法建立兔腹腔镜肾切除、输尿管吻合及肾盂输尿管成形术的动物模型；在自制模拟训练箱内，对8名无实际腹腔镜手术操作经验的临床医师分别进行10次此3种术式的模拟训练，记录每人每次手术操作完成时间，观察学习曲线和训练效果。结果8名医师均顺利完成培训，腹腔镜下肾切除手术时间从首次（45．75±6．88）min降至第6次、末次的（30．75±4．53） min、（25．86±3．31）min；腹腔镜下输尿管吻合手术时间从首次（56．75±7．13）min降至第8次、末次的（43．00±4．34） min、（35．50±4．04）min；腹腔镜下肾盂输尿管成形手术时间从首次（77．38±5．34）min降至末次的（59．13±7．26） min ，差异均有统计学意义（P＜0．05）。并且训练后期，总体上参与者缝合时出现重缝、撕裂组织的概率明显下降，控制的针距和边距也更精确，完成的质量和外观上都有明显的改善。结论兔可以便利地用来建立腹腔镜肾切除、输尿管吻合及肾盂输尿管成形手术训练的动物模型；适合于临床医师进行泌尿外科腹腔镜手术基本技能操作培训。
作者：张建文；刘春晓 刊期： 2014年第10期
目的：通过对人肝癌细胞（HepG2）细胞膜上乙型肝炎病毒（HBV）前S1区（preS1）的结合蛋白进行分离和质谱分析，寻找与HBV黏附相关的特异受体。方法以免疫磁珠法分离与preS1肽段结合的HepG2膜蛋白，通过十二烷基硫酸钠-聚丙烯酰胺凝胶电泳（SDS-PAGE）分离结合蛋白，选取目的条带进行LC-MS/MS质谱分析及数据库检索。结果 HepG2细胞与preS1结合的蛋白，通过SDS-PAGE电泳分离出了16条带，选取HepG2与preS1结合蛋白分离出重复性较好的6条带，质谱分析出14种蛋白。结论质谱分析的蛋白主要是与物质运输、细胞信号转导、抗原提呈、免疫调节以及能量代谢相关的蛋白。
作者：王良宏；杨丽；潘卫；李兴；杨国珍 刊期： 2014年第10期
目的：分析海南省口腔器械的清洗消毒现状，探讨适合的口腔器械清洗消毒管理模式。方法按医院等级进行分层随机抽样，对海南省24所医院器械清洗处理模式、清洗消毒间布局、清洗处理方法和设施、清洗人员的防护、清洗人员的培训情况进行问卷调查。结果由消毒供应中心集中处理器械的医院共有14所（58．33％）。三级医院和二级医院都有独立清洗消毒间，设有专职清洗消毒人员，布局合理；清洗人员防护设施应用到位，有接受相关清洗消毒工作培训，清洗流程符合规范要求。10所一级及以下医院仅有1所（10．00％）清洗消毒间的布局合理；设有专职清洗消毒人员的有3所（30．00％）医院；基本未进行清洗消毒人员的相关培训且防护不到位，大部分清洗消毒设施及清洗流程不符合要求。三、二、一级医院的ATP生物荧光法评价器械清洗消毒的合格率分别为100．00％、90．00％、80．00％。结论一级及一级以下医院存在的问题普遍而且突出，建议实行区域化消毒供应管理模式，大程度实现消毒供应中心资源的优化配置。
作者：周淑萍；许晨耘；柯雅娟；鲜于舒铭；符林秋；符蔚；王秀菊；孙诚 刊期： 2014年第10期
目的：探讨贵州省人群原发性肝癌（PHC）常见的危险因素。方法采用成组病例对照研究，通过非条件Logistic回归分析及分层分析，对贵州省人群PHC常见的危险因素，以及饮酒合并乙型肝炎病毒感染与PHC发生的关系进行分析。结果饮酒（OR＝2．948，95％CI2．096～4．146，P＝0．000）、5年前经济状况（OR＝0．386，95％CI0．279～0．534，P＝0．000）、肝癌家族史（OR＝2．402，95％CI1．372～4．206，P＝0．002）、吸烟（OR＝3．468，95％CI2．265～5．311，P＝0．000）、慢性肝病史（OR＝1．502，95％CI1．054～2．141，P＝0．024）、乙型肝炎病毒感染（OR＝31．999，95％CI19．318～53．002，P＝0．000）、糖尿病史（OR＝4．750，95％CI2．761～8．171，P＝0．000）在病例组和对照组间的差异有统计学意义；饮酒合并乙型肝炎病毒感染者OR值达96．903（95％CI35．265～266．275，P＝0．000）。结论乙型肝炎病毒感染仍为贵州省人群PHC常见的危险因素，而饮酒可增加乙型肝炎病毒感染者患PHC的风险。
作者：赵雪珂；张权；陈莎莎；谭家武；王文志；程明亮 刊期： 2014年第10期
目的：观察携带有人β神经生长因子（β-NGF）重组质粒的骨髓基质干细胞（BMSC）的生物学特性。方法培养小鼠BMSC ，采用脂质体LipofectamineTM 2000（Lip2000）转染方法将含有人β-NGF基因的重组质粒转染至含有绿色荧光蛋白（GFP）基因的小鼠BMSC中，利用酶联免疫吸附测定（ELISA）的方法检测其β-NGF蛋白的表达水平。结果采用脂质体Lip2000转染方法能成功地将β-NGF重组质粒转染至BMSC ，转染后细胞出现β-NGF基因的表达，并且其表达的β-NGF蛋白能有效地保护转染过程中对细胞的损害。结论经转染后携带β-NGF基因质粒的小鼠BMSC仍有增殖、分化能力，并且具有了β-NGF蛋白的表达能力。
作者：刘强和；王亮亮；王翔；王永宝；黄鑫；邓铭；刘芳贤 刊期： 2014年第10期
Goffman在1963年将病耻感定义为：对个体或群体的明显身体或行为特性，产生负面及错误的社会态度，使其拥有者在他人眼里丧失社会信誉或社会价值［1］。病耻感的概念被广泛应用于健康领域，如艾滋病、精神疾病、癌症、身体残障等。精神疾病病耻感（stigma of mcntal illness ）测评工具是推动精神疾病病耻感研究走向科学化和深入化的主要动力之一。国外已研发出多种针对精神疾病病耻感的测评工具，但是国内精神病病耻感测评工具的研究相对滞后。现就应用于精神疾病病耻感测评工具的研究现状进行综述，旨在为精神疾病病耻感的评估与干预等提供有效的测评工具，以及为本土化测评工具的研制提供借鉴和参考。
作者：潘胜茂(综述)；周英(审校) 刊期： 2014年第10期
目的：探讨重组人促红细胞生成素（rHuEPO）预处理对体外循环（CPB）手术中心肌的保护作用、机制及安全性。方法选择30例拟行瓣膜置换术的风湿性心脏病患者，将其分为观察组和对照组，观察组术前2 d给予皮下注射 rHuEPO 300 IU/kg ，1次/天，共2 d；对照组给予等量生理盐水。检测术前及术后第7天血常规，以及术前、主动脉开放后6、24、72 h血清肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白T（cTnT）水平。术毕心肌活检，检测心肌细胞凋亡指数。记录CPB时间、主动脉阻断（ACC）时间、ICU停留时间、输血及术后并发症情况。结果两组患者术后CK-MB、cTnT 均于主动脉开放后显著升高，术后6 h数值高，其后呈下降趋势。术后各时点观察组CK-MB、cTnT水平均低于对照组，rHuEPO处理主效应两组间差异有统计学意义（P＝0．01）。心肌细胞凋亡指数观察组明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0．01）。观察组没有导致术后血红蛋白（Hb）、血细胞比容（Hct）明显升高和增加血栓栓塞的风险，并减少术后输血量。结论 rHuEPO预处理对CPB手术中的心肌具有保护作用，可减少心肌细胞凋亡，具有安全可靠性。
作者：王晓进；危小良；张希；刘云奇 刊期： 2014年第10期
目的：观察术毕前应用地佐辛对妇科腹腔镜手术患者术后复苏的影响及对术后疼痛干预效果。方法将择期腹腔镜下行全子宫切除术患者60例，ASAⅠ～Ⅱ级，分为观察组（应用地佐辛，n＝30）和对照组（应用生理盐水，n＝30）。瑞芬太尼复合丙泊酚静脉气管内插管全身麻醉，术毕前30～40 min观察组静脉注射地佐辛0．1 mg/kg （生理盐水稀释至10 mL ），对照组注射同容量生理盐水。记录两组患者诱导前、注药后及苏醒前、后的血压、心率（H R ）变化，以及复苏时间、复苏期不良反应及术后疼痛发生情况。结果观察组患者苏醒期时的平均动脉压（MAP）升高、HR增快幅度低于对照组（P＜0．05）；两组患者恢复自主呼吸时间与拔管时间比较，差异无统计学意义（P＞0．05）。两组患者苏醒期氧分压（PO2）、二氧化碳分压（PCO2）、血氧饱和度（SaO2）比较，差异无统计学意义（P＞0．05）；观察组患者术后躁动-镇静评分（PASS）、视觉模拟评分（VAS）明显低于对照组（P＜0．05），寒战发生率也低于对照组（P＜0．05）。结论妇科腹腔镜手术患者术毕前静脉应用地佐辛，能有效抑制患者苏醒期的心血管应激反应，不影响复苏速度，且能减少苏醒期躁动和术后疼痛。
作者：杨海慧；黄焕森；李长科 刊期： 2014年第10期
目的：探讨腹腔孤立性纤维瘤（SFT ）的临床表现、诊断及治疗方法。方法复习国内、外文献，回顾性分析该院2002年1月至2012年12月手术切除及行病理检查确诊为SFT患者的病例资料，就其来源、临床表现、诊断、治疗及其预后进行分析与总结。结果 SFT术前诊断困难，表现多为惰性生长的无痛性肿瘤，无特殊临床表现，肿块巨大累及邻近脏器时可出现相应的症状。2002年1月至2012年12月共确诊SFT患者8例，肿瘤位于腹腔右髂窝、盆腔、胃窦部等，临床表现不明显。8例患者均行手术完整切除肿瘤，术后经病理确诊为良性SFT 7例，恶性SFT 1例，8例患者随访6个月至9年，肿瘤无复发。结论超声、CT检查对SFT无特异性，病理检查是其确诊的惟一方法，根治性切除是治疗本病的首选方法，是否切除彻底是影响预后的重要因素。
作者：杨雪峰；何金艳；穆青清；程家平 刊期： 2014年第10期
纱布瘤（Gossypiboma）由Wilson于1884年首次报道［1］。腹腔残留的异物中，纱布瘤是较为罕见的一种医源性疾病，可以静止不发展，也可诱发一系列炎症反应，这种反应可能导致化脓性炎症、组织纤维化或肉芽肿的形成，甚至出现类似肿瘤性质的表现。
作者：詹玮；张汝一；甄运寰；廖欣；李珀 刊期： 2014年第10期
目的：比较经后路椎体间融合术（posterior lumbar interbody fusion ，PLIF）与经椎间孔椎体间融合术（transforaminal lumbar interbody fusion ，TLIF）治疗老年退行性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症的疗效及术后并发症。方法选取2008年1月至2013年1月在该科手术治疗的退行性腰椎滑脱合并腰椎管狭窄症老年患者37例，根据手术方式不同分为 PLIF组（n＝20）与TLIF组（n＝17），比较两组患者手术损伤，术后植骨融合情况、症状功能改善以及近、远期并发症。结果37例患者均顺利完成手术。TLIF组术中出血量、术后引流量显著低于PLIF组，差异有统计学意义（P＜0．05）。TLIF组中未出现神经根损伤、硬膜囊破裂等术中并发症，PLIF组有2例患者出现神经根损伤、硬膜囊破裂；37例患者平均随访（13．51±3．90）个月，影像学检查尚未见内固定松动等并发症发生。而TLIF组术后并发症发生率显著低于PLIF组，差异有统计学意义（P＜0．05）。两组患者术后6个月的视觉疼痛评分（VAS）、Oswestry 功能不良指数（ODI）较术前显著降低（P＜0．05），但组间比较差异无统计学意义（P＞0．05）；TLIF组与PLIF组植骨融合率分别为88．24％和90．00％，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论 TLIF 与 PLIF 治疗老年腰椎滑脱症合并腰椎管狭窄具有相似的临床效果，TLIF较多适用于单节段病变患者，但其具有创伤较小，可保留组织结构，降低术中硬膜囊破裂、神经根性损伤等优势。
作者：王鹏飞；谢威；王民洁 刊期： 2014年第10期
目的：通过检测骨关节炎（OA）关节软骨中蛋白多糖与YKL-40的表达，探讨OA关节软骨中蛋白多糖与YKL-40的相关性。方法将56只健康SD大鼠分为7组，每组8只。选取一侧膝关节行前交叉韧带离断，建立O A模型。分别于手术当天，术后2、4、8、12、16、20周随机处死1组大鼠，收集不同时间段手术侧关节软骨样本，行番红O/固绿染色和 H E染色，根据改良Mankin评分对OA样本进行病理分期。免疫组织化学染色检测蛋白多糖、YKL-40在各期OA关节软骨中的表达，并分析蛋白多糖与YKL-40在OA发病过程中的相关性。结果随着OA病情加重，蛋白多糖表达逐渐减少，YKL-40表达均逐渐增多。在OA早、中、晚期，差异有统计学意义（P＜0．05）。蛋白多糖与YKL-40表达呈负相关（P＜0．05）。结论随着OA病情加重，软骨蛋白多糖水平进行性减少。蛋白多糖与YKL-40水平呈负相关，可在一定程度上反映关节软骨细胞的去分化程度。
作者：陈喜德；宋丽君；魏波；刘军；林颢 刊期： 2014年第10期
当今国际医疗交流与合作日益频繁重要，为培养具有国际竞争力的高素质医学人才，教育部提出了双语教学的要求。顺应时代需要，本校医学专业各学科的双语教学逐步展开，其中病理生理学双语课程被列为医学院精品示范课程。病理生理学作为一门连接基础医学与临床医学的重要桥梁学科，对其实施效果良好的双语教学，无疑对后续临床课程的双语化教学和学习意义重大［1］。以问题为导向的教学方法（Problem-based learning ，PBL ）即以问题为基础的学习，能有效调动学生学习的主动性和积极性，发展学生的自主思维和批判思维能力，使之成为中国教育改革探讨的热点［2-5］。然而目前PBL在医学双语教学中的探索和研究却少见报道。为培养时代所需的复合创新型人才，本教研室以病理生理学双语课程为改革试点，尝试引入PBL教学法，并获得一些宝贵的经验和体会，现报道如下。
作者：周青；胡煜辉；黄玉珊；肖凤；彭朝龙；孙朝越 刊期： 2014年第10期
目的：探讨后路椎间融合（PLIF）联合后外侧融合（PLF）的植骨融合方法治疗腰椎滑脱症的临床效果。方法将明确诊断为腰椎滑脱症的63例患者，行后路单或双侧椎板切除、神经根管减压，清理滑脱间隙，短节段椎弓根钉棒系统复位、固定，滑脱椎体间融合器（Cage）植骨融合及后外侧植骨融合，有椎弓根峡部裂开者行峡部裂开处清理、植骨融合。分别于手术前、术后1周、术后6个月及术后12个月记录日本骨科协会（JO A ）评分、腰椎前凸角、节段前凸角、椎间隙高度、滑脱率及并发症。结果63例患者均未出现严重并发症，JO A评分自术后第1周开始均有不同程度增加，随着康复时间延长，JO A评分逐渐增加，术后JOA评分改善率平均为85．00％，腰椎前凸角、节段前凸角、椎间隙高度、滑脱率较术前均有显著好转。本组患者融合率达95．24％，融合失败率为4．76％。结论 PL IF联合PL F的植骨融合方法是治疗腰椎滑脱症的理想方法之一。
作者：曹治东；蒋电明；田开熙；苟景跃；张晓星 刊期： 2014年第10期
目的：探讨儿童急性肾损伤（AKI）的病因及影响预后的因素。方法回顾性分析该院AKI患儿的临床特征、病因分布及转归等情况，分析其与预后的关系。结果婴儿以肾前性因素为主，其余年龄段以肾性因素为主。单因素分析显示，AKI分期、病因、机械通气、败血症或感染性休克、合并多器官功能障碍（M ODS ）、酸中毒、肌酐初值、肌酐峰值、血钾是影响预后的因素，Logistic回归分析显示，机械通气、MODS、败血症或感染性休克是影响AKI预后的独立危险因素。结论儿童AKI的病因多样化，其分布具有年龄特点，机械通气、MODS、败血症或感染性休克是影响AKI预后的独立危险因素，早期诊断，积极治疗有助于改善预后。
作者：叶国嫦；李秋；文超 刊期： 2014年第10期
重庆医学杂志
主管:重庆市卫生和计划生育委员会
主办：重庆市卫生信息中心,重庆市医学会
