学术投稿

浅谈如何提高病历书写质量

刘志华;钟晓红

关键词:病历, 书写, 质量
摘要:良好的病历质量不仅能反映医务人员的专业水平和文化素质,同时也反映出医院管理水平和医疗质量.病历书写也是临床医师落实各项医疗制度的具体体现,时时提高医务人员的认识,强化质量与法律意识,使病历质量的管理从被动控制发展为主动控制,不但提高病历书写质量.
中国美容医学杂志相关文献
  • 宫颈癌动脉介入化疗护理

    现在随着盆腔介入技术的发展,针对宫颈癌这一妇科多发的恶性肿瘤,使用髂内动脉插管进行动脉内化疗和栓塞已成为宫颈癌辅助化疗的新的主要途径.我院对2010年1月至2011年3月的30例中晚期宫颈癌放疗前或术前,进行选择性动脉插管髂内动脉或子宫动脉灌注化疗和栓塞,使患者病灶局限、缩小,从而为进行彻底手术创造了充分条件.如何对介入患者做好全程护理,从而减轻患者心理压力和身体痛苦,是我们进行护理工作的重点. 1临床资料 本组30例,年龄30~67岁;临床分期:按1995年国际妇产科联盟(FIGO)分期标准,Ib2期5例、Ⅱa期12例、Ⅱb期10例、Ⅲ期3例;病理类型:鳞癌24例,腺癌6例.

    作者:王艳青;齐文娜 刊期: 2011年第z4期

  • 健康体检抽血晕针的护理对策

    目的:通过对29例健康体检者抽血晕针原因进行分析,并提出护理对策.方法:根据29例抽血晕针者的临床资料,分别在年龄、是否首次,以及其他方面进行分析.结果:抽血晕针与年龄、心理因素、护士的言行及操作技术密切相关.结论:抽血时,护士应细心观察体检者表情、静脉穿刺技术应熟练,同时做好抽血前、中、后的心理指导,提高抽血者心理应变能力,是降低抽血晕针发生的有效措施.

    作者:闫作惠;姜黎昱;王菊 刊期: 2011年第z4期

  • 颈内动脉系统短暂性脑缺血发作的血管形态学分析

    目的:通过脑血管造影,观察颈内动脉系统短暂性脑缺血发作(transient ischemic attack,TIA)的血管病变情况,以进一步探讨发病机制,从而使治疗更趋个体化.方法:对临床诊断为颈内动脉系统TIA的患者进行脑血管造影检查,对血管造影结果进行分析.结果:通过造影发现血管狭窄为TIA的主要病因[1,2].TIA多发生于中老年人,有80%的人在50-70岁之间发生症状.我科对2002年6月-2006年10月收浩的126例颈内动脉系统TIA患者进行了脑血管造影检查,对其结果进行分析讨论.

    作者:侯晓强;张艳丽;袁建新;李壬子;邵仲达;刘志奎 刊期: 2011年第z4期

  • 糖尿病对大肠癌术后胃肠功能的影响

    笔者自2008年6月至2011年6月对40例糖尿病并行大肠癌手术的患者与非糖尿病患者进行对照比较,重点进行术后胃肠功能恢复状况的观察.

    作者:梁军栋 刊期: 2011年第z4期

  • 早产儿护理研究进展

    早产儿是指胎龄大于28周而未满37周的活产新生儿.由于提前出生,过早中断在母体子宫内的正常发育,各器宫系统发育不成熟,早产儿往往容易发生多种合并症,死亡率较高.因此,认真仔细地进行护理和治疗是降低早产儿死亡率、减少并发症及改善预后的重要方式,更是提高其生存质量的关键.现将早产儿护理进展综述如下.

    作者:杨新凤;田浩;侯园林;余健;邹敏书 刊期: 2011年第z4期

  • 浅谈儿科护生临床带教方法

    临床护理实习是护生由学校的理论学习转向实践学习的延续,优秀的临床带教老师及护理带教方法将为培养优秀的儿科护理接班人奠定基础.

    作者:汪文丽 刊期: 2011年第z4期

  • 封包法治疗银屑病的疗效观察及护理

    目的:探讨封包法治疗银屑病的疗效观察.方法:将86例银屑病患者随机分为观察组和对照组各43例,观察组于患处外涂复方丙酸氯倍他索软膏,采用封包护理;对照组于患处外涂复方丙酸氯倍他索软膏,采用常规护理.采用统一的评定标准进行疗效和安全性评价.结果:观察组基本治愈率为41.9%,有效率为79.1%;对照组基本治愈率为25.6%,有效率为51.2%.两组比较均有显著性差异(P<0.05).结论:封包疗法大大提高了药物疗效,缩短了患者的治愈时间,值得临床推广使用.

    作者:刘晓玲 刊期: 2011年第z4期

  • 妊娠期糖尿病56例临床分析

    目的:探讨妊娠期糖尿病诊断与治疗方法.方法:对我院2003年1月-2010年12月收治的56例妊娠期糖尿病进行回顾分析,按自2007年9月开展糖筛、规范管理治疗前后,分成治疗组和对照组,比较血糖控制情况;按血糖控制良好与不良分成A组及B组,比较母婴并发症情况.结果:血糖控制情况,在开展妊娠期糖尿病筛查前后有显著性差异;母婴并发症与血糖控制情况密切相关.结论:妊娠期糖尿病对母儿造成的影响与血糖控制水平密切相关.做好妊娠期糖尿病筛查,早期诊断综合规范治疗,能明显降低母儿并发症.

    作者:刘学颖 刊期: 2011年第z4期

  • 基层医院住院的农村患者健康教育需求调查与分析

    目的:了解基层医院住院的农村患者对健康教育的需求情况,为临床护理人员开展健康教育探索合理的方法,提高基层医院住院的农村患者对疾病的预防、诊治及康复能力.方法:随机抽取2009.1-2009.12在我院住院的农村患者800名,采用自设问卷,问卷分为疾病防治、用药知识、辅助检查、饮食与健康、活动与休息、住院环境、规章制度、诊疗费用与人员介绍9项.每个项目分为评价分为非常想了解、一般想了解与不大想了解3个层次,让患者选择.观察不同年龄,不同文化程度的农村患者对健康教育的需求情况.结果:不同年龄,不同文化程度的农村患者对护士实施的健康教育需求不同,对于≤25岁的患者来讲,患者对各方面的认识尚不定型,无明显的偏向性;对于>25岁以上的患者来讲,无论文化程度如何,患者首先关心的费用的问题,其次是疾病方面的知识,而很少关心环境与制度方面的问题.而随着年龄的增大,文化水平的提高,患者对运动、饮食对健康影响的认识运渐深入.结论:不同年龄、不同文化程度的农村患者对护士实施的健康教育需求不同,临床护士应该根据农村患者年龄、文化程度的不同,进行不同侧重点的健康教育,以提高健康教育的质量.

    作者:许先菊 刊期: 2011年第z4期

  • 实施中药材GAP促进地道药材的有效管理

    我国中药产地广,物种繁多,目前已知的中药材有12807种,其中药用植物11146种.它们分布于全国各地,同是一个品种的药材,由于受地域限制,土壤中微量元素多少,气候寒热,空气干燥湿润,水中含矿物质差异等条件不同,药材的质量及成分有所差异,在治疗上的效果也不同.

    作者:李琼库;覃永安 刊期: 2011年第z4期

  • 颈椎病围手术期护理及康复指导

    目的:探讨颈椎病围手术期护理及康复指导的重要性.方法:对38例颈椎病手术患者,术前进行心理指导和适应行为训练,术后严密观察生命体征和脊髓神经功能变化,做好体位护理和呼吸道护理,并加强康复指导.结果:38例患者均治愈出院,术后随访3~12个月,除一例未正确佩戴颈托导致植骨滑脱外,脊髓压迫症状均得到缓解.结论:颈椎病手术严格执行围手术期护理,加强康复指导,是手术成功的重要保证.

    作者:赵小红 刊期: 2011年第z4期

  • 浅谈如何提高病历书写质量

    良好的病历质量不仅能反映医务人员的专业水平和文化素质,同时也反映出医院管理水平和医疗质量.病历书写也是临床医师落实各项医疗制度的具体体现,时时提高医务人员的认识,强化质量与法律意识,使病历质量的管理从被动控制发展为主动控制,不但提高病历书写质量.

    作者:刘志华;钟晓红 刊期: 2011年第z4期

  • 电刺激小脑顶核在脑微创术后的应用研究

    目的:探讨电刺激小脑顶核(Eastigial Nuclcus Stimulation,FNS)对脑微创术后患者的治疗机理及疗效.方法:将2008年6月-2010年12月在我院收治的高血压脑出血微创术后患者120例,分为治疗组60例,对照组60例;在手术后常规用药基础上均接受现代康复疗法,治疗组加用FNS,测定两组治疗前后患者的卒中量表(NIHSS)及Barthel指数(BI).结果:治疗前两组NIHSS评分和BI评分比较,无统计学意义(P>0.05),治疗后两组患者的NNIHSS评分均降低,BI评分均升高,两组比较有显著统计学意义(P<0.01).治疗前后NIHSS评分、BI评分比较,治疗组均有显著差异(P<0.01),而对照组NIHSS无统计学意义(P>0.05),BI评分有统计学意义(P<0.05).两组患者比较,治疗组优于对照组(P<0.05).结论:电刺激小脑顶核结合现代康复治疗对脑微创术后患者疗效明显,是有效手段之一,值得在临床应用及推广.

    作者:刘旭;黄建军;郑涛;雷琳;匡涛;廖洪民;朱家伟 刊期: 2011年第z4期

  • 心理干预对乳腺癌患者的影响

    乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤,严重影响着女性的健康,心理状态的好坏对不同时期乳腺癌患者的诊断、治疗及预后有着重要影响.

    作者:任秀如;朱慧芳 刊期: 2011年第z4期

  • 分期辩证针刺治疗周围性面瘫59例

    周围性面神经麻痹是一种常见病、多发病,其主要临床表现为一侧面部表情及运动机能障碍,任何年龄均可发生,男性略多,常为单侧,很少双侧,通常急性起病,常于清晨洗脸、漱口时发现口角歪斜或被人发现,病初可有耳后疼痛,症状于数小时或1~2天达高峰.作者认为本病针刺治疗效果较好.下面结合自己的临床体会,报告如下:

    作者:李芳梅;周启昌;黄荣高 刊期: 2011年第z4期

  • 肝性脑病患者的临床观察及护理

    肝性脑病是肝硬变常见严重并发症之一,故必须加强对肝硬变患者的临床观察,及时寻找诱因,如高蛋白饮食、出血、口腔感染等,并及时应用抗肝性脑病药物,补充电解质.加强安全防护,采取防护措施,才能早期发现早期治疗,防治肝性脑病的发生.

    作者:沈晋辉 刊期: 2011年第z4期

  • 未婚少女实施人工流产术的相关问题探析

    文章首先对未婚妊娠的影响因素,从个人、家庭、社会因素等方面进行探析;其次,对未婚少女实施人工流产术的患者,从心理状态进行分析,并就心理干预手段加以阐述;后,从加强性教育、提高社会支持、消除社会诱发因素及加强对流动人口的管控等方面提出综合预防措施.

    作者:周翠英;陈晓光;张素霞 刊期: 2011年第z4期

  • 腹腔镜下子宫全切术42例临床分析

    目的:探讨腹腔镜下子宫全切除术(TLH)的临床效果.方法:回顾性研究分析2006年1月-2007年10月因子宫良性病变行子宫全切徐术的患者86例,其中TLH组42例和TAH(经腹子宫全切除术)组44例,观察手术时间、术中出血量、术后排气时间、术后住院天数、手术并发症、术后恢复正常工作时间等.结果:两组患者除手术时间无显著性差异(P>0.05)外,其他观察指标比较:TLH组均明显少于TAH组(P<0.05).结论:TLH安全可靠,失血量少,住院时间短,恢复快,并发症发生率低,是治疗子宫良性病变的一种很好的术式.

    作者:陈东东;姚秋香;张涛 刊期: 2011年第z4期

  • 北京地区部分居民楔状缺损发病情况的调查与分析

    本文对1364例居民口腔楔状缺损的发病情况进行调查,结果发现,楔状缺损的发病率高达42%,比教科书上记载的5.3%的发病率要高得多.楔状缺损的发病率随年龄增长而升高,且男性明显高于女性,可发生在所有牙位,以双失牙发病率高,并向两侧依次减少,第二磨牙发病率低,分度调查以2度、3度者居多.结果分析,刷牙摩擦力及咬颌应力释放是导致楔状缺损发生的主要原因,应加强宣教.

    作者:王旭铮 刊期: 2011年第z4期

  • 前列腺电切术的护理

    目的:讨论对男性患者前列腺电切术的护理.方法:对86例前列腺增生患者行经尿道前列腺电切术治疗展开术前心理护理及术后护理观察.结果:患者术前精神状态良好,术中患者无特殊不适感,术后损伤小,未发现有水中毒现象发生,治愈率高.结论全面、积极、有效的围手术期精心护理可降低经尿道前列腺电切术患者的病死率、减少并发症的发生率、减轻患者的痛苦、降低手术风险具有重要的临床意义.

    作者:郭艳青;骆兰花;赖伟珍 刊期: 2011年第z4期

中国美容医学杂志

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