朱精强；雷建勇；姜可
病例资料 患者,女,26岁,因“发现甲状腺右叶结节5+月”入院.术前行穿刺细胞学检查示:甲状腺右叶为乳头状癌,右颈淋巴结甲状腺乳头状癌转移.完善相关检查后,在全麻下行甲状腺全切+双侧中央区淋巴结清扫+右颈侧区功能性淋巴结清扫术,手术顺利,术毕于右颈胸锁乳突肌深面放置1根引流管.术后第1天引流出淡黄色清亮液体450 mL,术后第2天患者进食后引流出乳白色液体1 885 mL,考虑乳糜漏.予禁食、负压引流、营养支持等治疗后引流液波动于1 000～1 900 mL/d.
作者：姜可；雷建勇；朱精强 刊期： 2016年第10期
目的 通过检测肝泡型包虫病(hepatic alveolar echinococcosis,HAE)病灶边缘带肝组织中Ⅰ型和Ⅲ型胶原(type Ⅰ and typeⅢcoUagen)蛋白的表达,探讨其与HAE进展中生物学行为的关系.方法 选取2012年1月至2014年12月期间青海大学附属医院肝胆胰外科HAE患者手术切除的病灶边缘带肝组织及其距病灶5 cm以外的正常肝组织标本各20例,进行HE和Masson染色,光镜下观察HAE病灶周围肝脏组织的病理学改变和纤维化程度;采用免疫组化染色方法检测肝组织中Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白的表达.结果 病灶边缘带肝组织的纤维化程度为Ⅱ级,正常肝组织的纤维化程度为0级,其差异有统计学意义(p＜0.05).Ⅰ型及Ⅲ型胶原蛋白在病灶边缘带肝组织的显色指数分别为7.45±1.85和8.00±1.62,均高于正常肝组织的3.10±1.02和3.50±0.89,其差异均有统计学意义(t=-9.21,P=0.001;t=-10.88,P=0.001).结论 HAE患者病灶周围组织存在肝纤维化,HAE可能通过促进Ⅰ型和Ⅲ型胶原蛋白的表达进而诱导肝纤维化的发生.
作者：阳丹才让；宋戈；张灵强；游志远；任利；侯立朝；王海久；周瀛；温浩 刊期： 2016年第10期
目的 探讨策略性甲状旁腺自体移植是否能有效减少甲状腺乳头状癌(PTC)再次中央区淋巴结清扫术后甲状旁腺功能低下的发生率.方法 回顾性分析2009年1月至2015年10月期间在四川大学华西医院甲状腺外科因PTC复发(淋巴结转移)再次行单侧或双侧中央区淋巴结清扫(包括颈侧区清扫)患者的临床资料,根据初次手术是否行策略性甲状旁腺自体移植分为移植组和未移植组.统计及比较2组患者一般情况、术前血Ca2+及甲状旁腺激素水平、首次手术方式、再次手术前是否存在声带麻痹、再次手术方式和术后并发症.结果 74例PTC再次手术患者纳入研究,其中移植组35例,未移植组39例.术后ld血Ca2+及甲状旁腺激素水平移植组明显高于未移植组(P＜0.05);移植组2例患者新出现喉返神经损伤,未移植组5例新出现喉返神经损伤(5.7％比12.8％,P＞0.05);移植组和未移植组分别有4例和12例出现暂时性甲状旁腺功能低下,1例和4例出现永久性甲状旁腺功能低下,2组甲状旁腺功能低下发生率差异有统计学意义(14.3％比41.0％,P＜0.05).术后病理学检查结果提示2组中央区淋巴结清扫数目分别为(2.1±1.3)枚和(1.4±0.7枚),其差异有统计学意义(P＜0.05).结论 策略性甲状旁腺自体移植可有效减少PTC再次中央区淋巴结清扫术后甲状旁腺功能低下的发生,从而大大提高手术安全性及彻底性.
作者：苏安平；朱精强；龚日祥；李志辉；魏涛；刘枫；龚艳萍；马宇；邹秀和 刊期： 2016年第10期
目的 总结近年来干细胞治疗慢加急性肝衰竭(acute-on-chronic liver failure,ACLF)引发的相关基因变化及机理,以求指导ACLF临床治疗以及疗效评估.方法 通过万方医学网、中国知网、Pubmed等检索数据库,检索出近年干细胞治疗ACLF引发的基因差异性表达,综合论述其治疗过程中引发的相关基因变化.结果 国内外均有报道,干细胞治疗ACLF过程中引发mir27b、TRAIL、Tg737等基因改变,部分基因变化呈固定趋势.结论 干细胞在治疗ACLF的过程中,引发mir27b、TRAIL、Tg737等基因变化,为下一步监测干细胞治疗ACLF疗效提供新的途径和方法.
作者：马霖杰；陈晓；邹龙；陈刚；刘洪 刊期： 2016年第10期
目的 探讨纳米碳染色在甲状腺癌复发再次手术淋巴结清扫中的效果.方法 纳入2015年7～11月于四川大学华西医院甲状腺和甲状旁腺外科诊断为甲状腺癌术后复发患者作为研究对象,在再次手术之前行超声引导下纳米碳注射淋巴结染色,并对染色情况及手术情况进行分析.结果 本研究共纳入22例甲状腺癌术后复发患者,手术时间(60.45±12.91) min.总共清扫淋巴结405枚,7～34枚/例,平均18.4枚/例;黑染率为71.9％(291/405).术后病理学检查结果显示,纳米碳黑染淋巴结阳性率为45.0％(131/291),非黑染淋巴结阳性率为5.3％(6/114),差异有统计学意义(P＜0.001).非目标淋巴结中,纳米碳黑染和未被黑染的淋巴结阳性率分别为30.2％(62/205)和5.3％ (6/114),差异有统计学意义(P＜0.001).结论 “纳米碳引导下淋巴结精准清扫”可有效提高对不可触及淋巴结转移灶的清除率,值得在临床上推广.
作者：赵婉君；罗晗；苟泽辉；魏涛；李志辉；龚日祥；朱精强 刊期： 2016年第10期
目的 探讨荧光法在示踪cN0期甲状腺乳头状癌患者前哨淋巴结(SLN)中的应用价值.方法 收集2015年1月至2016年1月期间在笔者所在医院住院治疗的cT1～ 3N0M0甲状腺乳头状癌患者共40例,用吲哚菁绿(ICG)作为荧光示踪剂,通过术中冰冻病理学检查及术后石蜡病理学检查,观察并检出SLN,分析ICG示踪SLN的作用和前哨淋巴结活检(SLNB)对颈部中央区淋巴结清扫的指导作用.结果 40例甲状腺癌患者均行SLNB后再做中央区淋巴结清扫,有37例检出SLN,其检出率为92.5％ (37/40),共检出SLN 98枚,1～5枚/例,平均2.65枚/例.术中冰冻病理学检查示28例患者SLN有癌转移,9例患者SLN无癌转移,其中有l例术中检测SLN无癌转移的患者,术后石蜡病理学检查检测出微转移,其余8例术后病理学检查结果提示中央区淋巴结未见癌转移.3例未检出SLN者中央区淋巴结无癌转移.ICG荧光示踪法行SLNB的灵敏度为96.6％ (28/29),假阴性率为3.45％ (1/29).结论 荧光示踪法检测甲状腺癌的SLN,具有检出率高及灵敏度高的优势,能较为准确地对cN0期甲状腺癌患者的颈部中央区淋巴结清扫进行指导.
作者：吴炜；费哲为 刊期： 2016年第10期
目的 检测磷酸酶和张力蛋白同源物(phosphatase and tensin homolog deleted on chromosome ten,PTEN)基因及蛋白在急性梗阻性化脓性胆管炎(acute obstructive suppurative cholangitis,AOSC)患者外周血单个核细胞(peripheral blood mononuclear cell,PBMC)中的表达情况,探讨其在脓毒血症发生过程中的意义.方法 分离AOSC患者(n=25)治疗前及治愈后l周时PBMC和血清,以及同期健康自愿者(正常对照组,n=15)外周血PBMC和血清,分别采用蛋白印迹法(Western blot法)和实时荧光定量聚合酶链反应法(real-time quantitative polymerase chain reaction,qRT-PCR)检测PBMC中PTEN、核因子κB p65 (nuclear fator κB p65,NF-κB p65)和核转录因子κB抑制因子(inhibitor of NF-κB,IκB)蛋白和基因的表达以及磷酸化水平;并用酶联免疫吸附法(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)检测血清中脂多糖(lipopolysaccharide,LPS)、肿瘤坏死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)和白介素10 (interleukin 10,IL-10)的含量.结果 AOSC组患者治疗前血清中LPS、TNF-α和IL-10的含量均明显高于正常对照组(P＜0.05),治愈后1周时,上述指标则明显下降并接近正常水平.AOSC组患者治疗前PBMC中PTEN和IκB的蛋白和基因表达水平明显低于正常对照组(P＜0.05);治愈后1周时,两者的蛋白和基因的表达水平恢复到正常水平,但是两者治疗前的磷酸化水平均明显高于正常对照组(P＜0.05),治愈后1周时恢复正常;而NF-κB p65基因及蛋白在AOSC组患者治疗前其表达增高,治愈后1周时下降至正常水平.结论 脓毒血症的发生可能与肠道LPS的移位有关,并引起机体促炎因子和抗炎因子的失衡;PTEN在脓毒血症发生过程中可能通过磷酸化降解IκB或直接激活NF-κB,在脓毒血症发生初期可作为治疗靶点之一.
作者：成正军；何中林 刊期： 2016年第10期
病例资料 患者,女,52岁,因“腹部胀痛、恶心、呕吐”7d以“腹痛待查、急性肠梗阻”收入笔者所在医院.患者于入院前7d无明显诱因出现腹部胀痛,伴肛门停止排气、排便及恶心、呕吐,呕吐后症状缓解不明显,无发热.患者既往无手术史及外伤史.查体:患者急性面容,一般状态差,呼吸急促.腹部膨隆,未见胃肠型及蠕动波,未触及包块.全腹有压痛,无反跳痛及肌紧张,肠鸣音亢进.
作者：段鹏羽；曲凤智；王刚；曹成亮；武林枫；孙备；李泮泉 刊期： 2016年第10期
目的 总结人表皮生长因子受体2 (HER2)阳性乳腺癌曲妥珠单抗耐药机理的研究进展.方法 在Pubmed及CNKI中检索与HER2阳性乳腺癌曲妥珠单抗治疗耐药的机理有关的新研究,并对其结果进行综述.结果 目前研究发现,HER2基因扩增及蛋白高表达、HER2结合位点受损、HER2与雌激素受体之间的交互作用、HER2下游信号转导通路的激活、其他酪氨酸酶受体(RTKs)及膜蛋白表达增加、细胞周期及凋亡机理的改变和乳腺癌细胞多基因突变均与曲妥珠单抗耐药相关.结论 HER2阳性乳腺癌曲妥珠单抗耐药的机理较为复杂,通过对现有的可能耐药机理的综合分析发现,适当的多靶点联合治疗有望减少曲妥珠单抗耐药的发生,提高HER2阳性乳腺癌的疗效.
作者：周宇婷；谭秋雯；吕青 刊期： 2016年第10期
目的 探讨腹腔镜胆囊切除术(laparoscopic cholecystectomy,LC)中发现意外胆囊癌(unexpected gallbladder cancer,UGC)的临床诊治流程及其疗效评价.方法 收集解放军第451医院腔镜外科2013年1月至2015年8月期间因胆囊良性疾病行LC术患者的临床资料,共计发现UGC 22例,评价其诊治流程及治疗效果.结果 22例患者手术均获成功,无手术死亡病例.术后无感染、腹腔内出血等严重并发症发生;有2例患者术后出现少量胆汁渗漏,2例患者术后出现腹腔内少量渗血,均经引流2～5d后好转.术中有6例行冰冻病理学检查确诊,其中重度不典型增生伴局部癌变5例,行单纯胆囊切除术;高分化腺癌1例,中转开腹行胆囊癌根治术.其余16例为术后病理学检查提示胆囊癌,其中13例二次手术行胆囊癌根治术,另3例患者家属放弃二次手术治疗.22例患者中Nevin分期为Ⅰ期17例,Ⅱ期3例,Ⅲ期2例.Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期患者术后1年存活者分别为14/17、2/3和0/2例.结论 胆囊癌早期诊断困难,术前应对存在危险因素的胆囊良性病变患者提高警惕,早期行手术治疗可提高其临床疗效.
作者：郭欣；吕小慧；陈芦斌 刊期： 2016年第10期
近年来,甲状腺癌尤其是微小乳头状癌(papillary thyroid microcarcinoma,PTMC)的发病率及其相应的手术量在全球范围内均呈快速增长趋势.作为肿瘤性疾病,PTMC的早期发现、早期诊断和早期治疗,切合于“疾病三级预防”原则.然而,临床上也发现部分病例惰性进展,患者可长期带瘤存活甚至终身处于亚临床状态.因此,近年来学界及社会均出现新的思潮——PTMC是否存在过度诊治?如何规范化处理PTMC成为临床亟需解决的问题,而这其中的关键实质是如何合理把握诊断及治疗时机.
作者：孙辉；周乐 刊期： 2016年第10期
目的 探讨经颈静脉肝内门体分流术后(TIPS)支架血栓的CT影像学表现,并分析血栓形成原因.方法 收集行TIPS治疗后肝硬变患者142例,所有患者均行上腹部三维CT血管成像.记录TIPS术后支架血栓的CT影像学特征,并分析可能引起血栓形成的原因.评价内容:是否存在血栓、血栓位置、血栓量以及支架出口血管是否存在狭窄.结果 本组TIPS术后患者血栓发生率为19.0％ (27/142).支架血栓可见于支架上端周围(7.4％)、下端周围(18.6％)以及支架腔内(74.O％),不同位置支架血栓发生率比较,其差异有统计学意义(P＜0.05).支架血栓可表现为支架腔内少量附壁血栓,伴管腔轻度狭窄(12/27,44.4％)、大量血栓致管腔中～重度狭窄(3/27,11.1％)以及支架腔内完全充满血栓致管腔闭塞(12/27,44.4％),不同血栓量支架血栓发生率比较,其差异有统计学意义(P＜0.05).有血栓和无血栓病例支架上端多位于肝右静脉,有血栓病例组出口血管大多数明显细小或狭窄(88.9％).结论 TIPS术后支架血栓较常见,双源CT血管成像可以明确TIPS支架血栓特征.支架上端出口血管狭窄可能与支架血栓形成有关.
作者：彭礼清；张笑；黄子星；余建群；方之家 刊期： 2016年第10期
目的 低前切除综合征(low anterior resection syndrome,LARS)评分是针对低位直肠保肛手术功能的简洁、直观的评估工具.本研究拟通过与低前切除术的对比,探讨用LARS评分来评估低位直肠癌的经内外括约肌间切除术(intersphincteric resection,ISR)后肛门功能的可行性.方法 2013年3月至2015年6月,对76例低位直肠癌患者实施了保肛手术,其中行经内外括约肌间切除术的23例为ISR组,行低前切除术的53例为LAR组.功能评估分别采用LARS评分、Saito功能问卷和Wexner评分,生活质量评估采用欧洲癌症研究与治疗组织开发的生活质量核心量表(European Organization for Research and Treatment of Cancer,EORTC)QLQ-C30和QLQ-CR29问卷.结果 研究病例中48例(63.2％)出现重度LARS,21例(27.6％)出现轻度LARS,7例(9.2％)无LARS,其中ISR组与LAR组LARS严重程度的差异无统计学意义(P=0.727),但单项评分中的“稀便的遗粪现象”ISR组更为严重(P=0.009).Saito功能问卷、Wexner评分和EORTC QLQ-C30评分2组间的差异均无统计学意义(均P＞0.05),ISR组的EORTC QLQ-CR29量表中排便失禁和皮肤灼痛2个单项得分要高于LAR组(P＜0.05),其余各项评分2组间的差异也无统计学意义(均P＞0.05).结论 低位直肠癌行经内外括约肌间切除术的肛门功能虽然并不劣于低前切除术,但是都容易出现重度的低前切除综合征.
作者：马明星；丛进春；陈春生；夏志秀 刊期： 2016年第10期
目的 建立稳定的甲状腺术后暂时性甲状旁腺损伤动物模型.方法 20只新西兰大白兔随机分为全甲状旁腺损伤组(n=10)和下甲状旁腺损伤组(n=10).下甲状旁腺损伤组结扎双侧下甲状旁腺血管;全甲状旁腺损伤组行甲状腺全切除(含上甲状旁腺切除),然后行双侧下甲状旁腺血管结扎.记录术中甲状旁腺显露情况.测定造模术前以及造模术后1d、2d、3d、5d、1周、2周、3周及4周的血钙和甲状旁腺激素(PTH)水平,统计造模成功率及动物死亡情况.结果 兔有4枚甲状旁腺,双侧下甲状旁腺位于颈总动脉、胸骨甲状肌、胸骨舌骨肌包绕形成的筋膜间隙内,而上甲状旁腺并不能常规显露,病理证实位于甲状腺内.2组造模术前血钙及PTH水平差异无统计学意义(P＞0.05).下甲状旁腺损伤组造模术后1d、2d及3d血钙水平显著低于术前(P＜0.05),全甲状旁腺损伤组造模术后1d、2d、3d及5d的血钙水平显著低于术前(P＜0.05),且以造模术后1d低.2组造模术后1d、2d、3d、5d、1周、2周及3周时血PTH水平均显著低于术前(P＜0.05),4周时血PTH水平与术前比较差异无统计学意义(P＞0.05),且以术后1d低.全甲状旁腺损伤组造模术后1d、2d及3d时血PTH水平显著低于下甲状旁腺损伤组(P＜0.05),造模术后5d、1周、2周、3周及4周时全甲状旁腺损伤组的血PTH水平低于下甲状旁腺损伤组,但差异无统计学意义(P＞0.05).造模术后血钙及PTH的变化成正相关关系(r=0.771,P=0.000).全甲状旁腺损伤组造模术后3d及5d时成模率高于下甲状旁腺损伤组(P＜0.05).结论 采用甲状腺全切除+双侧下甲状旁腺血管结扎可建立稳定的甲状腺术后暂时性甲状旁腺损伤动物模型,可用于进一步的研究.
作者：苏艳军；钱军；张建明；刁畅；杨婷婷；刘彬；程若川 刊期： 2016年第10期
目的 探讨甲状腺微小乳头状癌(PTMC)的诊断及手术治疗的必要性.方法 回顾性分析昆明医科大学第一附属医院甲状腺外科2015年6月至2016年2月期间收治的110例PTMC患者的资料,并对其临床特点予以总结.结果 110例PTMC患者中伴颈部淋巴结转移者(包括Ⅱ～Ⅵ区)76例(69.09％),多灶性癌34例(30.91％),肿瘤突破包膜者(cT3-4)12例(10.91％).结论 PTMC依然具备一定的侵袭性,应重视术前诊断和术中快速冰冻活检,掌握PTMC的临床特点,及时手术治疗可使患者获益.
作者：杞灵斌；詹想想；尹哲；程若川 刊期： 2016年第10期
病例资料 患者,男,24岁.入院前4年半开始出现反复呕血,量300～1000mL,发作1～2次/年,经对症治疗后出血停止.无腹部外伤、手术和胰腺炎病史.入院前2年半因再发大量呕血行胃镜检查以“十二指肠球部溃疡伴出血”急诊行毕Ⅱ式胃大部切除术.术后仍反复发生消化道大出血,胃镜检查发现胃肠吻合口多发小溃疡,故以“吻合口溃疡出血”再次施行胃部分切除手术,切除原吻合口,改行胃空肠Roax-en-Y吻合术.术后1年多再次大量呕血而收入笔者所在医院治疗.查血清胃泌素和血尿淀粉酶正常;CT扫描示肝脏大小形态正常,肝内胆管无扩张,胆总管轻度扩张,胆囊不大;胰腺形态大小及增强扫描未见异常,脾大,脾静脉明显增粗迂曲(图1).胃镜检查未见明显异常.
作者：金世龙；谭智明 刊期： 2016年第10期
近年来,甲状腺癌发病率明显增高,其中病灶直径小于1 cm的微小癌为主要新发病例.在甲状腺微小癌的临床诊断中,细针穿刺活检(fine needle aspiration biopsy,FNAB)发挥着重要作用.但甲状腺微小癌病灶小,超声引导下穿刺定位、取材难度大,如何提高FNAB诊断的效率仍是临床中的挑战.笔者单位已开展超声引导下FNAB近15 000例,检查的敏感度及特异度由前期的91.4％和59％上升至成熟期的96.3％及97.2％[1].现笔者就其临床经验进行了总结并结合文献复习,浅谈FNAB在诊断甲状腺微小癌时的一些技巧和注意事项.
作者：周乐；孙辉 刊期： 2016年第10期
目的 观察肿瘤坏死因子-α (TNF-α)在重症急性胰腺炎(SAP)肾上腺细胞凋亡中的作用.方法 采用随机数字表法将40只雄性Wistar大鼠随机分为假手术组(SO组)和SAP组,SAP组又再分为3、6、12及24h4个亚组,每组8只大鼠.采用5％牛黄胆酸钠(0.1 mL/100 9)逆行胆胰管注射法建立SAP大鼠模型,测定各组大鼠血清淀粉酶及脂肪酶水平,观察胰腺和肾上腺组织的病理学改变,并进行评分;用TUNEL法检测肾上腺细胞凋亡情况,并比较各组大鼠的凋亡指数;采用Western blot法检测肾上腺组织中TNF-α及Caspase-3蛋白的表达.结果 造模术后各时间点SAP组大鼠血清淀粉酶和脂肪酶水平以及胰腺组织和肾上腺组织的病理学评分均较SO组显著升高(P＜0.05);随病程延长,SAP组大鼠肾上腺细胞凋亡指数也进行性升高,并均高于SO组(P＜0.05);SAP组大鼠肾上腺组织中TNF-α和Caspase-3蛋白的相对表达量也逐渐增高,24 h时略有下降,但均高于SO组(P＜0.05).结论 TNF-α可能参与了SAP时的肾上腺损伤,可能通过激活Caspase-3在SAP肾上腺细胞凋亡中发挥重要作用.
作者：杨晓佳；石乔；余佳；陈辰；何斌；赵亮；王鹏；胡鹏；李晨 刊期： 2016年第10期
目的 探讨胰岛素样生长因子结合蛋白(IGFBP)基因与胰腺癌的相关性.方法 复习近年相关的国内外文献,从胰腺癌的相关基因、IGFBP相关的肿瘤及IGFBP与胰腺癌相关性的研究等方面总结前人研究成果.结果 大多数研究提示IGFBP能通过IGF依赖通路抑制肿瘤细胞的功能,但目前对IGFBP基因缺失或突变以及调控机理尚不清楚.结论 IGFBP与肿瘤密切相关,但其对胰腺癌的具体影响及其机理尚无定论,要想通过内源性的IGFBP基因水平改变来影响细胞的分化程度、调控肿瘤的生长和转移概率,还需要进一步的研究.
作者：谭志辉；张先林 刊期： 2016年第10期
目的 探讨甲状腺乳头状癌(papillary thyroid cancer,PTC)患者是否应常规行中央组淋巴结清扫术(central lymph node dissection,CLND).方法 检索国内外相关文献,综述CLND的必要性及CLND过程中的喉返神经(recurrent laryngeal nerve,RLN)损伤风险,分析术中神经监测(intraoperative nerve monitoring,IONM)在CLND中的应用价值.结果 ①常规行CLND可降低复发率、提高生存率、降低二次手术难度以及精确分期;②CLND增加RLN损伤风险;③应用IONM可降低RLN损伤率.结论 IONM下常规行CLND既能有效降低外科医生,尤其是低年资外科医生CLND中RLN损伤风险,又可提高患者生存质量、改善预后,这种结合必将推进甲状腺癌患者常规CLND治疗手段的实施.
作者：李长霖；刘晓莉；孙辉 刊期： 2016年第10期
中国普外基础与临床杂志
主管:中华人民共和国教育部
主办：四川大学华西医院
