马迪；斯腾飞；陈拥军；龚笑勇；杨奎；管若愚
患者男,78岁,主因发现CA199升高19 d、肝脏占位10d入院.患者入院前19 d体检发现CA199升高达552.1 U/ml,10 d前查腹部MRI发现肝脏占位病变.既往8年前因胆囊结石及胆囊息肉行腹腔镜下保胆取石术,无其他特殊病史.查体无阳性体征.入院后实验室检查CA 199463.7 U/ml、CEA12.93 ng/ml,甲胎蛋白和铁蛋白正常,乙肝表面抗原阴性,直接胆红素、间接胆红素、丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶均正常.肝胆胰脾超声示:可疑肝右后叶等回声结节.MRI:肝右后叶结节,炎性改变?不除外肿瘤性病变(图1,2).PET-CT:肝右后叶Ⅶ段高代谢结节影,考虑恶性病变可能性大,胆管细胞癌(图3)?入院后完善相关检查,无手术禁忌证,行肝肿物切除术.
作者：张亮亮；脱红芳；温军业；张万星 刊期： 2018年第02期
患者男,41岁,因“右上腹胀痛15日”入院.查体:皮肤、巩膜轻度黄染,腹软,右上腹压痛,肝肋下未及,脾肋下二指.既往乙型肝炎病史.实验室检查:白细胞3.00×109/L,血红蛋白130.0g/L,血小板66×109/L;肿瘤标志物正常;乙肝表面抗原、乙肝E抗体、乙肝核心抗体为阳性;EB病毒阴性.肝胆增强MRI示(图1):肝硬化表现,右前叶不规则团块影,约42 mm×24 mm,边界欠清;动脉期病灶未见明显强化,门静脉期周边强化,延迟期稍下降.
作者：吕佳；江恺；沈国樑；吴伟顶；胡智明 刊期： 2018年第02期
目的 探讨术前肝动脉化疗栓塞对肝细胞癌患者肝移植围手术期安全及短期预后的影响.方法 回顾性分析2006年1月至2016年9月在上海瑞金医院行肝移植手术的51例患者的临床资料,依据术前是否接受过肝动脉化疗栓塞治疗,分为研究组(n=21)及对照组(n=30),观察患者的术后并发症和生存情况.结果 两组患者在手术时间(401±72) min比(377±100) min、术中出血(2 785±2 556)ml比(4 199±3 748)ml、术后住院时间(32±16)d比(28±17)d、胆道并发症发生率(9.5％比6.7％)及血管并发症发生率(14.3％比0)比较差异无统计学意义(P＞0.05).尽管研究组术后感染发生率略高于对照组(81％比40％)(P＜0.05),但两组术后并发症分级及围手术期死亡率并无统计学差异(P＞0.05).术后肝功能恢复及术后1、2、3年的总体生存率比较,两组患者也大致相同(P＞0.05).研究组患者待肝时间显著长于对照组(P＜0.05),且与对照组相比术后免疫失调发生率更低(P＜0.05).结论 术前TACE并不会对HCC患者肝移植围手术期安全及短期生存预后造成显著影响.对于部分患者还可显著延长待肝时间,降低因免疫调节失衡引起的并发症.
作者：马迪；斯腾飞；陈拥军；龚笑勇；杨奎；管若愚 刊期： 2018年第02期
原发性肝癌(hepatocellular carcinoma,HCC)在肿瘤相关性死亡原因中排名第二[1],我国是乙型肝炎病毒感染大国,肝癌患者占世界肝癌人数的50％[2].目前对于早期HCC,手术切除仍是主要的治疗手段,考虑到由肝炎感染导致的肝硬化程度、肿瘤的大小、肝脏的储备功能、是否有血管的侵袭及肝外组织的转移等因素,往往只有不到30％的患者可以行手术治疗[3].另一个有效的治疗手段就是肝移植,但是由于昂贵的手术费、肝脏供体的短缺等原因限制了肝移植的应用.同时,HCC普遍被认为对全身化疗效果差,可能是由于其高表达的耐药基因和较差的肝功能从而无法耐受系统化疗.
作者：马玉靖；张昕；苏国宏；王向文；张有成 刊期： 2018年第02期
目的 探讨三维可视化技术在肝细胞癌(hepatocellular carcinoma,HCC)术前评估中的应用价值.方法 回顾性分析2015年1月至2016年12月在徐州医科大学附属淮安医院肝胆外科24例HCC患者临床资料.患者术前经320排增强CT获取薄层扫描数据,以医学数字成像和通信(digital imaging and communications in medicine,DICOM)格式存储,应用三维可视化技术进行三维重建和手术方案模拟,并进行相关性分析.结果 全部患者均进行肝脏三维重建,并规划手术方案,24例手术患者术前预切除肝脏体积(565±296) ml,实际切除肝脏体积(523±252) ml,两者比较差异无统计学意义(t=1.734,P ＞0.05),呈正相关(r=0.920,P＜0.05).术前测量肿瘤距切缘的近距离为(1.2±0.6)cm,术后测量实际距离为(1.0±0.5)cm,两者比较差异无统计学意义(t=1.853,P＞0.05),呈正相关(r=0.956,P＜0.05).结论 三维可视化技术能够对HCC患者术前进行精准评估,具有一定的临床指导意义.
作者：陈闯；毛谅；郝立俊；蒋厚文；徐贵云；丁志龙；徐震；王正 刊期： 2018年第02期
患者女,59岁,主因“间断性上腹痛伴黄疸1月余,加重3d”入院,偶有恶心、呕吐,不伴发热、寒战.自诉15岁全身变黄一次,行保守治疗缓解;46岁因腹痛、黄疸先后两次行开腹手术,术中均未找到胆囊,分次行胆总管切开取石和肝囊肿手术,两次手术为同一医师完成;有剖宫产史.查体:腹软,上腹部深压痛,无反跳痛、肌紧张,墨菲氏征阴性.化验:丙氨酸转氨酶(ALT)391.80 U/L,天冬氨酸转氨酶(AST) 205.20 U/L,总胆红素(TBIL) 160.30 μmol/L,直接胆红素(DBIL)100.40 μmol/L,谷氨酰转肽酶(GGT) 681.90 U/L,碱性磷酸酶(ALP) 307.00 U/L.腹部彩超:肝外胆管扩张,较宽处2.9 cm,内探及多个强回声,胆囊显示不清;磁共振胰胆管造影(MRCP):胆囊结石、肝内外胆管扩张,胆总管宽处2.74 cm.
作者：李想；莱智勇；徐钧 刊期： 2018年第02期
目的 应用血栓弹力图(thromboelastography,TEG)评估下肢动脉硬化闭塞症腔内治疗后发生再缺血的患者抗血小板药物的疗效.方法 回顾性分析本院2015年3月至2016年10月髂股动脉支架置入后再次出现缺血事件的38例患者的临床资料,应用TEG检测花生四烯酸途径(arachidonic acid,AA)的血小板抑制率、腺苷二磷酸途径(adenosine diphosphate,ADP)的血小板抑制率及腺苷二磷酸诱导的血小板-纤维蛋白凝块强度(ADP-induced platelet-fibrin clot strength,MAADP),并分析MAADP ＞47 mm和MAADP≤47 mm两组间差异,以及TEG指标与初次治疗后无缺血事件维持时间的关联.结果 9例患者(23.9％) AA抑制率＜50％,14例患者(36.8％) ADP抑制率＜30％,5例患者(13.2％)同时出现AA抑制率＜50％且ADP抑制率＜30％.ADP抑制率＜30％的患者与ADP抑制率≥30％的患者相比,初次治疗后无缺血事件维持时间明显少于后者(x2=10.755,P＜0.001);在MAADP＞ 47 mm的患者中,初次治疗后无缺血事件维持时间也明显少于MAADP≤47 mm的患者(x2=4.408,P=0.036).结论 抗血小板药物反应低下是下肢腔内治疗后再缺血的重要危险因素,TEG检测能指导个体化抗血小板药物应用,减少治疗后缺血事件的发生.
作者：来集富；许文娜；杨光唯；虞聪；翁超；蒋劲松 刊期： 2018年第02期
目的 探讨影响门静脉系统血栓后出现缺血性肠病患者外科手术方式选择的相关临床因素.方法 回顾性分析2009年1月至2016年6月连续收治的27例门静脉系统血栓后出现缺血性肠病患者的临床资料,根据手术方式分为一期肠切除吻合组和肠切除造口组.结果 血清白蛋白水平和血清前白蛋白水平与手术方式选择有关(t=3.585、4.194,P＜0.05),BMI和体脂肪与手术方式选择有关(t=2.325、2.430,P＜0.05).另20例门静脉系统血栓患者经保守治疗后至缺血性肠病出现临床表现间隔时间为2 ～240 d,中位时间为20(6 ～30)d.结论 抗凝和手术切除病变小肠是门静脉系统血栓后远期发生缺血性肠病的主要治疗方式,患者术前营养水平对手术方式的选择有重要意义.
作者：孙世龙；丁威威；范欣鑫；刘凯；王士凯；刘宝晨；吴性江；黎介寿 刊期： 2018年第02期
肝癌的肿瘤相关死亡率位全球第二[1].肿瘤根治性切除可显著改善患者长期生存率,是目前主要的治疗方式,提高肿瘤切除率、减少术后并发症对改善预后具有积极作用,而肝切除术后剩余肝体积(future liver remnant,FLR)不足可导致术后肝功能异常甚至肝衰竭.门静脉栓塞(portal vein embolization,PVE)与门静脉结扎(portal vein ligation,PVL)在传统二步肝切除术(two-stage hepatectomy,TSH)中的应用可促进术后FLR的增生,但术后FLR增生不足致二期切除失败以及长间歇期肿瘤进展等问题仍未得到解决.联合肝脏离断和门静脉结扎二步肝切除术(associating liver partition and portal vein ligation for staged hepatectomy,ALPPS)可提高肝组织增生速度与二期切除率,缩短手术等待时间,然而ALPPS术后发病率、并发症发生率以及死亡率较高一直备受质疑[2].因此,现就ALPPS术应用中的研究热点、技术改进及存在的争议等问题进行探讨.
作者：杨奎；陈拥军 刊期： 2018年第02期
据不完全统计,我国每年约有25万人罹患肝癌,占全球每年新发肝癌人数的一半以上.如何有效诊治肝癌,成为改善国民幸福水平的一大难题.虽然诊疗技术有所进步,但目前有效治疗肝癌的手段仍是手术切除,目前认为针对BCLC极早期及早期患者的手术治疗可以取得不错收益,但BCLC中期及晚期患者的手术治疗的风险颇大,倾向于介入栓塞、放化治疗等综合治疗[1].然而,肝癌易发生转移,并对常规化学药物产生耐药性,这是肝癌治疗的瓶颈.随着分子生物学的深入研究,发现在胰腺癌、乳腺癌、结肠癌等多种上皮来源恶性肿瘤存在相似的肿瘤转移机制——上皮间质转化(epithelial mesenchymal transition,EMT)[2].
作者：唐楠；谭雪莹；史光军 刊期： 2018年第02期
患者,女,75岁.因“间断性右上腹痛2月”于2017年4月入院.否认胃肠疾病史,ALP 152 U/L,余ALT,AST,ALB,DBIL,TBIL均在正常值范围内.CEA 103 ng/ml,余AFP,CA19-9,CA125未见异常.CT:胆囊欠清晰,壁不规则增厚,胆囊周围肝门区团块低密度影,密度不均匀,增强动脉期不均匀强化,静脉期持续强化,考虑胆囊癌侵犯肝门区;胆总管管壁增厚,考虑胆囊癌侵犯可能;肝总管及胆总管腔内见多发高密度影,考虑结石(图1A):电子胃镜:未见明显肿瘤.
作者：叶健文；陈向东；陈昆仑；李仁锋；吴阳；翟文龙 刊期： 2018年第02期
目的 利用磁共振肝脏加速容积采集技术(liver acceleration volume acquisition,LAVA)研究布加综合征(Budd-Chiari syndrome,BCS)患者肝内外侧支循环与肝功能Child分级的相关性.方法 回顾性分析146例患者行LAVA增强MRI和数字减影血管造影(digital subtraction angiography,DSA)检查的BCS患者的临床资料.用Child-Pugh改良分级法对患者肝功能进行分级.利用磁共振LAVA技术统计肝内外侧支循环的种类及数量,用Kappa一致性检验评价肝内外侧支循环的一致性.采用x2检验判断侧支循环类型与肝功能Child分级的相关性.选用Cramer修正列联系数描述其相关程度.结果 146例BCS患者中,肝功能A级患者50例,肝功能B级患者79例,肝功能C级患者17例.MRI显示肝内外开放的侧支循环中仅副肝静脉和腹壁浅静脉侧支建立与BCS患者肝功能分级具有相关性(r=0.324,P＜0.05、x2=11.855,P ＜0.05),其与肝功能分级的相关程度分别为0.373、0.285.其中,副肝静脉扩张与肝功能A级、C级有关联性(x2=7.159,P＜0.05、x2=17.662,P＜0.05).腹壁浅静脉侧支建立与肝功能A级、B级有关联性(x2=7.244,P＜0.05、x2=11.855,P＜0.05).结论 副肝静脉和腹壁浅静脉侧支建立与BCS患者肝功能分级相关.
作者：吴磊；姚群立；祖茂衡；徐浩 刊期： 2018年第02期
患者女,83岁,因“右上腹疼痛不适5d加重伴发热1d”于我院急诊就诊.2月前患脑梗塞,伴右侧肢体活动受限.糖尿病病史5年.查体:生命体征平稳,意识清楚,右上腹压痛,无肌紧张,无反跳痛.腹部超声:胆囊周围及胆囊腔内因气体干扰胆囊轮廓模糊、腹腔积气、腹腔积液、双侧胸腔积液;腹CT示:气肿性胆囊炎、胆囊结石(图1),肝脓肿、腹腔积液、双侧胸腔积液(图2);WBC:18.8×109/L,Hb:142 g/L;PLT:214×109/L,总蛋白:57.0 g/L,白蛋白:29.8g/L,总胆红素:69.2 μmol/L,直接胆红素:37.7 μmol/L,丙氨酸转氨酶:136 U/L,谷氨酰氨基转移酶:120 U/L,碱性磷酸酶245 U/L,尿素:21 mmol/L,肌酐:249 μmmol/L,血糖:13.9 mmol/L.
作者：孙向宇；王帅；王震宇 刊期： 2018年第02期
目的 探讨外周血中性粒细胞与淋巴细胞比值(neutrophil-to-lymphocyte ratio,NLR)和血小板与淋巴细胞比值(platelet-to-lymphocyte ratio,PLR)对神经母细胞瘤患儿预后的预测价值.方法 回顾性分析2010年10月至2013年12月郑州市儿童医院41例神经母细胞瘤患儿的临床资料,采用Kaplan-Meier、Log-rank检验、多因素COX回归分析神经母细胞瘤患儿的生存状况.结果 病例组NLR和PLR均高于健康对照组(1.81 ±0.29比1.07 ±0.29,P＜0.01)、(169±23比76±3,P＜0.01);年龄越大、临床分期越高、神经元烯醇化酶、24 h尿香草扁桃酸值越高,NLR (x2=3.93、6.286、7.676、6.689,均P＜0.05)和PLR(x2 =4.111、5.707、8.019、8.922,均P＜0.05)越高;LDH值越高,NLR越高(x2=7.769,P=0.02).低NLR组3年生存率为84％,高NLR组为73％,差异有统计学意义(x2=4.002,P=0.045);低NLR组3年无病生存率为74％,高NLR组为50％,差异有统计学意义(x2=4.082,P=0.043).低PLR组3年无病生存率为85％,高PLR组为38％,差异有统计学意义(x2=9.388,P=0.002).肿瘤分期、MYCN基因表达、NLR为神经母细胞瘤患儿总体生存期的独立影响因素(P＜0.05).结论 NLR可有效预测神经母细胞瘤患儿的预后.
作者：谢潭；杨合英；侯广军；耿宪杰；张现伟；张春英；王家祥；赵璇 刊期： 2018年第02期
目的 探讨腹腔镜胆囊切除术中采用Rouviere沟引导定向联合胆囊后三角入路的方法预防胆管损伤的作用.方法 回顾性分析2016年5月至2017年6月芜湖市第二人民医院肝胆外科实施的170例腹腔镜胆囊切除术,采用Rouviere沟引导的胆囊后三角入路的解剖显露方法,术中记录Rouviere沟的出现率及分型.结果 170例患者中Rouviere沟开放型108例(63.53％),融合型44例(25.88％),缺失型18例(10.59％),可见型(开放型+融合型)共152例(89.41％).全组均安全完成腹腔镜胆囊切除术,无一例胆管损伤及手术死亡,其中中转开腹4例(2.35％),Rouviere沟均为缺失型,胆囊三角因反复的慢性炎症而无法清晰显露.结论 Rouviere沟存在于绝大多数人中,Rouviere沟引导定向联合胆囊后三角入路的方法,能安全、有效地显露胆囊三角的解剖结构,预防术中胆管损伤.
作者：陈光彬；刘丹峰；章新桥；刘昌阔；孙礼侠 刊期： 2018年第02期
目的 探讨AngioJet机械性血栓清除装置在急性髂股静脉血栓形成治疗中的临床应用价值.方法 50例髂股静脉血栓患者分成2组,观察组25例术中血栓内喷射尿激酶后行血栓抽吸治疗,术后持续溶栓治疗0～3 d;对照组25例经溶栓导管血栓内团注尿激酶并保留导管进行溶栓治疗.结果 观察组平均溶栓时间(42.2±16.7)h,尿激酶平均使用量(88.0±35.4)万U,平均住院日(3.8 ±0.8)d,18例下肢髂股静脉血栓清除Ⅲ级,6例下肢髂股静脉血栓清除Ⅱ级,1例血栓清除Ⅰ级.对照组25例患者平均置管溶栓时间(129.6±32.2)h,尿激酶平均用量(410.0±106.0)万U,平均住院日(7.9±1.4)d.10例血栓清除Ⅲ级,9例血栓清除Ⅱ级,6例血栓清除Ⅰ级.两组间溶栓时间、尿激酶用量、平均住院日及溶栓疗效差异均有统计学意义(均P＜0.05).所有患者6个月随访均未见血栓复发,支架内血流通畅.结论 AngioJet机械性血栓清除装置应用于急性髂股静脉血栓是安全、有效的.
作者：宋进华；何旭；楼文胜；陈亮；陈国平；苏浩波；施万印；赵伯翔；黄昊；顾建平 刊期： 2018年第02期
血管活性肠肽瘤(vasoactive intestinal peptide tumor,VIPoma)是一种罕见的神经内分泌肿瘤,年发生率千万分之一,发病年龄平均49岁[1].大约80％的VIPoma在胰腺,其他20％发生在胃肠道、食管和交感神经节[2].胰岛D1细胞产生大量的具有血管活性作用的肽类物质[3],即血管活性肠肽,通过血管活性肠肽对上皮细胞内腺苷酸环化酶和其自身与其他激素的作用而导致水样腹泻,低钾血症、低胃酸(合称为VIPoma三联征).本病1958年首次由Vetoer和Morrison报道而被命名为Vemer-Morrison综合征,1966年Matsumoto根据本病为霍乱样腹泻又称为胰性霍乱,1967年Marks等报道了以水样泻和无胃酸为主要表现的胰岛细胞瘤,并将其命名为WDHA综合征(water diarrhea,hypokelemia,aehlorhydria syndrome).生长抑素可以缓解VIPoma带来的症状,然而只有手术才能彻底治愈VIPoma.本文使用中国知网数据库,万方数据库,PubMed等多家国内外数据库,以血管活性肠肽瘤(VIPoma)为关键词检索,时间在1979-2016年,统计了国内外文献报道的55例VIPoma案例[4-46],综合分析了VIPoma的临床表现、诊断及治疗等情况.
作者：谢文勇；刘以俊；郑晟旻；张大方；朱卫华；李澍；冷希圣 刊期： 2018年第02期
选择性腹腔动脉造影对诊断消化道出血(gastrointestinal bleeding,GIB)具有重要意义,腹腔动脉造影不但能诊断GIB、判断出血性质及大致位置,还能对部分GIB患者进行及时有效的微创治疗,避免了外科手术治疗的创伤与风险.然而,选择性腹腔动脉造影诊断GIB具有较高的假阴性率.我们通过分析两例患者的动脉造影结果,探讨微导管超选择性动脉造影对提高动脉造影阳性率的应用价值.
作者：顾晓诚；贾中芝；王凯；蒋国民 刊期： 2018年第02期
损伤控制性手术(damage control surgery,DCS)强调在抢救危重患者过程中要重视稳定患者生命体征,为进一步治疗赢得时机[1-2].目前该理念从仅适用于外伤濒死患者的外科技术,逐渐拓展为非创伤性疾病的危急患者外科治疗的一种新理念[2-3].我们将损伤控制性手术理念应用于治疗肝切除术中难以控制的大出血患者23例.取得了较满意的效果,现报道如下.
作者：俞富祥；陈宗静；陶崇林；徐启纲；余正平 刊期： 2018年第02期
脾动脉瘤(splenic artery aneurysm,SAA)发病率低,但非常凶险,一旦破裂可危及生命.SAA定义为脾动脉的异常扩张且直径＞1 cm,瘤体的动脉壁包含了全部的动脉层次(即内膜、中膜、外膜).由于SAA临床少见,该病的治疗策略仍存在一些争议.临床资料回顾性分析2011年1月至2015年1月北京中日友好医院诊治的脾动脉瘤患者的临床资料.本组4例患者中男2例,女2例,年龄33 ～71岁.
作者：刘立国；黄笳；谭海东；徐力；孙永亮；司爽；刘笑雷；周文颖；杨志英 刊期： 2018年第02期
中华普通外科杂志
主管:普外临床
主办：中国科学技术协会
