于莉洁
患者，男，60岁。诊断：慢性肾炎，尿毒症。于1993年开始透析治疗至今，一般状态尚好。2000年6月19日继续来院透析，透析前测体质量，体质量增加3.5 kg，血压127/82 mmHg，在透析至2 h，脱水2.2 kg时，病人突觉心慌，胸闷、心前区不适、大汗淋漓，血压60/22 mmHg，立即回输生理盐水200 ml,无任何改善，又继续给生理盐水500 ml、低分子右旋糖酐200 ml，在给予足量的液体后血压仍无回升时，我们分析不是血容量不足的问题，故立即进行心电图检查，发现Ⅱ、Ⅲ、avF的S-T段明显抬高，达0.4～0.5 mV与T波形成单向曲线，P波消失，心率42次/min,提示急性下壁心肌梗死损伤期，迅速给予心电、血压监护，并进行了溶栓治疗，用重组链激酶150万IU加入5%葡萄糖100 ml 1 h内静脉滴入，每1～2 h复查1次心电图，前述症状逐渐改善，血压逐渐恢复正常，心率80～100次/min,6 h后抬高的S-T段开始回落，并逐渐出现坏死性Q波，次日Ⅱ、Ⅲ、avF的S-T段基本回落至基线，但Ⅲ、avF的Q波深达0.3～0.5 mV，病人临床症状明显好转，继续给予抗凝、溶栓、扩冠、对症治疗，仍进行规律性的血液透析治疗。 讨论：本例病人在正常透析约2 h，脱水2.2 kg时出现了血压下降，在短时间内补充了足量的液体，血压仍无回升故要考虑是否心源性原因，立即进行了心电图检查，证实为急性下壁心肌梗死，在心电监护下迅速进行溶栓治疗，使病情很快得到控制。通过本例，我们认识到对年龄较大的长期维持性透析病人要给予高度重视：(1)平时要定期进行心电图的检查，做到早期发现，早期治疗；(2)透析间隔期要适当控制水的入量，避免由于体质量增加过多而加大透析中的脱水量，否则容易导致短时间内血容量减少，血压下降，而引起心肌供血不足；(3)在透析中出现血压下降时，在按常规补充液体后血压仍无改善者要做进一步的检查，特别是心肌梗死如能早期发现，在6 h内溶栓，血管再通率非常高。
作者：邹春毅；孙志红；魏丽艳 刊期： 2001年第05期
c-反应蛋白(c-reactive protein,CRP)是一种由肝脏产生的急性期反应蛋白。流行病学及临床研究显示：年龄、吸烟、高血压、体质量指数、胰岛素抵抗与血CRP浓度升高有关；CRP水平与血浆纤维蛋白原、总胆固醇、甘油三脂、血糖、载脂蛋白B水平呈正相关，与血高密度脂蛋白胆固醇及白蛋白水平呈负相关［1，2］。本文就CRP水平在冠心病发病及其预后方面的意义作一总结。
作者：谢莲娜；汪克非；侯迪 刊期： 2001年第05期
1 概述 传统心理学的认知过程(cognition)与认识活动是同一概念，包括感知、注意、记忆和思维四个环节及其功能表现。在临床精神病学上，认知属神经心理学概念，主要关注信息处理的过程及与脑机能结构的关系，认知功能(cognitive function)包括注意、记忆、学习、抽象思维和判断，以及执行等心理功能，并反映大脑机能结构的功能。急性认知功能不全(acute cognitive disfunction)目前的概念仍不是很清晰明了，又称急性认知障碍(acute cognitive deficits)，一般认为是由多种器质性原因引起的暂时性脑功能全面紊乱，其特征是短时间内出现注意、记忆、学习、抽象思维和判断，以及执行等心理功能障碍，多同时伴有意识障碍，意识的清晰水平降低或觉醒水平降低，后者又称谵妄(delirium)或急性脑综合征(acute brain syndrome)［1］。急性认知功能不全病程多较短(数小时至数周)，随着病因的消除，病理过程的消失，认知功能可明显恢复。这是以症状为分类标准所作出的诊断，即把具有相同或相似临床症候群结合在一起建立的诊断，是以认知障碍为主要特征的综合征，其中包括了病因不同而症状相似的各种性质的疾病。
作者：胡学强；麦卫华 刊期： 2001年第05期
目的探讨脑干占位性病变的外科手术治疗方法与疗效。方法回顾分析25例外科手术治疗脑干占位性病变病例。结果 25例病人中，星形细胞瘤18例，海绵状血管瘤2例，血管母细胞瘤1例，表皮囊肿1例，桥脑空洞症1例，炎性肉芽肿组织伴坏死1例，脑干AVM 1例。手术后死亡4例。结论外生型脑干肿瘤可做到全切除或次全切除，外科手术效果佳。
作者：刘哲；赵勇刚；陈红旗；阎宏伟；石学；张群玲 刊期： 2001年第05期
目的探讨6-氨基己酸在二尖瓣替换术中减少出血的作用。方法 1997年6月～1999年3月选择50例成人二尖瓣替换患者，按随机双盲法分为两组，每组25例。治疗组在切皮之前静脉注射6-氨基己酸10 g，对照组给予等量的生理盐水，记录每例在给药后ACT、关胸期、术后6 h、术后24 h胸部及纵隔失血量等进行组间比较。结果治疗组和对照组术后6 h及24 h胸部失血量分别为：(290.0±41.3) ml和(393.4±73.6) ml及(336.3±81.3) ml和(450.0±79.6) ml，两者相比，P<0.05，均有显著差异。结论 6-氨基己酸可减少二尖瓣替换术后失血。
作者：杜正隆；况竹生；熊荣生；王志刚；刘邕波；夏洪韬；白韬；邓盛；张赋 刊期： 2001年第05期
目的对门静脉高压症病人断流术后仍有再次消化道出血因素的影响进行探讨。方法用Logistic多元回归分析了99例病人断流术后再出血的相关因素，从中筛选出对复发出血关系密切的危险因子。结果在排除手术操作本身影响的差异性后，对术后再出血影响大的因素依次为：肝功能分级、血小板计数、肝性脑病、腹水、胃黏膜病变等，而病人既往出血病史、性别、年龄、肝硬化原因、食道曲张静脉大小、胃静脉曲张以及门静脉直径、脾静脉直径、脾脏大小等因素，在多元回归分析中似乎所占密度不大。结论手术前应全面评估病人的全身情况，对手术后易再出血的高危病人应于手术前给予必要的处理，术后坚持进一步治疗以减少再出血的发生率。
作者：曲波；黄和生 刊期： 2001年第05期
目的探讨原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)的临床特点、诊断及治疗方法。方法分析9例PCNSL临床资料、临床特点、确诊途径及治疗预后。结果临床主要表现为头痛、呕吐、视乳头水肿、癫痫及偏瘫等。病灶均位于幕上，单发灶6例，多发灶3例，头颅CT、MRI显示肿块边界多清楚，周围脑水肿明显，无钙化，增强后肿块多均匀一致强化，治疗方法有手术切除、术后放疗及化疗。结论 PCNSL临床表现及影像学检查均无特异性，术前确诊依赖于脑脊液细胞学检查及立体定向脑活检，术后常规放疗加全身及鞘内注药化疗可明显延长生存期。
作者：叶炳华；刘欣；黄流清；赵忠新；邵福源 刊期： 2001年第05期
眼肌包括提上睑肌、内直肌、外直肌、上直肌、下直肌、上斜肌、下斜肌。这些肌肉分别受动眼神经、滑车神经和外展神经支配。内侧纵束将各神经核联系起来，并受皮层支配，完成眼球的各方向运动。上述肌肉、神经、联系纤维或中枢病变均可引起眼球运动障碍即眼肌麻痹。
作者：王明礼；陆晓红 刊期： 2001年第05期
人们对冠脉阻塞性(如冠心病急性心肌梗死)血清心肌酶升高的临床意义已引起重视，但在临床上许多内科急症出现的血清酶升高却常被人们忽视，从而造成诊断的不完善和治疗的延误。作者观察了几种内科急症心肌酶升高的情况，发现其有别于急性心肌梗死的变化规律，现报告如下。
作者： 刊期： 2001年第05期
目的探讨血清胆红素浓度与冠心病(CHD)发生的危险性之间的关系。方法观察79例CHD患者血清胆红素浓度，再据冠心病分型将其分为急性心肌梗死(AMI)组12例,不稳定型心绞痛(UAP)组37例,不稳定型心绞痛并心律失常组30例。同时观察30例健康体检组血清胆红素浓度。结果冠心病组及不同类型冠心病组血清总胆红素、直接胆红素、间接胆红素浓度均降低，与健康对照组比较均有显著性差异，而不同类型冠心病组间比较差异无显著性。结论血清胆红素浓度与冠心病发生的危险性之间呈显著的负相关。
作者：张书亚；陈红涛 刊期： 2001年第05期
目的评价急性心肌梗死(AMI)患者中性粒细胞(PMN)氧化代谢功能以及维生素C的抗氧化损伤作用。方法共有60例AMI患者被列入研究对象，随机分成两组，Ⅰ组(30例)给予AMI的常规治疗，Ⅱ组(30例)在常规治疗的基础上加用维生素C静脉滴注，每天3 g，连续应用7 d后停药。在入院后第1，3，7，10天检测中性粒细胞化学发光(PMN-CL)参数，并行心电图检查，62例与AMI患者年龄性别匹配的健康人作为对照组(Ⅲ组)。结果 AMI患者PMN-CL各项参数显著性高于健康对照组。在第3、7天，Ⅱ组PMN-CL的各项参数较Ⅰ组明显下降，在停用维生素C后3 d仍较Ⅰ组明显下降(P分别<0.05,0.01,0.001)，心电图ST段改善的积分明显高于Ⅰ组。结论 AMI患者PMN产生大量的氧自由基(OFR)，造成机体氧化损伤；静脉滴注维生素C能有效抑制AMI患者PMN产生OFR，从而能减轻AMI患者心肌的进一步坏死。
作者：刘和俊；李芹；汪太平；史学功；唐岳枞 刊期： 2001年第05期
原发性肝癌一旦出现临床症状，多数已属中晚期肝癌，大部分患者已失去手术切除的机会。肝动脉栓塞化疗(TAE)是目前首选的非手术治疗方法，但由于肝癌的肿瘤组织接受肝动脉及门静脉的双重血液供应，TAE后肝动脉血供虽被阻断，但门静脉血供仍足以使肿瘤的边缘或包膜残存的癌灶迅速地生长而复发，同时门静脉癌栓也致肿瘤的快速播散与转移，因此，单纯的TAE尚难根治性地治疗肝癌。为了提高原发性肝癌的治疗效果，我们自1994年10月起对原发性肝癌采取综合序贯治疗措施，随访3年余，现将结果报告如下。
作者：何秋玉；房太勇；李华东；李伯义 刊期： 2001年第05期
目的探讨脑弥漫性轴索损伤(DAI)的临床诊断及治疗方法。方法回顾分析32例脑弥漫性轴索损伤的临床资料。结果 87.5%的DAI为交通事故伤，伤后立即昏迷并呈持续状态，CT扫描有异常者占75%，而MR对DAI的诊断敏感性优于CT，能清楚显示脑干损伤。DAI的治疗以非手术治疗为主，亚低温治疗是处理DAI的关键。结论临床与影像学的结合有助于DAI的早期诊断，加强监护和治疗是防止DAI引起继发性脑损害的重要环节。
作者：方向明；陈毅力；甘海鹏 刊期： 2001年第05期
p53基因是迄今发现人类肿瘤相关性高的基因，也是基因研究为广泛深入的肿瘤基因之一，在肿瘤抑癌家族中占主导地位。人类肿瘤中约50%以上与p53基因突变有关［1］，在肝细胞性肝癌(HCC)细胞中，p53基因的结构与表达异常是HCC常见的基因改变之一，近年来备受重视。有必要从p53基因的生物学特性，在HCC中的突变特点，与HCC早期诊断及预后的关系方面作系统性综述，便于为HCC的临床研究提供一条重要的线索。
作者：王甘露 刊期： 2001年第05期
高血压的心脏并发症(左室肥厚、左房室扩大、大小冠状动脉病、充血性心力衰竭)称为高血压性心脏病(HHD)。超声心动图(UCG)是检查左室肥厚、心肌质量、房室腔大小、心脏功能以及治疗前后变化的重要技术。近年来,Doppler UCG的发展，使心脏结构和功能研究日趋完善。业已证明UCG是诊断HHD敏感且可靠的无创性方法。因此本文就UCG对HHD的诊断价值及研究现状作一综述。
作者：施陈刚 刊期： 2001年第05期
我科1996年5月～2000年4月共收治经病理证实为脑膜瘤病人352例(不包括恶性脑膜瘤)，其中有13例术前误诊或不能定性诊断，现作如下分析讨论。1 临床资料1.1一般情况男5例，女8例，年龄41～76岁，平均54岁。病程长2个月，短3d，平均1.2个月。临床表现头痛6例，癫痫4例，轻瘫2例，不完全感觉性失语1例。1.2 神经影像学检查和术前诊断：本组术前仅做CT检查3例，MRI检查2例，其余两项均检查。术前诊断为胶质瘤4例，胶质母细胞瘤3例，转移瘤5例，不能定性诊断1例。
作者：钟鸣；诸葛启钏；郑伟明；吴近森 刊期： 2001年第05期
目的探讨脑梗死急性期血小板GMP-140、血浆GMP-140、血小板粘附率和聚集率的变化及意义。方法对大灶脑梗死组(n=22)、小灶脑梗死组(n=25)和腔隙性脑梗死组(n=20)病人进行研究，于发病后3 d和2周采静脉血，采用酶联免疫吸附竞争法测定血小板GMP-140、酶联免疫吸附双抗体夹心法测定血浆GMP-140的浓度。结果发病3 d内大灶脑梗死组血小板GMP-140、血浆GMP-140浓度较对照组非常显著升高(P<0.001)，小灶脑梗死组和腔隙性脑梗死组血小板GMP-140、血浆GMP-140浓度也较对照组升高(P<0.005～0.001)，但无大灶脑梗死组升高明显(P<0.05)；小灶脑梗死组与腔隙性脑梗死组无显著性差异(P>0.05)；3组病人血小板粘附率(PAdT)和血小板聚集率(PAgT)均显著升高(P<0.01)。发病2周时，3组病人血小板GMP-140、血浆GMP-140浓度均已明显下降，但仍较对照组高(P<0.05)，而PAdT和PAgT均降至正常或更低。结论不同类型脑梗死急性期血小板处于显著的活化状态，血浆GMP-140浓度PAdT和PAgT能更准确地反映血小板的活化状态。
作者：聂志余；张仲慧；郑悦；刘颖；王乃昌 刊期： 2001年第05期
病历介绍 患者，女，60岁，市民。主诉：双下肢进行性浮肿，加重1个月。现病史：患者于1月前无明显诱因出现双足踝浮肿，进行性向上蔓延，同时伴有胸闷、憋气、纳差、乏力。曾于当地医院就诊，给予“双氢克尿塞”和“安体舒通”利尿治疗，无明显效果，1个月后浮肿蔓延至会阴、臀部、腰、背部，每日尿量700 ml左右，无尿痛、尿频、尿急和眼睑浮肿，无恶心、呕吐，无咳嗽、咯痰。既往史：曾有双下肢静脉曲张史。1991年在某医院查体确诊“乙型肝炎”“慢性胆囊炎”。1994年在省立第二附属医院就诊，确诊“慢性单纯性支气管炎”、“冠心病”。2个月前在省立医院就诊经ECT检查确诊为“肺梗塞”，某医院医生给予“华法令”5 mg,日服3次，3 d后改为1.66 mg，日服1次。结果3 d后出现呕血和柏油样大便，在某医院给予“善得定”、“西米替丁”等治疗好转。否认糖尿病、传染病、遗传病、外伤及药物过敏史。患者生于本地，无外地久居史，无烟酒嗜好。既往月经正常，22岁结婚，婚后生2女，体健。体格检查：T 36.2℃，P 88次/min,R 20次/min,Bp 120/80 mmHg，老年女性，神志清，精神萎靡，发育正常，营养中等，查体合作。皮肤黏膜轻度黄染，无蜘蛛痣，肝掌(±)，浅表淋巴结不大，眼睑无浮肿，巩膜黄染，瞳孔等大等圆，对光反射正常，唇指无紫绀，咽无充血。颈软，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺不大。胸呈桶状，双肺呼吸音低，左肺可闻及细小湿罗音，心前区心脏轻度抬举样搏动，心浊音界不大，心率88次/min，律整，胸骨左缘4～5肋间可闻及2/6级收缩期杂音，传导不明显，周围血管征(-)。腹平软，肝未触及，脾可触及，质地稍硬，无触痛，腹部移动性浊音(+)，肠鸣音正常，脊柱生理弯曲存在，双下肢、臀部、会阴、腰背部可见Ⅲ度凹陷性浮肿，生理反射正常，病理反射未引出。
作者：董正森；宋玉珍 刊期： 2001年第05期
1 病例摘要 患者，男，35岁。因阵发性左上腹痛3个月，腹胀6 d，胸闷、气短4 d入院。该患1997年7月无明显诱因出现阵发性左上腹部疼痛，恶心，无呕吐。未经治疗，自行缓解。10月25日感腹胀、腹痛，停止排便、排气。口服莨菪片及肛注开塞露无效。2 d后出现胸痛、胸闷、气短。当地医院诊断“左自发性液气胸”。胸穿抽出800 ml气体及少量血液。行上消化道钡餐透视未发现异常。呼吸困难减轻后又加重，发热。再次胸穿抽出气体及少量黄褐色混浊臭味液体。拟诊“脓胸”，在左侧腋中线第6、7肋间置管闭式引流。引出大量气体及粪水样液体1 500 ml。病人高热不退，胸痛加重，腹胀、恶心、呕吐，转入我院。1995年左胸部刀刺伤病史。入院体检：T 39.2℃，P 100次/min,R 24次/min,Bp 97.5/82.5 mmHg，神清、精神萎靡，表情痛苦，呼吸急促无发绀。皮肤黏膜干燥，弹性减退。颈软，气管居中，左腋前线第7肋间1 cm外伤疤痕。左侧胸廓呼吸运动减弱，左下肺叩浊，听诊呼吸音减弱，右肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心律齐，心率100次/min。腹平坦。无肠型及蠕动波。左上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张，无移动性浊音，肠鸣音4次/min。实验室检查：WBC 19.2×109/L,RBC 3.40×109/L,Hb 116 g/L。血钠129 mmol/L,钾3.72 mmol/L，氯 92.2 mmol/L。二氧化碳结合力19.7 mmol/L。胸液涂片检出革兰阴性杆菌。胸片示：左侧第3前肋水平见一液气平面，其上无肺纹理，其下密度增高，左心缘旁见10 cm×4 cm透光区，有液平面，边缘清楚。
作者：黄靖波；庞亚文；赵春荣；王铁石；吴萍；徐衍全 刊期： 2001年第05期
病毒性心肌炎(VMC)及扩张型心肌病(简称扩心病，DCM)是心血管系统常见病、多发病。病毒性心肌炎的诊断无国际统一标准，其发病机理尚未完全明了，至今国内外对二者均无特效的药物治疗手段。少数病毒性心肌炎可演变为扩张型心肌病，后者病死率高，以往5 a生存率约50%［1］，近的研究发现，扩张型心肌病的发病日趋年轻化，严重影响青少年健康及社会经济的发展。虽然对扩心病的治疗如心脏移植、心肌减容术在国外已经广泛开展［2］，国内也在起步，但前者费用昂贵，后者远期疗效尚未能完全肯定。ACEI及β受体阻滞剂药物对改善扩心病症状有一定疗效［3，4］。上海市心血管病研究所通过大量基础研究，协同全国十二家综合医院，经过多方面的实验及临床研究，提出了目前药物治疗病毒性心肌炎及扩张型心肌病的较佳方案。并联同全国心血管病学会，再次修订了急性病毒性心肌炎的诊断参考标准。
作者：杨英珍；陈瑞珍 刊期： 2001年第05期
中国医师进修杂志
主管:中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
主办：中华医学会
