王林；李忠武；李明；彭亦凡；顾晋
目的：系统评价胰十二指肠切除术（PD术）后不同的消化道吻合方式及相关辅助方法。方法检索万方数据库和PubMed、The Cochrane Library、Web of Science以及EMBASE等数据库中，关于PD手术后消化道吻合方式的临床随机对照试验（RCT），采用Jadad量表对纳入文献进行质量分析，提取围手术期情况：包括手术时间、术中出血量、术后发生胰漏、胆漏、出血、胃排空延迟、死亡率、再次手术以及伤口愈合不良等并发症指标，采用RevMan 5．2软件进行Meta分析。结果17篇RCT研究共计2504例病例纳入分析，Meta分析结果显示，胰胃吻合组术后胰漏和胆漏的发生率明显低于胰肠吻合组（OR＝0．60，95％ CI：0．44～0．82，P＝0．00； OR＝0．33，95％ CI：0．13～0．82， P＝0．02）。胰肠吻合组中，胰管-黏膜吻合术与传统端端吻合术后总体并发症发生率以及术后胰漏、再次手术和围手术期死亡的发生率差异均无统计学意义（P＞0．05）。外支架管引流组的术后总体并发症发生率及胰漏、尤其是Ⅱ～Ⅲ级胰漏的发生率和住院时间均明显低于无支架管引流组（均P＜0．05）。结论 PD术后消化道重建方式，推荐采用胰胃吻合，辅以外支架管引流。
作者：雷普润；魏波；方佳峰；刘建培；区广生；黄利军；卫洪波 刊期： 2014年第10期
目的：探讨克罗恩病患者人体成分的特点。方法前瞻性选取2012年12月至2013年12月间中山大学附属第六医院收治的57例克罗恩病患者（克罗恩病组），并选择同期进行健康体检的51名健康人（健康对照组），利用生物电阻抗分析法对其进行人体成分分析，测量蛋白质含量、脂肪含量、矿物质含量、瘦组织群、腰围和臀围等指标。并比较不同发病部位和不同疾病活动度克罗恩病患者人体成分的差异。结果克罗恩病组患者的细胞内、外液量、体质量、蛋白总量、脂肪总量、瘦组织总量、肌肉重量、身体脂肪比率、腰臀比、体质量、肥胖度、手臂肌肉围度、手臂围度、体内细胞质量、体质量指数和基础代谢率均明显低于健康组（均P＜0．05）。克罗恩病组蛋白质和脂肪缺乏人数比例分别为66．7％（38/57）和47．4％（27/57）。克罗恩病回结肠型患者机体水、蛋白质、脂肪和瘦组织总量明显低于小肠型和结肠型（均P＜0．05）；高疾病活动度患者机体水、蛋白质、脂肪以及瘦组织总量明显低于中、低活动度患者（P＜0．05），而基础代谢率明显高于中、低活动度患者（P＜0．05）。结论克罗恩病患者的人体成分各项指标较健康人群明显降低；发病部位和疾病活动度对克罗恩病患者机体水分、蛋白质、脂肪和瘦组织总量具有显著影响。
作者：严婷；李玲玲；吴钦炎；高翔；胡品津；贺青 刊期： 2014年第10期
患者男，48岁，因“直肠胃肠间质瘤靶向治疗5月余”于2013年7月20日入院。患者于2月7日体检行结肠镜检查发现直肠距肛缘约4 cm黏膜外隆起，CT和MRI检查示直肠前区大小约5．2 cm×4．3 cm肿物，周围组织界限欠清晰；肛门肿物穿刺活检示（直肠）胃肠间质瘤。遂先予甲磺酸伊马替尼（imatinib mesylate，IM；格列卫，瑞士诺华制药有限公司）400 mg／d口服约5个月，停服IM近3周。入院检查示患者一般状态良好，于7月23日行结肠镜及盆腔MRI示：直肠瘤灶约3．8 cm×3．7 cm，周围组织间隙相对清晰。遂于7月25日在腰硬联合阻滞麻醉下行直肠胃肠间质瘤经肛门内镜显微手术（transanal endoscopic microsurgery，TEM）局部切除。术中利用高频电刀顺利实施全层透壁性切除；创面予可吸收缝线连续缝合关闭，手术时间约2 h，术中失血约10 ml，无明显腹膜切穿现象。术后病理证实为直肠胃肠间质瘤，大小为3．8 cm×3．6 cm×3．3 cm，侵达黏膜肌层。术后常规予禁饮食、防控感染、适量输液及静脉营养等对症支持处理。于术后第2晚，患者病情急剧波动：出现谵妄躁动并排粪失禁、寒战、高热（大于40℃）、心动过速（大于150次／min）、呼吸急促（大于30次／min ）并低氧血症（血氧分压小于60 mmHg，血氧饱和度小于70％）等危重表现。血液学及生化检验示：外周血白细胞计数为19．70×109／L、中性粒细胞百分比为0．911；血降钙素原为95．4 ng／L；C-反应蛋白为115．0 mg／L凝血酶原时间为20．4 s，纤维蛋白原为1．67 g／L， D-二聚体为51．12 mg／L；血培养示：粪肠球菌阳性。胸部CT检查示：双侧肺炎并胸腔积液、肺不张，见图1。多学科会诊后诊断为TEM后并发脓毒症伴肺部感染、急性呼吸窘迫综合征，即予转入重症监护病房（ ICU ），经予以抗感染、改善微循环、胸腔置管引流等对症抢救处理后，患者病情缓解，胸部 X 线片示双肺炎性反应已趋消散，8月15日予出院。
作者：于海华；刘波；陈景波；袭祥鹏；刘爱武；夏立建 刊期： 2014年第10期
腹腔镜全胃切除术中，食管-空肠吻合要通过上腹正中长5～7 cm的切口把抵钉座置入食管残端并进行荷包缝合，操作较难，而肥胖患者因其腹壁较厚，操作位置更深，使食管-空场吻合难度更高。蚌埠医学院第一附属医院胃肠外科于2012年5月至2013年4月对25例贲门癌患者采用了自行设计研发的吻合器抵钉座组件行腹腔镜下食管-空肠吻合术，效果满意，现报道如下。
作者：郝博；骆杰；陈德利；姜从桥 刊期： 2014年第10期
目的：了解消化系统恶性肿瘤住院患者恶病质患病率及其对临床结局的影响。方法统计2012年1月至2013年12月复旦大学附属中山医院5118例消化系统恶性肿瘤住院患者的临床资料，进行恶病质调查并对恶病质组与非恶病质组患者的临床结局进行分析比较。结果消化系统恶性肿瘤住院患者恶病质总体患病率为15．7％（803/5118），胰腺癌恶病质患病率高为34．0％（89/262），其次为胃癌22．4％（261/1164）、结肠癌21．7％（146/672）和直肠癌20．1％（117/581）。恶病质组与非恶病质组根治性手术切除率分别为67．1％（539/803）和74．5％（3214/4315），两组比较，差异有统计学意义（P＜0．05）。与非恶病质组相比，恶病质组根治性手术后住院天数增加[（11．5±6．2） d比（9．4±4．9） d，P＜0．05]，术后排气时间延长[（3．4±0．9） d比（3．2±0．8） d，P＜0．05]，术后进食半流质时间延长[（4．4±1．5） d比（3．9±1．3） d，P＜0．05]，术后28 d并发症发生率升高[31．4％（169/539）比26．3％（845/3214），P＜0．05]，围手术期输血率增加[8．9％（48/539）比5．8％（186/3214）， P＜0．05]。根治性手术后，恶病质组术后进入ICU的比例[24．3％（131/539）]高于非恶病质组[20．1％（646/3214）]，差异有统计学意义（P＜0．05）。恶病质组与非恶病质组根治术后的再手术率[3．2％（17/539）比1．5％（48/3214），P＜0．05]、呼吸机支持率[8．0％（43/539）比5．7％（184/3214）， P＜0．05]和病死率[2．4％（13/539）比1．1％（35/3214），P＜0．05]比较，差异均有统计学意义。结论消化系统恶性肿瘤患者恶病质发生率较高。恶病质对消化系统恶性肿瘤住院患者临床结局具有显著的不利影响。
作者：孙延东；张波；韩寓嵩；蒋奕；庄秋林；龚昱达；吴国豪 刊期： 2014年第10期
目的：探讨经腹括约肌间切除（ISR）术后肛门功能情况及其影响因素。方法回顾性分析2005年1月至2012年12月福建医科大学附属协和医院结直肠外科同一组医师实施经腹ISR治疗的96例低位直肠癌患者临床和随访资料。采用Wexner排粪失禁评分评估肛门功能，并通过Cox比例风险模型分析肛门功能的影响因素。结果96例经腹ISR患者均完成Wexner评分量表的评估，平均随访时间32．7月，其中83例（86．5％）排粪控制良好（Wexner评分小于10分）。Wexner评分与术后随访时间呈线性负相关（r＝-0．078，P＝0．003）。单因素分析显示，肿瘤距肛缘距离（P＝0．043）、吻合口距肛缘（P＝0．001）及新辅助放化疗（P＝0．001）与术后肛门失禁有关。多因素分析显示，吻合口距肛缘小于2 cm（P＝0．020）和新辅助放化疗（P＝0．001）是经腹ISR术后排粪失禁的独立危险因素。结论经腹ISR术后多数患者肛门功能良好，吻合口距肛缘不足2 cm和新辅助放化疗是影响术后肛门功能的独立危险因素。
作者：黄胜辉；池畔；林惠铭；卢星榕；黄颖；徐宗斌；孙艳武；叶道雄；郑晖 刊期： 2014年第10期
“2014年（第九届）全国结直肠肛门外科新技术新进展研讨会暨中国医师协会结直肠癌规范化治疗巡讲（长沙站）”将于2014年11月14-16日在湖南省人民医院举行。本次会议经国家医学继续教育委员会批准，由湖南省医学会结直肠肛门外科学组、中国医师协会外科医师学分会结直肠外科医师委员会、中国医师协会中西医结合学分会肛肠外科专家委员会、《中华胃肠外科杂志》编辑部、中华中医药学会肛肠分会、湖南省中医药学会肛肠分会和湖南省中西医结合学会大肠肛门疾病专业委员会共同主办，湖南省人民医院结直肠肛门外科承办。大会突出临床应用为核心，侧重于新技术新疗法的推广，内容包括结直肠肿瘤的基础研究、临床诊断和治疗新技术以及结直肠微创手术的新进展，会议形式除专题演讲以外，还有疑难病例多学科讨论以及手术现场演示、优秀手术视频展播；同时将进行青年医师（45岁以下）结直肠肛门手术视频竞赛及手术图片展示。会议将邀请国内著名专家及美国克利夫兰消化中心知名教授等到会进行学术演讲及手术演示。热忱欢迎同道参会，会议向正式代表颁发国家继续医学教育Ⅰ类学分10分。
作者： 刊期： 2014年第10期
创伤作为应激原，因局部组织病变和反应性应激可出现以交感神经兴奋和应激激素分泌增多为主的一系列神经内分泌反应，此变化会对营养物质代谢产生巨大影响。本文就创伤后脂质代谢改变、相关因素与可能机制及可能干预措施方面的研究现状进行综述。
作者：章黎；王新颖 刊期： 2014年第10期
目的：探讨腔内导管抽栓或联合溶栓在肠系膜上动脉栓塞（SMAE）治疗中的应用价值。方法回顾性分析江苏省常州市第一和第二人民医院于2005年1月至2013年7月期间接受导管抽栓或联合尿激酶溶栓治疗的25例SMAE患者的临床及影像资料。患者均经数字减影血管造影（DSA）确诊后即采用右侧股动脉穿刺，在导丝的配合下，将肾动脉导管送至栓塞部位反复抽吸进行抽栓治疗；若残留栓子堵塞远端或分支血管，则经导管缓慢推注尿激酶进行溶栓治疗。结果对25例患者中初诊为主干栓塞的20例SMAE行导管抽栓治疗后，主干均完全开通，但有6例其残留或破碎的小栓子脱落栓塞至远端分支血管。对初诊为分支动脉栓塞的5例SMAE以及抽栓治疗导致分支动脉栓塞的6例共计11例患者，采用抽栓联合尿激酶溶栓治疗，其中5例分支动脉完全开通，3例部分开通，另3例虽未开通但侧枝循环明显增多。1例患者治疗24 h后发现小肠坏死，行肠切除术后出现短肠综合征。其余24例患者治疗后随访（4．1±2．2）月，临床症状均缓解，消化功能均恢复正常。结论导管抽栓或联合尿激酶溶栓治疗SMAE疗效满意。
作者：黄渊全；贾中芝；王祁；陈文华；何忠明；张俊；王凯；田丰 刊期： 2014年第10期
目的：探讨结直肠癌患者术后早期给予肠内营养的安全性和有效性。方法前瞻性纳入2013年3-12月间青岛大学医学院附属医院普通外科收治的88例结直肠癌患者，按随机数字表法分为早期肠内营养组（43例，术后早期开始进食水和肠内营养制剂）和早期禁食组（45例，常规早期禁食方案）。比较两组患者术后恢复情况、并发症发生率、营养状况及应激等指标。结果与早期禁食组相比，早期肠内营养组患者术后发热时间缩短[（53．7±5．9） h比（64．5±5．8） h]，排气时间提前[（57．5±8．2） h比（71．8±7．2） h]，住院时间缩短[（6．9±1．4） d比（8．5±1．9） d]，治疗费用减少[（41868±3168）元比（45950±3714）元]（均P＜0．01）。两组患者术后并发症发生率的差异无统计学意义[18．6％（8/43）比22．2％（10/45）， P＞0．05]。早期肠内营养组患者术后第3和第7天白蛋白、前白蛋白和视黄醇结合蛋白水平明显高于早期禁食组，而静息能量消耗和胰岛素抵抗指数明显低于早期禁食组（均P＜0．05）。结论结直肠癌患者术后早期给予肠内营养安全有效，符合人体生理性营养吸收途径，可改善术后营养状况，降低应激反应，促进患者康复。
作者：王东升；仲蓓；赵萍；刘晓东；周岩冰 刊期： 2014年第10期
胃肠道肿瘤患者营养不良发生率相当高，严重营养不良除能增加患者的病死率外，还可降低抗肿瘤治疗的效果、增加治疗相关不良反应发生率、延长住院时间并降低患者的生活质量。因此，营养支持治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗的重要组成部分。合理而有效地进行营养支持治疗，对大部分肿瘤患者是有积极意义的，这已成为人们的共识。
作者：吴国豪 刊期： 2014年第10期
由于外科原发疾病常累及胃肠道，直接影响营养素的摄取、消化和吸收，加上受围手术期代谢的增加和手术创伤的影响，患者普遍存在不同程度的营养不良。近些年来，营养支持治疗已经成为外科患者综合治疗中必不可少的组成部分。为此，本期专门组织一批文章，分别从不同的角度并针对不同的具体情况，深入讨论临床营养支持治疗的相关问题。
作者： 刊期： 2014年第10期
胃肠外科患者常伴有营养不良，肠外营养是肠功能障碍者的主要营养方式。正常肠道黏膜免疫系统能有效防御肠道细菌，而缺乏肠内营养刺激的肠外营养会导致肠道黏膜免疫损伤，增加感染风险，通过营养支持治疗保护肠道黏膜屏障十分重要。
作者：王新颖；黎介寿 刊期： 2014年第10期
目的：比较结直肠癌同时性肝转移患者原发灶和肝转移灶同期与分期切除的近期和远期结局。方法回顾性分析北京肿瘤医院肝胆胰外一科2003年1月至2011年12月间的64例结直肠癌合并同时性肝转移患者的临床及术后随访资料，其中行原发灶和肝转移灶同期切除者20例（同期切除组），分期切除者44例（分期切除组）。结果同期切除组Clavien-Dindo 1、2和3级并发症发生率分别为10．0％（2/20）、15．0％（3/20）和15．0％（3/20），分期切除组分别为13．6％（6/44）、13．6％（6/44）和22．7％（12/44），差异无统计学意义（P＞0．05）。同期切除组1、2和3年总体生存率分别为85．0％、59．6％和37．2％，分期切除组分别为90．9％、68．2％和47．1％，差异亦无统计学意义（均P＞0．05）。两组中位无病生存时间分别为6月和7月，差异亦无统计学意义（P＞0．05）。多因素预后分析显示，原发灶淋巴结阳性（P=0．020）和肝切除术前CEA水平大于20μg/L（P=0.017）是影响患者总体生存的独立危险因素；复发后有机会接受根治性局部治疗联合化疗则是一项保护性因素（P=0.001）；而手术时机（同期或分期切除）与患者总体生存无关（P＞0．05）。结论对于结直肠癌同时性肝转移，选择同期或分期切除并不影响患者的术后并发症发生率和远期生存率。
作者：王立军；闫晓峦；王崑；包全；孙谊；王宏伟；金克敏；邢宝才 刊期： 2014年第10期
肠内免疫营养支持治疗已经得到越来越广泛的关注，但其对胃癌患者临床疗效影响的相关研究数据并不一致，甚至矛盾，且质量较低。本研究旨在评价术后早期肠内免疫营养支持治疗对胃癌患者全胃切除术后临床疗效和免疫功能的影响。前瞻性纳入2006-2011年意大利那不勒斯第八普通和胃肠外科治疗中心109例病理证实为胃腺癌而行标准全胃切除并D2淋巴结清扫及食管空肠Roux-en-Y吻合术的患者，被随机分为接受术后早期肠内免疫营养支持组［IED组，54例，诺华Impact速愈素：配方补充精氨酸、ω3脂肪酸和核糖核酸（RNA）］和标准肠内营养对照组（SND组，55例，佳维体）；两组等氮等热量，均为4．184 kJ／kg，并于术后6 h至7 d给予营养支持治疗，初始流速为10 ml／h，每12 h增加10 ml／h，直到增加到80 ml／h，满足个体每日146．44 kJ·kg-1·d-1所需。术后观察指标包括术后感染并发症、吻合口瘘发生率和住院时间；并比较评价两组细胞免疫功能状态。结果显示，IED组较SND组术后感染并发症发生率（7．4％比20％）和吻合口瘘发生率（3．7％比7．3％）均显著降低（均P＜0．05），住院时间明显缩短［（12．7±2．3） d比（15．9±3．4） d，P＝0．029］；而两组病死率的差异无统计学意义（P＞0．05）。细胞免疫相关数据提示，术后两组CD4＋T细胞计数均有下降，但IED组较SND组下降更明显（P＝0．032）。
作者：赵日升(摘译)；练磊(审校) 刊期： 2014年第10期
虽然已知体质量指数（BMI）与结直肠癌发病风险存在中等相关性，但对体质量改变与结直肠癌发病风险的相关性却知之甚少。本研究为欧洲恶性肿瘤前瞻性研究的子研究，包括运动、营养、饮酒、戒烟、家外饮食及肥胖等项目，以1992-2000年10国23个中心纳入超过52000位参与者中的328781位作为研究对象，探讨BMI和体质量改变与后续结直肠癌发病风险之间的关系。 BMI在纳入研究时及之后平均每5年测量1次；体质量改变（kg／年）依据性别分类，并采用5分位法，其中以第2～3五分位合并作为体质量无改变对照（男为-0．6～0．3 kg／年；女为-0．4～0．4 kg／年），第1五分位为体质量下降，第4五分位为体质量中度增加，第5五分位为体质量明显增加。随访并观察后期结肠癌或直肠癌的发生率，中位随访时间为6．8年。采用多变量Cox比例风险回归分析方法，研究体质量改变与发病风险的关系。结果显示，共发生结肠癌1261例、直肠癌747例。其中男性参与者纳入时的BMI与结肠癌发病风险明显相关（HR＝1．04；95％ CI：1．02～1．07），体质量中度增加者（第4五分位）进一步增加发病风险（HR＝1．32；95％ CI：1．04～1．68），但并没有表现出明显趋势。而对于女性参与者，BMI或体质量改变均与后期结肠癌发病风险无关。体质量改变与结肠癌发病风险、BMI和体质量改变与直肠癌发病风险的相关性差异均无统计学意义。
作者：赵日升(摘译)；练磊(审校) 刊期： 2014年第10期
患儿男，1天，孕35＋2周出生，出生体质量1950 g，出生后胆汁性呕吐1 d于2013年5月17日入院。患儿出生后4 h即开始出现胆汁性呕吐，每次约20 ml，每隔1～2 h呕吐1次，少量糖水喂养后症状更明显，不伴腹胀，未排胎粪；入院后行腹部X线片及上消化道造影检查提示空肠起始部完全梗阻。诊断为：高位肠梗阻，怀疑空肠闭锁、早产儿、低出生体重儿。予禁食、胃肠减压及补液等对症支持治疗。急诊行剖腹探查术，证实为空肠起始部闭锁（Ⅲb型），近端盲端距屈氏韧带约15 cm，远端长约10～15 cm，小肠呈“螺旋形改变”，切除近端盲袋，行空肠端端吻合术。因考虑空肠起始部闭锁术后常有动力性肠梗阻发生的可能，避免由此造成的患儿术后需较长时间禁食及静脉营养治疗，因此，术中同时留置8号硅胶鼻胃管代替鼻空肠管以备术后肠内营养使用。鼻胃管头端置入位置超过吻合口约20 cm。术后患儿生命体征稳定，于术后24～48 h开始予5％葡萄糖水经鼻肠管持续输注喂养，无胃肠不适，次日起予1∶1稀释的短肽型肠内营养制剂（蔼儿舒，瑞士雀巢公司）持续输注（2 ml／h），2 d后渐过渡至4 ml／h持续输注。术后第5天患儿出现反应差、面色发灰、腹胀及腹肌紧张等腹膜炎表现。家长放弃治疗、遗弃患儿，经科内讨论后再次行剖腹探查术，术中见原吻合口系膜对侧缘哆开、距吻合口约12 cm和25 cm处均可见直径为2～3 mm的穿孔，行穿孔修补、腹腔引流术。术后予抗休克、抗感染、禁食、胃肠减压、补液治疗，于2013年5月26日患儿因感染性休克、多脏器功能衰竭死亡。
作者：陈淑芸；任红霞；陈兰萍；吴晓霞；赵宝红；靳园园 刊期： 2014年第10期
胃肠肿瘤患者术后短时间内无法进食，必须通过肠外或肠内途径改善机体营养状况以促进机体恢复。已有研究表明，支链氨基酸（branch chain amino acid，BCAA）对于手术创伤后的患者能抑制肌肉蛋白分解、促进肝脏蛋白合成和纠正负氮平衡，具有明显的节氮效应［1］。本研究通过比较胃肠肿瘤术后患者予以富含BCAA的高浓度复方氨基酸注射液和普通复方氨基酸注射液的营养支持效果，进一步评价富含BCAA的高浓度复方氨基酸注射液的临床疗效。
作者：李卫平；张江南；周秩武；熊辉 刊期： 2014年第10期
目的：探讨苯醌类安沙霉素药物17AAG对胃癌细胞增殖和侵袭能力的影响及其作用机制。方法17AAG作用于胃癌细胞SGC7901后，应用MTT法检测细胞增殖能力的变化；应用流式细胞术检测细胞周期的改变；应用流式细胞术和PI/Annexin Ⅴ双染色法检测细胞凋亡情况；应用Transwell实验检测细胞侵袭能力的变化；应用Western blot法检测热休克蛋白（HSP90和HSP70）及其客户蛋白（c-met和AKT）表达的改变。结果17AAG作用后，胃癌细胞SGC7901生长明显受抑，且该抑制作用呈剂量和时间依赖性；细胞周期被阻滞于G0/G1期；与空白对照组和DMSO对照组比较，17AAG处理组细胞凋亡率显著升高（P＜0．01）；侵袭能力显著下降（P＜0．01）。17AAG可上调HSP70的表达，下调HSP90客户蛋白c-met和AKT的表达，但HSP90表达无明显变化。结论17AAG对胃癌细胞SGC7901具有抑制增殖、诱导凋亡和降低侵袭能力的作用，该作用并不是通过其靶点HSP90，而是通过下调HSP90客户蛋白的表达而实现的。
作者：崔越宏；余一祎；刘天舒；谢倩；吴伟忠；刘康达 刊期： 2014年第10期
作者： 刊期： 2014年第10期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
