宋阳；毕荣修
目的：探讨异位胰腺的诊断与治疗方法。方法回顾性分析该院2008年1月至2013年1月收集的11例异位胰腺患者的临床资料。病变位于胃贲门部1例，胃底2例，胃体2例，幽门窦5例，十二指肠球部及降段多发1例；10例为单发，1例为多发。结果异位胰腺诊断通过临床表现及影像学检查有一定的难度，11例患者经手术治疗后，患者症状完全缓解，预后好，未出现复发及其相关的病情恶化表现。随访3～60个月，患者一般状况较好，无消化道不适症状，复查胃镜检查未见异常。结论对有临床表现的异位胰腺患者必需行手术治疗；若无症状的患者，一经诊断为异位胰腺，好手术治疗。
作者：詹玮；甄运寰；张汝一；吴晓萍；廖欣；李珀 刊期： 2014年第07期
目的：探讨重庆市农村老年人的精神卫生状况及其影响因素。方法采用多级分层随机抽样方法，抽取60岁及以上的重庆市农村常住老年人口990名进行调查。以筛查量表筛选出可疑精神病阳性者，并根据《中国精神障碍分类与诊断标准》（第3版）及《美国精神障碍诊断与统计手册》（第4版）进行复查诊断；对无精神病者，应用症状自评量表（SCL-90）、纽芬兰幸福度量表、社会支持评定量表、修订艾森克人格问卷简式量表中国版进行心理测试。结果（1）990名老年人中，精神病筛选阳性率为24．04％（238／990），现患病率为19．43％（193／990），分别诊断为乙醇所致精神障碍（11．4％）、器质性精神障碍（5．96％）、心境障碍和其他精神病性障碍（2．12％）。（2）797名非精神病老年人中，一般心理健康问题检出率为17．17％（124／722），其中家庭组的检出率及SCL-90总分均显著高于机构组[检出率20．24％ vs ．3．73％，χ2＝20．90，P＝0．000；SCL-90总分（109．14±11．77）分 vs ．（100．59±7．87）分，t＝-8．01，P＝0．000]。（3）SCL-90总分显示，女性、无配偶、有负性生活事件、独居、有慢性病、收入较差的老年人心理健康状况较差，差异有统计学意义（P＜0．05）。（4）农村老年人SCL-90总分与幸福度总分、正性情感、正性体验、社会支持及各维度、内外向呈显著负相关，与负性情感、负性体验、神经质、精神质呈显著正相关，差异均有统计学意义（P＜0．05）。（5）负性情感、精神质、慢性病、养老方式、婚姻状况、是否独居、社会支持总分、神经质进入回归方程，决定系数 R2＝0．346。结论1／3以上的农村老年人有精神卫生问题，养老方式对老年人心理健康的影响明显；防治乙醇所致精神障碍、转变养老方式仍然是当前农村老年精神卫生工作的重点。
作者：张代江；谭小林；程雪；汪波；周建初；曹国兴；陈黎明；刘涛；李远 刊期： 2014年第07期
目的：探讨CT扫描重建技术在胫骨平台骨折及Schatzker分型中的诊断及治疗价值。方法选取80例经手术治疗的胫骨平台骨折患者为研究对象，比较膝关节正侧位X线片与CT扫描重建在诊断胫骨平台骨折和Schatzker分型中的差异，分析C T扫描重建对治疗方案的影响。结果经X线片检查，77例患者可获得初步诊断，3例X线片检查不能确定骨折分型；经CT扫描重建后，3例X线片检查不能确定患者1例为Ⅰ型，2例为Ⅳ型；另外，7例患者更改Schatzker分型，其中3例Ⅱ型改为Ⅴ型，1例Ⅲ型改为Ⅱ型，3例Ⅳ型改为Ⅴ型。经比较发现，X线片与C T扫描重建对胫骨平台骨折分型的诊断结果差异有统计学意义（P＜0．05）。经CT扫描重建后10例患者Schatzker分型改变或明确，根据CT分型确定手术方案，并作相应调整。80例患者均接受手术治疗，术中所见骨折分型与C T扫描重建相符，C T 重建准确率为100．0％（80／80），X线片准确率为87．5％（70／80）。随访12个月，无内固定物松动、断裂现象。结论 C T扫描重建技术能直观、立体地反映胫骨平台骨折情况，包括具体的部位、类型、关节塌陷程度等，对制订手术方案、准确复位以及术后复查等具有重要意义。
作者：汪文章；刘剑；张猛 刊期： 2014年第07期
目的：探讨影像学位置对抗旋转股骨近端髓内钉（PFNA ）手术治疗股骨粗隆间骨折疗效的影响。方法选择该院121例接受了PFNA内固定治疗的股骨粗隆间骨折患者。根据术后尖顶距（TAD）值分组，A组72例，TAD＜20 mm ；B组49例， TAD≥20 mm。比较两组手术后的疗效情况。结果 A组总不良反应所占比例为40．3％，明显低于B组的75．5％（P＜0．05）；A组发生轻度贫血、低蛋白血症的比例明显低于B组（P＜0．05）；骨折稳定型和不稳定型A组开始完全负重行走时间、骨性愈合时间均明显低于B组（P＜0．05）；B组稳定型患者开始行走时间、开始完全负重行走时间、骨性愈合时间明显低于不稳定型（P＜0．05）；骨折稳定型和不稳定型A组Harris评分为优的比例明显高于B组（P＜0．05）；B组稳定型患者评分为优的比例明显高于不稳定型（P＜0．05）。生物力学实验表明，骨折稳定型和不稳定型C组在拉伸侧、压缩侧、外侧、内侧的应力强度均明显高于D组（P＜0．05）；D组稳定型患者在拉伸侧、压缩侧、外侧、内侧的应力强度均明显高于不稳定型（P＜0．05）。结论术后 TAD值对股骨粗隆间骨折患者的预后会产生明显的影响，合适的影像学位置有助于提高PFNA手术的疗效。
作者：宋阳；毕荣修 刊期： 2014年第07期
目的：探讨人工半髋关节置换术治疗高龄不稳定股骨转子间骨折的疗效。方法分析在该院骨科手术治疗的高龄不稳定股骨转子间骨折患者15例。骨折按Evans-Jensen分型：Ⅲ型8例，Ⅳ型7例。采用人工半髋关节置换术治疗。结果患者平均手术时间为80 min ，住院期间无死亡病例，术后无脱位、切口感染、下肢深静脉血栓形成等并发症发生。术中1周扶双拐下地负重行走，3个月后8例弃拐行走，4例需扶单拐行走。术后15例全部获得随访，随访时间6～17个月，平均11个月，按 Harris评分标准进行功能评定：优9例，良5例，可1例。结论人工半髋关节置换术治疗高龄不稳定股骨转子间骨折能达到早期下床活动，并发症少，疗效满意。
作者：徐林；向柄彦；柏小金；黄文良；吕雪峰；李鹏 刊期： 2014年第07期
目的：总结分析指固有动脉背侧支岛状皮瓣修复手指热压伤的疗效。方法2008年5月至2012年5月，手指热压伤创面12例15指，创面清创后均伴有肌腱和／或指骨外露，缺损面积1．5cm×2．0cm～2．2cm×3．0cm，应用以指固有动脉不同节段背侧支为蒂的岛状皮瓣修复，其中顺行皮瓣4指，逆行皮瓣11指。结果12例15指皮瓣中4指顺行皮瓣和9指逆行皮瓣完全成活，2指逆行皮瓣远端发生部分浅层皮肤坏死，经换药后愈合。术后随访6～12个月，除有3指皮瓣缘瘢痕较明显外，其余各手指外形满意，皮瓣质地、厚度、色泽与受区相似，不臃肿、耐磨，手指伸屈功能满意，皮瓣两点分辨觉9～11mm。结论指固有动脉背侧支岛状皮瓣不损伤主要血管、神经，具有操作简单，血管蒂长、旋转弧大和成功率高等优点，是治疗手指深度热压伤的理想方法。
作者：李红卫；沈宏；赵永健 刊期： 2014年第07期
目的：分析甲状腺微小癌的声像图特点，探讨超声在诊断甲状腺微小癌中的价值。方法回顾性分析经手术和病理证实的150例甲状腺微小癌患者的206个甲状腺微小癌结节的超声表现，包括结节内部回声、边界、形态、血流及内部钙化及钙化大小、分布及类型，与同期经病理证实的82个良性结节（直径小于或等于1 cm ）的超声特征进行对比分析。结果在实性低回声、微小钙化、纵横比大于或等于1、丰富血流及颈部淋巴结肿大方面甲状腺微小癌均明显高于甲状腺良性结节，差异有统计学意义（P＜0．05）。甲状腺微小癌二维超声声像图多表现为实性低回声、形态不规则，纵横比大于或等于1、内部多为微小钙化、边缘模糊及周边小毛刺；彩色多普勒血流显像，结节较大者血供较丰富，分布不规则，结节较小者血流不丰富。结论二维及彩色多普勒超声对甲状腺微小癌诊断有重要的临床价值。
作者：毛明锋；杨顺实；戴晴；江玲 刊期： 2014年第07期
目的：观察三联疗法对老年幽门螺杆菌胃炎患者血清白细胞介素（IL）-10、转化生长因子-β1（TGF-β1）及IL-17水平的影响。方法将入选的90例老年幽门螺杆菌胃炎患者分为观察组和对照组，每组45例，观察组患者给予标准三联疗法进行治疗，对照组患者单独给予奥美拉唑治疗，治疗14 d后，采用酶联免疫吸附法检测两组患者治疗前后血清IL-10、T G F-β1和IL-17水平。结果与治疗前比较，两组患者治疗后血清IL-10、TGF-β1和IL-17水平显著低更显著，差异有统计学意义（P＜0．05）；与对照组治疗后比较，观察组治疗后血清IL-10、TGF-β1和IL-17水平降低，差异有统计学意义（P＜0．05）。观察组治疗后幽门螺杆菌阴性与幽门螺杆菌阳性患者比较，血清IL-10、TGF-β1和IL-17水平明显降低，差异有统计学意义（P＜0．05）。直线相关分析结果显示，两组患者治疗前血清IL-10、TGF-β1和IL-17水平间呈正相关（P＜0．05）。结论三联疗法能够明显降低老年幽门螺杆菌胃炎患者血清IL-10、TGF-β1及IL-17水平，有较好的治疗作用。
作者：张国胜 刊期： 2014年第07期
目的：研究建立人食管癌裸鼠皮下移植及原位移植模型的方法。方法从新鲜的人食管癌标本上切除肿瘤组织，移植于裸鼠皮下，建立原代移植瘤并连续传代3次后，取肿瘤组织分别移植于裸鼠皮下及食管黏膜下，分别观察移植瘤成瘤率、大体及组织形态、肿瘤的侵袭和转移情况。结果皮下移植模型成瘤率60％，为低分化鳞癌，未见淋巴结及远处器官转移；原位移植模型成瘤率80％，与患者原发肿瘤组织形态一致，可见广泛的淋巴结转移及肝肺转移。结论初步建立了有效的人食管癌裸鼠皮下移植及原位移植模型，为食管癌的研究提供了重要工具。
作者：姚文健；白玉；赵宝生 刊期： 2014年第07期
目的：探讨窄带成像放大内镜技术（NBI-M E）在血清癌胚抗原（CEA ）阳性病例中进行微血管分型诊断胃癌和肠癌的临床价值。方法搜集2012～2013年在该院检测血清CEA结果为阳性的病例873例，将通过初诊为疑似胃癌的114例和疑似大肠癌的35例患者纳入研究。利用NBI-M E检查并切取组织进行病理活检。NBI-M E检查重点观察微血管性状并进行分型：规则型、稍不规则型、不规则型、消失型，将微血管分型情况与病理检查结果进行对比。结果病理确诊为癌症13例，检出率为8．72％；上皮内瘤变10例，检出率为6．71％。规则型和稍不规则型中无癌症病例，在消失型中无非癌性病例。消失型对癌症的灵敏度为100．00％，而不规则型对癌变可能性大的肠化生萎缩和高级别上皮内瘤变的灵敏度为87．50％，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论利用NBI-ME观察病变处微血管分型诊断可以帮助在CEA阳性病例中筛查出胃癌和肠癌。
作者：李捷；屠惠明；乔峤；许科斌 刊期： 2014年第07期
目的：比较腹腔镜子宫肌瘤剔除术与传统开腹子宫肌瘤术治疗子宫肌瘤的临床疗效。方法从2009年10月至2012年6月该院收治的子宫肌瘤患者中选取120例，将其分为观察组（60例）和对照组（60例），观察组患者实施腹腔镜子宫肌瘤剔除术，对照组患者实施传统开腹子宫肌瘤术，对比两组患者手术时间、术中出血量、肛门首次排气时间、住院天数、术后并发症发生率及近期疗效。结果观察组患者的手术时间、术中出血量、肛门首次排气时间和住院天数均显著少于对照组，差异有统计学意义（ P＜0．05）；术后观察组患者发生切口感染、肠粘连等并发症的发生率（8．33％）显著少于对照组（26．67％），差异有统计学意义（P＜0．05）；观察组患者术后症状缓解率、子宫肌瘤复发率及子宫异常率与对照组相比，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论腹腔镜子宫肌瘤剔除术是一种微创手术，对患者的创伤小，术后恢复快，术后并发症的发生率较常规开腹手术小。
作者：王瑞敏；侯懿 刊期： 2014年第07期
目的：探讨高频超声影像学在类风湿性关节炎（R A ）腕关节病变中的诊断价值。方法对内蒙古医科大学附属医院2012年6～12月收治的78例RA患者（RA组）腕关节采用彩色超声诊断仪检测，对照同期50例健康体检人群（健康对照组），观察记录各解剖结构的声像图表现及双侧腕关节滑膜的厚度；应用彩色多普勒血流显像及彩色多普勒能量图技术检测关节滑膜的血流特点：滑膜动脉阻力指数（RI）及搏动指数（PI），按Alde半定量法将滑膜血流丰富程度分为0～3级并探讨其与RI及PI的相关性，观察高频超声对RA腕关节早期病变的临床诊断价值。结果（1）超声显示RA组腕关节存在关节积液（65例，122个）、周围炎性渗出（34例，70个）、滑膜增生（78例，153个）、血管翳（37例，69个）及关节面不规则骨质侵蚀（29例，58个）。RA组腕关节滑膜厚度（3．50±1．37）m m ，健康对照组腕关节滑膜厚度（1．46±0．32）m m ，两组比较差异有统计学意义（ P＜0．05）。（2）64例关节滑膜可探及血流信号，其中RI随着血流分级的增加而逐级减低，与血流分级呈负相关（ r＝-0．79，P＜0．05）；PI随血流分级增加变化不大，二者无相关性；（3）与血清类风湿因子（RF）水平及X线片检查相比，超声检查对RA的检出率更高，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论手腕部超声检查能较好地显示RA患者的病理改变，较血清RF水平检测和X线片检测更为敏感，可以提高临床RA患者病变检出率，促进其早期诊断及合理治疗。
作者：宋海霞；王全师 刊期： 2014年第07期
目的：提高非结核分枝杆菌（NTM）肺病的诊断、鉴别诊断及治疗水平。方法对该院2008年3月至2012年3月住院的58例分枝杆菌培养阳性并鉴定为NTM的患者进行队列研究，将其分为单药物组和联合用药组，每组各29例，经过6～8个月的治疗后，对两组的治愈率进行对比分析。结果567例分枝杆菌培养检出58例NTM，检出率为10．23％。耐药情况：NTM菌株对常用的异烟肼、链霉素等药物耐药，耐药率分别为100．0％、96．5％，但对卷曲霉素、卡那霉素等有一定敏感性，敏感率为46．6％、44．8％。临床特征：咳嗽、咳痰58例（100．0％），消瘦29例（50．0％），气促26例（35．3％），咯血19例（32．4％），胸膜炎12例（23．5％），乏力9例（17．6％），发热7例（11．8％），盗汗5例（8．8％），痰涂片抗酸杆菌阳性11例（23．5％）。胸部影像学表现大体特点：3个肺野39例（67．6％），其中两侧全肺野15例（29．4％），空洞17例（35．3％）。治疗效果：单药物组治愈率为41．3％，联合用药组治愈率为72．4％。结论NTM肺病的临床表现与肺结核相似，肺部病灶多肺野，进展缓慢，耐药率高。
作者：曹培明；刘奉凤；李桓 刊期： 2014年第07期
目的：探讨鼻内窥镜下双极电凝结合小块膨胀海绵压迫治疗老年人难治性鼻腔前端出血的疗效。方法选择该院老年人难治性鼻腔前端出血患者200例，将其分为两组：观察组96例，给予鼻内窥镜下双极电凝结合小块膨胀海绵压迫治疗；对照组104例，给予鼻内窥镜直视下小块膨胀海绵压迫治疗。所有患者治疗后查访3个月，比较两组患者一次性治疗有效率、治疗后复发率及治疗后并发症发生率之间的差异。结果观察组一次性治疗有效率（98．96％）明显高于对照组（74．04％），差异有统计学意义（ P＜0．05）；观察组治疗成功后3个月的复发率（4．17％）明显低于对照组（30．77％），差异有统计学意义（ P＜0．05）；观察组治疗成功后3个月的并发症发生率（1．04％）低于对照组（4．81％），但差异无统计学意义（ P＞0．05）。结论鼻内窥镜下双极电凝结合小块膨胀海绵压迫治疗老年人难治性鼻腔前端出血止血彻底，疗效显著。
作者：肖英 刊期： 2014年第07期
目的：探讨手部手术患者围术期发生心血管事件的相关影响因素。方法选择2009～2012在该院行手部手术的患者197例。记录患者一般状况、麻醉方式、手术时间、术中血流动力学变化（血压波动大于20％），随访并记录术后心血管事件发生情况，并进行因素分析。结果术后48 h内发生心血管事件23例，总发生率为11．7％，其中窦速3例（1．52％），房颤2例（1．02％），室性早搏4例（2．03％），心肌缺血11例（5．58％），心绞痛3例（1．52％），心肌梗死1例（0．51％）。多因素Logistic回归分析显示，手部手术患者围术期心血管事件影响因素分别为糖尿病（OR＝2．012，P＝0．023）、冠心病（OR＝2．301，P＝0．028）、术前ST缺血改变（OR＝2．942，P＝0．031）、血脂异常（OR＝3．012，P＝0．019）、术中血流动力学改变（OR＝3．522，P＝0．020）。结论手部手术患者围术期心血管事件发生的独立危险因素为糖尿病、冠心病、术前ST缺血改变、术中血流动力学改变。
作者：任志鹏；梁运海；刘东；刘伟 刊期： 2014年第07期
目的：探讨急性心肌梗死患者行急诊冠状动脉介入治疗后再灌注心律失常的发生特点，以便减少严重心律失常的发生率，改善患者预后及生活质量。方法对该院2009年1月至2012年5月收治的147例急性心肌梗死患者行急诊冠状动脉介入治疗后再灌注心律失常的资料进行分析。结果147例患者中有62例出现再灌注心律失常，梗死相关动脉为左前降支（L AD ）33例（LAD组），左回旋支（LCX）7例（LCX组），右冠状动脉（RCA）22例（RCA组）。LAD组快速型心律失常发生率高于RCA组（P＜0．05）；RCA组缓慢型心律失常发生率高于LAD组（P＜0．05）。梗死相关动脉开通时间小于6 h发生心律失常43例，而大于6 h发生心律失常19例；心律失常主要发生于急性心肌梗死后梗死相关动脉较早开通者。结论急性心肌梗死急诊冠状动脉介入治疗后再灌注心律失常发生率高，心律失常的类型与梗死相关动脉有相关性，其发生率与再灌注时间有关。
作者：查克岚；曾瑜；李家富 刊期： 2014年第07期
随着医疗卫生体制改革的深入，我国各省市已相继开展了许多关于绩效评价的研究，客观上促进了绩效评价的进程，但与发达国家或地区相比较，我们还存在较大差距［1］。尤其是我国基层医疗机构绩效评价的发展进程，各地方法和标准不一，缺乏充分的理论和实践基础，易受到经济、卫生和人群结构等因素的影响，导致操作性和有效性不高［2］。本文主要通过与重庆市卫生行政部门分管基层卫生工作的主要领导、处室负责人和基层医疗机构主要领导进行深度访谈，并结合重庆市基层医疗机构的问卷调查，分析重庆市基层医疗机构实行绩效评价的难点并提出相应的对策措施，从而促进重庆市甚至全国基层医疗机构的健康发展。
作者：颜星；杨玲；林幻；邓梦露；胡新业；蒲川 刊期： 2014年第07期
目的：观察布托啡诺在急诊重症监护病房（IC U ）患者镇痛镇静中的应用效果。方法选择该院急诊科IC U收治的成年严重创伤患者60例，患者分为布托啡诺组和芬太尼组，每组30例。布托啡诺组应用布托啡诺联合咪唑安定进行镇痛镇静；芬太尼组应用芬太尼联合咪唑安定进行镇痛镇静，观察两组的镇痛静效果。结果两组患者用药后各时间点的视觉模拟评分均明显低于用药前（P＜0．05），而Ramsay评分均明显高于用药前（P＜0．05）。两组患者用药后各时间点的平均动脉压、心率均较用药前明显下降（P＜0．05）。两组患者用药后各时间点的血氧饱和度与用药前相比差异无统计学意义（P＞0．05）。布托啡诺组患者恶心、呕吐的发生率较芬太尼组低（P＜0．05）。结论布托啡诺与芬太尼的镇痛镇静效果相当。但应用布托啡诺的患者恶心、呕吐的发生率更低。
作者：罗毅；刘路培；黄振宇；黄善华；罗翠琼；龙春萍 刊期： 2014年第07期
目的：观察缬沙坦（Val）对血管紧张素Ⅱ（AngⅡ）刺激下大鼠胸主动脉血管平滑肌细胞（VSMCs）的增殖与迁移及对p-ERK1／2、p-P38表达的影响。方法组织贴块法培养VSMCs ，取3～5代细胞进行实验。采用MTT法检测Val对AngⅡ诱导下细胞增殖的影响，采用划痕试验法进行细胞迁移实验，采用蛋白质印迹法检测VSMCs中ERK1／2、p-ERK1／2、P38、p-P38的表达。结果（1）AngⅡ能明显促进VSMCs的增殖，AngⅡ促进VSMCs增殖的作用能被Val和PD98059所抑制，并且Val呈浓度依赖性抑制VSMCs增殖。SB23015能明显促进VSMCs增殖。（2）细胞经AngⅡ作用后，迁移活性明显增加，Val及PD98059抑制AngⅡ诱导的大鼠VSMCs迁移，但SB23015作用与之相反。（3）Val和 PD98059能抑制AngⅡ的促VSMCs胞内p-ERK1／2表达的作用，而SB23015则能增强这种作用。Val和SB23015能抑制AngⅡ的促VSMCs胞内p-P38表达的作用，而PD98059则对此无显著影响。（4）Val单独作用于VSMCs时，对细胞的增殖、迁移及p-ERK1／2、p-P38的表达均无明显影响。结论（1）Val呈浓度依赖性抑制AngⅡ诱导VSMCs的增殖和迁移。（2）Val抑制AngⅡ诱导VSMCs的增殖和迁移与其抑制AngⅡ诱导的p-ERK1／2的表达相关。（3）p-P38对AngⅡ诱导的p-ERK1／2的激活起负调节作用。
作者：陈宗建；张延斌 刊期： 2014年第07期
目的：了解上海交通大学医学院附属新华医院外科重症监护病房（S IC U ）近5年腹腔感染相关脓毒症患者的病原菌分布以及耐药性，为临床经验用药提供参考依据。方法收集2008年1月至2012年12月入住该院S IC U的65例腹腔感染相关脓毒症患者的腹腔引流液标本，进行病原菌分析和药敏监测。结果共分离出151株病原菌，其中革兰阴性菌104株（68．9％），革兰阳性菌29株（19．2％），真菌18株（11．9％）。在所有病原菌中分离率名列前5位的分别是大肠埃希菌（23．2％）、鲍曼不动杆菌（15．2％）、屎肠球菌（13．2％）、铜绿假单胞菌（8．6％）、肺炎克雷伯菌（7．9％）。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌中产超广谱β-内酰胺酶菌株分离率分别为80．0％和33．3％，对碳青霉烯类抗菌药物耐药率低；鲍曼不动杆菌中56．5％为多重耐药菌株，30．4％为泛耐药菌株。结论腹腔感染相关脓毒症患者分离的病原菌耐药率高，及早、合理的经验性抗感染治疗有利于控制细菌耐药的产生和播散。
作者：殷娜；邓小明 刊期： 2014年第07期
重庆医学杂志
主管:重庆市卫生和计划生育委员会
主办：重庆市卫生信息中心,重庆市医学会
