蔡均均；韩涛
静脉曲张出血是肝硬化门静脉高压常见的致死性并发症，大约50％的肝硬化患者在诊断为肝硬化时既已合并静脉曲张。自从1988年经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）首次应用于临床以来，大量的临床研究不断的更新与完善了TIPS的相关知识。本文主要对TIPS在肝硬化门静脉高压静脉曲张出血的防治中的地位作一综述，包括TIPS在肝硬化门脉高压静脉曲张出血的初级预防、急性静脉曲张出血的治疗以及肝硬化静脉曲张再出血的预防中的应用。TIPS是肝硬化门静脉高压静脉曲张的有效疗法，随着技术的不断进步，将有越来越多的患者成为TIPS的适应证，TIPS在肝硬化门脉高压静脉曲张出血的防治中将发挥越来越重要的作用。
作者：郑鸾鸾；韩国宏；樊代明 刊期： 2014年第07期
非选择性β受体阻滞剂可以降低门静脉压力和肝硬化患者消化道出血的风险，然而，由于非选择性β受体阻滞剂对循环系统的影响，可导致肝硬化患者自发性腹膜炎的发生，从而限制了此类药物的应用。来自奥地利维也纳医科大学的Mandorfer 等回顾性分析了非选择性β受体阻滞剂的应用对于伴有或不伴有自发性腹膜炎的肝硬化腹水患者的影响。对2006 年至2011 年的连续进入维也纳医学院且第一次行穿刺的607 位肝硬化患者进行了回顾性研究，利用Cox 模型来计算非选择性β受体阻滞剂在无移植存活率、Child －Pugh 分级的改善以及静脉曲张出现的影响。非选择性β受体阻滞剂可以增加无自发性腹膜炎患者无移植存活率（HR ＝0．75；95％ CI：0．581 ～0．968；P ＝0．027），减少住院日（应用患者为19．4 d／a vs 未应用患者为23．9 d／a）。非选择性β受体阻滞剂对第一次穿刺患者的全身血液动力学影响很小，然而，首诊为自发性腹膜炎、收缩压＜100 mm Hg 的患者非选择性β受体阻滞剂的使用对其血流动力学影响的比率较高（38％ vs 未应用患者为18％；P ＝0．002），收缩压＜82 mm Hg 的患者具有同样的结论（使用者为64％ vs 未使用者为44％ ；P ＝0．006）。在患有自发性腹膜炎的患者中，非选择性β受体阻滞剂可以降低无移植存活率（HR ＝1．58；95％ CI：1．098 ～2．274；P ＝0．014）、增加住院日（使用者为29．6 d／a vs 未使用者为23．7 d／a）。使用非选择性β受体阻滞剂患者罹患肝肾综合征（24％ vs 未应用者为11％ ，P ＝0．027）及急性肾损伤C 级比率（20％ vs 未应用者为8％ ；P ＝0．021）更高。终认为对于合并自发性腹膜炎的肝硬化患者，非选择性β受体阻滞剂的使用会增加患者血流动力学的影响、增加住院日、加大肝肾综合征和急性肾损伤的风险，同时会降低无移植存活率。因此，患有自发性腹膜炎的肝硬化患者不应使用非选择性β受体阻滞剂。
作者：徐佳；温晓玉 刊期： 2014年第07期
目的：探讨腹腔镜胆囊切除术（LC）治疗急性胆囊炎的临床经验。方法回顾性分析复旦大学附属中山医院青浦分院2010年1月－2013年1月行LC的216例急性胆囊炎患者临床资料。手术采用气管插管全麻，常规采用三孔法，必要时增加一戳孔以利于操作。术后引流管放置1～3 d，使用抗生素3～5 d。观察手术时间、术后住院时间及术后并发症发生率。术后所有患者均随访至少半年。结果本组LC成功率87．0％（188／216），中转开腹率13．0％（28／216），平均手术时间（62．00±11．27）min，平均住院时间（4．60±2．16）d，并发症发生率2．3％（5／216），患者均痊愈出院。随访期间均无其他并发症发生，术后恢复均良好。结论腹腔镜胆囊切除术治疗急性胆囊炎是安全可行的，正确处理好胆囊三角及良好的术中引流是手术成功的关键。
作者：代军涛；章平；王庆；沈伯明 刊期： 2014年第07期
IgG4相关疾病是近年来被认识的一种可以累及多个器官并以血清中IgG4水平升高、受累器官大量IgG4阳性浆细胞浸润为主要特征的疾病［1］。本病在日本及韩国屡有发生，在我国目前罕见报道。本文就本院收治的1例IgG4相关的自身免疫性胰腺炎重叠米库利奇病患者作如下报道。
作者：李雅君；孙丽；田珍珍；修明；高润平 刊期： 2014年第07期
目的：探讨肝脏瞬时弹性成像（FibroScan，FS）在HBeAg阴性慢性乙型肝炎（CHB）患者肝纤维化中的应用价值。方法选择2011年6月－2013年5月在湖北省中医院诊治的HBeAg阴性CHB患者104例，运用FS进行肝脏硬度（Stiffness值）测量，所有患者均行肝穿刺活组织检查。以肝活组织检查病理结果为标准，Stiffness值与之对比；同时绘制FS工作特征曲线，计算受试者工作特征曲线下面积（AUC）。组间比较采用Kruskal－Wallis H检验，两组比较采用Mann－Whitney U检验。双变量相关性分析采用Pearson相关和Spearman等级相关法。结果随肝纤维化程度的提高，Stiffness值逐渐增高，差异有统计学意义（P＜0．01或P＜0.05）。Stiffness值与肝纤维化分期呈正相关（r＝0．810，P＜0．01）。FS检测肝硬化AUC为0．956，其中以13．1 kPa作为肝硬化的诊断界值，敏感度为92．7％，特异度为80％。结论 FS在HBeAg阴性CHB患者肝纤维化程度的评估中具有较好的应用价值，尤其诊断肝硬化的准确性较高，直接、间接标志物和FS的联合应用有助于肝纤维化患者的鉴别诊断及疗效评估。
作者：罗俊华；巴元明 刊期： 2014年第07期
目的：研究血清胱抑素C （CysC）水平对慢加急性肝衰竭（ACLF）患者急性肾损伤（AKI）的早期诊断意义。方法选取2011年8月－2012年10月于本院住院的慢性乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭（ACLF）、慢性乙型肝炎（CHB）的患者各60例，同期60例健康者作为对照。肝衰竭患者随访至出院，动态收集患者血清。采用胶乳增强免疫比浊法测定血清CysC水平。通过绘制Cy-sC、肌酐和血钠浓度诊断AKI的受试者工作特征曲线（ROC），获得其曲线下面积（AUC）及佳临界值。正态分布的计量资料，多组间比较采用单因素方差分析（One－way ANOVA），2组间比较采用双侧t检验；否则，组间比较采用Mann－Whitney U检验。计数资料采用χ2检验。相关分析采用Pearson相关检验。AUC及佳临界值的计算采用Medcal 12．7．1．0进行分析。结果肝衰竭患者血清CysC水平为（1050±444）ng／ml，显著高于健康对照组（638±275）ng／ml（P＝0．016）和 CHB 组患者（661±225）ng／ml（P＝0.028）。ACLF患者血清CysC水平与肌酐水平相关性不显著（r＝0．311，P＞0．05），但与MELD评分呈显著正相关（r＝0．529，P＜0．01）。住院期间，共有8名肝衰竭患者（13.3％）发展为急性肾损伤，多元Logistic回归分析结果显示，血清CysC水平是ACLF患者发生肾损伤的独立影响因素（OR＝1.008，P＝0．021）。AUC分析显示早期诊断ACLF患者急性肾损伤的血清CysC水平建议值为1210 ng／ml。结论血清CysC检测有助于ACLF伴肌酐水平正常患者住院期间发生急性肾损伤的早期预测。
作者：万志红；王建军；谢国明；游绍莉；刘鸿凌；朱冰；臧红；辛绍杰 刊期： 2014年第07期
1病历资料男性，患者，41岁，2007年因乙型肝炎肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血于外院行内镜下食管静脉曲张硬化治疗术，术后患者出现化脓性胆囊炎，经保守治疗后病情缓解。该患者2013年8月因再次“呕血、黑便1 d”入住威海市立医院，本次住院前曾行B超检查：肝硬化，门静脉高压，脾静脉、肠系膜上静脉、下腔静脉肝后段栓塞，胆囊多发结石，胆囊壁厚。住院后随即行相关化验检查，血常规：白细胞（WBC）4．7×109／L，中性粒细胞计数（N）72．1％，血红蛋白（Hb）（111g／L，血小板（PLT）39×109／L。肝功能：ALT 65 U／L，AST 59 U／L，TBil 29．7μmol／L， DBil 21μmol／L，Alb 27 g／L，HBsAg阳性。凝血功能：凝血酶原时间21．4 s，凝血酶原活动度45％。急诊内镜：食道距门齿30 cm以下见1条曲张静脉，直径约1．0 cm，红色征阳性，见2处可疑血栓头（图1），分2点注射聚桂醇10 ml（图2）。胃底见1条曲张静脉，表面光滑，未予处理。术后第2 d，患者开始出现右上腹痛且向右肩背部放射，伴畏寒、发热，体温高达38．8℃，查体右上腹压痛、反跳痛。再次复查B超结果示：肝硬化，门静脉高压，脾静脉、肠系膜上静脉、下腔静脉肝后段栓塞，胆囊多发结石，胆囊增大，胆囊壁增厚，化脓性胆囊炎，胸腔少量积液（图3，4）。发热当天急查血常规：WBC 6．4×109／L，N 75．5％，Hb 91 g／L，PLT 45×109／L。第2天血常规：WBC 11．6×109／L，N 81．5％，Hb 90 g／L， PLT 43×109／L。鉴于该患者血小板明显低下，外科手术风险高，应用美罗培南1．0 g 静脉滴注，3次／d，抗感染治疗6 d后胆系感染得到控制，其腹痛症状缓解，体温渐趋正常，血常规：WBC 4．9× 109／L，N 65％，Hb 95 g／L，PLT 40×109／L，胆囊回缩。
作者：刘芹；杨建波 刊期： 2014年第07期
自2010年以来，经过4年的努力，《临床肝胆病杂志》先后被俄罗斯《文摘杂志》（AJ）、美国《化学文摘》（CA）、美国《剑桥科学文摘》（CSA）、波兰《哥白尼索引》（IC）、英国《农业与生物科学研究文摘》（CABA）、英国《公共健康研究数据库》（GH）、美国《史蒂芬斯全文数据库》（EBSCOhost）、瑞典《期刊开放获取指南》（DOAJ）、瑞士《世界卫生组织HINARI数据库》、美国《乌利希期刊指南（网络版）》（Ulrichsweb）、台湾《中文电子期刊服务数据库（CEPS）》等11个海外数据库收录。
作者： 刊期： 2014年第07期
在肝纤维化的发生发展进程中，过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）α、γ具有调控脂代谢、脂肪酸代谢和抗肝纤维化等生物学功能，并与调控脂肪代谢的相关酶类关系密切。长链酰基辅酶A合成酶1（ACSL1）作为脂肪代谢的关键酶之一，在肝脏中参与脂质的合成与分解代谢，可引起肝脏内脂质沉积、炎症反应，并在肝脏中直接或间接促进肝纤维化进程。回顾了PPARα、γ和ACSL1各自的生物学功能与作用；简述了PPARα、γ对ACSL1的转录调控机制；从肝脏脂代谢和肝星状细胞活化等两个方面分析了PPARα、γ对ACSL1的调控作用，进而影响肝纤维化进程。从而指出在肝脏中PPARα、γ通过调控ACSL1直接或间接参与肝纤维化进程。
作者：辛萱；颜红柱；李维卿；余宏宇 刊期： 2014年第07期
目的：评价拉米夫定联合胸腺肽α1治疗e 抗原阳性慢性乙型肝炎患者的疗效。方法电子检索 Cochrane 图书馆、PubMed、EMBASE、EBSCO、中国知网、万方和维普数据库。纳入拉米夫定联合胸腺肽α1治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者停药后随访时间至少24周的临床随机对照试验。采用RevMan 5．2软件进行Meta分析。研究组间异质性采用卡方检验；若无统计学异质性（P＞0.10，I2＜50％），采用固定效应模型合并分析；反之，采用随机效应模型合并分析。结果经筛选，终纳入9个随机对照试验，共600例患者，其中试验组320例，对照组280例。Meta分析结果显示：在随访结束时，血清ALT复常率、HBV DNA转阴率、HBeAg转阴率和HBeAg血清转换率合并比值比及其95％可信区间分别为4．84（3．28，7．16）、2．09（1．45，3．01）、5．32（3．35，8.46）和6．22（3．78，10．25），试验组均高于对照组，差异均有统计学意义（P＜0．01）。结论拉米夫定联合胸腺肽α1治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者有较为持久的疗效，但限于纳入研究的质量和患者的数量，确切疗效尚待进一步证实。
作者：齐有涛；左维泽 刊期： 2014年第07期
菌血症是肝硬化患者的常见并发症，肝硬化菌血症的发生率随肝病严重程度递增，一旦发生菌血症，则提示预后较差。叙述了肝硬化并发菌血症的危险因素、诊断要点、治疗方法、预防及预后五个方面的研究进展，认为早期防治菌血症对肝硬化患者的预后有重要意义。
作者：王静云；孙晶；高沿航 刊期： 2014年第07期
目的：总结肝切除术后转氨酶延迟异常升高的临床意义。方法对本中心2009年3月至2012年3月收治的15例肝脏部分切除术后转氨酶异常升高（AST或ALT＞3000 U／L）患者的临床资料进行回顾，统计患者的疾病类型、手术相关信息、术后临床指标和随访数据，分析转氨酶升高的时间、程度与临床预后之间的关系。组间比较采用t检验和χ2检验。结果术后转氨酶异常升高存在2种不同的群体，在围手术期生存病例和死亡病例在术后转氨酶异常升高时间（t＝3．732，P＝0.003）、升高持续时间（t＝3.542，P＝0.004）和转氨酶峰值（t＝2.993，P＝0.010）等方面差异有统计学意义。结论肝切除术后转氨酶异常升高是少见的临床现象，在术后3～5d出现延迟转氨酶升高的患者预后不良，应当引起足够的临床重视。
作者：杨李军；刘炜；毕华强；李晓武；别平 刊期： 2014年第07期
目的：比较FibroScan与FibroTouch对肝纤维化程度的诊断价值。方法收集2013年9月－2014年3月就诊于吉林大学第一医院肝胆胰内科的患者962例，同时行FibroScan和FibroTouch检测。其中33例有肝穿刺病理分期，66例可计算天冬氨酸转氨酶与血小板比值指数（APRI）（53例慢性乙型肝炎，13例慢性丙型肝炎）。2种检测值之间的相关性采用Spearman秩相关检验。利用受试者工作特征曲线（ROC）分析2种检测方法对肝纤维化程度的诊断价值，并进行比较。结果对所有患者FibroScan与Fib-roTouch的测量值进行分析，FibroScan与FibroTouch的相关系数为0．866（P＜0．05，n＝962），与APRI 的相关系数分别为0．58、0．63（P＜0．05，n＝66），与肝穿刺病理分期的相关系数分别为0．67、0．74（P＜0．05，n＝33）。对于慢性乙型肝炎患者，FibroScan与FibroTouch诊断APRI分期≥2的ROC曲线下面积（AUC）分别为0．761和0．728，两者差异无统计学意义（P＝0．61）；对于慢性丙型肝炎患者，两者诊断APRI分期≥1的AUC 分别为0．810和0．893，两者差异亦无统计学意义（P＝0．38）。FibroScan 与Fibro-Touch诊断肝脏病理分期≥S1、≥S2、≥S3、≥S4的AUC 分别为0．830 vs 0．889（P＝0．15）、0．841 vs 0．835（P＝0．90）、0．888 vs 0.920（P＝0．43）和0．964 vs 0.979（P＝0．45）。结论 FibroScan与FibroTouch检测对肝纤维化程度的诊断价值相似，但本研究肝穿刺病例数较少，有待扩大样本进一步研究。
作者：吴娜；张明媛；吴瑞红；张璎文；金晶兰；祝英乔；牛俊奇 刊期： 2014年第07期
作者： 刊期： 2014年第07期
目的：探讨复杂性胆囊腹腔镜胆囊切除术（LC）的方法。方法回顾分析2007年8月至2013年11月我科收治的81例复杂胆囊病患者的临床资料，其中急性胆囊炎66例，萎缩胆囊炎14例，Mirizzi综合征1例。所有腹腔镜手术在使用吸引器刮吸分离与超声刀切割相结合下完成。手术历时1．5～3 h不等。结果79例LC手术成功完成，手术中1例肝总管损伤在腔镜下缝合修补，1例术中出血中转开腹手术，1例术前怀疑Mirizzi综合征，手术中确诊中转开腹手术。结论腹腔镜复杂性胆囊切除术安全可行。成功的关健是术前对病例进行认真讨论，术中使用吸引器与超声刀解剖Calot三角，胆囊切除采取顺行与逆行结合，全部切除与部分切除相结合，有效地避免术中大出血和胆管损伤，使腹腔镜下复杂性胆囊切除变得安全可靠。
作者：李学远；李健；陈红兵；苏清华；王健；杨少伟；陈雅婷 刊期： 2014年第07期
目的：观察拉米夫定（LAM）与阿德福韦酯（ADV）联合应用和单用ADV治疗LAM耐药HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的疗效及安全性。方法收集2006年1月至2011年12月在本院就诊的LAM耐药HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者40例，单药组与联合组各20例，分别以ADV与LAM联合或单用ADV进行治疗。观察治疗24周、48周时的血清HBV DNA水平及转阴率、HBeAg转阴率、ALT复常率以及治疗过程中药物的不良反应和耐药性。组间比较计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。结果两组患者在性别、年龄、治疗前的HBV DNA及ALT水平上差异均无统计学意义（P＞0．05）；治疗结束时联合组的血清HBV DNA转阴率和ALT复常率分别为90％及95％，而单药组的血清HBV DNA转阴率和ALT复常率分别为60％及65％，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05）；治疗结束时联合组血清HBeAg转阴率为45％，单药组为35％，两组比较差异无统计学意义（χ2＝0．417，P＝0.519）。结论 ADV联合LAM或ADV单药治疗LAM耐药HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者均有较好的临床疗效，但ADV与LAM联合治疗可提高HBV DNA转阴率及ALT复常率，其安全性良好，值得借鉴。
作者：黄美金；覃后继；何延专；黄其文；周耀南；丘海先 刊期： 2014年第07期
药物诱导以及原因不明的肝衰竭可能类似于自身免疫性肝炎样的改变，对糖皮质激素治疗有应答。为了评估糖皮质激素是否能改善暴发性自身免疫性肝炎、药物引起的或原因不明的肝衰竭患者的生存率及其疗效是否与疾病的严重程度相关。哥伦比亚大学的Karkhanis等对1998－2007年的自身免疫性、原因不明以及药物导致的急性肝衰竭（ALF）患者进行了回顾性分析。主要观察的终点为总生存期以及自然生存期（自然生存期为未经肝移植的生存期）。研究共纳入了361例ALF患者，其中66例是自身免疫性肝病所致ALF（25例用激素，41例未用），164例属于原因不明的ALF（21例使用激素，143例未用），131例药物导致的ALF （16例用了激素，115例未用）。结果发现激素的应用与总体生存率无关（61％vs 66％，P＝0．41），与不同原因所致ALF的生存改善也无关。激素的使用与某些患者生存率降低有关，包括终末期肝病评分高的患者（MELD＞40生存率有所下降，为30％ vs 57％，P＝003）。在多变量分析中，控制了激素的应用、诊断、年龄（OR＝1．37，每10年）、昏迷等级（OR＝2．02为2级，2．65为3级，5．29为4级）这些因素后，MELD评分（OR＝1．07）以及PH＜7．4（OR＝3．09）与病死率显著相关。虽然激素的使用可以稍稍改变自然生存率（35％ vs 23％，P＝0．047），但经多因素分析后其显著性就消失了。机械通气（OR＝0．24）、MELD评分（OR＝093）以及ALT（102）是自然生存率的唯一预测因素。终，作者认为激素不能改善药物、病因不详以及自身免疫所致ALF的总生存期或自然生存期，并且在高MELD评分的患者中生存率较低。
作者：董洁；李婉玉 刊期： 2014年第07期
作者：解放军第三0二医院 刊期： 2014年第07期
目的：评估抗病毒治疗对HBV DNA高载量肝细胞癌（HCC）患者根治术后的疗效。方法回顾性分析2007年1月－2010年1月行肝癌根治术的113例伴HBV DNA高载量HCC患者的临床资料，其中74例行抗病毒治疗（治疗组），39例未行任何抗病毒治疗（对照组），均给予基础保肝、支持治疗。对所有患者进行随访，比较2组患者术后HBV DNA定量、肿瘤复发率及生存率差异。组间比较采用t检验或χ2检验，Kaplan－Meier法分析术后生存率，Log－rank检验比较2组术后生存。结果治疗组术后HBV DNA载量持续下降，术后6、12、24个月与术前比较，差异均有统计学意义（t值分别为：14．38、18．50、16．22，P＜0．05），治疗组与对照组HBV DNA载量分别在术后6、12、24个月差异有统计学意义（t值分别为：13．19、24．20、14．15，P＜0．05）。2组患者术后3年无瘤生存率差异有统计学意义（P＝0．029）。治疗组与对照组的1、2、3年累计生存率分别为：95．95％、85．14％、75．68％和87．18％、69．23％、53.85％，2组术后3年累计生存率差异有统计学意义（P＝0．016）。结论对HBV DNA高载量肝癌术后抗病毒治疗可提高肿瘤3年无瘤生存率，延长术后生存期，因此对于HBV DNA高载量HCC患者行肝癌根治术后，宜尽早、规律、持续联合抗病毒治疗。
作者：丁晨；潘凡；胡还章；熊日晖；李嵩；江艺；潘晨 刊期： 2014年第07期
肝脏在糖代谢方面有重要作用，可影响糖酵解和糖异生过程。一些研究提示在肝硬化合并高血糖的患者中，高血糖水平与肝脏疾病进展及患者病死率增加相关。然而，尚无研究针对低血糖对肝硬化患者的影响。瑞士伯尔尼大学的Pfortmueller等人收集因急性失代偿期肝硬化就诊于急诊科的患者，研究了其血糖水平和预后的相关性。回顾性分析2002年1月1日－2012年12月31日就诊于急诊科且主要诊断为失代偿期肝硬化成年患者（≥16岁）的资料。312名患者入组，其中231名男性，81名女性，患者平均年龄为57岁。89名患者存在急性血糖异常，低血糖患者49名，高血糖患者40名。与高血糖或血糖正常的肝硬化患者相比，低血糖合并肝硬化患者住进重症监护室的比例和在院病死率明显升高（低血糖：血糖＜5 mmol／L；正常血糖：5．1～10 mmol／L；高血糖：血糖＞10．1 mmol／L）。生存分析提示，低血糖合并肝硬化患者生存时间明显低于高血糖或血糖正常合并肝硬化的患者生存时间。该研究表明了低血糖与急性失代偿期肝硬化患者病死率增加有关。低血糖到底是急性失代偿期肝硬化患者短期病死率增加的影响因素还是因疾病严重导致的结果或并发症，目前仍不十分清楚。
作者：赵旭；王崇 刊期： 2014年第07期
临床肝胆病杂志
主管:中华人民共和国教育部
主办：吉林大学
