齐有涛；左维泽
肿瘤坏死因子（TNF）α是重症急性胰腺炎（SAP）发病机制中重要的细胞因子之一，为了确定TNFα水平与SAP 患者的严重程度和预后的关系，塞尔维亚的Surbatovic 等进行了一项研究。研究者抽取100 例SAP 患者血清样本，根据SAP 严重程度将其分成两组，SAP 组（69 例）和SAP 诱导的多器官功能障碍综合征（MODS）组（31例）。生存者定义为取血检测细胞因子后生存90 d 以上的患者（53 例）。通过酶联免疫吸附试验测定TNFα。与SAP 诱导的MODS 组相比，SAP 组入院时TNFα值较低（P ＜0．01）。与死亡患者相比，生存患者在入院时的TNFα平均水平较高。研究者还发现，以TNFα7．95 pg／ml 为阈值，其敏感性为83．9％，特异性为72．5％。TNFα水平低于7．95 pg／ml 的患者进展为SAP 伴MODS 的概率增加了3．2 倍。以TNFα10．5 pg／ml 为阈值，其敏感性为83％，特异性为77．4％，TNFα水平高于10．5 pg／ml 的患者存活的概率增加了4．8 倍。作者认为TNFα是SAP 严重程度和临床转归的一个较好的预测因子，SAP 患者TNFα低水平提示其进展为MODS 和死亡的风险升高。
作者：孙丽；李婉玉 刊期： 2014年第07期
作者： 刊期： 2014年第07期
1病历资料男性，患者，41岁，2007年因乙型肝炎肝硬化、食管胃底静脉曲张破裂出血于外院行内镜下食管静脉曲张硬化治疗术，术后患者出现化脓性胆囊炎，经保守治疗后病情缓解。该患者2013年8月因再次“呕血、黑便1 d”入住威海市立医院，本次住院前曾行B超检查：肝硬化，门静脉高压，脾静脉、肠系膜上静脉、下腔静脉肝后段栓塞，胆囊多发结石，胆囊壁厚。住院后随即行相关化验检查，血常规：白细胞（WBC）4．7×109／L，中性粒细胞计数（N）72．1％，血红蛋白（Hb）（111g／L，血小板（PLT）39×109／L。肝功能：ALT 65 U／L，AST 59 U／L，TBil 29．7μmol／L， DBil 21μmol／L，Alb 27 g／L，HBsAg阳性。凝血功能：凝血酶原时间21．4 s，凝血酶原活动度45％。急诊内镜：食道距门齿30 cm以下见1条曲张静脉，直径约1．0 cm，红色征阳性，见2处可疑血栓头（图1），分2点注射聚桂醇10 ml（图2）。胃底见1条曲张静脉，表面光滑，未予处理。术后第2 d，患者开始出现右上腹痛且向右肩背部放射，伴畏寒、发热，体温高达38．8℃，查体右上腹压痛、反跳痛。再次复查B超结果示：肝硬化，门静脉高压，脾静脉、肠系膜上静脉、下腔静脉肝后段栓塞，胆囊多发结石，胆囊增大，胆囊壁增厚，化脓性胆囊炎，胸腔少量积液（图3，4）。发热当天急查血常规：WBC 6．4×109／L，N 75．5％，Hb 91 g／L，PLT 45×109／L。第2天血常规：WBC 11．6×109／L，N 81．5％，Hb 90 g／L， PLT 43×109／L。鉴于该患者血小板明显低下，外科手术风险高，应用美罗培南1．0 g 静脉滴注，3次／d，抗感染治疗6 d后胆系感染得到控制，其腹痛症状缓解，体温渐趋正常，血常规：WBC 4．9× 109／L，N 65％，Hb 95 g／L，PLT 40×109／L，胆囊回缩。
作者：刘芹；杨建波 刊期： 2014年第07期
静脉曲张出血是肝硬化门静脉高压常见的致死性并发症，大约50％的肝硬化患者在诊断为肝硬化时既已合并静脉曲张。自从1988年经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）首次应用于临床以来，大量的临床研究不断的更新与完善了TIPS的相关知识。本文主要对TIPS在肝硬化门静脉高压静脉曲张出血的防治中的地位作一综述，包括TIPS在肝硬化门脉高压静脉曲张出血的初级预防、急性静脉曲张出血的治疗以及肝硬化静脉曲张再出血的预防中的应用。TIPS是肝硬化门静脉高压静脉曲张的有效疗法，随着技术的不断进步，将有越来越多的患者成为TIPS的适应证，TIPS在肝硬化门脉高压静脉曲张出血的防治中将发挥越来越重要的作用。
作者：郑鸾鸾；韩国宏；樊代明 刊期： 2014年第07期
细菌感染在肝硬化患者非常常见，是其进展为肝衰竭、并发肝病相关并发症以及死亡的重要原因之一。事实上，细菌感染可能是出现胃肠道出血、稀释性低钠血症、肝性脑病、肾衰竭以及慢加急性肝衰竭（acute －on －chronic liver failure， ACLF）的一个促发因素。此外，感染是肝硬化患者反复住院、生活质量下降、医疗费用增加的一个常见原因。细菌感染是肝硬化病程中免疫功能紊乱进展的结果。在很大一部分患者中，感染一般由来源于肠道的革兰氏阴性菌引起，革兰氏阳性菌也是常见的感染源，尤其在住院患者中。近几年，多重耐药菌引起的感染成为许多国家重要的临床问题。尽管目前在发病、预防、管理方面取得了进步，但细菌感染仍是肝硬化患者死亡的主要原因。欧洲肝病学会（EASL）于2013年5月在巴塞罗那召开了肝硬化细菌感染的特别会议。现将会议上有关肝硬化细菌感染管理的专家意见立场声明概述如下。
作者：蔡均均；韩涛 刊期： 2014年第07期
目的：观察拉米夫定（LAM）与阿德福韦酯（ADV）联合应用和单用ADV治疗LAM耐药HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的疗效及安全性。方法收集2006年1月至2011年12月在本院就诊的LAM耐药HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者40例，单药组与联合组各20例，分别以ADV与LAM联合或单用ADV进行治疗。观察治疗24周、48周时的血清HBV DNA水平及转阴率、HBeAg转阴率、ALT复常率以及治疗过程中药物的不良反应和耐药性。组间比较计量资料采用t检验，计数资料采用卡方检验。结果两组患者在性别、年龄、治疗前的HBV DNA及ALT水平上差异均无统计学意义（P＞0．05）；治疗结束时联合组的血清HBV DNA转阴率和ALT复常率分别为90％及95％，而单药组的血清HBV DNA转阴率和ALT复常率分别为60％及65％，两组比较差异有统计学意义（P＜0．05）；治疗结束时联合组血清HBeAg转阴率为45％，单药组为35％，两组比较差异无统计学意义（χ2＝0．417，P＝0.519）。结论 ADV联合LAM或ADV单药治疗LAM耐药HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者均有较好的临床疗效，但ADV与LAM联合治疗可提高HBV DNA转阴率及ALT复常率，其安全性良好，值得借鉴。
作者：黄美金；覃后继；何延专；黄其文；周耀南；丘海先 刊期： 2014年第07期
目的：总结肝切除术后转氨酶延迟异常升高的临床意义。方法对本中心2009年3月至2012年3月收治的15例肝脏部分切除术后转氨酶异常升高（AST或ALT＞3000 U／L）患者的临床资料进行回顾，统计患者的疾病类型、手术相关信息、术后临床指标和随访数据，分析转氨酶升高的时间、程度与临床预后之间的关系。组间比较采用t检验和χ2检验。结果术后转氨酶异常升高存在2种不同的群体，在围手术期生存病例和死亡病例在术后转氨酶异常升高时间（t＝3．732，P＝0.003）、升高持续时间（t＝3.542，P＝0.004）和转氨酶峰值（t＝2.993，P＝0.010）等方面差异有统计学意义。结论肝切除术后转氨酶异常升高是少见的临床现象，在术后3～5d出现延迟转氨酶升高的患者预后不良，应当引起足够的临床重视。
作者：杨李军；刘炜；毕华强；李晓武；别平 刊期： 2014年第07期
在肝纤维化的发生发展进程中，过氧化物酶体增殖物激活受体（PPAR）α、γ具有调控脂代谢、脂肪酸代谢和抗肝纤维化等生物学功能，并与调控脂肪代谢的相关酶类关系密切。长链酰基辅酶A合成酶1（ACSL1）作为脂肪代谢的关键酶之一，在肝脏中参与脂质的合成与分解代谢，可引起肝脏内脂质沉积、炎症反应，并在肝脏中直接或间接促进肝纤维化进程。回顾了PPARα、γ和ACSL1各自的生物学功能与作用；简述了PPARα、γ对ACSL1的转录调控机制；从肝脏脂代谢和肝星状细胞活化等两个方面分析了PPARα、γ对ACSL1的调控作用，进而影响肝纤维化进程。从而指出在肝脏中PPARα、γ通过调控ACSL1直接或间接参与肝纤维化进程。
作者：辛萱；颜红柱；李维卿；余宏宇 刊期： 2014年第07期
目的：总结重型肝炎患者行锁骨下静脉穿刺置管术期间的并发症，探讨其安全性和处理方法。方法对桂林市第三人民医院2001年10月－2012年12月期间506例重型肝炎患者做双重血浆置换联合胆红素吸附（DPMAS）等非生物型人工肝手术前进行锁骨下静脉穿刺置管，严密观察记录术中、术后各种不良反应。结果本组穿刺成功492例（97．2％），发生相关并发症38例（7．5％），其中穿刺点局部血肿／出血不止15例，导管感染13例，误入锁骨下动脉10例。结论锁骨下静脉穿刺术穿刺成功率高，可充分保障临床抢救与治疗需要，多数并发症经对症处理后不影响治疗。锁骨下静脉穿刺置管术可安全地应用于有凝血机制障碍的重型肝炎患者。
作者：杨景毅；唐振祥；倪辉；冼永超；叶晓玲；程书权 刊期： 2014年第07期
IgG4相关疾病是近年来被认识的一种可以累及多个器官并以血清中IgG4水平升高、受累器官大量IgG4阳性浆细胞浸润为主要特征的疾病［1］。本病在日本及韩国屡有发生，在我国目前罕见报道。本文就本院收治的1例IgG4相关的自身免疫性胰腺炎重叠米库利奇病患者作如下报道。
作者：李雅君；孙丽；田珍珍；修明；高润平 刊期： 2014年第07期
作者： 刊期： 2014年第07期
目的：探讨人群中胆囊切除与非酒精性脂肪肝的关系。方法选用广州地区2011年1月－2013年12月在南方医科大学第三附属医院参加体检的110例胆囊切除患者为研究对象，均无病毒性肝炎和大量酒精摄入史。为明确非酒精性脂肪肝，所有患者均行CT扫描，并且检测血液中甘油三酯和胆固醇的水平。结果110个胆囊切除患者中非酒精性脂肪肝的患病率为38．18％（42人），其中男性的患病率为45．90％（28人），女性的患病率为28．59％（14人）。所有入组对象中血脂升高者占70.91％（78人），血脂正常者为29．09％（32人）。结论胆囊切除可能是非酒精性脂肪肝发病的一个危险因素。
作者：黄耀彬；李焕敏；李春光 刊期： 2014年第07期
慢性肝病评估体系的建立和完善对于临床诊疗具有指导意义，肝静脉压力梯度（HVPG）在慢性肝病进展过程中有着重要意义，是目前唯一独立于病因学之外指导治疗的病理生理学指标。简述了慢性肝病现有的评估手段，对HVPG在慢性肝病评估中的应用作了系统描述，包括HVPG在预测肝硬化程度、门静脉高压静脉曲张出血风险及结局、肝硬化腹水的产生、降低门静脉高压药物以及抗病毒药物疗效和肝癌术后结局等方面的应用。认为HVPG测量对于慢性肝病的疾病进展与预后具有重要的评估作用，是一种能够预测慢性肝病转归的有效指标。
作者：杜超；蒋明德 刊期： 2014年第07期
目的：探讨肝脏瞬时弹性成像（FibroScan，FS）在HBeAg阴性慢性乙型肝炎（CHB）患者肝纤维化中的应用价值。方法选择2011年6月－2013年5月在湖北省中医院诊治的HBeAg阴性CHB患者104例，运用FS进行肝脏硬度（Stiffness值）测量，所有患者均行肝穿刺活组织检查。以肝活组织检查病理结果为标准，Stiffness值与之对比；同时绘制FS工作特征曲线，计算受试者工作特征曲线下面积（AUC）。组间比较采用Kruskal－Wallis H检验，两组比较采用Mann－Whitney U检验。双变量相关性分析采用Pearson相关和Spearman等级相关法。结果随肝纤维化程度的提高，Stiffness值逐渐增高，差异有统计学意义（P＜0．01或P＜0.05）。Stiffness值与肝纤维化分期呈正相关（r＝0．810，P＜0．01）。FS检测肝硬化AUC为0．956，其中以13．1 kPa作为肝硬化的诊断界值，敏感度为92．7％，特异度为80％。结论 FS在HBeAg阴性CHB患者肝纤维化程度的评估中具有较好的应用价值，尤其诊断肝硬化的准确性较高，直接、间接标志物和FS的联合应用有助于肝纤维化患者的鉴别诊断及疗效评估。
作者：罗俊华；巴元明 刊期： 2014年第07期
目的：研究血清胱抑素C （CysC）水平对慢加急性肝衰竭（ACLF）患者急性肾损伤（AKI）的早期诊断意义。方法选取2011年8月－2012年10月于本院住院的慢性乙型肝炎相关慢加急性肝衰竭（ACLF）、慢性乙型肝炎（CHB）的患者各60例，同期60例健康者作为对照。肝衰竭患者随访至出院，动态收集患者血清。采用胶乳增强免疫比浊法测定血清CysC水平。通过绘制Cy-sC、肌酐和血钠浓度诊断AKI的受试者工作特征曲线（ROC），获得其曲线下面积（AUC）及佳临界值。正态分布的计量资料，多组间比较采用单因素方差分析（One－way ANOVA），2组间比较采用双侧t检验；否则，组间比较采用Mann－Whitney U检验。计数资料采用χ2检验。相关分析采用Pearson相关检验。AUC及佳临界值的计算采用Medcal 12．7．1．0进行分析。结果肝衰竭患者血清CysC水平为（1050±444）ng／ml，显著高于健康对照组（638±275）ng／ml（P＝0．016）和 CHB 组患者（661±225）ng／ml（P＝0.028）。ACLF患者血清CysC水平与肌酐水平相关性不显著（r＝0．311，P＞0．05），但与MELD评分呈显著正相关（r＝0．529，P＜0．01）。住院期间，共有8名肝衰竭患者（13.3％）发展为急性肾损伤，多元Logistic回归分析结果显示，血清CysC水平是ACLF患者发生肾损伤的独立影响因素（OR＝1.008，P＝0．021）。AUC分析显示早期诊断ACLF患者急性肾损伤的血清CysC水平建议值为1210 ng／ml。结论血清CysC检测有助于ACLF伴肌酐水平正常患者住院期间发生急性肾损伤的早期预测。
作者：万志红；王建军；谢国明；游绍莉；刘鸿凌；朱冰；臧红；辛绍杰 刊期： 2014年第07期
作者：解放军第三0二医院 刊期： 2014年第07期
目的：评估抗病毒治疗对HBV DNA高载量肝细胞癌（HCC）患者根治术后的疗效。方法回顾性分析2007年1月－2010年1月行肝癌根治术的113例伴HBV DNA高载量HCC患者的临床资料，其中74例行抗病毒治疗（治疗组），39例未行任何抗病毒治疗（对照组），均给予基础保肝、支持治疗。对所有患者进行随访，比较2组患者术后HBV DNA定量、肿瘤复发率及生存率差异。组间比较采用t检验或χ2检验，Kaplan－Meier法分析术后生存率，Log－rank检验比较2组术后生存。结果治疗组术后HBV DNA载量持续下降，术后6、12、24个月与术前比较，差异均有统计学意义（t值分别为：14．38、18．50、16．22，P＜0．05），治疗组与对照组HBV DNA载量分别在术后6、12、24个月差异有统计学意义（t值分别为：13．19、24．20、14．15，P＜0．05）。2组患者术后3年无瘤生存率差异有统计学意义（P＝0．029）。治疗组与对照组的1、2、3年累计生存率分别为：95．95％、85．14％、75．68％和87．18％、69．23％、53.85％，2组术后3年累计生存率差异有统计学意义（P＝0．016）。结论对HBV DNA高载量肝癌术后抗病毒治疗可提高肿瘤3年无瘤生存率，延长术后生存期，因此对于HBV DNA高载量HCC患者行肝癌根治术后，宜尽早、规律、持续联合抗病毒治疗。
作者：丁晨；潘凡；胡还章；熊日晖；李嵩；江艺；潘晨 刊期： 2014年第07期
目的：探讨复杂性胆囊腹腔镜胆囊切除术（LC）的方法。方法回顾分析2007年8月至2013年11月我科收治的81例复杂胆囊病患者的临床资料，其中急性胆囊炎66例，萎缩胆囊炎14例，Mirizzi综合征1例。所有腹腔镜手术在使用吸引器刮吸分离与超声刀切割相结合下完成。手术历时1．5～3 h不等。结果79例LC手术成功完成，手术中1例肝总管损伤在腔镜下缝合修补，1例术中出血中转开腹手术，1例术前怀疑Mirizzi综合征，手术中确诊中转开腹手术。结论腹腔镜复杂性胆囊切除术安全可行。成功的关健是术前对病例进行认真讨论，术中使用吸引器与超声刀解剖Calot三角，胆囊切除采取顺行与逆行结合，全部切除与部分切除相结合，有效地避免术中大出血和胆管损伤，使腹腔镜下复杂性胆囊切除变得安全可靠。
作者：李学远；李健；陈红兵；苏清华；王健；杨少伟；陈雅婷 刊期： 2014年第07期
标准治疗指南是有助于医生或患者在特定临床条件下确定恰当医疗保健决定的系统性陈述（规定）。是把临床的思维方式，以一个系统化的文件固化下来，让非专业或者专业人士，直接参考它来处理面临的患者群体。
作者： 刊期： 2014年第07期
非选择性β受体阻滞剂可以降低门静脉压力和肝硬化患者消化道出血的风险，然而，由于非选择性β受体阻滞剂对循环系统的影响，可导致肝硬化患者自发性腹膜炎的发生，从而限制了此类药物的应用。来自奥地利维也纳医科大学的Mandorfer 等回顾性分析了非选择性β受体阻滞剂的应用对于伴有或不伴有自发性腹膜炎的肝硬化腹水患者的影响。对2006 年至2011 年的连续进入维也纳医学院且第一次行穿刺的607 位肝硬化患者进行了回顾性研究，利用Cox 模型来计算非选择性β受体阻滞剂在无移植存活率、Child －Pugh 分级的改善以及静脉曲张出现的影响。非选择性β受体阻滞剂可以增加无自发性腹膜炎患者无移植存活率（HR ＝0．75；95％ CI：0．581 ～0．968；P ＝0．027），减少住院日（应用患者为19．4 d／a vs 未应用患者为23．9 d／a）。非选择性β受体阻滞剂对第一次穿刺患者的全身血液动力学影响很小，然而，首诊为自发性腹膜炎、收缩压＜100 mm Hg 的患者非选择性β受体阻滞剂的使用对其血流动力学影响的比率较高（38％ vs 未应用患者为18％；P ＝0．002），收缩压＜82 mm Hg 的患者具有同样的结论（使用者为64％ vs 未使用者为44％ ；P ＝0．006）。在患有自发性腹膜炎的患者中，非选择性β受体阻滞剂可以降低无移植存活率（HR ＝1．58；95％ CI：1．098 ～2．274；P ＝0．014）、增加住院日（使用者为29．6 d／a vs 未使用者为23．7 d／a）。使用非选择性β受体阻滞剂患者罹患肝肾综合征（24％ vs 未应用者为11％ ，P ＝0．027）及急性肾损伤C 级比率（20％ vs 未应用者为8％ ；P ＝0．021）更高。终认为对于合并自发性腹膜炎的肝硬化患者，非选择性β受体阻滞剂的使用会增加患者血流动力学的影响、增加住院日、加大肝肾综合征和急性肾损伤的风险，同时会降低无移植存活率。因此，患有自发性腹膜炎的肝硬化患者不应使用非选择性β受体阻滞剂。
作者：徐佳；温晓玉 刊期： 2014年第07期
临床肝胆病杂志
主管:中华人民共和国教育部
主办：吉林大学
