张涛
肩难产是一种较少见的产时并发症，由于其发生突然，胎头已娩出，胎肩被嵌顿于耻骨联合后上方，胎胸受压，使胎儿不能呼吸，常使无经验的助产者在惊慌失措中使用暴力牵拉胎头，造成母儿严重的并发症，故正确而快速的处理非常重要。我院1990年1月～2000年1月在住院分娩的9 685例产妇中肩难产35例，总结如下。
作者：雷云芳 刊期： 2001年第03期
目的 探讨采用钻孔、置管、大剂量尿激酶冲击疗法治疗硬膜外血肿的疗效。方法 CT确诊钻孔，置入F14硅胶管，注入含有30万 U尿激酶的生理盐水4 ml，闭管12～24小时开放引流。结果 采取引流术37例，占同期硬膜外血肿总数的58.73%，仅1例血肿增大开骨瓣清除血肿，术后无一例死亡。结论 大剂量尿激酶溶解引流硬膜外血肿，只要掌握好适应症，方法简单、安全可靠。
作者：张久蛟；张宝军；石有志；冯军 刊期： 2001年第03期
目的 观察活动期类风湿性关节炎(RA)和血清阴性脊柱关节病患者血清4种急性时相反应蛋白α1-酸性糖蛋白(AAG)、α1-抗胰蛋白酶(AAT)、触珠蛋白(HPT)和铜蓝蛋白(CER)浓度的变化及其临床意义。方法 采用ARRAY 360蛋白质测定系统测定61例RA和血清阴性脊柱关节病患者及31例正常对照组血清AAG、AAT、HPT、CER浓度并进行比较。结果 RA、血清阴性脊柱关节病及关节炎综合组患者该4项指标浓度均显著高于正常对照组(P＜0.001)。并与血沉、C-反应蛋白呈正相关。结论 动态观察血清4种急性时相反应蛋白浓度的变化对于关节炎患者病变活动的监测以及药物疗效的判断等有一定的临床指导意义。
作者：康日辉；叶德富；薛原；郑铃；朱月永；芮红兵 刊期： 2001年第03期
肺癌性淋巴管炎是肺转移瘤中的一种特殊类型，报道较少。本文报告经病理检查证实和临床X线资料完整的8例肺癌性淋巴管炎，旨在提高对该病的认识。1 临床资料1.1 一般资料 男3例，女5例；年龄40～60岁，平均56岁。原发肺癌2例，一例右肺中心型肺癌右上叶切除术后一年发现两肺弥漫性病变；另1例左肺中心型小细胞肺癌合并同侧肺癌性淋巴管炎。原发乳腺癌3例，胃癌1例，4例分别在原发病灶切除术后1～2年发现肺癌性淋巴管炎。2例查不到原发灶，但同时合并有骨转移。3例经支气管镜刷片发现癌细胞；2例分别经两次胸水细胞学检查查到癌细胞；2例经胸腔镜胸膜肺活检，组织病理HE染色见胸膜下、肺内淋巴管大量癌栓；1例开胸肺内肿块及胸膜肺活检确诊为燕麦型小细胞癌肺内淋巴管转移。
作者：魏祥；崔兵兵 刊期： 2001年第03期
1 病历简介 例1：女，65岁。反复咳嗽、气喘、胸闷10年。自1985年以来，无明显诱因反复咳嗽、气急、胸闷，时有呼吸困难，咳嗽有少许白痰，长期门诊按“支气管哮喘”予以氨茶硷、舒喘灵等治疗，症状可缓解。近2年来呼吸困难明显，发作频繁。曾做气管镜检气管无异常，于1995年收入院。曾于1965年做甲状腺切除术。体检：T 36.5 ℃，P 94次/min，R 26次/min，BP 130/84 mm Hg(17.3/11.1 kPa)。全身浅表淋巴结不大，气管居中，颈部可见陈旧性手术瘢痕约7～8 cm。左侧甲状腺可触及一鸽蛋大小结节，质中，活动，无压痛。双肺可闻哮鸣音，未闻湿性音。心脏正常，肝、脾肋下未触及。血气分析：pH 7.5，PaO2 15.3 kPa，PaCO2 2.6 kPa，HCO3 16.5 mmol/L，BE 2.5 mmol/L。甲状腺B超：左侧甲状腺3.2 cm×2.9 cm，回声欠佳。X线胸片正常。诊断：支气管哮喘。住院后给予抗炎、平喘及对症治疗，症状未见好转。住院期间突然出现气急，呈吸气性呼吸困难，烦躁不安，周身发绀，大汗淋漓。给予紧急气管切开后症状方缓解。后经用纤维支气管镜检查发现主支气管1～3环骨塌陷。考虑由于甲状腺手术后甲状腺肿压迫，造成大气道软骨软化，不能支撑而窒息。于是长期带气管套管，随访情况良好。
作者：吴玉兰 刊期： 2001年第03期
1 病历简介 患儿母亲25岁。无特殊病史。第一次妊娠，妊娠37周作产前检查时发现心脏有杂音，杂音位于胸骨左缘第2肋间，呈双期连续性机器样杂音，肺动脉第二音亢进，周围血管征阳性。彩色超声心动图示动脉导管未闭，导管内径1.0 cm，长1.2 cm，左心房、左心室轻度增大，肺动脉增宽。心电图示电轴左偏，左室高电压。未作特殊治疗，在严密监护下足月顺产一对孪生女婴，体重分别为2 400 g和2 200 g，无窒息抢救史。出生后生长发育和喂养情况可。两患儿出生6个月后经常感冒，无心衰史。1岁时来院就诊，查体无紫绀，胸骨左缘2、3肋间有Ⅱ、Ⅲ级收缩期杂音，肺动脉第二音亢进、分裂。超声心动图示继发孔中央型房间隔缺损，大女儿房缺直径1.0 cm，小女儿房缺直径1.3 cm，右心房室稍大。心电图示电轴右偏，右室肥厚。心脏X线示肺血增多，右心房室稍大。两婴分期在体外循环下行房缺修补术，术中所见与术前诊断相符。术后恢复顺利，随访3～7个月未见不良反应。其母不同意手术，亦未作进一步治疗。母女三人作染色体检查未见异常染色体。
作者：曹辛 刊期： 2001年第03期
目的 分析中枢神经系统白血病(CNS-L)的临床与CT特征。方法 回顾性分析21例CNS-L患者的临床资料与影像学特点，主要观察脑膜及脑室的CT改变。结果 CNS-L患者的临床表现复杂多样，CT扫描示脑实质内单发或多发性低密度或高密度病灶，脑实质扩大、脑沟增宽。结论 CT扫描有助于CNS-L的确诊。
作者：徐建华 刊期： 2001年第03期
心包脂肪垫是大量脂肪在心包外堆积，超声心动图诊断时易与心包积液混淆而造成误诊误治。近年来我们遇到3例，报告如下。1 病历简介 例1：女，48岁。因心悸、胸闷、心前区疼10天收入院。近期有上呼吸道感染病史。查体：BP 128/76 mm Hg(17/10 kPa)，P 87次/min。肥胖体质，双肺无干、湿性音。心前区无隆起，心界无扩大，心率87次/min，律齐，心音低钝，心脏各瓣膜听诊区无杂音。心电图示：窦性节律，Ⅱ、Ⅲ、aVF的ST段压低约0.05 mV，V4、V5 T波低平。心脏彩超示：心尖部包裹性心包积液(无回声暗区，厚处为1.2 cm)。诊断：急性非特异性心包炎。给予皮质激素病情未见减轻。心包穿刺未抽出液体。心脏CT检查示局限性心包脂肪垫(CT值为-93 Hu)。修正诊断为冠心病、心包脂肪垫。予以改善心肌供血的药物后好转出院。
作者：薛城敬；李剑 刊期： 2001年第03期
1 病历简介 女，54岁。因右下腹疼痛、腹胀、纳差20天，于1999年2月19日入我院。入院前20天无明显诱因出现右下腹阵发性疼痛，伴恶心、腹胀、纳差及尿少，曾在当地医院按“肝硬化伴腹水”治疗，效果差。查体：意识清，慢性病容，消瘦，轻度贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，未见肝掌和蜘蛛痣，浅表淋巴结不大。心肺正常。腹部中度膨隆，腹肌紧张，右下腹轻度压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阳性。双下肢无水肿。实验室检查：血白细胞14.3×109/L。腹腔穿刺抽出黄色混浊腹腔积液，Rivalta试验(+)，白细胞1 000×106/L，单核细胞0.51，多核细胞0.49，红细胞380×106/L，形态基本正常，总蛋白43.8 g/L。初步诊断：慢性阑尾炎急性发作，肝硬变失代偿期。予抗生素、利尿药，提高血浆胶体渗透压及支持治疗，但腹水明显增多，进行性消瘦。B超、CT检查均未示明显的肝硬变征象。于右下腹扪及一约8 cm×10 cm大小质硬包块，移动性差。3月5日行腹膜活检示转移性低分化腺癌。查血CA19-9(糖链抗原19-9)42.58 IU/ml(参考值＜37 IU/ml)、AFU(岩藻糖苷酶)704.28 μmlo/(L*h)［(参考值＜650 μmol/(L*h)］、CA-125(癌抗原-125)174.2 ku/L(参考值0～35 ku/L)。为寻找原发癌灶，行胃镜及活检示胃多发性溃疡。肠镜：横结肠以下结肠粘膜未见异常(因患者体质弱，不能耐受而未能行镜至回盲部)。由于CA-125明显增高，考虑为卵巢来源的腹膜转移性低分化腺癌。行妇科B超检查示子宫附件为绝经期声像，中下腹形态不规则实性包块，周围肠管粘连。诊断为腹腔恶性肿瘤，性质待查。于1999年3月12日在全麻下行剖腹探查术，术中见大网膜被肿瘤完全浸润，无法剥离。盲肠处可触及一约5 cm×6 cm×8 cm大小肿块，肝脏、腹膜、小肠均见种植性转移肿块，无法行姑息切除术。于大网膜取2 cm×2 cm×1 cm肿块送病理检查后关腹。术后病理诊断：盲肠低分化型腺癌并腹腔广泛转移。出院10天后死于全身衰竭。
作者：杨芳；黄纯炽 刊期： 2001年第03期
1 病历简介 男，72岁。因烦躁不宁、神智不清10小时，于2000年5月14日凌晨1：00入院。发病前因感冒在家服药3天，静脉输液(药物及量不详)1天，输毕出现烦躁不安，以至躁狂，坐卧不安，神志不清，叫嚷，持续不减。15年前因胆结石、胆囊炎曾行胆囊切除术，无其它病史。入院查体：T 36.8℃，P 83次/min，R22次/min，BP 150/90 mm Hg(20/12 kPa)。灯下巩膜未见黄染，双眼球右向凝视，瞳孔左侧直径2.5 mm，右侧直径4.0 mm，对光反应灵敏。两肺呼吸音清，无音。心率83次/min，律不齐，偶早搏。腹平软，肝、脾未及。四肢肌张力高，以右侧为著；双侧肱二、三头肌腱反射、膝腱反射亢进；双侧巴彬斯基征阴性。脑膜刺激征阴性。因不合作，无法做脑CT检查。初步诊断为脑血管病，脑出血可能性大。经吸氧及给予甘露醇脱水及安定镇静治疗，症状无明显好转，且出现阵发性肢体抽搐。4小时后再次肌注安定10 mg后入睡，呼之不醒，发现巩膜重度黄染，全身皮肤黄染，又考虑黄疸待查，肝性脑病?B超检查肝、脾、胰腺未见异常，胆囊缺如；脑CT示硬膜下少量积液；心电图示低电压，偶发室性早搏，右束支传导阻滞。当日下午检查肝功能及乙性肝炎表面抗原(HBsAg)，回报为HBsAg阴性，总胆红素180 μmol/L，直接胆红素90 μmol/L，麝香草酚试验16 U，丙氨酸氨基转移酶2.42 μmol*s-1/L，总蛋白68.5 g/L，白蛋白37.5 g/L，球蛋白31.0 g/L。终诊断为暴发性肝功能衰竭，急性肝性脑病。虽给予谷氨酸钠等治疗，昏迷程度仍逐渐加深，于第2天凌晨2：00死亡。
作者：韩宗杰 刊期： 2001年第03期
尿毒症性肺水肿是尿毒症常见严重并发症之一，内科保守治疗效果往往欠佳，给予透析则可获得较为满意疗效［1］。我院1993～1999年确诊为尿毒症性肺水肿，采用序贯透析治疗，临床资料完整的患者18例，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 本组18例均为住院确诊的尿毒症患者，其呼吸症状及X线胸片均能除外其它肺部疾病引起。其中男11例，女7例；年龄24～65岁，平均43.6岁。原发病诊断为慢性肾炎11例，慢性肾盂肾炎3例，糖尿病肾病2例，高血压肾病1例，狼疮性肾炎1例，病程1.4～12.0年，平均5.3年。发生肺水肿前患者均采用保守治疗，未进行透析。
作者：张涛 刊期： 2001年第03期
1 病历简介 男，36岁。因反复心悸、气短、水肿5年入院。5年前曾住我科诊断为原发性扩张型心肌病(扩心病)并持续性左室分支型室性心动过速(室速)，用异搏定室速终止。近2个月上述症状加重，心动过速持续发作。无黑朦、晕厥，心动过速持续发作时血压正常。18年前曾因心悸测心率为180多次/min，此后时有心悸，均能自行缓解未就医。入院时心电图为持续性单形性宽QRS心动过速，呈右束支阻滞图形伴电轴左偏，QRS波宽度140 ms，R-R间期匀齐，频率187次/min；食管心电图见室房分离，R波频率快于P波频率，诊断为室速。静注利多卡因、心律平无效，静注异搏定5 mg室速转为阵发性，继以异搏定80 mg/d口服，并予其他强心、利尿、扩血管等药物治疗，室速控制不理想，改用胺碘酮0.4～0.6 g/d，半个月后室速基本控制。住院期间超声心动图示左室舒张末期内径62.0 mm，左房内径46.6 mm，右室舒张末期内径29.5 mm，左室射血分数33.7%。出院后继续服胺碘酮每日或隔日0.2 g，室速基本能控制，但有时尚需加量或联用异搏定80 mg/d方能控制。出院后随访10个月自觉症状明显好转，亦无药物不良反应，复查超声心动图示左室舒张末期内径57.8 mm，左房内径38.0 mm，右室舒张末期内径21.2 mm，左室射血分数41.6%。后诊断为特发性左室室速(idiopathic left ventricular tachycardia,ILVT)并心动过速性心肌病(tachycardiomyopathy,TCM)。
作者：刘志琴；张陈匀；李丹 刊期： 2001年第03期
目的 总结我院腹腔镜胆囊切术术后胆漏的治疗经验。方法 对7年来我院腹腔镜胆囊切除术术后胆漏27例的处理作回顾性分析。结果 27例术后胆漏的患者中行腹腔镜探查23例，其中21例经镜下处理治愈，2例因肝外胆管损伤改行剖腹探查，经胆管修补置支撑架T型管引流治愈；手术探查均于胆漏诊断明确后48小时内进行。4例肝下已置管且引流量较少，经保守治疗治愈。结论 对于腹腔镜胆囊切除术术后胆漏应早期诊断，早期处理，同时强调腹腔镜胆囊切除术术中对胆漏的预防。
作者：范育林；徐义仁；王敬民；龚仁华 刊期： 2001年第03期
目的 探讨骨肿瘤保肢术的骨重建方法。方法 选择Enneking分期ⅡA期的肢体骨肿瘤16例进行保肢治疗。肱骨近端和桡骨远端切除后以游离自体腓骨近端移植代替；胫骨远端切除后给予煮沸灭活原位再植重建；股骨远端经广泛切除后以异体半关节移植重建，而经边缘切除后的则以异体四分之一关节移植重建。结果 1例术后2个月发生感染，1例术后8个月肿瘤复发。余14例获成功保肢。结论 瘤段骨灭活再植、自体骨移植和异体骨移植均为骨肿瘤保肢术中骨重建的实用方法。
作者：肖继伟；彭俊平；陈懿；刘劲松 刊期： 2001年第03期
阴道念珠病由白色念珠菌感染引起，易复发，但致使感染再复发的原因尚不清楚。我院1998年1月～1999年12月用斯皮仁诺治疗复发性阴道念珠病48例取得较好治疗。1 资料与方法1.1 一般资料 48例均为已婚妇女，平均年龄36.5岁。诊断标准：①明显自觉症状，如外阴、阴道瘙痒或烧灼感，白带增多、豆渣样；②典型体征：阴道分泌物呈豆渣样或干酪样，外阴、阴道皮肤粘膜充血；③阴道分泌物涂片：显微镜下找到典型菌丝及芽孢；④局部用药(制霉菌素或达克宁栓)后反复感染半年以上。
作者：蒋红 刊期： 2001年第03期
Brugada综合征系西班牙学者Brugada等［1］于1992年首先报道，以反复心源性晕厥或猝死及心电图(ECG)V1～V3导联ST段异乎寻常的抬高、伴右束支传导阻滞(right bundle branch block,RBBB)为特点。因其预后差，属心脏急重症，已引起各国心脏内科学者的关注。之后美国、中国相继有报道，近来Brugada等［2］报道了对63例该综合征患者进行长期观察的结果，进一步丰富了其内容。1 临床特点 无任何诱因突发的反复晕厥或猝死为其首要特点，患者多为中年人，无发作先兆，少数人有家族史。Brugada等报道的63例该综合征患者，第一次心律失常发生的平均年龄为35～41岁(2～77岁)，22例患者无症状，多于常规体检或家族调查中发现；其余41例患者中9例表现为不明原因晕厥，32例为心脏骤停，经心肺复苏存活；27例有猝死家族史，猝死事件发生率达74.6%。Brugada等同时发现室颤的复发率很高，经随访3年约40%无症状患者有高猝死风险。国内报道的4例中3例表现为晕厥，首次心律失常发作年龄为32～36岁，其中1例有家族史［3～5］。我们近收诊1例，男性，35岁。以反复晕厥就诊，无家族史。目前研究认为，Brugada综合征与心脏钠离子通道基因突变有关，为常染色体显性遗传［6］。
作者：宋于康；林文辉；张济富 刊期： 2001年第03期
1 病历简介 男，1岁5个月。因腹痛、腹胀、反复呕吐3小时入院。发病前进食大量肉食品、山楂等，7小时后突然哭闹不止，自诉腹痛、腹胀，并反复呕吐，吐大量胃内容物。无畏寒、发热，无排便、排气。查体：烦躁不安，脉搏160次/min，腹胀，全腹压痛，腹穿抽出淡红色稀薄液体。疑为急性肠梗阻，肠坏死。在局麻加基础麻醉下行剖腹探查术。术中见小肠、结肠普遍胀气，结肠肝曲、横结肠及结肠脾曲无异常，胆囊张力高。清除血性腹水400 ml，打开胃结肠韧带，见整个胰腺肿胀、变硬、被膜下出血，胰腺呈棕色。诊断：急性出血坏死性胰腺炎。术中将胰腺被膜作多部位多方向切开减压，并清除部分坏死组织，冲洗腹腔，胰头、胰尾部各置引流管1条，胆囊内置蕈状引流管1条。术后检查血白细胞计数33.5×109/L，腹腔渗液淀粉酶4 240 U。术后给予补液、抗休克和纠正水、电解质平衡失调及抗生素等治疗，痊愈出院。
作者：孙孝红；张霞 刊期： 2001年第03期
1 病历简介 女，44岁。因发现右侧颈部肿物一月余入院。无发热疼痛，无呼吸困难，无声嘶，无饮水呛咳及吞咽困难，无多食多汗，无体重减轻，无长期服药史，无放射线及毒物接触史，生活居住于非缺碘地区，无特殊饮食嗜好，家族无类似疾病史。检查：体形肥胖，气管居中，无颈静脉怒张；右侧甲状腺Ⅱ度肿大，其下可扪及一约3 cm×3 cm大小包块，囊性感，无压痛，质韧，表面光滑，边界欠清，与周围无粘连，局部皮肤无发红，可随吞咽上下活动，无血管杂音。未扪及颈部淋巴结。甲状腺放射免疫测定：甲状腺吸碘［3］率正常，T3、T4、TSH、rT3、FT3、FT4、TG-A、TM-A正常。B超示：左侧甲状腺3.4 cm×1.9 cm×1.3 cm，其内回声细小均匀；右侧甲状腺5.2 cm×2.5 cm×3.2 cm，其内可见一3.0 cm×2.5 cm的混合区，以液性为主，并见一中等回声光团，边界尚清。诊断为右侧甲状腺腺瘤囊性变声像。手术中见右侧甲状腺上极有一约3.5 cm×2.0 cm×2.5 cm大小之囊性包块，因显露差，行穿刺抽出囊内陈旧性积血15 ml，切除部分甲状腺组织及包块。
作者：周虹；刘文丽；郭晋；李凯声 刊期： 2001年第03期
肠系膜淋巴管瘤很少见，近年来，我们遇3例，结合文献对其诊断和治疗报告如下。1 病历简介 例1：男，58岁。因剧烈运动后右侧腹下坠性疼痛3月余，以腹部包块待查入院。体检时右侧腹扪及一10 cm×8 cm包块，边缘清，活动度小，质中等硬，触痛阴性，大便隐血阴性。B超和CT检查发现右侧腹腔内有一9 cm×7 cm、CT值为＋32 Hu的囊实性肿物，与周围脏器无明显关系。剖腹探查见腹腔内有一约8 cm×7 cm肿物，包膜完整，蒂在肠系膜根部，侵犯一段小肠和胃前壁。手术切除后病理报告为：淋巴管瘤。
作者：张英豪；史建宇；张力；孔祥标 刊期： 2001年第03期
目的 探讨贝赫切特综合征的临床特点。方法 回顾性分析49例患者的临床资料。结果 发病年龄多见于青壮年，发病部位的发生率依次为口腔100.0%、皮肤81.6%、生殖器69.4%、眼44.9%、血管18.4%、关节12.2%、心脏和神经各10.2%、消化道和肾脏各6.1%、肺4.5%。结论 此病临床表现复杂，实验室诊断缺特异性，不能根治。激素和免疫抑制剂可缓解症状，延缓并发症的出现。
作者：鱼云霞；王海英；朱红 刊期： 2001年第03期
中国综合临床杂志
主管:中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会
主办：中华医学会、天津市环湖医院、华北理工大学
