顾生旺；江海洋；周曙；刘欢；蒋兆荣；李业峰；汪春晖
轻微肝性脑病（CHE）又称隐匿性肝性脑病，是指肝硬化患者出现神经心理学和（或）神经生理学异常，但无定向障碍及扑翼样震颤的一种临床综合征［1］。因其临床表现隐匿，难以及时发现，部分患者因延误治疗可进展为临床型肝性脑病，及时治疗可显著改善其临床进程［2，3］。
作者：方皓；冯海然；杨正德 刊期： 2016年第06期
肝癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，在我国肝癌年病死率占恶性肿瘤死因的第2位［1］。手术切除是一种传统及主要的治疗方法，但手术创伤大、对肝组织损伤明显，对病灶直径小于3cm的小肝癌（SHCC）患者选择手术切除反而得不偿失，此时非手术治疗显得尤为重要，微波消融、射频消融、肝动脉栓塞等微创技术应运而生，逐渐成为肝癌非手术治疗中的重要方法［2］。现就我科在2012年3月至2015年5月间收治28例初治小肝癌患者，采用微波消融治疗取得的疗效报道如下。
作者：于晓辉；任小龙；武承凤；王秀丽；王静舞；王维 刊期： 2016年第06期
目的：探讨平阳霉素碘油乳剂肝动脉栓塞治疗不同体积肝血管瘤的临床疗效。方法将30例肝血管瘤患者分为3组，分别为A组病灶＜5cm者6例、B组病灶为5～8cm者15例、C组病灶＞8cm者9例。采用世界卫生组织（WHO）实体瘤疗效评价标准对经肝动脉平阳霉素碘油栓塞治疗12～24个月后的疗效进行分析。结果介入栓塞治疗后A组血管瘤平均缩小率82．7％，栓塞有效率为100％（6／6）。B组血管瘤平均缩小率70．5％，栓塞有效率为86．7％（13／15）。C组平均缩小率63．5％，栓塞有效率为77．8％（7／9）。A组血管瘤平均缩小率及总有效率显著优于B、C组，差异有统计学意义（P＜0．05）。B组血管瘤平均缩小率及总有效率高于C组，差异有统计学意义（P＜0．05）。结论介入栓塞的疗效与肝血管瘤体积呈负相关。
作者：李旭彤；吴宝音；李伟男；王浩；张涛 刊期： 2016年第06期
患者，男性，29岁，因“右上腹隐痛2个月”于2012年10月30日入院。既往无肝炎病史，否认手术史及外伤史。查体：生命体征平稳，神志清楚，正常面容，全身皮肤巩膜无黄染，双手无肝掌，无蜘蛛痣，心肺查体未见异常，腹部平软，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。辅助检查：肝功能、血糖、血氨：正常；HBV 血清标志物：HBsAg （－）、抗‐HBs （＋）、抗‐HBc IgG （－）；抗‐HAV IgM （－）、抗‐HCV IgG（－）、抗‐HDV IgM （－）、抗‐HEV IgM （－）；凝血酶原时间11．9 s、凝血酶原活动度89．2％；AFP、AFP－L3比率、AFP－L3、CEA、GP73正常；彩超：1、肝右叶静脉增宽，末端呈“蜂窝状”扩张（肝右叶静脉血管畸形－布加氏综合征待排），2、胆、脾、胰未见明显异常；3、三尖瓣轻度返流；肝脏CT平扫＋增强：肝多发低密度，考虑血管瘤；胃镜：慢性浅表性胃炎，十二指肠多发性溃疡；肝脏门静脉、肝静脉肝活检病理：小叶中央静脉增生；CTA示：1、肝右叶后下段异常血管团，考虑门静脉－肝（下腔）静脉血管畸形可能；2、肝右叶后上段异常强化灶，结合2012年11月1日C T片，考虑血管瘤可能；3、多支副肝静脉分别汇入下腔静脉，考虑发育异常；下腔静脉、肝静脉、门静脉DSA造影，术中未见下腔静脉或肝静脉狭窄或堵塞，显示门静脉右支的两分支与右下叶肝静脉交通；明确诊断：肝内门静脉－肝静脉瘘。
作者：杨环文；严彦；陈育霞 刊期： 2016年第06期
原发性胆汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis ，PBC）是以肝内中小胆管的非化脓性炎性损伤为特征的进行性自身免疫性肝病。多见于中年女性，主要表现为黄疸、肝脏肿大、瘙痒，其主要生化特征为血清ALP和GGT 、IgM升高及抗线粒体抗体（anti‐mitochondrial antibody ，AMA）阳性。目前其发病机制尚不明确，可能由免疫紊乱导致，近年来多项研究显示与几种关键环境因素相关。药物治疗为其主要治疗手段，但患者预后差距较大，没有令人满意的标准，为此本文对目前 PBC的药物治疗相关进展进行如下综述。
作者：吴学铭；陈荣彬；姚定康 刊期： 2016年第06期
早在19世纪中后期西方学者就描述了以胆汁淤积为主要特征的肝硬化。1950年代早期Ahrens等提出“原发性胆汁性肝硬化”（PBC ）这一命名，并被广泛接受。但在随后的1959年，著名肝病学者 Sherlock对此命名提出了异议；1965年， Rubin、Schaffner 、Popper等学者建议更名为“慢性非化脓性破坏性胆管炎”，但由于这一命名太过复杂，并没有得到广泛认可。因此，尽管并不能反映大多数患者的疾病自然史，但欧美有关临床指南仍一直沿用“原发性胆汁性肝硬化”这一命名。
作者：吴灵芝；段维佳；贾继东 刊期： 2016年第06期
目的：研究乙型肝炎患者 HBsAg转阴的相关规律。方法对146例乙型肝炎 HBsAg转阴者，应用SPSS 19．0软件进行统计学处理分析。结果男性组有乙型肝炎家族史72例（59．0％），女性组有乙型肝炎家族史11例（45．8％）。HBsAg转阴时平均年龄分别为急性乙型肝炎（41．3±10．2）岁、慢性乙型肝炎（45．0±12．5）岁、早期肝硬化（57．2±16．1）岁、肝癌（54．8±11．6）岁、肝硬化失代偿（56．5±12．5）岁。急性肝炎与早期肝硬化，肝癌，肝硬化失代偿分别进行独立样本 t检验，t值分别－2．884，－3．511，－4．463，P值分别0．007，0．001，0．000；慢性肝炎与早期肝硬化，肝癌，肝硬化失代偿分别进行独立样本 t检验，t值分别－2．081，－2．458，－3．638，P值分别0．04，0．016，0．000。抗病毒治疗情况分别为急性乙型肝炎9／25例（36％），慢性乙型肝炎41／121例（33．8％），其中肝硬化失代偿、肝癌、慢性重症肝炎3／30例（10％）。按年龄分析抗病毒治疗情况，＜30岁6／13（46．1％）、30～40岁12／34（35．2％）、40～50岁18／47（38．2％）、50～60岁11／30（36．6％）、60～80岁5／22（22．7％）。按慢性乙型肝炎年龄分析未抗病毒治疗 HBsAg自然转阴情况，＜30岁5／11（45．4％）、30～40岁13／23（56．5％）、40～50岁24／37（64．8％）、50～60岁17／28（60．7％）、60～80岁17／22（77．2％）。HBsAg转阴时间以急性乙型肝炎抗病毒治疗者快，其次为急性乙型肝炎未抗病毒治疗者。 HBsAg 转阴后，HBsAb＞1280 mIU／mL 8例、300～1280 mIU／mL 12例、100～300 mIU／mL 11例、20～100 mIU／mL 12例、＞6．4～20 mIU／mL 11例、6例HBsAg转阴后反弹。结论 HBsAg有一定的自然转阴率，与年龄显著相关；抗病毒治疗可促进急性与慢性乙型肝炎患者 HBsAg转阴；未抗病毒治疗患者HBsAg转阴时肝硬化失代偿、肝癌、慢性重症肝炎发生率较高；应重视抗病毒治疗，但目前不宜将 HBsAg转阴作为乙型肝炎的主要治疗目标。
作者：顾生旺；江海洋；周曙；刘欢；蒋兆荣；李业峰；汪春晖 刊期： 2016年第06期
机体铁代谢涉及铁离子的吸收、转运、利用、循环和储存等过程。多种肝脏疾病可引起机体铁代谢紊乱，包括病毒性肝炎和酒精性肝病等。铁离子可通过芬顿（Fenton）反应促进细胞活性氧簇水平升高造成细胞损伤，因此组织中的铁含量需维持在正常生理水平［1，2］。2000年和2001年，Krause［3］和 Park［4］等分别从人血清和尿中分离得到铁调素。该分子是一种肝脏分泌的抗菌短肽，由25个氨基酸组成［5，6］。铁调素作为负性调控分子在维持铁代谢稳态中起着关键性作用，并与多种铁代谢疾病发病机制有关［7］。本文就相关肝脏疾病对铁调素调控的影响及其与铁代谢紊乱的关系作出如下综述。
作者：秦源；郭永红；王亚宁；贾战生；张颖 刊期： 2016年第06期
目的探讨基因1型慢性丙型肝炎代偿期肝硬化抗病毒治疗的长期疗效。方法采用平行对照回顾性队列研究，对基因1型慢性丙型肝炎代偿期肝硬化患者予聚乙二醇干扰素α‐2a联合利巴韦林（PR ）治疗，予以集落刺激因子对症治疗，5年长期随访并观察其转归。评估疗效、复发率，肝脏瞬时弹性超声成像检测肝脏硬度值（Stiffness值），比较持续病毒学应答（SVR）组和非持续病毒学应答（NSVR）组的临床事件（肝性脑病、腹水、消化道出血、肝癌或者死亡）发生。结果54例基因1型慢性丙型肝炎代偿期肝硬化患者接受了PR治疗，获得SVR的患者有35例。15例患者在第1次抗病毒治疗后获得SVR ，9例、8例、2例、1例患者分别在第2、3、4、5次抗病毒治疗后获得SVR。仅有1例患者在获得SVR 6周后出现复发。抗病毒治疗期间，患者的肝硬度值得到不同程度的改善，SVR组治疗后与基线值比较差异有统计学意义（P＝0．0004）。结束治疗后的长期随访发现，S V R组患者的肝硬度值有进一步下降的趋势，并能保持在一个较低的水平。而NSVR组患者的肝硬度值没有改善。在平均为60个月的随访中，NSVR组新增3例肝癌患者，SVR组则无人发生。两组临床事件发生频率的差异有统计学意义[腹水：P＝0．0168，RR＝0．2353（95％ CI 0．039～1．422），HCC ：P＝0．0391，RR＝0．0000]。结论对于基因1型慢性丙肝代偿期肝硬化使用聚乙二醇干扰素α‐2a联合利巴韦林能有效抑制病毒，应用集落刺激因子可提高患者治疗依从性。既往治疗失败患者，多次治疗及延长疗程能提高SVR率。获得SVR后的复发率低，能减少肝癌等临床事件的发生，缓解肝硬化进展。
作者：张曹庚；项晓刚；刘柯慧；曹竹君；谢青；王晖 刊期： 2016年第06期
目的探讨CT动态增强扫描对肝窦阻塞综合征（HSOS）的诊断价值。方法纳入经活组织检查及影像学确诊的HSOS、布‐加综合征（BCS）及肝硬化患者51例，分别利用CT动态增强扫描结果、巴尔的摩标准再次诊断HSOS ，对比两者诊断效果。结果 HSOS的典型CT表现包括CT平扫呈肝大、密度减低；增强扫描动脉期可见肝动脉血管增粗扭曲；门静脉期呈“地图状”改变、肝静脉不清、下腔静脉及门静脉呈“晕征”或“轨道征”、下腔静脉肝段扁平等；延迟期强化范围增大。CT对HSOS的诊断敏感性0．857，优于巴尔的摩标性0．500，CT对HSOS诊断特异性0．811，差于巴尔的摩标准0．946。CT与巴尔的摩标准对 HSOS的诊断准确率接近，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论早期诊断 HSOS时，CT动态增强扫描是巴尔的摩标准的有力补充。
作者：孙慧芳；张慧宇；丁昌懋；王博；高剑波 刊期： 2016年第06期
本研究对2012年5月至2015年5月我院收治的90例慢性乙型肝炎患者的临床资料进行统计分析，探讨慢性乙型肝炎患者HBV DNA载量、凝血指标、外周血免疫活性细胞与肝细胞损伤程度的相关性，现报道如下。
作者：于晨媛 刊期： 2016年第06期
目的：探讨肝肿瘤患者应用粗针肝穿刺活检的诊断价值。方法选取2010年1月‐2014年1月于我院治疗的160例肝内占位性病变患者为研究对象，根据数字奇偶法随机分为A组和B组，每组80例，两组患者均在C T引导下经皮肝穿刺活检，A组选择18G自动切割针行肝组织活检，B组选择20G自动切割针行肝组织活检，比较两组诊断率与并发症发生情况。结果 A组取材次数明显少于B组（ P＜0．05）；A组确诊率为97．5％，高于B组的92．5％（ P＞0．05）；A组术后并发症发生率为6．25％，高于B组的3．75％（ P＞0．05）。结论在C T引导下经皮肝穿刺活检时，采用粗针或者细针均有较高的确诊率，且术后疼痛发生率较低，但应用粗针可减少穿刺次数，因此选择18G穿刺针为宜。
作者：叶星江；秦娟文 刊期： 2016年第06期
目的：观察替诺福韦酯（TDF）对慢性乙型肝炎（CHB）核苷（酸）类似物经治患者的临床疗效。方法回顾性分析TDF治疗34例CHB核苷（酸）类似物经治患者48周的临床资料，其中原发治疗失败患者18例、抗病毒耐药患者16例。分析第12、24、48周时 HBV DNA阴转率、ALT复常率和48周的HBeAg血清转换率以及不良事件发生率。两组间比较采用 t检验，多组间比较采用单因素方差分析。结果第12、24、48周的 HBV DNA阴转率分别为35．3％、67．6％和94．1％。治疗前及治疗第12、24、48周的ALT分别为（63．9±18．9）、（49．8±11．9）、（42．7±7．3）和（35．1±3．9）U／L，治疗前后比较，差异有统计学意义（F＝36．3，P＜0．05），48周时 ALT 复常率为91．1％。第48周时 HBeAg阴转率为25％，HBeAg血清转换率为20％。治疗期间，随访各时间点病毒学突破率为0，肌酸激酶（CK）超过正常上限（ULN）2倍发生率0。血肌酐（Scr）治疗前为（75．1±11．1）μmol／L ，治疗48周时为（76．8±10．8）μmol／L ，差异无统计学意义（t＝0．578，P＝0．565）。Scr超过ULN发生率0。骨密度变化发生率0，血磷低于ULN发生率0。结论对于核苷（酸）类药物应答不佳和耐药的CHB患者，TDF单药治疗能有效抑制病毒，且ALT复常率高，不良事件发生率低。
作者：屈莉红；刘璐；郑洁芳；赵慧；王怡菲；程婕；邵建国 刊期： 2016年第06期
目的：观察原研药和国产药腺苷蛋氨酸在治疗急性淤胆型肝炎的疗效及不良反应。方法：69例急性淤胆型肝炎患者随机分成2组，原研药腺苷蛋氨酸治疗组（A组）、国产药腺苷蛋氨酸治疗组（B组），分别观察治疗2周以及4周后的疗效以及不良反应。结果在治疗2周结束时，A组较B组直接胆红素（DBiL ）下降显著（ P＜0．05）；治疗第4周结束时，在血清总胆红素（TBil）和DBil以及丙氨酸氨基转移酶（ALT）等指标方面，A组较B组下降明显（P＜0．05），在不良反应上两组差异无统计学。结论在治疗急性淤胆型肝炎方面，原研药腺苷蛋氨酸疗效优于国产药腺苷蛋氨酸，不良反应方面二者差异无统计学意义。
作者：魏博；王俊学 刊期： 2016年第06期
目的：系统性评价抗炎保肝药物治疗药物性肝损伤（DILI）的疗效和安全性。方法通过检索Cochrane图书馆、PubMed、OVID、CNKI、维普和万方数据库，获得双环醇治疗药物性肝损伤的随机临床试验（RCT ）文献，对纳入资料完成质量标准评估后，以Cochrane协作网提供的RevMan 5．3软件进行Meta分析。结果共6项RCTs（入选446例患者，试验组225例，对照组221例）符合入选标准。结果显示，双环醇组（225例）患者总有效率（91．11％）优于其他保肝药对照组（221例）的79．19％（P＜0．05），无严重不良反应报道。结论双环醇治疗DILI ，可改善患者肝功能，并取得了更好的综合疗效。
作者：王爱华；冯欣 刊期： 2016年第06期
乙型肝炎（乙肝）在我国是一个严重的公共卫生问题，估计有9000万例慢性乙肝病毒（HBV ）感染者，占全球25％［1］。需要抗病毒治疗的慢性乙肝患者约2800万例，其中740万例需要优先治疗。但是，目前接受抗病毒治疗的慢性乙肝患者仅约350万例，占12．5％。世界卫生组织（WHO）报告，如按目前我国慢性乙肝患者的抗病毒治疗率12．5％推算，今后30～40年内乙肝相关的肝硬化和肝癌的死亡人数将继续升高。如果及时采取积极措施，提高治疗的可及性，将慢性乙肝患者的抗病毒治疗率提高至50％，5年内乙肝相关的肝硬化和肝癌的死亡人数将显著下降［2］。因此，提高慢性乙肝抗病毒治疗的可及性至关重要。
作者： 刊期： 2016年第06期
数十年来，DILI和 HILI的发病机制已取得巨大进步，但临床诊断工具的改进则微乎其微。为此，初版RUCAM 的主要制定者 Danan 等全面检索了1977—2015年的相关文献，尤其是近10年来的文献，深入分析了关于 RUCAM 的系列进展，提出了RUCAM 诊断标准的更新方案［1］，对核心要素进行了更准确的定义，对相关条款的处理进行了简化，对操作界面进行了优化，努力减少观察者之间和观察者内部的变异性。新版RUCAM 表有不少特点和优点，但也有一些值得商榷的地方。
作者：于乐成；茅益民；陈成伟 刊期： 2016年第06期
药物诱导性肝损伤（drug induced liver injury ，DILI）和草药诱导性肝损伤（herb induced liver injury ，HILI）病情复杂，临床特点多样，诊断和处理颇具挑战性［1］。目前的研究主要集中于对肝损伤病例的调查和处理，包括病例定义和表型的标准化等［2］。而基因组关联研究已发现，遗传易感因素是发生DILI和HILI的相对危险因素［3］，特别是人类白细胞抗原（human leucocyte antigen ，HLA ）基因型，和／或经由细胞色素 P450（cytochrome P450，CYP）的生物活化途径（I相代谢）、解毒反应（II相代谢）及排泌和运输（III相代谢）过程中相关功能分子的基因多态性。其他危险因素包括预先存在的基础肝病、同时服用多种药物、药物的亲脂性及较高的日剂量等［4］。
作者：于乐成；陈成伟 刊期： 2016年第06期
目的：评价C T及M RI在诊断小儿肝脏肿瘤方面的临床价值。方法对2014年4月‐2015年5月就诊于我院并通过术中病理确诊为肝脏肿瘤的26例患儿进行回顾性分析，并收集患者术前C T及M RI检查资料，与病理诊断结果进行对比。结果26例患儿行C T及M RI检查，共发现34个病灶，排在两组前三位的影像学变化是：动脉期明显强化，门静脉期低密度，延迟期等密度。26例患儿共68个影像学检查结果（C T ：34个；M RI：34个）、34个术中病理切片结果。其中与“金标准”结果一致的C T报告为28个（准确度为82．4％），M RI报告中29个结果与之一致（准确度为85．3％）。结论CT及MRI在诊断小儿肝脏肿瘤方面的价值无法取代，对怀疑肝脏肿瘤的小儿应尽早完善肝脏增强CT或MRI ，以免延误治疗。
作者：叶文宏；汪苍；方佃刚；干芸根 刊期： 2016年第06期
自然杀伤性T（natural killer T cell ，NKT）细胞是非特异性T淋巴细胞的一类亚群，可同时表达自然杀伤细胞及T细胞的相关受体，与自然杀伤（natural killer ，NK ）细胞共享部分表型及功能［1］。NKT细胞可被分为两类亚群：Ⅰ型（iNKT ）及Ⅱ型NKT细胞（iiNKT ）。其中iNKT 也被称为经典 NKT ，其可以表达部分变异的T细胞受体（T cell receptor ，TCR），这种变异在小鼠表现为 Va14Ja18／Vb2、Vb7、Vb8突变，在人类则表现为Va24Ja18／Vb11突变。iNKT占肝脏中NKT细胞的绝大多数（约95％），可广泛的识别各类抗原递呈细胞递呈的抗原复合物［2，3］。iN K T 能够被脂类抗原（α‐半乳糖神经酰胺（α‐GalCer））或多类细胞因子（如：IL‐12）激活。相反的，iiNKT 表达更多分化的特异性TCR ，其只在肝脏中占NKT细胞的5％，可对哺乳动物及微生物的磷脂及硫苷脂产生特异性应答［4］。除了经由糖脂类抗原的激活，N K T也能被IL‐12及IL‐18等炎症因子诱导发生迁移及分化［5］。NKT的应答反应也包括与肝脏其他细胞之间的相互作用，如肝星状细胞（hepatic stellate cell ，HSC）、库普弗细胞、窦状内皮细胞及肝细胞［6］。大量的研究均提示NKT在肝脏损伤、炎症、再生、纤维化及肿瘤形成中发挥着重要且十分复杂的功能［7，8］。因此，本文就肝脏炎症、纤维化及肝细胞癌（hepatocellular carcinoma ，HCC）中NKT细胞的相关功能研究进行简要综述。
作者：洪俊强；涂德军；张启龙 刊期： 2016年第06期
肝脏杂志
主管:上海市卫生局
主办：上海市医学会
