方皓；冯海然；杨正德
乙型肝炎（乙肝）在我国是一个严重的公共卫生问题，估计有9000万例慢性乙肝病毒（HBV ）感染者，占全球25％［1］。需要抗病毒治疗的慢性乙肝患者约2800万例，其中740万例需要优先治疗。但是，目前接受抗病毒治疗的慢性乙肝患者仅约350万例，占12．5％。世界卫生组织（WHO）报告，如按目前我国慢性乙肝患者的抗病毒治疗率12．5％推算，今后30～40年内乙肝相关的肝硬化和肝癌的死亡人数将继续升高。如果及时采取积极措施，提高治疗的可及性，将慢性乙肝患者的抗病毒治疗率提高至50％，5年内乙肝相关的肝硬化和肝癌的死亡人数将显著下降［2］。因此，提高慢性乙肝抗病毒治疗的可及性至关重要。
作者： 刊期： 2016年第06期
目的：探讨对阿德福韦酯耐药的慢性乙型肝炎患者应用替诺福韦治疗的临床效果。方法将本院收集的61例对阿德福韦酯耐药的慢性乙型肝炎患者采用随机数字表法分为替诺福韦组30例（替诺福韦＋拉米夫定）和阿德福韦组31例（阿德福韦酯＋拉米夫定），两组患者的预计疗程为48～96周，比较两组患者的疗效差异。结果治疗前替诺福韦组和阿德福韦组的 HBV DNA检出值比较差异不具有统计学意义（P＞0．05），治疗后第24、48、96周两组患者的 HBV DNA检出值均较治疗前呈显著下降趋势（P＜0．05），组间比较差异不具有统计学意义（P＞0．05）。治疗后96周时，替诺福韦组的HBV DNA累积转阴率达到93．33％显著高于阿德福韦组73．33％（P＜0．05），替诺福韦组的 HBeAg累积转阴率达到43．33％显著高于阿德福韦组13．33％（P＜0．05）。治疗前后两组患者的肝功能指标ALT、AST、TBil组间比较差异均不具有统计学意义（P＞0．05）；治疗后两组患者的ALT、AST、TBil较治疗前均显著降低（P＜0．05）。结论对阿德福韦酯耐药的慢性乙型肝炎患者，应用替诺福韦＋拉米夫定治疗能够更有效地提高 HBV DNA及HBeAg转阴率。
作者：陈雅萍；张勤俭；田楠楠；薛海娟；赵斗贵 刊期： 2016年第06期
目的：系统性评价抗炎保肝药物治疗药物性肝损伤（DILI）的疗效和安全性。方法通过检索Cochrane图书馆、PubMed、OVID、CNKI、维普和万方数据库，获得双环醇治疗药物性肝损伤的随机临床试验（RCT ）文献，对纳入资料完成质量标准评估后，以Cochrane协作网提供的RevMan 5．3软件进行Meta分析。结果共6项RCTs（入选446例患者，试验组225例，对照组221例）符合入选标准。结果显示，双环醇组（225例）患者总有效率（91．11％）优于其他保肝药对照组（221例）的79．19％（P＜0．05），无严重不良反应报道。结论双环醇治疗DILI ，可改善患者肝功能，并取得了更好的综合疗效。
作者：王爱华；冯欣 刊期： 2016年第06期
目的：探讨慢性乙型肝炎患者肝脏组织病理特征，筛选与显著性组织学损伤相关的常规临床生化指标。方法分析221例慢性乙型肝炎患者在不同ALT 水平的病理特征。进一步分析组织学变化与常规临床生化指标的关系。结果（1）CHB患者221例，不同ALT水平的显著性炎症发生率为ALT ≤1 ULN 组18．6％（8／43）、ALT 1～2× ULN组40．26％（31／77）、ALT＞2× ULN组81．19％（82／101）；而显著性纤维化发生率为 ALT ≤1 ULN组20．93％（9／43）、ALT 1～2× ULN组37．66％（29／77）、ALT＞2× ULN组62．38％（63／101）。ALT＞2× ULN组患者显著性肝脏炎症和肝纤维化发生率均较ALT≤1 ULN组和ALT 1～2× ULN组的显著增高（P均≤0．001）；（2）单因素及多因素分析ALT、AST、Alb与显著性肝脏炎症相关，ALT、AST预测显著性肝脏炎症 ROC曲线下面积为（0．829～0．854±0．03）；而AST、GGT、AKP和PLT与显著性肝纤维化相关。APAG（AST、PLT、AKP、GGT ）模型及APRI指数预测显著性肝纤维化ROC曲线下面积为（0．835～0．874±0．03）。结论1．ALT正常或ALT轻度升高的慢性乙型肝炎患者中肝组织显著性改变较常见。2．APAG（APAG＝0．034× AST －0．02× PLT＋0．02× AKP－0．016× GGT ）是预测HBV相关性肝纤维化的标志物。
作者：李柏丽；黄文琪；许金超 刊期： 2016年第06期
肝细胞癌（hepatocellular carcinoma ，HCC ）是临床上的常见恶性肿瘤之一，也是第三大导致癌症病死的原因［1］。由于缺少有效的治疗措施，晚期 HCC常常导致患者快速死亡。与其它多种恶性肿瘤相似，HCC的发生中存在着多种基因网络及信号通路的调控异常。这些改变的基因包括可编码蛋白质的基因及非编码RNA （noncoding RNA ，ncRNA ）。近年来，随着对微小RNA（micro‐RNA ，miRNA）研究的深入，逐渐认识到包括miRNA在内的ncRNA在HCC的发生、发展及转移中扮演着十分重要的角色。ncRN A是一种不翻译为蛋白质的功能性RNA ，人类的基因组中只有不足2％的基因序列终翻译为功能性蛋白质，其他很大比例是转录为ncRNA ，并通过多种途径直接发挥生物学作用［2］。ncRNA 具有多种类型，且不同类型的转录谱是存在着巨大差异的。同时，人基因组编码的ncRNA数量仍属未知，也不断有研究发现全新的功能性ncRNA［3］。长链非编码RNA （long noncoding RNA ，lncRNA）是大小超过200个核苷酸长度的ncRNA。虽然与microRNA相比其生物学功能尚不明确，但是越来越多的研究显示lncRNA可通过多种机制来干预相关基因的表达。在 HCC中，ncRNA作为致病、诊断、预后及治疗相关的研究靶点也逐渐引起学者的关注。在此，我们对ncRNA与HCC的关系进行简要的综述。
作者：廖文英；康洁；陈育芬；刘朝富 刊期： 2016年第06期
目的：通过探索对乙酰氨基酚（APAP）诱导的急性肝损伤和急性肝衰竭模型中线粒体基因组转录水平的改变与疾病进展之间的关联，为AILI预后的预测提供新的生物标记。方法将90只小鼠随机分为3组：对照组、APAP导致的DILI组（AILI ，300 mg／kg）和APAP导致的急性肝衰竭组（AILF ，750 mg／kg）。禁食16 h后，腹腔注射体积相近的0．9％氯化钠溶液和不同剂量A PA P ，在0、1、3、6、12 h等不同时间点时，每组随机选取6只小鼠处死，留取小鼠的血浆和肝脏组织。检测每只小鼠ALT、AST、ROS变化水平；提取肝脏总RNA ，采用RT‐PCR技术检测线粒体基因组基因的转录水平。结果与对照组相比，腹腔注射APAP后，两组均可见转氨酶明显升高，AILI组在6‐12 h时ALT达到峰值（5000～10000 U／L）；AILF组12 h时ALT水平超过10000 U／L ，明显高于AILI组（P＜0．05）。APAP处理后，两组小鼠均可见典型的3区微泡性脂肪变，AILF组可见典型的急性肝衰竭的大块性坏死。与对照组相比，AILI和AILF组肝脏中ROS从1 h开始，各时间点均可见显著升高，且1 h时，AILF组ROS的生成量约为AILI组的2．5倍（P＜0．05）。AILI组COX1在6 h时显著升高（P＜0．05），而对照组和 AILF组均未见显著升高。与对照组相比，3 h时，AILI组和 AILF组可见CYTB、COX2和ATP8显著降低（P＜0．05）；6 h时，AILI组和AILF组COX1、ND1、ND5和ATP8转录水平显著降低（P＜0．05）；12 h时，AILI组和AILF组中NADH各亚基均可见显著降低（P＜0．05）。AILI组与AILF组相比，6 h时，AILF组中 ATP6的转录水平显著低于 AILI组和对照组（P＜0．05）；12 h时，AILF组的肝脏中CYTB、COX2、ATP8以及NADH的2、3、5和6亚基的转录水平显著低于AILI组（P＜0．05）。结论线粒体基因组除COX1在AILI组明显上调，其他存在明显改变的基因均出现降低趋势，且AILF组变化更明显。线粒体基因组转录水平改变对于预测AILI预后有潜在价值。
作者：明雅南；李春敏；张静怡；刘晓琳；茅益民 刊期： 2016年第06期
目的：探讨血管紧张素转化酶（ACE）及C反应蛋白（CPR）在肝硬化患者血清中的表达意义。方法选取2014年9月至2015年2月我院收治的肝硬化患者共276例作为观察组，其中男性169例，女性107例，同时选择204名健康体检者作为对照组。根据肝功能Child‐Pugh分级标准将观察组患者分为A级（92例）、B级（107例）和C级（77例），采集所有研究对象的血清标本，通过OLUMPUS AU5400全自动生化分析仪测定并比较研究对象的ACE活性及CRP浓度。以ACE活性＞65 U／L为标准将所有研究对象分为高ACE组（294例）和低ACE组（186例），比较两组的肝硬化患病率；以CPR浓度＞10 mg／L为标准将所有研究对象分为高CRP组（314例）和低CPR组（166例），比较两组的肝硬化患病率。结果观察组A级、B级、C级患者的ACE活性及CRP浓度均明显高于对照组，且观察组A级、B级、C级的ACE活性和CRP浓度均呈递增趋势，差异有统计学意义（F＝67．98、4848，P均＜0．001）。高ACE组（74．73％）和高CRP组（89．16％）的患病率均明显高于低ACE组（46．60％）及低CRP组（40．76％）。结论肝硬化患者的血清ACE活性及CRP浓度的升高与肝细胞损伤有直接关系，且随着肝脏损伤的加重，ACE活性及CRP浓度升高得越显著。因此，临床监测肝硬化患者的血清ACE活性及CRP浓度，可为肝脏疾病的临床诊断以及肝硬化患者的治疗方案提供重要的参考依据，同时也有利于肝细胞损伤程度的判断以及肝硬化患者病情监测、疗效观察和预后判断。
作者：缪小勇 刊期： 2016年第06期
原发性胆汁性肝硬化（Primary biliary cirrhosis ，PBC）是以肝内中小胆管的非化脓性炎性损伤为特征的进行性自身免疫性肝病。多见于中年女性，主要表现为黄疸、肝脏肿大、瘙痒，其主要生化特征为血清ALP和GGT 、IgM升高及抗线粒体抗体（anti‐mitochondrial antibody ，AMA）阳性。目前其发病机制尚不明确，可能由免疫紊乱导致，近年来多项研究显示与几种关键环境因素相关。药物治疗为其主要治疗手段，但患者预后差距较大，没有令人满意的标准，为此本文对目前 PBC的药物治疗相关进展进行如下综述。
作者：吴学铭；陈荣彬；姚定康 刊期： 2016年第06期
目的：对比分析对晚期肝癌患者，行解剖性肝切除术与非解剖性肝切除术后，安全性与疗效的优劣。方法对98例晚期肝癌、行肝切除术治疗患者的临床资料做回顾性分析。所有患者均自愿选择手术方法，行解剖性肝切除术的59例患者归入研究组、将行非解剖性肝切除术的39例患者归入对照组，对比两组患者术中、术后的疗效。结果①术中效果显示，观察组手术时间平均为（271．5±97．4） min ，切缘有效率为89．8％，数据明显大于对照组的（188．5±70．7） min和53．8％，差异具有统计学意义（P＜0．05）；但两组术中出血量、术中输血量的差异则无统计学意义（P＞0．05）。②观察组预后效果要明显优于对照组，术后3d血清ALT均值为（270．5±94．1）U／L，对照组则高达（501．6±115．6）U／L，术后1年复发率、生存率也明显优于对照组，上述各项比较差异均有统计学意义（P＜0．05）。结论解剖性肝切除术具有更高的安全性与临床疗效，对于必须切除肝脏的晚期肝癌患者而言，更值得采用。
作者：伍贵祥；杨建全 刊期： 2016年第06期
药物诱导性肝损伤（drug induced liver injury ，DILI）和草药诱导性肝损伤（herb induced liver injury ，HILI）病情复杂，临床特点多样，诊断和处理颇具挑战性［1］。目前的研究主要集中于对肝损伤病例的调查和处理，包括病例定义和表型的标准化等［2］。而基因组关联研究已发现，遗传易感因素是发生DILI和HILI的相对危险因素［3］，特别是人类白细胞抗原（human leucocyte antigen ，HLA ）基因型，和／或经由细胞色素 P450（cytochrome P450，CYP）的生物活化途径（I相代谢）、解毒反应（II相代谢）及排泌和运输（III相代谢）过程中相关功能分子的基因多态性。其他危险因素包括预先存在的基础肝病、同时服用多种药物、药物的亲脂性及较高的日剂量等［4］。
作者：于乐成；陈成伟 刊期： 2016年第06期
目的：观察替诺福韦酯（TDF）对慢性乙型肝炎（CHB）核苷（酸）类似物经治患者的临床疗效。方法回顾性分析TDF治疗34例CHB核苷（酸）类似物经治患者48周的临床资料，其中原发治疗失败患者18例、抗病毒耐药患者16例。分析第12、24、48周时 HBV DNA阴转率、ALT复常率和48周的HBeAg血清转换率以及不良事件发生率。两组间比较采用 t检验，多组间比较采用单因素方差分析。结果第12、24、48周的 HBV DNA阴转率分别为35．3％、67．6％和94．1％。治疗前及治疗第12、24、48周的ALT分别为（63．9±18．9）、（49．8±11．9）、（42．7±7．3）和（35．1±3．9）U／L，治疗前后比较，差异有统计学意义（F＝36．3，P＜0．05），48周时 ALT 复常率为91．1％。第48周时 HBeAg阴转率为25％，HBeAg血清转换率为20％。治疗期间，随访各时间点病毒学突破率为0，肌酸激酶（CK）超过正常上限（ULN）2倍发生率0。血肌酐（Scr）治疗前为（75．1±11．1）μmol／L ，治疗48周时为（76．8±10．8）μmol／L ，差异无统计学意义（t＝0．578，P＝0．565）。Scr超过ULN发生率0。骨密度变化发生率0，血磷低于ULN发生率0。结论对于核苷（酸）类药物应答不佳和耐药的CHB患者，TDF单药治疗能有效抑制病毒，且ALT复常率高，不良事件发生率低。
作者：屈莉红；刘璐；郑洁芳；赵慧；王怡菲；程婕；邵建国 刊期： 2016年第06期
数十年来，DILI和 HILI的发病机制已取得巨大进步，但临床诊断工具的改进则微乎其微。为此，初版RUCAM 的主要制定者 Danan 等全面检索了1977—2015年的相关文献，尤其是近10年来的文献，深入分析了关于 RUCAM 的系列进展，提出了RUCAM 诊断标准的更新方案［1］，对核心要素进行了更准确的定义，对相关条款的处理进行了简化，对操作界面进行了优化，努力减少观察者之间和观察者内部的变异性。新版RUCAM 表有不少特点和优点，但也有一些值得商榷的地方。
作者：于乐成；茅益民；陈成伟 刊期： 2016年第06期
肝癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，在我国肝癌年病死率占恶性肿瘤死因的第2位［1］。手术切除是一种传统及主要的治疗方法，但手术创伤大、对肝组织损伤明显，对病灶直径小于3cm的小肝癌（SHCC）患者选择手术切除反而得不偿失，此时非手术治疗显得尤为重要，微波消融、射频消融、肝动脉栓塞等微创技术应运而生，逐渐成为肝癌非手术治疗中的重要方法［2］。现就我科在2012年3月至2015年5月间收治28例初治小肝癌患者，采用微波消融治疗取得的疗效报道如下。
作者：于晓辉；任小龙；武承凤；王秀丽；王静舞；王维 刊期： 2016年第06期
本研究对2012年5月至2015年5月我院收治的90例慢性乙型肝炎患者的临床资料进行统计分析，探讨慢性乙型肝炎患者HBV DNA载量、凝血指标、外周血免疫活性细胞与肝细胞损伤程度的相关性，现报道如下。
作者：于晨媛 刊期： 2016年第06期
目的：观察原研药和国产药腺苷蛋氨酸在治疗急性淤胆型肝炎的疗效及不良反应。方法：69例急性淤胆型肝炎患者随机分成2组，原研药腺苷蛋氨酸治疗组（A组）、国产药腺苷蛋氨酸治疗组（B组），分别观察治疗2周以及4周后的疗效以及不良反应。结果在治疗2周结束时，A组较B组直接胆红素（DBiL ）下降显著（ P＜0．05）；治疗第4周结束时，在血清总胆红素（TBil）和DBil以及丙氨酸氨基转移酶（ALT）等指标方面，A组较B组下降明显（P＜0．05），在不良反应上两组差异无统计学。结论在治疗急性淤胆型肝炎方面，原研药腺苷蛋氨酸疗效优于国产药腺苷蛋氨酸，不良反应方面二者差异无统计学意义。
作者：魏博；王俊学 刊期： 2016年第06期
轻微肝性脑病（CHE）又称隐匿性肝性脑病，是指肝硬化患者出现神经心理学和（或）神经生理学异常，但无定向障碍及扑翼样震颤的一种临床综合征［1］。因其临床表现隐匿，难以及时发现，部分患者因延误治疗可进展为临床型肝性脑病，及时治疗可显著改善其临床进程［2，3］。
作者：方皓；冯海然；杨正德 刊期： 2016年第06期
患者，男性，29岁，因“右上腹隐痛2个月”于2012年10月30日入院。既往无肝炎病史，否认手术史及外伤史。查体：生命体征平稳，神志清楚，正常面容，全身皮肤巩膜无黄染，双手无肝掌，无蜘蛛痣，心肺查体未见异常，腹部平软，肝脾肋下未触及，墨菲征阴性，肝区无叩痛，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。辅助检查：肝功能、血糖、血氨：正常；HBV 血清标志物：HBsAg （－）、抗‐HBs （＋）、抗‐HBc IgG （－）；抗‐HAV IgM （－）、抗‐HCV IgG（－）、抗‐HDV IgM （－）、抗‐HEV IgM （－）；凝血酶原时间11．9 s、凝血酶原活动度89．2％；AFP、AFP－L3比率、AFP－L3、CEA、GP73正常；彩超：1、肝右叶静脉增宽，末端呈“蜂窝状”扩张（肝右叶静脉血管畸形－布加氏综合征待排），2、胆、脾、胰未见明显异常；3、三尖瓣轻度返流；肝脏CT平扫＋增强：肝多发低密度，考虑血管瘤；胃镜：慢性浅表性胃炎，十二指肠多发性溃疡；肝脏门静脉、肝静脉肝活检病理：小叶中央静脉增生；CTA示：1、肝右叶后下段异常血管团，考虑门静脉－肝（下腔）静脉血管畸形可能；2、肝右叶后上段异常强化灶，结合2012年11月1日C T片，考虑血管瘤可能；3、多支副肝静脉分别汇入下腔静脉，考虑发育异常；下腔静脉、肝静脉、门静脉DSA造影，术中未见下腔静脉或肝静脉狭窄或堵塞，显示门静脉右支的两分支与右下叶肝静脉交通；明确诊断：肝内门静脉－肝静脉瘘。
作者：杨环文；严彦；陈育霞 刊期： 2016年第06期
早在19世纪中后期西方学者就描述了以胆汁淤积为主要特征的肝硬化。1950年代早期Ahrens等提出“原发性胆汁性肝硬化”（PBC ）这一命名，并被广泛接受。但在随后的1959年，著名肝病学者 Sherlock对此命名提出了异议；1965年， Rubin、Schaffner 、Popper等学者建议更名为“慢性非化脓性破坏性胆管炎”，但由于这一命名太过复杂，并没有得到广泛认可。因此，尽管并不能反映大多数患者的疾病自然史，但欧美有关临床指南仍一直沿用“原发性胆汁性肝硬化”这一命名。
作者：吴灵芝；段维佳；贾继东 刊期： 2016年第06期
目的：探究与分析重组人干扰素α‐2b和恩替卡韦对治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的临床疗效及对肝脏生化指标的影响。方法选取我院自2013年9月至2014年9月收治的90例 HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，采取随机数字表法分为重组人干扰素α‐2b组与恩替卡韦组，每组各45例，对比两组患者治疗12周、24周及52周血清 HBV DNA、HBeAg转阴率、HBeAg转换率、ALT复常率、病毒学突破、病毒学反弹率。结果重组人干扰素α‐2b组与恩替卡韦组治疗12周后未检测到 HBV DNA、HBeAg转阴率、HBeAg转换率及 ALT 复常率相比差异均无明显统计学意义，治疗24周后未检测到 HBV DNA、HBeAg转换率、ALT复常率、病毒学突破率及病毒反弹率相比差异也均无明显统计学意义（P均＞0．05），重组人干扰素α‐2b组治疗24周后较恩替卡韦组相比，HBeAg转阴率较高（P＜0．05）。重组人干扰素α‐2b组与恩替卡韦组治疗52周后相比，未检测到 HBV DNA、HBeAg转阴率、HBeAg转换率、ALT复常率较高，病毒学突破率及病毒反弹率较低（P均＜0．05）。结论重组人干扰素α‐2b相比于恩替卡韦治疗HBeAg阳性慢性乙型肝炎的临床疗效更加显著，临床医生需结合患者个体情况以选择佳治疗方案。
作者：薛乐洋 刊期： 2016年第06期
目的：探究超声造影峰值强度反映肝硬化肝实质血流灌注的准确性，评价超声造影在诊断肝硬化方面的价值。方法将2013年3月—2015年5月于我院就诊并确诊的43例肝硬化患者作为病例组，同时以同期来我院体检健康者36名作为对照组，对以上79例（名）研究对象行超声造影检查，采用QLAB时间‐强度曲线对造影过程进行定量分析，对两组间定量参数（开始显影时间、达峰时间、峰值强）差异性比较。选择肝实质灌注峰值强度绘制时间‐强度曲线，并采用受试者工作特征曲线（ROC ）进行分析。结果病例组相比对照组，肝静脉开始显影时间及肝实质达峰时间明显延迟（ P＜0．05）；而肝动脉、门静脉开始显影时间，肝动脉、门静脉、肝静脉达峰时间及峰值强度在两组间差异无统计学意义（ P＞0．05）。在肝实质灌注峰值强度界值为29．26 dB时，超声造影诊断肝硬化的灵敏度及特异度高，分别为88．6％和79．3％。结论肝脏造影的某些参数可以准确地反映肝硬化患者血流灌注的变化，肝实质灌注峰值强度大于或等于29．26 dB时，超声对肝硬化的诊断具有较高的特异度。
作者：吴乃安；周亮 刊期： 2016年第06期
肝脏杂志
主管:上海市卫生局
主办：上海市医学会
