刘素芹
随着三代头孢菌素的问世及在临床上日益广泛的应用,出现了对这些新一代β-内酰胺类药物耐药的细菌.导致细菌对此类药物耐药主要原因是细菌染色体或质粒介导的超广谱β-内酰胺酶(Extended-Spectrum.Beta-Lactamases,ESBLs)的产生.目前产ESBLs细菌在临床标本中的分离率有增加趋势.由其引起的医院爆发感染,也时有报道,故弄清产ESBLs细菌的种类、建立其检测方法、了解产ESBLs细菌在医院的流行,对理解细菌耐药机制、选择适当抗生素进行治疗以及探索新药研制途径等均有重要意义.本文就近年来产ESBLs细菌的研究进展作一综述. 1 超广谱β-内酰胺酶的概念 ESBLs是一种丝氨酸蛋白酶衍生物,能水解β-内酰胺环,由TEM-1,2和SHV-1点突变引起,由质粒介导传播.截止1999年12月21日网上公布的有关ESBLs的种类已逾100种,往往具有多重耐药性,能灭活三代头孢菌素等β-内酰胺抗生素和氨曲南,是对酶抑制剂、碳青霉烯类、头霉烯类药物敏感的一类酶[1,2]. 2 ESBLs分类和作用按遗传方式分类:染色体介导酶-AmpC天生耐药基因;质粒介导酶-TEM.SHV后天获得耐药基因质粒介导产生的ESBLs,它们往往由β-内酰胺酶TEM-1,2和SHV-1基因单个点突变或多个点突变而来,从而导致一个或多个氨基酸改变而来,按其编码基因的类型分为四类,临床上较多见的是TEM和SHV两种酶.迄今为止,TEM类ESBLs由TEM-3增加至TEM-6,SHV类ESBLs也出SHV-2增加到SHV-12[3,4].临床实验室还在不断发现新的TEM类和SHV类ESBLs[5]. 作用:TEM类和SHV类酶具有相同的生物学活性,即水解β-内酰胺类抗生素如青霉素和头孢抗生素,现已扩大到三代头孢类抗生素和氨曲南.并波及第四代头孢类抗生素.TEM类ESBLs在大肠埃希菌中较多见.这两种类型的酶通常可被酶抑制剂棒酸等所抑制,染色体介导的ESBLs主要有AmpC类[6],存在于大肠埃希菌中,现有的三种酶抑制剂对AmpC酶几乎没有抑制作用.另有一种少见ESBLs类型为对酶抑制剂耐药的TEM类β-内酰胺酶(Inhibitor-resistant TEMB-LactmasesIRT). 3 产ESBLs菌株的种类 ESBLs1983年在德国发现[7],此后ESBLs和由产ESBLs细菌引起感染的传播流行在世界各地被广泛报道[1,8,9,10].ESBLs主要存在于临床分离的革兰氏阴性杆菌中,产酶菌为15%.在革兰氏阴性杆菌中又多见于肠杆菌科细菌,在肠杆菌科细菌中以肺炎克雷伯氏菌为常见,产ESBLs肺炎克雷伯菌占产ESBLs肠杆菌细菌的16.9%～75.0%.其他常见的细菌有大肠埃希菌、产酸克雷伯菌、产气肠杆菌、变形杆菌、沙门氏菌、阴沟肠杆菌、粘质沙雷氏菌、铜绿假单胞菌、不动杆菌[11]. 4 ESBLs临床辨认在以下情况下应考虑ESBLs的存在:从临床标本中检出大肠埃希氏菌或肺炎克雷伯氏菌及其它肠杆菌,并对一个或多个头孢菌素敏感性下降,同时,常伴有氨基糖肋、喹诺酮协调耐药;对西力欣耐药;酶抑制剂、头孢西丁部分有效、AmpC无效;临床应用三代头孢菌素治疗效果不好,对亚胺硫酶素敏感.
作者：肖倩 刊期： 2001年第12期
心脏瓣膜置换术后并发CO2潴留在临床上很少见,我院自开展心脏瓣膜置换术二十年来仅发生1例CO2潴留伴低氧血症,病人会很快出现呼吸窘迫综合症,如抢救不及时,护理不得当,会直接危急病人生命. 1 临床资料患者,女36岁,在CPB下行二尖瓣+主动脉瓣置换术后一周出现端坐呼吸,饮食睡眠差;d13,突然出现神志不清,皮肤湿冷,血压16/9kPa,加压膨肺后急行呼吸机辅助呼吸,查血气PaCO270mmHg,考虑为CO2潴留.加强呼吸道护理,3d后查血气PaCO26.5kPa、PaO213.1kpa.逐渐恢复正常呼吸,自主体位,饮食、睡眠正常. 2 病理生理 PaCO2是反映酸碱平衡呼吸性因素的重要指标,正常值为4.39～6.25kPa(33～46mmHg),平均值为5.32kPa(40mmHg),PaCO2＞6.25KPa(46mmHg)表示肺泡通气不足,有CO2潴留,见于呼吸性酸中毒或代偿后的代谢性碱中毒[1].严重的缺O2与CO2潴留可直接抑制心血管中枢.直接抑制心脏活动和扩张血管,导致血压下降,心收缩力下降.心律失常等严重后果. 3 护理体会 3.1 用呼吸囊加压膨肺每2h一次,每次5min,需二人操作.方法:将O2流量开大至10L/min,接呼吸囊,面罩扣紧病人口鼻,一人按压面罩扣严不漏气,一人挤压呼吸囊,喊口令使病人配合,吸气时挤压呼吸囊将O2压入肺内,呼气时松开,将CO2排出体外.频率为16～20次/min,不宜过快.膨肺结束后将O2流量恢复4～5L/min,嘱病人注意深呼吸,每分钟＜20/min,保持呼吸道通畅,给氧雾化吸入,定时叩背咳痰. 3.2 患者刚刚做完心脏手术,又出现CO2潴留,因而产生恐惧、焦虑情绪.做好心理护理尤为重要,应保持室内整洁、安静、空气新鲜、控制探视,有条件者可调至单人房间避免外来干扰,做好解释工作,使病人树立战胜疾病的信心,积极配合,早日康复.同时护士应冷静、沉着,以免增加病人恐惧心理. 3.3 饮食以低盐、高蛋白、高热量、高维生素,易消化食物,如牛奶、鸡蛋、豆制品等,少量多餐保证足够摄入量. 3.4 应用强心利尿药物,观察尿量,保证药物疗效,以减轻心肺功能负担. 风心病人由于病程长,心功能差,肺部长期瘀血,术后呼吸道护理极为重要,防止发生CO2潴留,认真观察病情,如有CO2潴留先兆,积极采取呼吸治疗;术前加强呼吸功能锻炼,也是预防术后CO2潴留的有效措施.
作者：来慧娟；侯继梅 刊期： 2001年第12期
整体护理病历是实施整体护理全过程的重要记载,它是临床护士根据病人的生理、心理和社会情况而进行的护理活动和患者反应的记录,它不仅反映整体护理质量的高低,同时也反映了临床护士的业务水平.我院于1996年底在全市率先开展整体护理工作,近年来,笔者抽查了本院60份整体护理病历,书写病历者为护校毕业后分配在我院工作五年之内的护士,对其书写质量进行了分析. 1 一般资料 60份整体护理病历中,心血管系统疾病10份,呼吸系统疾病12份,神经内科系统疾病15份,内分泌系统疾病8份,普外科系统疾病15份. 2 评定内容和标准 2.1 评定内容:病人入院评估、护理诊断、健康教育实施、护理记录. 2.2 评定标准:根据江苏省卫生厅编写的病历书写规范,参阅国内外文献[1],结合我院整体护理工作具体情况而制定评分标准,分好、中、差三个等级.好(90～100分):病历记录真实、及时,护理诊断确切,健康教育深入,护理措施有针对性、可行性,完全符合整体护理病历书写要求.中(75～89分):病历记录基本真实、及时,护理诊断较确切,健康教育较深入,护理措施有一定的针对性,基本符合护理病历书写要求.差(＜75分):病历记录与实际情况不相符,内容不完整,字迹有涂改,不符合病历书写要求.
作者：王艳 刊期： 2001年第12期
妊娠期用药,大多数人都注意以致畸为标准的直接影响,往往忽视了药物的间接影响,哺乳期母体用药机会很多,药物经母体吸收进入乳汁,必然对婴儿产生一定影响,所以,在优生优育提倡母乳喂养的今大,妊娠期,哺乳期用药应引起重视,笔者总结体会如下,供同行们参考. 1 妊娠期用药对孕妇、胎儿和新生儿均产生影响妊娠期母体所有代谢功能均亢进,肝肾负担加重,与非妊娠期相比,对药物的处置和排泄功能降低,药物易在体内潴留,副作用发生率增高,冈此,妊娠期用药剂量小,疗程短即可发挥药效,作用持续时间也延长,相对容易发生用药过量. 药物对胎儿,新生儿的影响,一是直接影响,药物经母体吸收入血液循环,通过胎盘屏障进入胎体.某些药物直接引起胚胎某器官组织细胞色体中的基因突变,干扰DNA和RNA的合成,使染色体畸变和抑制代谢过程,从而影响胎儿,新生儿的发育和器官的功能.二是间接影响,药物佼孕妇某器官或脏器发生变化,从而引起母体缺少某些物质,间接对胎儿,新生儿产生损害. 1.1 直接影响母体和胎儿血液通过胎盘密切接触,胎盘屏障有时会妨碍母子间的物质输送,妊娠期用药时,可通过胎盘的方式简单扩散,因此与其理化性质有关,一般分子量在1.000以上者(大多数药物属之),尤其是高脂溶性的与血浆蛋白结合能力弱的,不易离解的药物容易通过胎盘.但是孕妇患有妊娠的高血压综合症,妊娠期合并肾炎、过期妊娠、糖尿病或胎盘本身病变功能障碍时,则正常情况下不能通过胎盘的分子药物和抗体等,也可在母体同经过变化后通过,所以,不通过胎盘,完全不进入胎体的药物是很少的. 1.1.1 发生先天异常,药物的种类,胎儿发育的不同时期,胎儿对药物敏感性等因素,发生胎儿先天异常起着重要作用,孕妇的年龄、营养状态、激素水平、生活环境等,也影响药物对胎儿的作用和胎儿对药物的反应.因此,引起先大异常除药物影响外,还与多种因素有关. 1.1.2 胎儿致畸敏感期:各种胎儿畸形发生的时期是在妊娠后第2～8周,所有各器官的原基已开始发生,是各器官和脏器分化发育的形成阶段,容易受到的药物及病毒素的影响.所以,怀孕3个月内应尽量不用或少用药物,预防感冒及患腮腺炎. 1.1.3 对胎儿的损害作用:妊娠中、晚期用药主要是引起功能障碍.如抗甲状腺药物,丙基硫氧嘧啶,地巴唑等,使智力低下. 1.1.4 对新生儿的损害作用:新生儿的代谢系统,酶系统不健全,中枢神经系统不健全,肾功能未成熟,所以,对麻醉药、解痉药、降压解痉药,妊娠期应慎用或禁用,避免药物进入胎体蓄积组织内,引起不必要的损害. 1.2 间接影响 1.2.1 妊娠期应用泻剂:雌激素药物使肠蠕动增强,刺激子宫收缩,导致流产及早产. 1.2.2 影响乳汁分泌:过期妊娠时,为软化宫颈,常使用雌激素口服,忽略雌激素作用于母体的乳腺组织,抑制产后乳汁分泌而影响哺乳. 2 哺乳期用药 2.1 禁止哺乳期应用药物:抗肿瘤药物和硫脲嘧啶,放射性碘时药物进入母乳可对婴儿产生损害,应禁止哺乳. 2.2 需暂时停止哺乳的药物:吗啡、眠尔通、抗组织脓药,盐酸乙苯环庚烷,安妥明等进入母乳中给新生儿带来损害,应慎用或暂时停止哺乳.
作者：李翠萍；李桂英 刊期： 2001年第12期
突发性耳聋属感音性耳聋的一种.比较常见,表现多为单侧性不明原因的突然耳鸣,听力减退,往往瞬间或数小时内达到重度或全聋的程度,部分患者伴有眩晕.中老年患者治疗后,有效率不高.而此病在中老年患者中发病率呈逐年上升趋势.现将本院(1991～1999年间)住院的58例中老年患者预后疗效,结合青年对照组突聋患者疗效进行对比分析.并报告如下. 1 临床资料与方法 1.1 两组突发性耳聋患者病史:病因不明,既往听力正常.经纯音测听、声导抗测试及ABR检查证实为感音神经性聋.符合中华医学会上海会议(1996)制定的突发性聋诊断标准.总计132人,142例.中老年组58例,40～67岁,平均53.8岁,男28例,女30例,右侧23耳,左侧29耳,双侧10耳,耳鸣25例,眩晕18例,高血压7例,糖尿病3例;对照组74例19～39岁,平均29岁,男40例,女34例,耳鸣40例,眩晕21例. 1.2 方法:全部患者用低分子右旋糖酐、激素、能量、吸氧、静脉血管内激光8次作常规治疗,配以丹参针16ml,东菱克栓酶10Bu或654-2交替使用.疗效判断标准:痊愈:500、1000、2000、4000Hz,四个频率段听阈恢复至正常;显效:上述频段提高30dB;有效:上述频段平均听力提高15～30dB;无效,上述频段平均听力改善不足15dB,疗程、听力情况及治疗后恢复见表1、表2
作者：罗祝芬 刊期： 2001年第12期
宫颈的成熟状态与分娩的发动或引产的成功有很大的关系.在某些高危妊娠需终止妊娠或计划分娩时常可遇到宫颈成熟不全或不成熟者,而直接催产素引产常因宫颈对催产素不敏感而致引产失败,造成剖宫产率上升.由于硫酸普拉酮钠(硫酸去氢表雄酮,DHAS)能使子宫颈成熟、软化.我们对本院108例孕妇使用DHAS,观察其促宫颈成熟的效果及对引产成功率的影响.结果表明DHAS促宫颈成熟及对引产的成功效果明显,现报道如下.
作者：柳佩珍；郑巧形 刊期： 2001年第12期
甘露醇是一种高渗性脱水药,静脉给药主要用于治疗青光眼、脑水肿、急性肾衰等.近年来,许多报道证实甘露醇非静脉给药的临床应用已日趋广泛,并且疗效显著.本文收集临床各科中的应用资料,概述如下. 1 用于快速肠道准备:张世泉[1]采用口服甘露醇清洁肠道110例,有效率达98.2%,具体方法是:在镜检当日早餐禁食,并于镜检前2h口服20%甘露醇250ml,3～5min后再服5%GNS.服药后约30～60min开始腹泻,待排便干净后即可进行镜检.马云燕等[2]报道在进行妇科手术时,用口服20%甘露醇与对照组0.2%肥皂水溶液灌肠作对照,结果显示:口服甘露醇组有效率为91.6%,肥皂水溶液灌肠组有效率为92%,两组疗效基本相同(P＞0.05),但前者副作用小,术后排气早,操作方便,病人乐于接受. 2 治疗胆蛔症:马晓文[3]报道治疗组46例在腹痛发作时,用口服20%甘露醇100～150ml,30min腹痛无缓解加服一次,同时口服左旋咪唑150mg(小儿按3～3.5mg/Kg).对照组40例腹痛发作时均用一至数种解痉剂及酸性药物,口服左旋咪唑剂量与治疗组相同.结果显示:治疗组有效率95.7%,对照组有效率为60%(P＜0.01),两组间存在显著性差异. 3 用于导泻:陈双华[4]报道给78例危重型流行性出血热急性肾衰患者口服或鼻饲20%甘露醇4～6次/d,每次100～150ml,使每天导泻量达1000～2500ml.结果78例中,有17例死亡,占21.8%,其余61例(占78.2%)在2～14d进入多尿期,消化道症状持续3～6d缓解. 4 治疗顽固性腹水:张东晟[5]报道用口服甘露醇治疗顽固性腹水10例,除常规限盐限水,并使用利尿剂外,口服20%甘露醇250ml,bid,疗程3～8d,平均5d,有效率为90%. 5 治疗腹胀等消化道症状:李敏芝等[6]报道每次口服20%甘露醇20～40ml,tid,7d为一个疗程,治疗病毒性肝炎、慢性胃炎、肺心病引起和腹胀病人177例,与使用口服胃酶合剂10～20ml,tid,7d为一个疗程的对照组比较,治疗组总有效率优于对照组,经统计学处理,有显著意义.徐谦[7]报道,采用口服20%甘露醇治疗68例肺心病消化道症状,每次口服20%甘露醇20～40ml,tid,7～19d为一个疗程,结果食欲不振有效率为95%,腹胀有效率98%,便秘有效率100%. 6 治疗粘连性肠梗阻和肠麻痹等:张晓明等[8]报道对32例粘连性肠梗阻患者,给予常规胃肠减压、吸净胃内滞留物后,从胃管内灌入20%甘露醇250ml,再将胃管闭合,观察肠鸣音和腹痛情况.结果除4例无效转手术外,28例治愈,有效率达87.5%.丁昌林等[9]报道对273例粘连性肠梗阻患者,给予胃肠减压、解痉止漏、纠正酸碱及电解质紊乱,常规使用抗生素治疗,先后经胃管注入60%泛影葡胺100ml及10%甘露醇100ml,观察病情变化.结果,总有效率为89.7%,对治疗无效,转手术治疗.董中祁[10]报道口服10%甘露醇15ml,bid,治疗低钾性麻痹性肠梗阻、败血症性休克并DIC肠胀气患儿,疗效显著. 7 治疗消化不良:黎清成[11]报道治疗组(甘露醇组)70例(男性42例,女性28例)以20%甘露醇10ml餐前30min口服,tid,共7d;对照组(胃复安组)60例(男性40例,女性20例),口服胃复安10mg,tid,共7d.两组在性别、年龄、病程分布方面,经过X2检验,差异无显著意义.结果,治疗组总有效率92.9%,对照组总有效率为53.3%,经X2检查,P＜0.05. 8 治疗病毒性肝炎:李典云[12]报道用20%甘露醇治疗甲型肝炎100例,20ml,tid,口服,10d为一疗程.结果经1个疗程治愈42例,经2个疗程治愈27例,经3个疗程治愈13例,总有效率达100%. 9 用于肠系声学造影:陈汉荣等[13]报道,分析比较45例腹部肿块超声诊断,认为与水灌肠相比较,口服甘露醇在鉴别肠内外肿块、显示肿块大小、形态和部位,特别是对回盲部、结肠瓣及小肠的观察效果好,可提高超声诊断的准确性.张平安[14]报道口服20%甘露醇250ml,30min内饮水1000～1500ml,使肠腔充盈,从而形成液性暗区,然后进行B超探查,不仅能显示肠腔内病灶,还可以发现病变对肠壁及其周围的浸润情况,弥补了X线和内窥镜检查的不足.
作者：陈敏 刊期： 2001年第12期
我院自1996年以来采用中西医结合的方法治疗脑出血33例,取得了满意的疗效,现就其疗效及预后分析如下. 1 病例与方法 1.1 病例男20例,女13例,年龄44～80岁,平均64.7岁,其中44～50岁4例.除4例外余均有高血压病史,短者2年,长者30年,平均10.4年;1例同时伴有糖尿病史4年,1例伴有慢性喘息型支气管炎病史20年,16例伴有脑、心综合征.发病形式:1例为突发昏迷,1例为晨起时发病,余31例均在活动中或情绪波动时发病,入院时昏迷者10例,嗜睡状态者8例,意识清楚者15例.CT资料除3例因病情危重而未做CT检查外,余30例头部CT检查证实为脑出血,其中内囊出血12例(1例同时伴有脑梗塞),外囊出血8例,丘脑出血6例,颞顶叶或单纯顶叶出血4例(其中2例伴脑梗塞). 1.2 治疗方法:①降颅内压:处于昏迷状态的患者均以20%甘露醇250ml及50%葡萄糖60ml,每小时交替1次静脉点滴、无昏迷但有头疼恶心、呕吐或血压高于基础血压者给以每日2次脱水20%甘露醇250ml,对于无意识障碍,无头痛、呕吐等高颅压症状者,每日脱水1次连用3d,具体用药时间视病情而定.②常规静滴清开灵,每日40～60ml,用药时间根据热证清退情况而决定,短者一周,一般2周,个别患者因热证持续时间稍长,但长不超过3周.③有意识障碍属热闭及痰热上蒙者均同时服用安宫牛黄丸轻者每日一丸,重者每日2丸连服1～3d,重症昏迷而无吞咽功能者,将安宫牛黄丸调成糊状薄涂舌面上或鼻饲给药.但注意不能使其流入咽喉,以防窒息.④支持疗法.保持体内电解质平衡,凡每8h或6h用20%甘露醇或50%葡萄糖脱水治疗1次者,每日入液量要大于500～1000ml左右,能进食者液体量只为给药用液即可.支持疗法包括给以对症处理临时情况,如抗感染及治疗其它合并症等.⑤使用中药汤剂.首先注意通腑,辨证施治有吞咽功能者均同时服用中药汤剂.痰热上蒙清窍,阳亢风动者(18例),治以平肝熄风,清热涤痰,方用镇肝熄风汤合涤痰汤化载,阴虚阳亢型患者2例用镇肝熄风汤化载.属气虚,阳脱、阴竭者3例,静滴参附注射液和生脉注射液等. 2 疗效及预后根据国家中医药管理局1995上发布的诊断标准,治愈7例.好转18例,未愈4例,死亡4例.治愈7例中丘脑出血3例,顶叶出血2例,外囊出血2例.内囊出血者无一例治愈,均留有不同程度的后遗症,但大多数患者可以扶杖行走或生活基本自理.死亡4例,1例经CT证实,1例因病情危重,根据临床证实为内囊出血,另外2例死亡者,均因病情危重而未做头部CT检查,经临床分析为桥脑出血.未愈患者4例,均因经济等原因于入院1～2周而自动出院.
作者：吕焕芹 刊期： 2001年第12期
目的:探讨左胸切口及胸腹联合切口治疗贲门癌的各自疗效及经验.方法:对100例贲门癌患者,经胸腹联合切口治疗52例;经左胸切口治疗48例;从手术切除率、淋巴结清扫范围、术后并发症、五年生存率进行对比分析.结果与结论:左胸联合切口在淋巴结清扫范围、手术切除率方面具有其优越性.认为早期患者可采用左胸切口、中晚期宜采用左胸腹联合切口.
作者：黄健；王茂生 刊期： 2001年第12期
在综合性医院里,每天都有大量的器械、物品、敷料等需要高压灭菌,因此供应室的监测与管理对预防和控制医院感染具有极其重要的意义和作用. 首先要做好供应室的监测工作.监测的方法有两种.一种为消毒识别.为进一步防止已消毒物品与未消毒物品相混淆,可采用无菌物品的包装外面贴3M胶带的方法,因为3M胶带与灭菌物品经高压灭菌后可变成深褐色.对于较大的器械包、敷料包等中央要放置化学指示管或卡,若高压灭菌后化学指示管内的颗粒未熔化或卡未变色,则说明渗透未达到,所消毒灭菌物品便不可使用.另一种方法为生物监测或B-D监测.为保证消毒灭菌效果,必须每月对高压锅进行监测.压力蒸汽灭菌锅可采用嗜热脂肪杆菌芽孢监测,即每锅放置5个点(上层中心,中层左前、右后,下层左后、排气管附近),灭菌后取出.嗜热脂肪芽孢杆菌的菌管,须在56摄氏度的专门培养器内进行细菌培养,24h看颜色变化,48h看结果,如培养基由淡紫色变为黄色混浊,则表明有细菌生长,反之培养基不变色为灭菌合格.目前已有厂家生产出2h即可得到检测结果的生物指示剂.预真空压力蒸汽灭菌锅则采用B-D监测.即将B-D包放于灭菌锅温度低处,如果灭菌后颜色变化均匀一致便说明灭菌合格. 其次要做好供应室的管理工作.一是每年对供应室消毒员进行一次健康体检,合格人员持证上岗.同时还要进行关于高压灭菌锅的构造、原理、保修以及微生物学、院内感染等知识培训,不断提高从业人员素质.二是严格执行操作规程,确保灭菌时间、温度、压力、饱和蒸汽状态等.三是灭菌物品出锅时必须立即封闭储槽及各种有孔器皿;放置无菌间,由专人负责,分类存放,标明消毒日期,认真做好记录,并将记录存档3年.四是供应室、无菌间每日进行紫外线空气消毒两次,每月对空气、物体表面等监测一次,发现超标及时整改.
作者：崔惠英 刊期： 2001年第12期
良性前列腺增生症(BPH)是老年男性常见病、多发病.据国外资料报道50岁以上男性尸检中50%患BPH;80岁以上男性尸检中,90.5%患BPH[1].随着我国人均寿命的增长,BPH的发病率不断增长,已成为泌尿外科的一个重要课题.我院于1999年10月至2000年9月,采用美国CIRCONACMI连续循环冲洗式电切镜,并配备汽化电切环,对32例BPH患者行经尿道前列腺电汽化切除术(TUVP),效果显著,现将护理配合体会总结如下: 1 临床资料本组32例BPH患者,年龄53～82岁,平均66.3岁.病程8个月至12年.前列腺体积20～138g,平均47.3±35.6g.术前均有重度尿路梗阻症状,有尿潴溜史者13例.有效手术时间25～63min,平均43min,无一例出血,无发生经尿道前列腺电切综合症(TURS).经术后随访3个月,未发现一例持续尿失禁及尿道狭窄.国际前列腺症状评分(IPSS)、生活质量评分(QOL)、大尿流量(MFR)、剩余尿(PVR)均得到显著改善(P＜0.01). 2 术前准备 2.1 加强心理护理:术前日看望病人,了解患者心理状态和疾病程度,介绍手术方法、手术体位及该手术的先进性、安全性,使他们解除心理压力,以良好的心态接受手术2.2 仪器及器械准备:术前一日将美国CIRCONACMI电汽化镜设备调试后放置手术间,保证性能完好.将电切镜内、外鞘、操作手件、30°硬镜、普通电切环、Ellik冲洗器、冲洗器接头、高频电刀发生器导线、冷光源导线放入甲醛薰箱中薰蒸12h待用. 2.3 基础物品及药品:TUVP器械包一套,内包有22#～28#尿道探子数根、3号刀柄、中弯止血钳、卵圆钳、消毒杯、弯盘、盐水碗、手术衣及会阴手术常规敷料.备4%甘露醇冲洗液3000ml,利多卡因胶浆1支,速尿10支,地塞米松20支,5%氯化钠溶液300ml,西地兰10支.
作者：刘素芹 刊期： 2001年第12期
为适应新时期病案管理要求,针对病案检查中屡次出现的闻题采取了以下质量管理措施. 1 建立病案评分标准为了真正做到对病历(病案)质量的有效管理,我们参照山东省卫生厅<医疗护理文书规范>和<综合医院病案评分标准><病例分型及质量评分标准>,结合我院实际情况,建立了院内病案抽查评分标准,加大了单项病案缺陷扣分力度.出现以下缺陷时扣5分,累计计算,用检查标准去界定劳务结果.
作者：孟蕾青；金岩；马洪坤 刊期： 2001年第12期
在防治老年人心脑血管疾病时,常常使用阿斯匹林,本文总结了长期口服阿斯匹林引起老年人上消化道出血共26例,现分析如下. 1 临床资料 1.1 26例患者,男22例,女4例,年龄65～72岁.平均年龄66.5岁.其中患高血压、冠心病14例,脑梗塞12例.经消化道钡餐透视或胃镜检查诊断慢性胃炎12例(浅表性胃炎8例,萎缩性胃炎4例),陈旧性胃溃疡3例、十二指肠球部溃疡6例.病史时间4～8年,近2年病情稳定,未服消化系统药物.无消化道疾病5例. 1.2 剂量及时间:口服阿斯匹林25～125mg,每日一次,服药1～4年. 1.3 出血前症状及观察结果:患者常先有上腹饱胀、烧灼感,隐性出血患者4例表现为贫血、乏力,呕血8例,量约300～500ml/次,黑便14例,量约500～1000ml/d.出血后复查胃镜消化道溃疡复发4例,胃粘膜变苍白、水肿及点状出血16例.未发现异常者4例.病变部位在胃底贲门部4例,胃体部13例,幽门部7例. 2 讨论 2.1 老年人由于脏器功能减退,胃肠功能障碍对机械性或化学性损伤的防御能力降低,易形成溃疡或出血,长期应用阿斯匹林,直接或间接影响上消化道粘膜的屏障保护功能,易引起出血,同时易使原有的消化性溃疡复发,故有消化道疾病者在选用抗凝药物时应尽量避免用阿斯匹林,如确实需要,应加用胃粘膜保护剂,以防粘膜损伤. 2.2 长期大剂量服用阿斯匹林可抑制肝脏制造凝血因子及阻断前列腺素合成酶的作用,血小板减退引起出血,故在使用时间可加服维生素K防治. 2.3 随着医学事业的发展,新的抗凝剂不断增多,在老年人选用药物时应考虑到其特点,做到合理、适量,选用副作用少的药物,以减少药物副作用发生及药物的不良反应.
作者：迟旭光；张群慧 刊期： 2001年第12期
随着社会的日益发达,人们从事各式各样的工作,生活节奏不断加快,创伤事故也逐渐增多,已成为现在医院重点多发病种之一.创伤是一种复杂的常见病,如不能早期诊治,常常带来严重后果.现将笔者所遇到的创伤临床误诊28例作以分析,以变提高对创伤的认识. 1 临床资料本组男性24例、女性4例;年龄9～60岁,平均34.5岁;其中脾破裂5例,肝破裂2例,脑外伤4例,脊柱骨折2例,血气胸2例,心包填塞1例,腹膜后血肿2例,回肠破裂2例,膀胱破裂1例,神经损伤4例(其中桡神经1例,尺神经1例,正中神经1例,腓总神经1例),动脉损伤1例,骨盆骨折2例.受伤机制:撞伤6例,跌伤7例,刺伤和切割伤各2例,坠落伤4例,扭伤、拳击伤各2例.本组死亡1例,下肢瘫、脑外伤遗留后遗症各1例. 2 讨论 2.1 脾破裂:本组脾破裂5例,其中3例为脾包膜下血肿破裂,1例受伤后2d破裂,1例受伤后7d破裂(此例受伤后主诉胸痛,X光照片有肋骨骨折后经腹腔穿刺抽出不凝固血液而确诊).因此凡有上腹部尤其左上腹外伤的病人应警惕脾破裂,一旦出现Willo氏三联症应及时手术探查. 2.2 肝破裂:诊断主要依靠外伤史和腹部体征.本组有1例肝脏隔面破裂曾误诊为腹壁挫伤、后经腹腔穿刺明确诊断. 2.3 颅脑外伤:变化快,死亡率高.本组1例清创缝合后回家,突然发生脑疝,手术证实硬膜下血肿.另2例因慢性硬膜外血肿误诊为上消化道出血、贫血、脑血管意外,均因忽略了外伤史,因此对头部外伤应观察24～72h.对以上其它症状为主诉就诊者应全面询问病史,以免延误治疗. 2.4 血气胸:本组有2例误诊.其中1例合并腹部开放性损伤,小腿部骨折,忽视了胸部情况治疗不及时而死亡.1例形成脓胸,应引以教训.当患者出现呼吸困难和紫钳时应考虑血气胸. 2.5 腹膜后血肿:是腹部损伤常见的并发症,较小的血肿常易误诊.1例多次腹腔穿刺抽出粉红色液体,疑肝脾破裂,但经手术证实为腹膜后血肿.如多次腹腔穿刺均抽出淡红色液体,说明腹腔无活动出血,可以观察,以避免不必要手术. 2.6 心包填赛:本组1例胸部挤压伤,多根肋骨骨折致血气胸行胸腔闭式引流后10d突然发生急性心包填塞致死.回顾本例伤后患者一直述心前区疼痛,伤后患者一直述心前区疼痛,但忽视了全面心脏检查情况. 2.7 小肠破裂:损伤后早期即可出现腹膜炎,但若小的破口又是回肠末端时易误诊.有1例因忽略轻微外伤所至肠破裂而误诊. 2.8 神经损伤:本组3例误诊、1例桡神经损伤、1例正中神经损伤、1例腓总神经损伤,误诊的原因是缺乏神经损伤的有关知识和实践经验未作神经探查,仅当作皮肤裂伤或骨折处理. 2.9 骨盆骨折:本组1例引起膀胱损伤,7d后才发现患者一直尿少、腹胀,开始未引起重视,行逆行膀胱造影后发现膀胱瘘. 2.10 病理性骨折1例:肱骨外科颈骨折,开始根据外伤史X光中诊断为骨折,一周后复查X光中确诊为病理性骨折,手术证实,病理报告为骨母细胞瘤. 笔者认为要减少创伤误诊,关键在于:对创伤疾病提高认识,全面收集病史,仔细体检,思路开阔,不要满足于一处伤,要警惕合并伤的存在.一旦发现了误诊应及时处理,以减少死亡和并发症的发生.
作者：郑智玉；库尔班 刊期： 2001年第12期
近年来,我们对在本院接受人工流产术的妇女施行局部表麻法,预防人流综合征和减轻病人的痛苦,收到良好的效果.现报道如下: 1 资料与方法 1.1 确定人工流产综合征的诊断标准:①术中心率改变至60次/min以下(不包括60次),或心率减慢超过15次,并伴有恶心呕吐,心慌、胸闷、头晕、面色苍白,出冷汗等全身反应中三项以上者;②术中血压下降至11/8kPa(1kPa=7.5mmHg)以下,或收缩血压下降超过3kPa,且伴有①中所述全身反应中三项以上者;③血压改变不明显,而出现①中所述全身反应中四项以上者. 1.2 对象与分组:为了便于观察和分析结果,将确诊为70d以内的妊娠者,采用随机选择法将受术者分为表麻组和对照组,一组在术中对宫腔、宫颈以利多卡因作表面麻醉,作为表麻组,另一组按原方法实施手术,术前不作表面麻醉,作为对照组.对二组病人分别登记,并作统计分析. 1.3 方法:对宫腔、宫颈表麻组,于术前测量血压,检查脉膊、体温、呼吸及一般情况后,利用细橡皮导管向宫腔内注射2%利多卡因3ml,再向宫颈内注2ml.2～3min后,常规进行人工流产术,术中观察一般情况及有无综合征症状.术后复测血压、脉搏,与术前对照并记录,按人工流产综合征诊断标准确定有无综合征发生.
作者：骆建平 刊期： 2001年第12期
1 病历是法律书证病历不仅是医疗文件,还是重要的法律书证.病历中每一句话都可能成为重要的法律证据.由于病历问题造成医疗纠纷的处理困难或使自已处于不应处于的被动境地的事件时有发生,如病程记录的缺如或不详问题,值班医生本已对病人做了处理,但没有认真记录,一旦出现责任纠纷、值班医生的尽职行为无据确认,只能承担一定责任.所以,医务人员都应以对病人、对自已高度负责的态度,认真严肃地对待病历书写,实事求是的记录每一句话,保持其及时性、准确性、真实性与完整性,不得涂改、伪造、销毁. 临床检验
作者：郭志敏；冯继；刘佳丽 刊期： 2001年第12期
在1990至2000年期间,我们用胺碘酮加电复律转复慢性房颤患者53例,取得了满意的疗效,现报告知下: 1 资料和方法 1.1 一般资料:53例均为住院病人,年龄为33～67岁,平均年龄53±12.5岁.其中男30例、女23例.病因:冠心病20例,风湿性心瓣膜病10例,肺心病10例,孤立性房颤13例. 1.2 入选标准:房颤小于一年,心衰纠正,排除了病窦,左房无明显增大的患者(左房内径＜50mm). 1.3 治疗方法:所有病人在常规对症治疗和抗凝的基础上,均予胺碘酮0.2Tid一周,然后0.2Bid一周,继以0.2qd维持.对口服胺碘酮三周后,未转复的患者,予同步直流电200J复律. 1.4 结果:53例患者中,26例口服胺碘酮三周内转为窦性心律(48.9%),其中2周内为15例(28.3%).余27例经200J同步电复律成功,成功率为100%. 1.5 不良反应53例患者中有轻度胃肠道反应5例(占9.4%),窦性心动过缓4例(占7.5%)总计占16.98%,未予特殊处理. 2 讨论房颤是常见的心律失常,超过60岁的人群中,1%发现患有心房颤动.房颤发作时存在下列危害:①由于心房丧失收缩能力,使心脏泵血功能下降.②心室率不规则或过快可影响左室充盈,进一步降低泵血能力.③导致血栓的可能.所以对房颤患者我们要积极干预,对于符合复律条件的患者,要尽可能转为窦性心律.对不能转为窦性心律的患者,要采取减慢心室率和预防栓塞的措施. 胺碘酮是一种苯并呋喃类衍生物,长期口服胺碘酮,能延长所有心肌纤维的动作电位时间和不应期,而不影响静息膜电位[1].胺碘酮除了具有Ⅲ类作用外,还有Ⅰ类、Ⅱ类Ⅳ类特性.上述特性使胺碘酮近似于理论上的理想药物,即显示出效用依存的钠离子通道,在阻抑后能快速舒张恢复及动作电位时期的效应依存性延长.它不增加而且可能降低Q-T离散度[2].胺碘酮是一种外周血管和冠状血管舒张剂.口服胺碘酮剂量,并不降低左室射血分数.胺碘酮作用过程如下:①直接转为窦性.②不能转为窦性的患者,能使心室率减慢,血流动力学和症状改善.③降低心房去颤阈值.④有利于电击复律后窦性心律的维持. 电击复律对折返性心动过速特别有效,其机制由于其能将应激心肌全部除极,还可延长心肌不应期,从而恢复电均匀性[3]. 从上可见胺碘酮加电复律治疗慢性房颤,安全有效,我们这组病人成功率达100%.短期内没有发现重大不良反应,但长期口服胺碘酮时要注意其对肺和甲状腺的毒性反应.
作者：刘成加 刊期： 2001年第12期
β-容血性小菌落是临床细菌检验中非常常见的一类细菌.由于它具有较强的溶血性,一般被认为属常规致病菌或致病力较强的条件致病菌群而为临床所重视.为此,笔者将近三年来在我院细菌室所收验的痰、进行了详细的分类鉴定，以阐明这类细菌的临床流行病学分布，以为提高临床病原诊断的水平。
作者：王德梅 刊期： 2001年第12期
近年来,我们采用穴位注射加局部微波照射治疗神经性耳聋、耳鸣87例,效果满意,现报告如下: 1 一般资料突发性耳聋32例,颅脑外伤性4例,神经衰弱性耳聋39例,药物中毒12例.其中年龄小的7岁,大的72岁. 2 治疗方法用V-B1100mg+V-B12500ug+ATP40mg+2%利多卡因1ml,封闭患者听宫穴、听会穴、上聋穴.每日取一穴位.同时用WE-2102A多功能微波机对患耳辐射治疗30min.输出功率70～90W.10次为一疗程,间隔10d做第二疗程.间隔时间微波继续治疗,患者多做4个疗程. 3 疗效标准①痊愈:患者自觉正常电测听检测正常.②显效:患者自觉症状良好,电测听听力增加30分贝.③好转:患者自觉症状好转,电测听听力增加10～20分贝.④无效:患者自觉症状无好转,电测听听力分贝无提高. 4 治疗效果痊愈47例,显效15例,好转10例,无效15例,总有效率82.8%左右. 5 讨论神经性耳聋,是医疗难题,治疗方法较多.通过近5年临床观察,本法患者痛苦少,费用低,容易接受.微波治疗突发性耳聋,是通过被吸收的微波能在体内转变成热能,增强局部血液和淋巴循环,促进药物吸收,改善内耳血循环,加强组织代谢,使细胞内的环磷腺苷增加,改善营养,配合局部药物治疗,从而加速组织的再生与修复能力,达到治耳聋目的.
作者：代武生；赵琳青 刊期： 2001年第12期
有机磷农药为持久性抗胆碱酯酶药,属有机磷酯或硫代磷酸类化合物,中毒原因可为:①生产及使用过程不当.②自服和误服,表现为:头晕、头痛、恶心、呕吐、腹泻、多汗、胸闷、视力模糊、瞳孔缩小、肌肉震颤,重者可出现昏迷、肺水肿、呼吸肌麻痹、脑水肿等.如抢救不及时或治疗护理不当则死亡率高.我院1998年至2000年共抢救有机磷农药中毒110例,其中死亡5例,现将抢救过程中的护理体会阐述如下: 1 急救原则 1.1 迅速清除毒物.首先问清病史,要与其它中毒相鉴别,经皮肤吸收中毒者,脱去污染的衣裤,用温水或肥皂水彻底清洗肢体皮肤.避免使用热水,因使皮肤血管扩张,促进毒物吸收. 1.2 洗胃:洗胃是彻底清除体内未吸收的毒物,是抢救成功的关键.如口服中毒者,我们体会到不论病情轻重虽在6～8h以内,应首先抽出胃内容物,进行毒物鉴定,并用2%苏打或1%食盐水总量1万ml反复彻底洗胃,若口服在8h以内或中毒时间不明确应给予洗胃,以洗出液与进液颜色一致,无农药味为宜.洗胃毕给予50%硫酸镁60ml导泻.敌百虫中毒禁用碱性溶液洗胃,对硫磷中毒时忌用高锰酸钾,因易氧化成对氧磷而增加毒性. 洗胃采用洗胃机或灌流式,如饮食过多或食用了粗纤维食物,应先压舌剌激催吐再插管洗胃.洗胃液的水温39～41℃,灌入量年龄偏小每次50～80ml,成人每次150～200ml左右反复抽吸.水温不可过高过低,过高可加速毒物吸收,过低刺激胃粘膜,特别是气温较低时引起病人寒颤不适.注意洗胃液的量不宜过大,以免驱毒入肠,加重中毒. 1.3 血胆碱脂酶测定有机磷农药中毒是抑制胆碱脂酶活性,使其失去水解乙酰胆碱的能力,从而使体内乙酰胆碱积蓄引起组织器官的功能改变.因此,胆碱脂酶活性测定不仅可作为有机磷农药中毒的诊断,而且是判断中毒程度,疗效及预后的参考指标,也可作为临床护理观察的常规要求之一. 1.4 迅速建立静脉通道,积极使用解毒药在清除毒物的同时,必须及早、足量、快速,反复地静注阿托品.阿托品拮抗乙酰胆碱积聚而引起的症状,达到轻度阿托品化,如出现面色潮红、口干、瞳孔散大、不安等要及时向医生汇报或减量观察. 1.5 保持呼吸道通畅,保持有效呼吸和循环功能.及时清除呼吸道分泌物及呕吐物,防止窒息.重症、昏迷给予氧气吸入,呼吸肌麻痹,呼吸衰竭使用呼吸机必要时行气管切开,切开后的纱布及内套管每日更换1～2次,常用庆大霉素,α-糜蛋白酶配制成1:5000～1:10000的浓度以雾化吸入或气管内滴药,可达到湿化气道、消炎、化痰等作用.
作者：王书平 刊期： 2001年第12期
河北医学杂志
主管:河北省卫生厅
主办：河北省医学会
