关于护理病案规范管理的探讨

陈楠

关键词：护理工作质量, 病案, 规范管理, 医疗事故, 社会主义法制, 质量改进, 医院, 医学科学, 医疗机构, 业务素质, 系列法规, 文化修养, 科研工作, 护理人员, 护理管理, 合法权利, 管理规定, 管理工作, 工作态度, 法制意识

摘要：护理病案是整个医院病案的重要组成部分,它全面系统地记录了护理工作的全过程[1],是医疗、护理、教学、科研工作的重要资料之一,也是维护护士和病人双方在护理工作中的合法权利的法律文书.它不仅反映医院护理工作质量和护理管理水平的高低,也反映护理人员的思想文化修养、业务素质及工作态度[2,3].随着社会主义法制的不断完善,人们的法制意识越来越强,特别是<医疗事故处理条例>和<医疗机构病历管理规定>等一系列法规的出台,更加规范了病案管理工作.如何科学地管理护理病案,使其与其他医学科学同步发展,是摆在我们面前的一个重要的课题.现将护理病案中存在的问题进行分析并提出病案质量改进的措施.

护理研究杂志相关文献

小剂量胺碘酮预防冠状动脉旁路移植术后心房颤动的临床观察及护理

心房颤动(AF)是冠状动脉旁路移植术(CABG)后常见的心律失常,可导致低血压、心肌缺血、心力衰竭、肺部感染、心源性休克、栓塞等严重并发症,不仅加重病人痛苦,而且延长住院时间,增加治疗费用.胺碘酮为Ⅲ类抗心律失常药物,其广谱抗心律失常反应已经在多中心大规模临床研究中得到证明.但长期口服大剂量胺碘酮的毒副作用发生率高、损害严重.因此,小剂量胺碘酮的临床研究引起重视,其预防AF的作用和安全性急需进一步研究和评价.现将临床观察与护理报告如下.

作者：任莉；牛雅蓉刊期： 2008年第33期
静脉推注过滤器巧改装

临床上有很多药物静脉推注见效快、疗效好、操作简便,是常用的给药方法,但一直以来静脉推注缺少过滤装置,存在潜在的危险性.在抽吸瓶装药物或液体时橡皮塞很容易被针头切下吸进注射器,仅凭肉眼观察很难确保万无一失,那么,在静脉推注时,碎橡皮屑很容易随药物被推进血管进入血液循环.若堵塞血管就形成了医源性栓塞,如引起重要脏器栓塞就会危及生命,所以,静脉推注过滤器就显得尤为重要.鉴于此,我们对一次性输液器进行了改装,使静脉推注时有了过滤装置,现介绍如下.

作者：李华伟；徐秀香；陈月新刊期： 2008年第33期
心肌梗死早期肢体活动对心功能影响的研究

目前临床常用的心脏康复方案,病人一般需要绝对卧床1 d～3 d,而后开始床上被动肢体运动.能否可以更早地开始活动,还很少有学者进行专门探讨.本研究通过评价急性心肌梗死(AMI)发病24 h内低强度肢体活动对QTd, HRV,D-P,血流动力学指标以及心理状态,并将部分指标的变化与负荷量肢体运动进行比较,探讨该项活动对这一阶段心脏做功和电活动的影响,评价在AMI早期进行这一强度的安全性与可行性.现介绍如下.

作者：席虎玉；阎亚青刊期： 2008年第33期
对糖尿病病人护理健康教育博客的探讨

糖尿病是一种慢性终身性疾病,其治疗是一项长期并需要随病程进展不断调整的管理过程.而糖尿病教育是糖尿病综合治疗方案中一个重要的组成部分[1],在帮助病人更好地配合医护人员进行治疗、掌握自我管理技巧和预防并发症等方面都具有非常重要的作用.当今电子时代,网络遍及千家万户,通过网上咨询来寻求支持和答案已经是人们普遍对待问题的方式.博客,作为网络的产物,以极快的速度融入社会生活中,逐步大众化.为了充分发挥互联网的优势,面向更多有健康需求的糖尿病人群,2007年6月我院创建了专业护理健康教育博客(http://tongjinurse.blog.sohu.com),取得了较好的收效,现介绍如下.度.

作者：黄丽红；朱娟刊期： 2008年第33期
咽部麻醉配合基础麻醉与全凭静脉麻醉在老年胃镜检查中的效果研究

[目的]探讨老年病人胃镜检查中对不同静脉麻醉方式的耐受性和安全性.[方法]老年病人共80例,随机分成咽部麻醉(1%利多卡因口喷2次)加基础麻醉(咪达唑仑+芬太尼)为A组和全凭静脉麻醉组(咪达唑仑+芬太尼+异丙酚)为B组,各40例,比较两组胃镜检查前、中、后的心率(HR)、血压(BP)及指血氧饱和度(SpO2)的变化.观察两组胃镜检查过程中不适程度及对操作的影响,比较各自的差异性.[结果]两组术中SpO2较前变化不明显P>0.05,但R、BP均有不同程度下降(P<0.01),以全凭静脉麻醉组下降显著.两组术后各指标均恢复接近基础值.两组检查过程中不适反应对操作的影响无明显区别.[结论]老年病人行麻醉胃镜风险大,在单纯胃镜检查中基础麻醉加咽部麻醉方案相对安全有效.

作者：周庆；孙素琼；王鸣；张子其刊期： 2008年第33期
关于抗癌日记在提高乳腺癌术后病人自我效能作用的研究

乳腺癌是女性常见的恶性肿瘤之一,半个世纪以来其发病率在全球范围内呈逐渐增高趋势[1].预计到2015年上海市女性乳腺癌新发病人将超过6 000例,2020年将超过6 050例[2].虽然医疗手段不断提高,但是疾病本身和乳腺癌所带来的形象紊乱仍旧很严重地困扰着病人,乳腺癌病人的自我效能受到很大影响.自我效能 (perceived self efficacy)早由Bandura[3]提出,从社会认知理论发展而来,是指人们对自己实现特定领域行为目标所需能力的信心或信念.本研究目的在于设计一份抗癌日记,并探讨此抗癌日记对提高乳腺癌术后病人自我效能的作用,从而为以后能否用此抗癌日记提高乳腺癌病人术后的自我效能,促进病人的健康行为,提高病人生命质量提供理论依据.现介绍如下.

作者：孙燕；詹扬扬；胡雁；黄嘉玲刊期： 2008年第33期
心理护理干预对肿瘤病人化疗时胃肠道反应影响的研究

目前,恶性肿瘤仍是一类对人类生命威胁极大的疾病.化疗是治疗恶性肿瘤的常用方法之一,部分肿瘤病人经治疗后,临床症状可以完全缓解或部分缓解.2005年-2006年在我院,住院的26例病人的化疗过程中都出现不同程度的厌食、恶心、呕吐、腹泻等胃肠道反应,严重时出现重度腹泻,肠黏膜脱落、坏死、穿孔等.有相当一部分人因难以忍受化疗反应,拒绝或被迫停止治疗[2].近些年来的研究已证明化疗引起的胃肠道反应有相当的比例与病人的心理作用有关.为此,有必要采用临床护理和心理护理相结合,明确心理护理的意义.现将其介绍如下.

作者：孙爱英；王才林刊期： 2008年第33期
心理干预对心脏介入术并发症的影响

随着人们生活水平的提高,生活方式的改变,心脏病的发病率越来越高,介入治疗已成为心脏病病人治疗的重要措施.通过选择性冠状动脉造影术、右心导管、左室造影、心内电生理等检查方式对一些疑似冠心病的病例做出明确诊断或为心脏搭桥术以及瓣膜置换术提供冠状动脉等大血管的情况.在治疗方面,常用的有经皮冠状动脉球囊扩张成形术、支架植入术、射频消融术、二尖瓣球囊扩张成形术等.通过冠状动脉内球囊扩张支架植入,解决了冠状动脉狭窄的问题,改善了心肌灌注,拯救了濒死的心肌细胞;射频能通过导管在心内损毁靶点则能治疗快速心律失常[1].但多数病人会对手术产生焦虑、紧张等不良心理反应,不仅对手术不利,还会影响正常的心理活动,从而增加并发症的发生率.在发生并发症的因素中,心理因素占很大比例,因此,在心脏介入术术前、术中、术后实施心理干预是十分必要的.通过对我院心脏中心200例心脏介入术病人进行术前、术中以及术后的心理干预,使病人能以稳定的情绪接受手术、术中能积极配合以及术后以良好的心态配合治疗,从而使手术取得了满意的效果.现介绍如下.

作者：李彩英刊期： 2008年第33期
对急性呼吸窘迫综合征病人的氧化亚氮吸入的护理

[目的]总结22例体外循环术后急性呼吸窘迫综合征(ARDS)病人吸入氧化亚氮(NO)的护理经验.[方法]规范NO吸入前的准备,在使用过程中加强病情监护,密切观察病人生命体征的变化,严密监测一氧化氮、二氧化氮的浓度和高铁血红蛋白的监测,预防毒副反应的发生.[结果]22例病人吸入一氧化氮后氧合指数和肺的顺应性明显提高,呼吸机使用时间平均5.5 d,未发生毒副作用.[结论]正确应用NO吸入治疗技术,可提高体外循环术后ARDS的抢救存活率.

作者：涂霞；王湘；陈伟新；姜妮；刘希伶刊期： 2008年第33期
一次性三通阀在鼻饲胃管中的应用

一次性三通阀在临床中应用广泛,方便于输液、各种注射泵、输液泵的连接等,在临床护理工作实践中,我科将三通阀与鼻饲胃管连接,解决了常规鼻饲胃管注入方法上的不足,经临床1000余次的实践,简单易行,易于掌握,效果满意,现总结如下.

作者：司海云刊期： 2008年第33期
庆大霉素加生鸡蛋壳内衣治疗压疮病人1例

压疮又名压迫性溃疡.多发生于体质虚弱长期卧床的病人,一旦形成很难治愈,且易扩散,发生败血症危及生命.外用庆大霉素冲洗加生鸡蛋壳内衣贴敷创面,再加红外线治疗,治愈压疮1例,均获得者满意效果.

作者：管海燕刊期： 2008年第33期
自制新生儿脐罩在临床中的应用

在产科临床护理工作中,新生儿脐带的护理尤为重要,一般断脐后脐带均以纱布包裹,既不便固定又容易脱落,且增大了脐部感染的机会.近年来我院巧用自制新生儿脐罩,临床应用效果好,现介绍如下.

作者：张媛媛；杨荣；卜夏叶；许容刊期： 2008年第33期
体表定位斜刺法在早产儿采集血标本中的应用

早产儿血标本采集是新生儿科护理工作中难度较大的操作之一,首选采血部位是股静脉,因为股静脉相对固定,管径比较粗,能快速取足血标本量;但早产儿股动脉搏动弱,穿刺成功率较低,且早产儿病情变化快,如何在短时间内成功完成穿刺采血是新生儿科护理人员面临的一道难题.成功的静脉穿刺既要做到一针见血,又要减轻在患儿穿刺时的疼痛[1].2007年4月-2008年2月我科采用常规直刺法和体表定位斜刺法对120例早产儿进行股静脉穿刺采血比较.现介绍如下.

作者：孙红格刊期： 2008年第33期
对手术室病人安全隐患分析及对策

通过对手术室护理方面存在的安全隐患的分析,着重从护士的职业道德、安全意识、服务态度、应急能力及协调培训,制订并完善一系列规章制度并落实到位,减少了护患纠纷及医疗事故,提高了护理管理的质量.

作者：陈玉芬；陈婧刊期： 2008年第33期
明胶海绵包裹阿霉素缓释局部化疗脊柱恶性肿瘤

在脊柱肿瘤手术中,在病灶清除术后,常常将阿霉素直接植入到肿瘤处,可以明显抑制或杀灭残存的肿瘤细胞,预防局部复发.常用的局部阿霉素为红色粉末状.外科应用明胶海绵包裹阿霉素治疗脊柱恶性肿瘤取得较好的效果,现将方法介绍如下.

作者：罗霄；张莺；赵体玉刊期： 2008年第33期
老年急性心肌梗死病人的心电监测与护理干预

急性心肌梗死(AMI)是冠状动脉内血栓形成的结果,这一过程因动脉粥样斑块破溃而诱发.血小板和纤维蛋白沉积在损伤的斑块上导致血凝块形成和动脉阻塞[1].该病是严重威胁老年人健康的常见病、多发病.近年来,随着诊疗技术的不断提高,急性心肌梗死病人的院内病死率逐年下降.为了深入探讨老年病人在急性心梗病程中易发生的病情变化和护理问题,进一步做好老年急性心肌梗死病人的护理,现对我院心内科2004年1月-2007年12月收治的急性心肌梗死病例进行了有关心电监护临床分析及护理干预.

作者：张林秀；陈泽宏刊期： 2008年第33期
人工髋关节置换术后病人康复护理

人工髋关节置换术(THA)是治疗髋关节退行性变,类风湿关节炎引起髋关节强直及股骨头缺血坏死等疾病的佳治疗方案.THA是通过手术将病损的髋关节部分或全部由人工制造的关节假体所代替[1].它可以矫正关节畸形,恢复行走功能从而提高生活质量,术后康复锻炼是决定关节功能恢复的关键.THA术后的康复护理,可促进病人肢体功能康复,预防并发症的发生,提高病人的生活质量,增强手术效果.2001年4月-2006年5月我院对50例股骨颈骨折及髋关节疾病病人进行人工髋关节置换术的护理康复,临床观察取得了满意效果.现介绍如下.

作者：赵荣萍；姬润香刊期： 2008年第33期
音乐减压疗法减轻临床护士工作压力效果分析

21世纪的到来给护士带来新的挑战和更大的压力.因此,护士所承受的压力已经成为一种职业性危险.相对落后的护理观念以及管理方式已不能满足社会进步带来的更高层次的护理服务的要求,这使得护士在工作中不得不承受巨大的身心压力.一项新调查显示,在当今的工作中,有68.5%的护士觉得工作有压力,与1995年相比,有68.3%的护士觉得心理压力在增大.因为人们感到压力大,心理疾病也由此增加.为了了解用音乐来治疗和减轻压力的效果,我们对本院护士130人进行现场演示和调查,现报告如下.

作者：樊变兰；范改萍；李青；王丽娟刊期： 2008年第33期
对冠心病病人介入治疗致低血压的观察与护理

冠状动脉造影术、冠状动脉腔内成形术( PTCA)加冠状动脉内支架植入术(CS)是目前诊断、治疗冠心病的主要方法之一,可有效防治心绞痛及心肌梗死,使冠心病病人寿命延长,生活质量明显改善,具有创伤小、病人康复快等优点,易被病人接受[1].但在术中、术后出现低血压反应是危险的急性并发症,及时发现和处理非常重要[2].现将我院冠心病介入治疗发生低血压病例的观察及护理报告如下.

作者：苏若琼刊期： 2008年第33期
奥硝唑与几种常用药物之间存在配伍禁忌

目前,临床上使用的新药较多,很多新药的不良反应、配伍禁忌等信息在药品说明书及相关报道资料中介绍得很欠缺,临床使用过程中,常常会发现一些药物之间新的变化和不良反应.奥硝唑为第3代硝基唑类衍生物,常与其生抗他素联合使用,治疗敏感厌氧菌引起的多种感染及手术前预防感染、手术后厌氧菌感染等,在临床工作,发现奥硝唑注射液与头孢他啶等药物之间存在配伍禁忌,现报告如下.

作者：杨灵霞；陈书琴刊期： 2008年第33期