学术投稿

护理电子病历书写缺陷分析与管理对策

王盛菊

关键词:护理, 电子病历, 管理
摘要:目的:探讨提高护理电子病历质量的对策。方法按照数字随机表方式,随机抽取本院2012年1月~2013年1月的护理电子病历共计1000份作为研究对象。分析书写方面出现缺陷次数以及缺陷分布情况。结果1000份护理电子病历当中,有816份(81.6%)护理电子病历经检查无缺陷,184份有缺陷;同时184份不规范的护理电子病历当中,主要的缺陷情况为护理记录不连续,共涉及到76份(41.3%),分布少的缺陷为医护记录不一致,共涉及到9份(4.89%)。结论加强对护士的法律意识及护理电子病历书写知识培训,对病历形成环节质量控制,是减少缺陷和提高病历质量的有效方法。
当代护士(下旬刊)杂志相关文献
  • 肺癌患者留置PICC导管的并发症及护理

    目的:探讨肺癌患者PICC导管植入后出现的异常情况及相关护理干预措施。方法选取320例PICC导管植入的肺癌患者,观察并记录患者的一般情况及置管信息,统计可能出现的并发症的比例和分析其原因,采取加强局部护理、强化护理管理以及健康教育等措施后观察其效果。结果320例次肺癌患者进行PICC置管后绝大多数患者的情况良好,出现静脉炎21例,导管相关血流感染2例,其它导管异常情况12例。结论本科针对留置PICC导管的并发症及导管异常所采取的护理措施可减少PICC置管并发症,确保化疗计划的顺利完成。

    作者:周霞 刊期: 2014年第08期

  • 1例重刑犯自刎急救的心理护理

    重刑犯常为社会所关注,而且影响极其恶劣,造成的后果很严重。在案件未调查清楚之前,犯罪嫌疑人又采取极端的方式自刎来结束生命,以此来掩盖事实的真相。通过多种医学技术手段对其救治,并在救治的过程中,加强有效沟通、进行心理护理干预等治疗手段,使其放弃再次自杀的念想,积极配合治疗,协助警方办案[1]。本科于2012年7月23日收治1例重刑犯,犯人自刎后被“120”急救中心送入本院,入院后开辟绿色通道行手术治疗,分别就喉部的伤口行清创缝合+止血+气管切开术+喉成形术,通过1个月的精心治疗及心理护理干预,患者痊愈,于8月20日由警方带出院。现将护理报道如下。

    作者:龚爱萍;余桂英 刊期: 2014年第08期

  • 留置双“J”管患者的依从性对其并发症发生的影响

    目的:探讨患者依从性对减少留置双“J”管并发症的影响。方法选取留置双“J”管患者420例,随机分为对照组和观察组,各210例,两组患者在住院期间及出院前均进行常规健康教育,观察组患者出院后一个月内由责任护士对其饮食、活动、休息、服药、排尿等内容进行电话随访,观察比较两组留置双“J”管患者依从性和并发症发生情况。结果观察组并发症发生率明显低于对照组。结论患者依从性好可有效减少留置双“J”管并发症发生。

    作者:黄双娥;刘闰凤 刊期: 2014年第08期

  • 护理干预对预防脑外科术后深静脉血栓形成的效果观察

    目的:探讨护理干预对预防脑外科术后患者深静脉血栓形成的影响。方法选取本院自2009年2月~2011年7月收治的颅脑外科患者共120例,随机分为观察组与对照组,每组60例患者,对照组患者应用常规的护理方法,观察组患者在常规护理方法的基础上实施护理干预。对两组患者的治疗护理效果进行比较分析。结果观察组患者的深静脉血栓形成的发生率显著低于对照组,差异具有统计学意义(P<0.05)。结论实施护理干预可以有效地防止脑外科术后深静脉血栓的形成,值得在临床广泛推广应用。

    作者:陈华云 刊期: 2014年第08期

  • 马铃薯预防乳腺癌化疗性静脉炎的疗效观察

    目的:观察马铃薯外敷预防乳腺癌化疗性静脉炎的效果。方法将68例乳腺癌术后化疗患者,随机分为观察组和对照组各34例,对照组在静脉穿刺点上方沿血管走向用50%硫酸镁湿敷,观察组用新鲜马铃薯切片外敷。观察两组静脉炎的发生情况。结果静脉炎发生率:观察组为5.9%,对照组为23.5%,两组比较差异有统计学意义(χ2=4.221,P<0.05)。结论马铃薯预防乳腺癌化疗性静脉炎效果优于硫酸镁湿敷法。

    作者:尤翠侠 刊期: 2014年第08期

  • 中重度老年痴呆症患者的沟通技巧

    总结了42例中重度老年痴呆患者的沟通技巧。沟通策略主要包括珍惜患者、共情、理解、赞同、抱有希望。认为与中重度老年痴呆患者保持友谊与亲情,是护士与患者有效沟通的佳途径,可以提高患者的生活质量。

    作者:余梅;姜丹;邢淑芳 刊期: 2014年第08期

  • 主动脉内球囊反搏术的护理进展

    总结了主动脉内球囊反搏在心脏急危重患者的救治中起到积极的治疗作用,以及护理的相关进展,主要包括术前准备、护理与术后护理两个部分,其中术后护理包括体位、管道、病情观察、抗凝治疗、报警系统的监测、营养支持、撤除IABP以及并发症的护理8个方面。认为提供正确有效的护理措施,加强术后监护,重视基础护理,对减少患者住院时间,患者早日康复有重要意义。

    作者:谢芳;阳彦;邓春燕 刊期: 2014年第08期

  • 综合护理对膀胱痉挛的预防及控制

    目的:探索综合护理对泌尿系手术后患者膀胱痉挛的预防及控制效果。方法选取160例经泌尿系手术患者随机分为对照组和观察组各80例。对照组按泌尿系手术术后常规护理,观察组在常规护理的基础上采取心理指导、改变冲洗液温度、镇痛等措施,术后7 d评估两组患者膀胱痉挛发生情况。结果观察组患者术后膀胱痉挛发生明显低于对照组,差异有统计学意义(P<0.05)。结论综合护理能减少患者膀胱痉挛的发生率,减轻患者疼痛程度。

    作者:易华 刊期: 2014年第08期

  • 硬膜外自控镇痛的临床观察及护理

    总结了本院80例术后采用硬膜外自控镇痛患者的镇痛护理。护理措施主要包括术前宣教、导管护理、神经并发症的观察与护理、药物不良反应的观察与护理。认为适时的硬膜外自控镇痛、优质的护理服务、良好的沟通技巧、及时的发现并解决问题,可极大地减轻手术患者术后疼痛,减少并发症,提高手术患者的舒适度及满意度。

    作者:赵少华 刊期: 2014年第08期

  • 手术器械四种灭菌方法的特点及临床应用

    目的:了解手术器械四种灭菌方法的特点,以便选择适宜灭菌方法。方法从灭菌机理、特点、工作时间、适用范围、有效期、效果监测等进行比较。结果四种灭菌方法安全可靠,各有优缺点。结论在清洗质量保证的前提下掌握不同的灭菌方法特点,物尽其用、优势互补,提高了工作效率,满足了手术的需要。

    作者:付平华 刊期: 2014年第08期

  • 早期护理干预及康复训练对脑卒中后吞咽障碍的效果观察

    目的:探讨早期护理干预及进行吞咽功能训练在脑卒中吞咽障碍患者功能训练中的作用。方法将本科收治的急性脑卒中伴有吞咽障碍患者58例进行早期护理干预及吞咽功能训练。结果本组病例显效38例(65.5%),有效16例(27.6%),无效4例(6.9%),脑卒中吞咽功能障碍经1个月训练仍不能经口进食者4例,仅占6.9%,均属于病情严重、意识处于昏迷状态时间较长者(3例放弃治疗,1例合并肺部感染死亡),治疗后与治疗前比较差异具有统计学意义(P<0.05)。结论早期进行护理干预及康复训练能明显改善急性脑卒中后吞咽障碍患者的吞咽功能和营养状况,显著降低吸入性肺炎的发生率。

    作者:陈玉莲;李敬宁 刊期: 2014年第08期

  • 碘伏纱块湿敷联合灭菌造口袋外用在血透患者中的应用及护理

    目的:观察碘伏纱块湿敷换药后联合一次性灭菌造口袋外用在血透患者中的应用效果。方法将48例留置血透中心静脉导管的患者随机分为实验组和对照组,各24例。对照组每次血透完毕常规消毒后,用无菌纱布覆盖导管口;实验组常规消毒后加用碘伏纱块湿敷置管口,用一次性灭菌造口袋放置血透管。结果对照组导管留置天数短于实验组(P<0.05);对照组局部及全身感染率分别为20.8%和12.5%,而实验组局部及全身感染率分别为12.5%和4.2%,两组比较差异均无统计学意义(P>0.05)。结论使用碘伏纱块湿敷换药联合一次性灭菌造口袋外用可有效延长导管留置天数,降低医疗费用;同时具有潜在的降低血透中心置管后感染并发症发生率的可能,值得临床推广使用。

    作者:严文静;包晓燕;蒋瑞芬 刊期: 2014年第08期

  • 炉甘石洗剂配合电吹风治疗卧床患者会阴部湿疹效果观察

    目的:观察炉甘石洗剂配合电吹风治疗卧床患者会阴部湿疹的效果。方法将56例轻度及重度湿疹患者随机分为实验组和对照组,各28例,实验组采用电吹风后涂炉甘石洗剂治疗,对照组涂碘伏,1周后观察疗效。结果实验组疗效明显优于对照组(P<0.05)。结论炉甘石洗剂配合电吹风治疗会阴部湿疹疗效快、效果好。

    作者:刘敏;陈陪能 刊期: 2014年第08期

  • ERCP联合EST治疗胆总管结石的围手术期护理

    总结了87例ERCP联合EST治疗胆总管结石患者的护理经验。术前做好心理护理,术后加强病情的观察及并发症处理。认为术前进行完善的准备和细致的心理护理;术中熟练的配合,术后在饮食与活动、留置鼻胆管及用药、一般病情观察及并发症观察等方面加强护理,是确保手术成功,减少各种并发症,早期处理各种并发症的关键。

    作者:赵玲;周庆湘 刊期: 2014年第08期

  • 冠心病介入患者临床护理路径在优质护理服务中的应用

    目的:探讨冠心病介入患者临床护理路径在优质护理服务中的应用效果。方法将50例择期行冠心病介入治疗的冠心病患者随机分为观察组和对照组,各25例。对照组采用传统的功能制护理,观察组实施已经融入优质护理评价的临床护理路径。结果观察组的术后并发症、患者满意度、出院后再住院率、回院随访率均优于对照组(P<0.05)。结论开展冠心病介入患者临床护理路径能深化优质护理服务的内涵,对提高护理服务质量、促进患者身心康复、提高患者满意度有重要意义。

    作者:饶步群 刊期: 2014年第08期

  • 骨科手术电子表格式护理记录单的设计与应用

    目的:设计骨科手术患者适用的电子表格式护理记录单,并探讨其应用效果。方法结合骨科手术专科特色设计骨科手术表格式护理记录单,并同期使用电子表格式护理记录与电子文字护理记录两种护理记录单。对109例住院手术病例2012年5~6月份的护理记录单进行差异性比较。结果电子表格式护理记录单节省了书写时间,提高了护理文件书写质量,与文字护理记录单比较差异有统计学意义(P<0.01)。护理人员对电子表格式护理记录单给予充分肯定,认可度和满意度达100%。结论电子表格式护理记录单的应用,有利于缩短护理人员的书写时间、提高工作效率及工作质量,值得在临床推广应用。

    作者:杨珍 刊期: 2014年第08期

  • 改良型一级质控在护理质量管理中的应用

    目的:重新规范一级质控制度、流程,让人人参与质控,不断提高护理质量。方法每月底护士长与质控护士商议制定下月质控计划及人员安排表,按照计划进行质控,下月底公布质控结果,检查结果与护士绩效挂钩。结果改良后护士对质控标准熟悉情况优于改良前,差异有统计学意义(P<0.01)。改良前和改良后护理缺陷的严重程度构成比差异亦有统计学意义(P<0.05)。结论人人参与质控,增强了护士的责任感,减少了护理差错和纠纷的发生,确保了护理安全。

    作者:吴清翠;刘珊 刊期: 2014年第08期

  • AC液联合使用超薄型美皮康处理放射性湿性皮炎

    目的:评价金因肽(AC)液联合使用超薄型美皮康处理放射性湿性皮炎的疗效,为临床治疗提供参考依据。方法将86例放射性湿性皮炎患者随机分为观察组与对照组,各43例。对照组给予美宝湿润烧伤膏进行治疗,观察组给予AC液联合超薄型美皮康进行治疗,比较两组患者的治疗效果。结果观察组治疗总有效率为95.35%,对照组为79.07%,两组总有效率比较差异有统计学意义(P<0.05);观察组平均愈合时间及中位愈合时间为(6.76±0.77)d和6.00 d,均低于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05);观察组生活质量各部分得分均低于对照组,两组比较差异有统计学意义(P<0.05)。结论 AC液联合超薄型美皮康治疗放射性湿性皮炎效果显著,安全性高,缩短了创面愈合的时间,提高了患者的生活质量,值得临床推广应用。

    作者:李宏玉;龙雪辉 刊期: 2014年第08期

  • 玻璃体腔注射曲安奈德治疗黄斑囊样水肿的护理

    目的:探讨玻璃体腔注射曲安奈德的护理方法。方法对34例(35眼)接受玻璃体腔注射曲安奈德治疗黄斑囊样水肿的患者实施护理措施并进行随访,观察并比较术后患者视力恢复情况。结果术后1月、2月、6月,患者术后视力明显提高,较术前差异有统计学意义(P<0.01);术后OCT结果提示黄斑水肿明显减轻,较术前差异有统计学意义(P<0.01)。结论良好的护理配合是玻璃体腔注射曲安奈德手术安全、有效的保证。

    作者:周荣 刊期: 2014年第08期

  • 传染病医院住院患者护理满意度的影响因素调查

    目的:通过对传染病住院患者进行护理满意度调查,了解其护理满意度现状及其影响因素。方法对2012年1月~2012年12月住院患者每季度采用随机抽样的方法,进行护理工作满意度问卷调查,并对调查表进行分析。结果334例患者总满意度96.06%,患者对给药前核查自己的身份满意,对病房环境满意度低。病房环境、基础护理、护理技术及健康教育是影响住院患者对护理满意度的主要因素;另外,传染病的发病特点也会对护理满意度的产生重要影响。结论医院管理者应在提高患者满意度的同时,采取有效措施,提高护士的工作满意度,以提高工作效率和护理质量。

    作者:杜萍;张志荣;周建芹 刊期: 2014年第08期

当代护士(下旬刊)杂志

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主管:湖南省卫生厅

主办:湖南省护理学会