邓建中；彭翔；余思；陈曼彤；关锦图
目的：总结应用Soave技术行经直肠鞘内拖出巨结肠根治术的术后并发症发生情况。方法回顾性分析山西省儿童医院2003年2月至2010年2月间行巨结肠根治术并经术后病理证实的286例先天性巨结肠患儿的临床资料。所有患儿均予钡灌肠造影及肛肠测压进行诊断，其中233例（81．5％）在新生儿期即明确诊断。所有患儿一经确诊即开始清洁灌肠及扩肛治疗。手术均采用Soave技术行经直肠鞘内拖出巨结肠根治术，其中单纯经肛手术251例，开腹手术17例，腹腔镜辅助手术18例；术后常规扩肛6月。结果术后切口感染1例，肠梗阻1例，吻合口狭窄1例，经持续扩肛治愈。术后持续腹胀、便秘2例，保守治疗6个月无效后再次手术。肛周糜烂63例（22．0％），除2例结肠全切除术患儿外，其余患者肛周糜烂均于术后3月内全部消失。术后随访2～5年，期间11例（3．8％）患儿出现小肠结肠炎，其中8例经保守治疗治愈，1例死亡，另有2例反复发作。污粪45例（15．7％），其中5例在幼儿园和小学后才出现污粪。3月以内手术患儿肛周糜烂、小肠结肠炎和污粪发生率明显高于3月以上手术者[90．7％（49／63）比6．0％（14／63），P＝0．000；9．3％（5／54）比2．6％（6／232）， P＝0．022；25．9％（14／54）比13．4％（31／232）， P＝0．022]，结肠（次）全切除患儿肛周糜烂和小肠结肠炎发生率明显高于部分肠段切除者[51．9％（14／27）比18．9％（49／259），P＝0．000；18．5％（5／27）比2．3％（6／259）， P＝0．000]。结论绝大多数患儿可经肛门一期完成Soave手术，术后近期并发症主要是肛周皮肤糜烂，远期并发症包括小肠结肠炎和污粪。早期诊断和清洁灌肠、避免过早手术、术后坚持扩肛可降低小肠结肠炎和污粪的发生率。
作者：孙小兵；任红霞；陈淑芸；吴晓霞；赵保红；靳园园；陈兰萍 刊期： 2015年第05期
目的：比较机器人右半结肠切除术（RRC）与传统腹腔镜右半结肠切除术（LRC）的安全性和有效性。方法检索Medline、EMbase、OVID、中国知网（CNKI）以及万方数据库，并手工检索相关文献的参考文献。检索时限均为各数据库建立至2014年7月。采用RevMan 5．2软件进行Meta分析。结果6篇文献的617例患者纳入研究，其中机器人组217例，腹腔镜组400例。Meta分析结果显示，机器人组手术时间长于腹腔镜组（MD＝48．05，95％ CI：26．52～69．57，P＜0．01），术中失血量少于腹腔镜组（MD＝-17．74，95％ CI：-28．32～-7．16，P＝0．01），术后肠蠕动恢复时间较腹腔镜组快（MD＝-0．79，95％ CI：-1．10～-0．48，P＜0．01），术后总并发症发生率低于腹腔镜组（OR＝0．63，95％ CI：0．42～0．93，P＝0．02）。两组中转开腹率和术后住院时间比较，差异均无统计学意义（均P＞0．05）。结论相对于传统腹腔镜，机器人右半结肠切除虽然手术时间有所延长，但术中失血量减少，术后总并发症发生率降低，术后肠功能恢复加快。
作者：王位；徐慧荣；李增军；孙燕来；徐忠法 刊期： 2015年第05期
目的：探讨回盲部保留长度对腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲肠直肠吻合术治疗慢传输型便秘患者临床疗效的影响。方法连续收集解放军150中心医院全军肛肠外科研究所2007年4月至2011年12月间采用腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲肠直肠吻合术治疗的81例结肠慢传输型便秘患者的临床资料，其中40例回盲部保留10～15 cm（10～15 cm组），41例回盲部保留2～3 cm（2～3 cm组），比较两组患者术前及术后6、12和24月的Wexner便秘评分（WCS）、Wexner肛门失禁评分（ WIS ）、胃肠生活质量指数（ GIQLI ）、腹痛程度数字评分（ NRS ）及腹痛腹胀频率评分。结果所有患者术后均未发生排粪失禁，10～15 cm组和2～3 cm组患者术后6和12月排粪次数比较，差异均无统计学意义（均P＞0．05）。术后2年，2～3 cm组患者钡剂灌肠回盲部排空时间为（17．7±9．5） h，较10～15 cm组（21．2±20．7） h明显缩短（P＝0．011）。两组患者术前WCS、WIS、GIQLI、NRS 和腹痛腹胀频率评分差异均无统计学意义（均 P＞0．05）；术后6、12和24月，两组WCS、GIQLI和腹痛腹胀频率评分以及2～3 cm组的NRS均较术前明显下降（均P＜0．05）；2～3 cm 组各评分优于10～15 cm 组（ P＜0．01和P＜0．05）；而腹胀频率评分两组差异无统计学意义（P＞0．05）。结论腹腔镜结肠次全切除逆蠕动盲肠直肠吻合手术治疗慢传输型便秘安全有效，缩短回盲部保留的长度可以明显改善患者预后，推荐自回盲瓣上缘向上保留2～3 cm结肠。
作者：魏东；蔡建；赵艇；张辉；张远耀；张剑锋；曹永丽 刊期： 2015年第05期
对于消化道肿瘤，手术切除仍然是目前唯一能够治愈的手段。因此，作为外科医生，在外科理念不断更新和手术器械不断发展的临床实践过程中，应时刻紧跟前进的步伐，不断努力提高技术水平。本期的重点内容将主要围绕直肠肿瘤的微创手术问题进行讨论。
作者： 刊期： 2015年第05期
腹部手术后消化道功能障碍（postoperative gastrointestinal tract dysfunction，PGID）是指发生在腹部手术后，整个消化道的协调运动出现延迟，表现为不同程度的腹胀和肠鸣音消失，重者胃肠功能的抑制可以持续数天到数周，造成大量分泌物和气体聚集，出现恶心、呕吐、腹胀和腹痛等症状。PGID一直是胃肠道手术后常见的并发症之一，甚至许多外科医生认为PGID是胃肠道手术后患者恢复的“必经之路”。也正因此，该问题的严重性和潜在的风险不能得到足够重视，其结果轻则可致患者住院时间延长，增加住院费用；重则可能引发其他严重术后并发症甚至危及生命。因此，科学合理地看待PGID显得尤为重要。
作者：王锡山 刊期： 2015年第05期
目的：探讨免辅助切口自制套管器在腹腔镜辅助降结肠癌根治术中经肛门自然腔道取出标本的应用。方法回顾性分析2014年4月17日至8月27日间，厦门大学附属中山医院胃肠外科应用自制蔡氏套管器（专利号：201420203735X）行免辅助切口经肛门取出标本的全腹腔镜降结肠癌根治术的3例患者的临床资料。结果3例患者均顺利完成手术，无一例中转开腹；手术时间为290～336 min；术中出血量为20～80 ml，未发生不能控制的出血；淋巴结清扫数目13～14枚；3例患者术后恢复良好，均未出现吻合口出血、狭窄、吻合口瘘和感染等并发症的发生。术后随访1．5～6．0个月，未发现局部复发、转移及切口种植。结论免辅助切口自制套管器在腹腔镜辅助降结肠癌根治术中经肛门自然腔道取出标本安全可行，短期疗效满意。
作者：洪心雅；张诗峰；丁志杰；袁思波；邱兴烽；闫峰；蔡建春 刊期： 2015年第05期
经肛门全直肠系膜切除术（taTME）是近年来全世界结直肠外科学界的研究热点之一，目前已有10余个国家进行了该手术。 taTME融合了经自然腔道内镜手术（NOTES）、经肛门微创手术（TAMIS）及全直肠系膜切除（TME）的概念，在保证直肠癌肿瘤根治的基础上达到尽可能微创的无瘢痕手术，代表了目前直肠癌手术的新进展。中山大学附属第六医院在经过动物实验、尸体实验和伦理认证后顺利开展了该手术，初步结果显示，该手术具备在肥胖和骨盆狭窄患者中更易于保证肿瘤远切缘及环周切缘、更加微创以及吻合口并发症更少等优点。由于该手术尚处于初始阶段，缺乏大量的临床病例和长期生存结果，目前尚无多中心临床随机对照研究的证据支持，需谨慎开展。在完善手术器械和操作平台的研发及经验总结后，该术式有望在未来治疗中低位直肠癌手术中占据越来越重要的地位。
作者：康亮；汪建平 刊期： 2015年第05期
作者： 刊期： 2015年第05期
经肛门微创手术（TAMIS）是将单孔腹腔镜通道置入肛管，利用常规腹腔镜器械经肛门途径完成直肠肿瘤局部切除或全直肠系膜切除术的一种经肛门进行的微创手术，是经肛门内镜显微手术（TEM）后发展起来的另一种经肛门途径的内镜下手术。初步资料显示，其与TEM术式相比，TAMIS术式可能具有花费小和学习曲线短等优点，更易于推广。目前，TAMIS术式不仅应用于直肠肿瘤的局部切除，而且在经肛门全直肠系膜切除术（taTME）中也体现其应用前景，后者也被称为TAMIS平台的taTME，即TAMIS-TME。现有资料显示，TAMIS术式具有一定的安全性和有效性，但是该术式开展时间不长，治疗效果有待于更大样本和长期随访的循证医学证据进行验证。
作者：申占龙；叶颖江；谢启伟；姜可伟；王杉 刊期： 2015年第05期
经肛全直肠系膜切除术（taTME）是治疗直肠癌或其他直肠疾病的术式之一，而直肠亦为经自然腔道内镜结直肠手术的佳手术入路。为了比较taTME与腹腔镜TME手术的短期疗效，本研究连续纳入了接受腹腔镜辅助的taTME治疗的中低位直肠癌患者，并与邻近时间接受腹腔镜TME治疗且具有相同特征的一组连续病例按照1∶1比例进行对照研究，终taTME组和腹腔镜TME组各37例纳入分析。所有行taTME患者肿瘤下缘均距肛缘10 cm以上，其中术前T4N0或T1～T4N1～N2患者接受了新辅助放化疗。两组患者基线资料的差异均无统计学意义（均P＞0．05），具有可比性。结果显示，与腹腔镜TME组相比，taTME组手术时间短［（215±60） min比（252±50） min， P＜0．01］，结肠肛管吻合的比例高（43％比16％，P＝0．01）及远端切缘的位置略高［（2．7±1．7） min比（1．8±1．2） min， P＝0．05］。虽然taTME组与腹腔镜TME组术后30 d内并发症的发生率差异无统计学意义（32％比51％，P＝0．16），但taTME组的早期再入院率（6％）比腹腔镜TME组明显降低（22％，P＝0．03）。
作者：赵日升(摘译)；汪挺(审校) 刊期： 2015年第05期
目的：调查直肠前切除患者术后生活质量和排粪功能评分，并探讨5-羟色胺（5-HT）在前切除综合征（ARS）发病中的作用。方法2012年11月至2014年10月在第三军医大学大坪医院野战外科研究所确诊为直肠癌并行Dixon手术后出现ARS的90例患者纳入研究。术后通过门诊及电话随访填写术后胃肠道生活质量评分、Wexner便秘评分、Wexner失禁评分及SF-36健康问卷。将90例ARS患者按术后0～6月与7～24月作为两个时间点，进行有关临床资料和上述各项评分的前后比较。对其中10例患者的术前直肠切缘黏膜标本（距肿瘤边缘大于5 cm ）与术后吻合口上、下1 cm处黏膜活检标本行5-HT免疫组织化学染色，采用图像分析软件分析5-HT阳性表达情况。结果 ARS患者术后7～24月较术后0～6月在胃肠道生活质量、便秘情况和排粪失禁情况等方面显著改善（均P＜0．05）；生理功能、生理职能、精力、社会功能、情感职能和健康变化等方面也显著好转（均P＜0．05）。免疫组化结果显示，直肠前切除术后吻合口附近黏膜5-HT表达（上吻合口为3402．95±1876．24，下吻合口为3045．35±1373．59）较术前（直肠切缘黏膜为7176．60±3927．61）显著下降（P＜0．05）。结论 ARS患者胃肠道生活质量、排粪功能及健康状况随时间延长而明显改善；直肠前切除术后吻合口附近黏膜5-HT表达下调可能与ARS的发生有关。
作者：刘晓波；田跃；童卫东；杨汉勇；黄彬；王李；付涛；李春穴；李凡；张安平；刘宝华 刊期： 2015年第05期
目的：评价经过新辅助治疗后是否达到临床完全缓解（cCR）对进展期直肠癌患者的临床意义。方法回顾性分析北京协和医院基本外科2005—2014年间接受新辅助治疗的227例进展期直肠癌患者的临床病理资料。通过与术后病理结果进行比较，评估经术前直肠腔内超声（EUS）、磁共振成像（MRI）及术后大体病理观察原发病灶直肠黏膜的完整性3种方法判断新辅助治疗后T分期的准确性。结果术后病理结果显示，45例（19．8％，45/227）患者达到ypT0，其中40例（17．6％）达到病理完全缓解（pCR，ypT0N0），但有5例（11．1％）存在区域淋巴结转移和肠周癌结节。术前EUS、MRI及术后大体病理观察原发病灶直肠黏膜的完整性所评估的cT0预测术后ypT0的敏感度分别为19．4％（6／31）、60．0％（6／10）和17．8％（8／45），特异度分别为90．8％（89／98）、79．5％（31／39）和96．7％（176／182）。多因素Logistic回归分析结果显示，MRI术前对cT0的评估结果可独立预测ypT0（OR＝4．975，95％ CI：1．073～23．067，P＝0．040）。结论进展期直肠癌经过新辅助治疗后据cCR与否来制定治疗方案可能会导致治疗方向的错误；术前MRI对肿瘤T分期检测敏感度高于EUS和原发病灶直肠黏膜完整性与否的大体观察。
作者：肖毅；薛华丹；仲光熙；周炜洵；徐徕；都雪朝；张冠南；吴斌；林国乐；邱辉忠 刊期： 2015年第05期
经过近30余年的发展，经肛门内镜显微手术（TEM）促进了直肠肿瘤治疗手段的演变，TEM已使经肛门外科手术无论从技术还是结果上都产生了革命性的改变。这一技术是目前已知唯一的一套单孔内镜外科系统，利用人体的自然开口通过腔内途径直达目标器官进行操作。TEM不仅具有经肛门途径较少的创伤，而且由于加强了术野的可视化而能做到更加精确的切除，因此具有较低的局部复发率。目前，TEM已成为直肠大腺瘤的标准治疗模式，也是经严格选择的早期直肠癌的备选术式。而TEM联合新辅助治疗对于进展期直肠癌以及其他直肠局限性肿瘤的潜在作用目前也正在评估。目前，我国TEM已被越来越多地应用于直肠肿瘤的治疗，虽然发展趋势良好，但也存在一些问题，如术前评估不够充分、病例选择不够严谨和手术操作不够规范等，这些都需要广大同行根据我国的实际情况，科学而客观地进行规范，从而促进我国TEM的健康发展和普及。
作者：林国乐；邱辉忠 刊期： 2015年第05期
目的：对比手辅助腹腔镜技术（HALS）与开腹手术在乙状结肠癌治疗中的安全性及疗效。方法前瞻性入组2010年1月至2013年6月间北京大学肿瘤医院结直肠外科收治的291例乙状结肠癌患者，非随机分为HALS组（200例）和开腹组（91例），对比两组患者的手术安全性及疗效。结果两组患者手术时间、术中淋巴结清扫数目和术后并发症发生率差异均无统计学意义（均P＞0．05）。但HALS组患者较开腹组术中出血量明显减少[（57．9±28．3） ml比（82．5±47．6） ml， P＝0．000]，术后排气时间明显加快[（3．0±1．4） d比（3．3±0．9） d， P＝0．000]，术后住院时间明显缩短[（7．3±4．2） d比（8．9±4．4） d， P＝0．004]。术后随访6月至3年，两组患者总生存时间和无病生存时间的差异均无统计学意义（P＝0．391和P＝0．167）。结论 HALS技术用于乙状结肠癌根治术可达到与开腹手术相同的治疗效果，且微创优势明显。
作者：张晓；李明；詹天成；张大奎；高兆亚；姚云峰；彭亦凡；赵军；顾晋 刊期： 2015年第05期
目的：通过结肠神经节消融术建立一种新型大鼠慢传输型便秘模型。方法选用5～6周龄雌性大鼠，分为正常对照组、假手术组、实验Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ组，每组8只，正常对照组不做处理，假手术组及实验组大鼠在麻醉下，通过腹腔手术分别给予生理盐水及0．05％、0．1％、0．25％、0．5％苯扎氯铵溶液处理全结肠30 min。术后2周开始记录各组大鼠24 h排粪粒数、粪便干重和胃肠传输时间，并通过苏木精-伊红染色、免疫组织化学染色和酶联免疫吸附等方法对结肠病理改变、肠道神经细胞、Cajal间质细胞、神经递质5-羟色胺（5-HT）浓度进行评价。结果实验Ⅱ组和实验Ⅲ组与假手术组相比，粪便重量明显减少，胃肠运输时间明显延长（P＜0．05）。苏木精-伊红染色及免疫组织化学染色结果显示，实验组大鼠肠肌层神经细胞减少，黏膜层出现不同程度炎性细胞浸润，环形肌变薄，黏膜下层Cajal间质细胞减少，符合慢传输型便秘病理改变。实验Ⅲ组5-HT浓度较其他组明显降低（P＜0．01）。结论采用0．25％苯扎氯铵消融结肠神经节可成功构建结肠慢传输型便秘动物模型，该模型制作简单、结果稳定且较为符合慢传输型便秘病理改变。
作者：马春星；唐铁轮；陈启仪；倪玲；姜军；李宁 刊期： 2015年第05期
作者： 刊期： 2015年第05期
目的：探讨影响结直肠癌患者术后非计划再手术的危险因素。方法回顾性分析2010年1月至2014年1月间新疆医科大学第一附属医院胃肠外科结直肠癌根治术后近期（首次手术后3周内）接受非计划再手术的60例患者（非计划再手术组）的临床病理资料，按1∶2随机配对同期结直肠癌根治术后未再次手术的120例患者（未再手术组）进行病例对照研究。对非计划再手术的危险因素进行单因素和多因素Logistic回归分析。结果单因素分析结果显示，腹腔镜手术和手术量多的术者为非计划再手术可能的保护因素；而术中出血多、男性、高体质量指数、肿瘤分期晚合并高血压病及糖尿病为非计划再手术可能的危险因素（均P＜0．05）。对上述指标进行多因素Logistic回归分析，结果显示，术中出血多（OR＝12．935；95％ CI：2．267～73．806；P＝0．004）、术前合并糖尿病（OR＝1．747；95％ CI：1．098～2．777；P＝0．018）和男性患者（OR＝1．805；95％ CI：1．074～3．034；P＝0．026）为非计划再次手术的独立危险因素。结论对于术中出血量多、合并糖尿病以及男性的结直肠癌患者，要注意防范术后近期非计划再手术的风险。
作者：吴泽生；高华；张文斌；祝宝玺 刊期： 2015年第05期
目的：探讨完全腹腔镜全方位脾门淋巴结清扫术在胃中上部癌的应用。方法回顾性分析2013年8月至2014年7月广州中医药大学第二附属医院胃肠外科实施的11例完全腹腔镜全方位脾门淋巴结清扫术（以脾动脉为界，将淋巴结清扫分No．10、No．11d前方和后方淋巴结清扫两部分）患者的临床资料。结果全组11例患者均顺利完成手术，无中转开腹。手术时间为310～400（354±28） min，其中脾门区淋巴结清扫时间为50～78（63．8±8．6） min，术中出血量为80～200（130．9±38．3） ml。清扫淋巴结数目为23～44（28．9±6．5）枚／例；脾门区淋巴结共清扫48枚，平均清扫数目为（3．8±2．8）枚／例。患者术后肛门自主排气时间为3～5 d，术后住院时间为8～14（9．7±1．7） d，无术中及术后严重并发症的发生。术后随访1～11个月，未发现肿瘤复发及转移。结论完全腹腔镜全方位脾门淋巴结清扫术治疗胃中上部癌是安全可行的，短期疗效可靠。
作者：王伟；刘志伟；熊文俊；郑燕生；罗立杰；何耀彬；刁德昌；李洪明；邹瞭南；赵江宁；万进 刊期： 2015年第05期
在过去的30年中，直肠癌的治疗经历了一系列重要变革。从直肠全系膜切除，到多学科综合治疗，再到腹腔镜技术的应用。近年来，经肛门全直肠系膜切除术（taTME）又成为结直肠外科医师新的关注热点。一系列临床研究显示了其手术的安全性、可行性和令人满意的短期疗效。然而，目前将这一尚未成熟的技术与腹腔镜TME手术进行比较可能为时尚早。我们现在所能做的，应该是针对性地选择适合的病例，高质量地开展taTME手术，扎扎实实做好每一例，积累足够的经验，获取充分的数据，然后再对该技术进行客观而全面的评估，以求为直肠癌的外科治疗提供更加优化的技术方案，真正达到使患者获益大化的目的。
作者：郑民华 刊期： 2015年第05期
目的：探讨超声内镜（EUS）对直肠癌术前分期诊断的准确性及对早期直肠癌行经肛门内镜显微手术（TEM）的指导意义。方法回顾性分析2012年6月至2013年12月间青岛大学医学院附属医院黄岛院区普通外科收治的80例采用EUS检查进行术前分期的直肠癌患者临床资料，将EUS术前分期与病理分期进行一致性比较，分析术前EUS分期的准确性，并根据术前分期对早期直肠癌（Tis或T1N0M0）且病变位于肛门20 cm内的患者行TEM治疗。结果 EUS评估直肠癌术前T分期的总体准确率为68．8％（55／80），评估T1、T2、T3及T4期准确率分别为91．3％（73／80）、83．8％（67／80）、77．5％（62／80）和85．0％（68／80）；与术后病理T分期一致性较好（Kappa＝0．562）。EUS评估直肠癌术前N分期的总体准确率为52．7％（39／74），对N0、N1及N2分期的准确率分别为64．9％（48／74）、55．4％（41／74）和85．1％（63／74），与术后病理N分期一致性差（Kappa＝0．235）。对EUS评估为T1N0的6例患者顺利施行了TEM，平均手术时间99（65～123） min，无术中及术后严重并发症发生，术后2～3 d出院；术后1月复查肠镜，均愈合良好，中位随访14．8（11～19）月，未发现局部复发及远处转移。结论 EUS对直肠癌术T分期准确性较高，对早期直肠癌TEM治疗有指导意义。
作者：蔡许超；刘广伟；卢云；尹万斌 刊期： 2015年第05期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
