申占龙；叶颖江；谢启伟；姜可伟；王杉
20多年来，直肠癌外科重要的进展是全直肠系膜切除（TME）理念的提出与腹腔镜微创技术的应用。然而，对于骨盆狭小、肿瘤较大、特别是男性肥胖患者，低位直肠的分离显露仍然是个问题。腹腔镜联合经肛门微创手术（TAMIS）或者完全经肛门全直肠系膜切除（taTME）可能是一种潜在的解决途径。直肠癌手术的一个新时代似乎正在来到，但必须重点关注患者的合理选择、手术安全以及长期随访的问题。
作者：童卫东；赖晓东 刊期： 2015年第05期
目的：探讨改良空肠间置术在SiewertⅡ型和Ⅲ型食管胃结合部腺癌（AEG）根治术中的应用效果。方法回顾性分析河北医科大学第四医院外三科2004年1月至2008年12月期间经开腹行根治术的763例SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG患者的临床资料。其中行根治性近侧胃大部切除改良空肠间置术266例（空肠间置组）；根治性近侧胃大部切除食管残胃吻合术252例（食管残胃吻合组）；根治性全胃切除食管空肠Roux-en-Y吻合术245例（Roux-en-Y吻合组）。对3组患者的手术根治性、安全性、生活质量及预后进行比较。结果空肠间置组、食管残胃吻合组和Roux-en-Y吻合组术后并发症发生率分别为8．6％（23／266）、8．3％（21／252）和7．8％（19／245），3组间差异无统计学意义（P＞0．05）。空肠间置组术后6个月胃肠道症状GSRS评分、反流症状Visick分级和反流症状内镜Los Angeles（LA）分级优于食管残胃吻合组（均P＜0．05）；空肠间置组GSRS评分和术后6个月进食量恢复百分比值均优于Roux-en-Y吻合组（均P＜0．05）。术后3年空肠间置组和食管残胃吻合组残胃复发率分别为0．8％（2／244）和1．2％（3／224），差异无统计学意义（P＞0．05）。空肠间置组、食管残胃吻合组和Roux-en-Y吻合组5年总生存率分别为48．7％、46．3％和50．2％，差异无统计学意义（P＞0．05）。结论改良空肠间置术是SiewertⅡ型和Ⅲ型AEG根治术后较为理想的手术方式。
作者：赵群；李勇；杨沛刚；檀碧波；范立侨；焦志凯；赵雪峰；张志栋；王冬；刘羽；田园 刊期： 2015年第05期
目的：初步探讨经肛门微创手术（TAMIS）治疗直肠肿瘤的临床疗效。方法收集2014年2—10月间南京中医药大学第三附属医院肛肠中心采用TAMIS治疗的7例直肠肿瘤患者的临床资料，观察患者的临床疗效。结果全组7例患者中1例肿瘤距肛缘11 cm者切开肠壁时发现进入腹腔，立即中转经腹前切除手术，其余6例均顺利完成TAMIS。所有患者术后恢复良好，均无术后并发症发生。术后住院时间6～9（平均数7） d。完成TAMIS的6例患者均获得4～12月随访，未见肿瘤复发。结论 TAMIS安全可行，但当肿瘤位置相对较高时应警惕穿入腹腔的可能。
作者：陈豪；金黑鹰；王水明；王小峰 刊期： 2015年第05期
腹腔镜手术切除结直肠癌正在广泛开展。然而，尚无高级别的证据表明腹腔镜与开放手术治疗直肠癌后患者的结局相当。本研究为开放性多中心随机对照试验，旨在比较腹腔镜与开放手术切除直肠癌后患者的3年盆腔或会阴局部复发率和生存率。研究在8国30个中心开展，将距离肛缘15 cm以内、且无邻近器官受累和远处转移的单发直肠腺癌患者，以2∶1随机分配至腹腔镜组和开放组。观察的主要终点指标为术后3年的局部复发率，次要终点指标为术后3年无病生存率和总生存率。终共1044例患者（腹腔镜组699例，开放组345例）纳入分析。结果显示，两组术后3年的局部复发率均为5．0％（组间相差0个百分点，90％ CI：-2．6～2．6，P＞0．05）；腹腔镜组和开放组术后3年的无病生存率分别为74．8％和70．8％（组间相差4个百分点，95％ CI：-1．9～9．9，P＞0．05），术后3年的总生存率分别为86．7％和83．6％（组间相差3．1个百分点，95％ CI：-1．6～7．8，P＞0．05）。
作者：赵日升(摘译)；汪挺(审校) 刊期： 2015年第05期
目的：探讨腹腔镜胃束带折叠术在原发性肥胖症治疗中的短期疗效及安全性。方法回顾性分析2011年9月至2011年12月在解放军总医院普通外科接受腹腔镜胃束带折叠术的10例原发性肥胖症患者的临床资料及术后1年的随访资料。结果全组患者均顺利完成手术，无中转开腹。手术时间为74～116（93．0±13．4） min，术中出血量为10～30（15．5±4．7） ml，在普通外科住院时间为3～5（4．1±0．7） d，无术中及术后严重并发症的发生。全组患者术后3、6、9及12月多余体质量减少率分别为25．1％、40．6％、45．3％和50．8％；且均未出现进食困难、胃食管反流及营养不良等并发症。结论腹腔镜胃束带折叠术治疗肥胖症短期疗效较好，安全性高。
作者：刘兢文；徐晓；菅雁兵；郭玉霖；窦京涛；冯杰；薛长勇；董光龙 刊期： 2015年第05期
对于消化道肿瘤，手术切除仍然是目前唯一能够治愈的手段。因此，作为外科医生，在外科理念不断更新和手术器械不断发展的临床实践过程中，应时刻紧跟前进的步伐，不断努力提高技术水平。本期的重点内容将主要围绕直肠肿瘤的微创手术问题进行讨论。
作者： 刊期： 2015年第05期
目的：对比手辅助腹腔镜技术（HALS）与开腹手术在乙状结肠癌治疗中的安全性及疗效。方法前瞻性入组2010年1月至2013年6月间北京大学肿瘤医院结直肠外科收治的291例乙状结肠癌患者，非随机分为HALS组（200例）和开腹组（91例），对比两组患者的手术安全性及疗效。结果两组患者手术时间、术中淋巴结清扫数目和术后并发症发生率差异均无统计学意义（均P＞0．05）。但HALS组患者较开腹组术中出血量明显减少[（57．9±28．3） ml比（82．5±47．6） ml， P＝0．000]，术后排气时间明显加快[（3．0±1．4） d比（3．3±0．9） d， P＝0．000]，术后住院时间明显缩短[（7．3±4．2） d比（8．9±4．4） d， P＝0．004]。术后随访6月至3年，两组患者总生存时间和无病生存时间的差异均无统计学意义（P＝0．391和P＝0．167）。结论 HALS技术用于乙状结肠癌根治术可达到与开腹手术相同的治疗效果，且微创优势明显。
作者：张晓；李明；詹天成；张大奎；高兆亚；姚云峰；彭亦凡；赵军；顾晋 刊期： 2015年第05期
目的：调查直肠前切除患者术后生活质量和排粪功能评分，并探讨5-羟色胺（5-HT）在前切除综合征（ARS）发病中的作用。方法2012年11月至2014年10月在第三军医大学大坪医院野战外科研究所确诊为直肠癌并行Dixon手术后出现ARS的90例患者纳入研究。术后通过门诊及电话随访填写术后胃肠道生活质量评分、Wexner便秘评分、Wexner失禁评分及SF-36健康问卷。将90例ARS患者按术后0～6月与7～24月作为两个时间点，进行有关临床资料和上述各项评分的前后比较。对其中10例患者的术前直肠切缘黏膜标本（距肿瘤边缘大于5 cm ）与术后吻合口上、下1 cm处黏膜活检标本行5-HT免疫组织化学染色，采用图像分析软件分析5-HT阳性表达情况。结果 ARS患者术后7～24月较术后0～6月在胃肠道生活质量、便秘情况和排粪失禁情况等方面显著改善（均P＜0．05）；生理功能、生理职能、精力、社会功能、情感职能和健康变化等方面也显著好转（均P＜0．05）。免疫组化结果显示，直肠前切除术后吻合口附近黏膜5-HT表达（上吻合口为3402．95±1876．24，下吻合口为3045．35±1373．59）较术前（直肠切缘黏膜为7176．60±3927．61）显著下降（P＜0．05）。结论 ARS患者胃肠道生活质量、排粪功能及健康状况随时间延长而明显改善；直肠前切除术后吻合口附近黏膜5-HT表达下调可能与ARS的发生有关。
作者：刘晓波；田跃；童卫东；杨汉勇；黄彬；王李；付涛；李春穴；李凡；张安平；刘宝华 刊期： 2015年第05期
目的：介绍一种完全腹腔镜下远端胃大部切除后消化道重建的新方法———β形毕Ⅱ式吻合。方法回顾性分析2012年1月至2014年9月间在第三军医大学新桥医院行完全腹腔镜下远端胃大部切除β形毕Ⅱ式吻合（由于胃肠吻合口形似β，初步将其命名为β形毕Ⅱ式吻合）的17例远端胃癌患者的临床资料。远端胃大部分切除后，将近端空肠上提与残胃后壁或大弯侧胃壁行胃空肠吻合，采用腔内直线切割闭合器将残胃与近端空肠通过共同开口行双向侧-侧吻合。结果本组17例患者均顺利完成全腹腔镜下远端胃癌根治切除β形毕Ⅱ式胃肠吻合重建术，无中转开腹或手术死亡病例。手术时间（207．3±11．3） min，其中吻合时间（41．2±2．5） min。术中出血量（160．0±10．0） ml，淋巴结清扫数目（25．5±2．0）枚。术后病理检查无残端残留癌。术后肛门排气时间（2．6±0．2） d，住院时间（10．0±0．4） d。术后随访6～14月，全组患者无吻合口瘘、出血、狭窄及腹腔脓肿、肠梗阻等并发症发生。结论完全腹腔镜下采直线切割闭合器行“β”形毕Ⅱ式吻合安全、可行，能有效避免吻合口狭窄等并发症的发生。
作者：张朝军；肖卫东；陈康；杨桦 刊期： 2015年第05期
目的：介绍腹腔镜辅助近端胃切除、迷走神经保留联合空肠间置术治疗早期胃上部癌的手术方法。方法总结2014年6—11月间北京大学临床肿瘤学院胃肠肿瘤外科开展的腹腔镜辅助近端胃切除、迷走神经保留联合空肠间置术治疗3例早期近端胃癌手术及患者恢复情况。结果本组3例患者手术时间（315±58） min，术中失血量（133±57） ml，3例患者均实现了肿瘤的R0切除，术后病理分期与术前影像分期一致。围手术期未见出血、吻合口瘘及腹腔感染等严重并发症。术后1月和3月随访均无胃食管返流、白蛋白降低、贫血及体质量下降情况。结论腹腔镜辅助近端胃切除、迷走神经保留联合空肠间置术是安全的，有助于改善患者术后的生活质量。
作者：武爱文；陈波；李磊；贾永宁；董秋石；季加孚 刊期： 2015年第05期
胆汁酸作为机体的重要代谢信号分子，参与了糖类、脂肪及能量的代谢。减重手术目前是治疗治疗肥胖症和代谢综合征有效途径之一，但其机制尚不明确。研究发现，减重手术后胆汁酸水平明显升高，并且与代谢综合征改善正相关。由于减重手术后胃肠道生理结构发生变化，必然会对胆汁酸代谢产生影响。本文对胆汁酸对代谢和对减重手术的影响作一综述。
作者：刘光耀；王群伟；刘威 刊期： 2015年第05期
一般认为，内镜切除的适应证扩大到早期胃癌仍属试验性治疗，疗效尚不明确。本研究拟通过回顾性分析2001—2009年间韩国国民健康保健公司数据库中接受内镜切除或手术治疗的早期胃癌患者的资料，比较内镜切除与手术治疗早期胃癌的长期疗效。所有内镜切除患者需满足如下适应证：（1）任何直径的黏膜内未合并溃疡的分化型肿瘤；（2）黏膜内未合并溃疡的未分化型肿瘤，直径须小于或等于2 cm；（3）黏膜内合并溃疡的分化型肿瘤，直径须小于或等于3 cm。观察的主要结局指标为总生存率，次要结局指标为肿瘤复发率和并发症发生率。终457例患者（内镜切除组165例，手术治疗组292例）纳入研究，中位随访时间为58．6月。结果显示，内镜切除组和手术治疗组的5年生存率分别为97．5％和97．0％（P＝0．425）。内镜切除组的5年局部复发率显著高于手术治疗组（4．8％比0．3％，P＜0．001），原因主要为内镜切除组的异时性多发癌的发生率较高，达5．5％（9／165），而大多数的异时性多发癌（88．9％）可以再次通过内镜切除治愈。两组术后早期并发症相近（P＝0．557），但内镜切除组Clavien-Dindo Ⅲ级或以上并发症的发生率明显高于手术切除组（4．8％比1．4％，P＝0．026）。仅手术切除组患者发生了长期并发症（4．8％，P＝0．004），其中绝大多数（92．9％）并发症分级在Ⅲ级或以上。
作者：赵日升(摘译)；汪挺(审校) 刊期： 2015年第05期
经肛全直肠系膜切除术（taTME）是治疗直肠癌或其他直肠疾病的术式之一，而直肠亦为经自然腔道内镜结直肠手术的佳手术入路。为了比较taTME与腹腔镜TME手术的短期疗效，本研究连续纳入了接受腹腔镜辅助的taTME治疗的中低位直肠癌患者，并与邻近时间接受腹腔镜TME治疗且具有相同特征的一组连续病例按照1∶1比例进行对照研究，终taTME组和腹腔镜TME组各37例纳入分析。所有行taTME患者肿瘤下缘均距肛缘10 cm以上，其中术前T4N0或T1～T4N1～N2患者接受了新辅助放化疗。两组患者基线资料的差异均无统计学意义（均P＞0．05），具有可比性。结果显示，与腹腔镜TME组相比，taTME组手术时间短［（215±60） min比（252±50） min， P＜0．01］，结肠肛管吻合的比例高（43％比16％，P＝0．01）及远端切缘的位置略高［（2．7±1．7） min比（1．8±1．2） min， P＝0．05］。虽然taTME组与腹腔镜TME组术后30 d内并发症的发生率差异无统计学意义（32％比51％，P＝0．16），但taTME组的早期再入院率（6％）比腹腔镜TME组明显降低（22％，P＝0．03）。
作者：赵日升(摘译)；汪挺(审校) 刊期： 2015年第05期
目的：总结应用Soave技术行经直肠鞘内拖出巨结肠根治术的术后并发症发生情况。方法回顾性分析山西省儿童医院2003年2月至2010年2月间行巨结肠根治术并经术后病理证实的286例先天性巨结肠患儿的临床资料。所有患儿均予钡灌肠造影及肛肠测压进行诊断，其中233例（81．5％）在新生儿期即明确诊断。所有患儿一经确诊即开始清洁灌肠及扩肛治疗。手术均采用Soave技术行经直肠鞘内拖出巨结肠根治术，其中单纯经肛手术251例，开腹手术17例，腹腔镜辅助手术18例；术后常规扩肛6月。结果术后切口感染1例，肠梗阻1例，吻合口狭窄1例，经持续扩肛治愈。术后持续腹胀、便秘2例，保守治疗6个月无效后再次手术。肛周糜烂63例（22．0％），除2例结肠全切除术患儿外，其余患者肛周糜烂均于术后3月内全部消失。术后随访2～5年，期间11例（3．8％）患儿出现小肠结肠炎，其中8例经保守治疗治愈，1例死亡，另有2例反复发作。污粪45例（15．7％），其中5例在幼儿园和小学后才出现污粪。3月以内手术患儿肛周糜烂、小肠结肠炎和污粪发生率明显高于3月以上手术者[90．7％（49／63）比6．0％（14／63），P＝0．000；9．3％（5／54）比2．6％（6／232）， P＝0．022；25．9％（14／54）比13．4％（31／232）， P＝0．022]，结肠（次）全切除患儿肛周糜烂和小肠结肠炎发生率明显高于部分肠段切除者[51．9％（14／27）比18．9％（49／259），P＝0．000；18．5％（5／27）比2．3％（6／259）， P＝0．000]。结论绝大多数患儿可经肛门一期完成Soave手术，术后近期并发症主要是肛周皮肤糜烂，远期并发症包括小肠结肠炎和污粪。早期诊断和清洁灌肠、避免过早手术、术后坚持扩肛可降低小肠结肠炎和污粪的发生率。
作者：孙小兵；任红霞；陈淑芸；吴晓霞；赵保红；靳园园；陈兰萍 刊期： 2015年第05期
经肛门内镜显微手术（TEM）是一种能够安全有效处理局部肿瘤的手术方法，对于直肠绒毛状腺瘤和直肠原位癌（pTis）是理想的手术治疗方法，现在TEM 的临床应用可以扩大到肠镜发现的偶发癌和巨大绒毛状腺瘤。内镜下图像监视系统可以充分显示早期息肉病变，进而帮助我们选择合适的方法进行治疗，从而防止过度治疗或治疗不足。本文将详细讨论TEM技术的发展以及严格和扩大的适应证选择标准。
作者：蒙家兴；林宏城 刊期： 2015年第05期
作者： 刊期： 2015年第05期
经过近30余年的发展，经肛门内镜显微手术（TEM）促进了直肠肿瘤治疗手段的演变，TEM已使经肛门外科手术无论从技术还是结果上都产生了革命性的改变。这一技术是目前已知唯一的一套单孔内镜外科系统，利用人体的自然开口通过腔内途径直达目标器官进行操作。TEM不仅具有经肛门途径较少的创伤，而且由于加强了术野的可视化而能做到更加精确的切除，因此具有较低的局部复发率。目前，TEM已成为直肠大腺瘤的标准治疗模式，也是经严格选择的早期直肠癌的备选术式。而TEM联合新辅助治疗对于进展期直肠癌以及其他直肠局限性肿瘤的潜在作用目前也正在评估。目前，我国TEM已被越来越多地应用于直肠肿瘤的治疗，虽然发展趋势良好，但也存在一些问题，如术前评估不够充分、病例选择不够严谨和手术操作不够规范等，这些都需要广大同行根据我国的实际情况，科学而客观地进行规范，从而促进我国TEM的健康发展和普及。
作者：林国乐；邱辉忠 刊期： 2015年第05期
作者： 刊期： 2015年第05期
新辅助放化疗后4～6周进行手术治疗，是根治性治疗食管癌的标准方法。对于直肠癌，证据表明，延长新辅助放化疗后至手术的间隔时间，可以增加患者的病理完全缓解率，并可能提高生存率。为了探讨新辅助放化疗后至手术间隔时间与食管癌患者病理完全缓解率、手术疗效及患者生存的关系，本研究纳入2001—2011年间接受新辅助放化疗加手术治疗的325例食管癌患者（短随访24月），分别采用Logistic回归、线性回归和Cox回归方法分析延长新辅助放化疗后至手术间隔时间对患者病理完全缓解率、术后并发症发生率及生存时间的影响。结果显示，全组新辅助放化疗后至手术间隔时间中位数为48（四分位间距40～60） d。45 d后，新辅助放化疗后至手术间隔时间每延长1周，患者病理完全缓解率会明显增加（OR＝1．35， P＜0．001），但并发症的发生率也增加（OR＝1．20，P＜0．001）；延长新辅助放化疗后至手术间隔时间对患者的无病生存时间和总生存时间无影响（每延长1周，HR分别为1．00和1．06，P分别为0．976和0．139）。
作者：赵日升(摘译)；汪挺(审校) 刊期： 2015年第05期
目的：探讨免辅助切口自制套管器在腹腔镜辅助降结肠癌根治术中经肛门自然腔道取出标本的应用。方法回顾性分析2014年4月17日至8月27日间，厦门大学附属中山医院胃肠外科应用自制蔡氏套管器（专利号：201420203735X）行免辅助切口经肛门取出标本的全腹腔镜降结肠癌根治术的3例患者的临床资料。结果3例患者均顺利完成手术，无一例中转开腹；手术时间为290～336 min；术中出血量为20～80 ml，未发生不能控制的出血；淋巴结清扫数目13～14枚；3例患者术后恢复良好，均未出现吻合口出血、狭窄、吻合口瘘和感染等并发症的发生。术后随访1．5～6．0个月，未发现局部复发、转移及切口种植。结论免辅助切口自制套管器在腹腔镜辅助降结肠癌根治术中经肛门自然腔道取出标本安全可行，短期疗效满意。
作者：洪心雅；张诗峰；丁志杰；袁思波；邱兴烽；闫峰；蔡建春 刊期： 2015年第05期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
