赵日升(摘译)；汪挺(审校)
经肛门全直肠系膜切除术（taTME）是近年来全世界结直肠外科学界的研究热点之一，目前已有10余个国家进行了该手术。 taTME融合了经自然腔道内镜手术（NOTES）、经肛门微创手术（TAMIS）及全直肠系膜切除（TME）的概念，在保证直肠癌肿瘤根治的基础上达到尽可能微创的无瘢痕手术，代表了目前直肠癌手术的新进展。中山大学附属第六医院在经过动物实验、尸体实验和伦理认证后顺利开展了该手术，初步结果显示，该手术具备在肥胖和骨盆狭窄患者中更易于保证肿瘤远切缘及环周切缘、更加微创以及吻合口并发症更少等优点。由于该手术尚处于初始阶段，缺乏大量的临床病例和长期生存结果，目前尚无多中心临床随机对照研究的证据支持，需谨慎开展。在完善手术器械和操作平台的研发及经验总结后，该术式有望在未来治疗中低位直肠癌手术中占据越来越重要的地位。
作者：康亮；汪建平 刊期： 2015年第05期
在文题下按序排列，排序应在投稿前由全体作者共同讨论确定，在编排过程中不应再作改动，确需改动时必须出示单位证明。作者单位名称（写出所在科室）及邮政编码脚注于首页左下方，并注明通信作者的电子邮箱。作者应具备的条件是：（1）参与选题和设计，或参与资料的分析与解释者；（2）起草或修改论文中关键性理论或其他主要内容者；（3）能对编辑部的修改意见进行核修，在学术界进行答辩，并终同意该文发表者。以上3条须同时具备。仅参与获得资金或收集资料者不能列为作者，仅对科研小组进行一般管理也不宜列为作者。对文章中的各主要结论，均必须至少有1位作者负责。作者中如有外籍作者，应附外籍作者亲笔签名同意在该刊发表的函件。集体署名的文章于题名下列署名单位，于文末列整理者姓名，并须明确该文的主要责任者，在论文首页脚注通信作者姓名、单位、邮政编码及电子邮箱。通信作者只列1位，由投稿者确定。如需注明协作组成员，则于文末参考文献前列出协作组成员的单位及姓名。
作者： 刊期： 2015年第05期
目的：对比手辅助腹腔镜技术（HALS）与开腹手术在乙状结肠癌治疗中的安全性及疗效。方法前瞻性入组2010年1月至2013年6月间北京大学肿瘤医院结直肠外科收治的291例乙状结肠癌患者，非随机分为HALS组（200例）和开腹组（91例），对比两组患者的手术安全性及疗效。结果两组患者手术时间、术中淋巴结清扫数目和术后并发症发生率差异均无统计学意义（均P＞0．05）。但HALS组患者较开腹组术中出血量明显减少[（57．9±28．3） ml比（82．5±47．6） ml， P＝0．000]，术后排气时间明显加快[（3．0±1．4） d比（3．3±0．9） d， P＝0．000]，术后住院时间明显缩短[（7．3±4．2） d比（8．9±4．4） d， P＝0．004]。术后随访6月至3年，两组患者总生存时间和无病生存时间的差异均无统计学意义（P＝0．391和P＝0．167）。结论 HALS技术用于乙状结肠癌根治术可达到与开腹手术相同的治疗效果，且微创优势明显。
作者：张晓；李明；詹天成；张大奎；高兆亚；姚云峰；彭亦凡；赵军；顾晋 刊期： 2015年第05期
目的：通过结肠神经节消融术建立一种新型大鼠慢传输型便秘模型。方法选用5～6周龄雌性大鼠，分为正常对照组、假手术组、实验Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ组，每组8只，正常对照组不做处理，假手术组及实验组大鼠在麻醉下，通过腹腔手术分别给予生理盐水及0．05％、0．1％、0．25％、0．5％苯扎氯铵溶液处理全结肠30 min。术后2周开始记录各组大鼠24 h排粪粒数、粪便干重和胃肠传输时间，并通过苏木精-伊红染色、免疫组织化学染色和酶联免疫吸附等方法对结肠病理改变、肠道神经细胞、Cajal间质细胞、神经递质5-羟色胺（5-HT）浓度进行评价。结果实验Ⅱ组和实验Ⅲ组与假手术组相比，粪便重量明显减少，胃肠运输时间明显延长（P＜0．05）。苏木精-伊红染色及免疫组织化学染色结果显示，实验组大鼠肠肌层神经细胞减少，黏膜层出现不同程度炎性细胞浸润，环形肌变薄，黏膜下层Cajal间质细胞减少，符合慢传输型便秘病理改变。实验Ⅲ组5-HT浓度较其他组明显降低（P＜0．01）。结论采用0．25％苯扎氯铵消融结肠神经节可成功构建结肠慢传输型便秘动物模型，该模型制作简单、结果稳定且较为符合慢传输型便秘病理改变。
作者：马春星；唐铁轮；陈启仪；倪玲；姜军；李宁 刊期： 2015年第05期
作者： 刊期： 2015年第05期
目的：探讨末端回肠外置术（外置但不造口）在腹腔镜直肠癌前切除术中应用的可行性。方法回顾性分析2011年1月至2013年12月间徐州市中心医院肿瘤外科二病区77例行腹腔镜直肠癌低位前切除术患者的临床资料，其中术后接受末端回肠外置术者32例（肠外置组），术后接受传统预防性末端回肠造口者45例（造口组），比较两组患者的吻合口、造口和造口还纳相关并发症的发生率。结果两组患者手术时间、术中出血量及根治术加还纳术的总住院时间的差异无统计学意义（均P＞0．05）；但肠外置组较造口组的总住院费用明显降低[（5．39±1．74）万元比（6．98±1．37）万元，P＜0．01]。肠外置组和造口组患者中分别有3例（9．4％）和2例（4．4％）患者出现吻合口瘘，发现后肠外置组患者立即切开外置肠管加行造口术，所有患者均经吻合口局部持续负压冲洗、加强抗感染和营养支持治疗后治愈出院。肠外置组和造口组患者术后吻合口相关并发症发生率的差异无统计学意义[15．6％（5／32）比8．9％（4／45），P＝0．619]；而肠外置组的造口及造口还纳总并发症发生率明显低于造口组[15．6％（5／32）比42．2％（19／45），P＝0．013]。结论腹腔镜直肠前切除后行末端回肠外置安全可行，对于吻合口瘘高危患者是一种可供选择的预防措施。
作者：张前进；胡远超；张敏康；田庆中；谢光伟；郭浩；李进；王云；孟庆良 刊期： 2015年第05期
目的：探讨完全腹腔镜全方位脾门淋巴结清扫术在胃中上部癌的应用。方法回顾性分析2013年8月至2014年7月广州中医药大学第二附属医院胃肠外科实施的11例完全腹腔镜全方位脾门淋巴结清扫术（以脾动脉为界，将淋巴结清扫分No．10、No．11d前方和后方淋巴结清扫两部分）患者的临床资料。结果全组11例患者均顺利完成手术，无中转开腹。手术时间为310～400（354±28） min，其中脾门区淋巴结清扫时间为50～78（63．8±8．6） min，术中出血量为80～200（130．9±38．3） ml。清扫淋巴结数目为23～44（28．9±6．5）枚／例；脾门区淋巴结共清扫48枚，平均清扫数目为（3．8±2．8）枚／例。患者术后肛门自主排气时间为3～5 d，术后住院时间为8～14（9．7±1．7） d，无术中及术后严重并发症的发生。术后随访1～11个月，未发现肿瘤复发及转移。结论完全腹腔镜全方位脾门淋巴结清扫术治疗胃中上部癌是安全可行的，短期疗效可靠。
作者：王伟；刘志伟；熊文俊；郑燕生；罗立杰；何耀彬；刁德昌；李洪明；邹瞭南；赵江宁；万进 刊期： 2015年第05期
目的：介绍一种完全腹腔镜下远端胃大部切除后消化道重建的新方法———β形毕Ⅱ式吻合。方法回顾性分析2012年1月至2014年9月间在第三军医大学新桥医院行完全腹腔镜下远端胃大部切除β形毕Ⅱ式吻合（由于胃肠吻合口形似β，初步将其命名为β形毕Ⅱ式吻合）的17例远端胃癌患者的临床资料。远端胃大部分切除后，将近端空肠上提与残胃后壁或大弯侧胃壁行胃空肠吻合，采用腔内直线切割闭合器将残胃与近端空肠通过共同开口行双向侧-侧吻合。结果本组17例患者均顺利完成全腹腔镜下远端胃癌根治切除β形毕Ⅱ式胃肠吻合重建术，无中转开腹或手术死亡病例。手术时间（207．3±11．3） min，其中吻合时间（41．2±2．5） min。术中出血量（160．0±10．0） ml，淋巴结清扫数目（25．5±2．0）枚。术后病理检查无残端残留癌。术后肛门排气时间（2．6±0．2） d，住院时间（10．0±0．4） d。术后随访6～14月，全组患者无吻合口瘘、出血、狭窄及腹腔脓肿、肠梗阻等并发症发生。结论完全腹腔镜下采直线切割闭合器行“β”形毕Ⅱ式吻合安全、可行，能有效避免吻合口狭窄等并发症的发生。
作者：张朝军；肖卫东；陈康；杨桦 刊期： 2015年第05期
经过近30余年的发展，经肛门内镜显微手术（TEM）促进了直肠肿瘤治疗手段的演变，TEM已使经肛门外科手术无论从技术还是结果上都产生了革命性的改变。这一技术是目前已知唯一的一套单孔内镜外科系统，利用人体的自然开口通过腔内途径直达目标器官进行操作。TEM不仅具有经肛门途径较少的创伤，而且由于加强了术野的可视化而能做到更加精确的切除，因此具有较低的局部复发率。目前，TEM已成为直肠大腺瘤的标准治疗模式，也是经严格选择的早期直肠癌的备选术式。而TEM联合新辅助治疗对于进展期直肠癌以及其他直肠局限性肿瘤的潜在作用目前也正在评估。目前，我国TEM已被越来越多地应用于直肠肿瘤的治疗，虽然发展趋势良好，但也存在一些问题，如术前评估不够充分、病例选择不够严谨和手术操作不够规范等，这些都需要广大同行根据我国的实际情况，科学而客观地进行规范，从而促进我国TEM的健康发展和普及。
作者：林国乐；邱辉忠 刊期： 2015年第05期
患者男，74岁，因反复上腹部隐痛40余年，加重3 d于2013年4月3日急诊入院。患者既往无胸、腹部外伤及手术史。查体：体温36．7℃，脊柱侧凸，上腹部轻压痛，无反跳痛，无肌紧张，腹部未扪及包块。辅助检查：上消化道造影及腹部增强CT见：左侧膈面明显升高，膈顶位于第7胸椎平面，胃，结肠及脾脏向上升入左侧胸腔，压迫心脏及纵隔向右侧胸腔，见图1和图2。上消化道内镜提示：胃体前壁溃疡，大小为3 cm×2 cm；病理诊断：胃体腺癌。立即予以手术，采用腹部正中切口，术中见：左侧膈肌抬高，膈肌菲薄尚完整，脾脏、结肠脾区及胃的大部分凸向左侧胸腔；胃肿瘤位于胃体中份前壁近小弯侧，尚未侵出浆膜。行标准D2根治性全胃切除术加膈肌折叠修复术，消化道重建方式采用带血管弓-食管单管空肠吻合；手术过程顺利，清扫淋巴结36枚，手术时间285 min。患者术后恢复良好，术后第7天拔除胸腔闭式引流管，无术后并发症发生。术后病理分期为pT2N0M0，Cy0，Ⅰb期。于5月11日出院。2013年11月13日复查影像学检查提示：患者左肺复张良好，吻合口通畅未见狭窄。见图3。
作者：陆政昊；张维汉；陈心足；杨昆；陈龙奇；胡建昆 刊期： 2015年第05期
新辅助放化疗后4～6周进行手术治疗，是根治性治疗食管癌的标准方法。对于直肠癌，证据表明，延长新辅助放化疗后至手术的间隔时间，可以增加患者的病理完全缓解率，并可能提高生存率。为了探讨新辅助放化疗后至手术间隔时间与食管癌患者病理完全缓解率、手术疗效及患者生存的关系，本研究纳入2001—2011年间接受新辅助放化疗加手术治疗的325例食管癌患者（短随访24月），分别采用Logistic回归、线性回归和Cox回归方法分析延长新辅助放化疗后至手术间隔时间对患者病理完全缓解率、术后并发症发生率及生存时间的影响。结果显示，全组新辅助放化疗后至手术间隔时间中位数为48（四分位间距40～60） d。45 d后，新辅助放化疗后至手术间隔时间每延长1周，患者病理完全缓解率会明显增加（OR＝1．35， P＜0．001），但并发症的发生率也增加（OR＝1．20，P＜0．001）；延长新辅助放化疗后至手术间隔时间对患者的无病生存时间和总生存时间无影响（每延长1周，HR分别为1．00和1．06，P分别为0．976和0．139）。
作者：赵日升(摘译)；汪挺(审校) 刊期： 2015年第05期
目的：探讨影响结直肠癌患者术后非计划再手术的危险因素。方法回顾性分析2010年1月至2014年1月间新疆医科大学第一附属医院胃肠外科结直肠癌根治术后近期（首次手术后3周内）接受非计划再手术的60例患者（非计划再手术组）的临床病理资料，按1∶2随机配对同期结直肠癌根治术后未再次手术的120例患者（未再手术组）进行病例对照研究。对非计划再手术的危险因素进行单因素和多因素Logistic回归分析。结果单因素分析结果显示，腹腔镜手术和手术量多的术者为非计划再手术可能的保护因素；而术中出血多、男性、高体质量指数、肿瘤分期晚合并高血压病及糖尿病为非计划再手术可能的危险因素（均P＜0．05）。对上述指标进行多因素Logistic回归分析，结果显示，术中出血多（OR＝12．935；95％ CI：2．267～73．806；P＝0．004）、术前合并糖尿病（OR＝1．747；95％ CI：1．098～2．777；P＝0．018）和男性患者（OR＝1．805；95％ CI：1．074～3．034；P＝0．026）为非计划再次手术的独立危险因素。结论对于术中出血量多、合并糖尿病以及男性的结直肠癌患者，要注意防范术后近期非计划再手术的风险。
作者：吴泽生；高华；张文斌；祝宝玺 刊期： 2015年第05期
目的：调查直肠前切除患者术后生活质量和排粪功能评分，并探讨5-羟色胺（5-HT）在前切除综合征（ARS）发病中的作用。方法2012年11月至2014年10月在第三军医大学大坪医院野战外科研究所确诊为直肠癌并行Dixon手术后出现ARS的90例患者纳入研究。术后通过门诊及电话随访填写术后胃肠道生活质量评分、Wexner便秘评分、Wexner失禁评分及SF-36健康问卷。将90例ARS患者按术后0～6月与7～24月作为两个时间点，进行有关临床资料和上述各项评分的前后比较。对其中10例患者的术前直肠切缘黏膜标本（距肿瘤边缘大于5 cm ）与术后吻合口上、下1 cm处黏膜活检标本行5-HT免疫组织化学染色，采用图像分析软件分析5-HT阳性表达情况。结果 ARS患者术后7～24月较术后0～6月在胃肠道生活质量、便秘情况和排粪失禁情况等方面显著改善（均P＜0．05）；生理功能、生理职能、精力、社会功能、情感职能和健康变化等方面也显著好转（均P＜0．05）。免疫组化结果显示，直肠前切除术后吻合口附近黏膜5-HT表达（上吻合口为3402．95±1876．24，下吻合口为3045．35±1373．59）较术前（直肠切缘黏膜为7176．60±3927．61）显著下降（P＜0．05）。结论 ARS患者胃肠道生活质量、排粪功能及健康状况随时间延长而明显改善；直肠前切除术后吻合口附近黏膜5-HT表达下调可能与ARS的发生有关。
作者：刘晓波；田跃；童卫东；杨汉勇；黄彬；王李；付涛；李春穴；李凡；张安平；刘宝华 刊期： 2015年第05期
目的：评价经过新辅助治疗后是否达到临床完全缓解（cCR）对进展期直肠癌患者的临床意义。方法回顾性分析北京协和医院基本外科2005—2014年间接受新辅助治疗的227例进展期直肠癌患者的临床病理资料。通过与术后病理结果进行比较，评估经术前直肠腔内超声（EUS）、磁共振成像（MRI）及术后大体病理观察原发病灶直肠黏膜的完整性3种方法判断新辅助治疗后T分期的准确性。结果术后病理结果显示，45例（19．8％，45/227）患者达到ypT0，其中40例（17．6％）达到病理完全缓解（pCR，ypT0N0），但有5例（11．1％）存在区域淋巴结转移和肠周癌结节。术前EUS、MRI及术后大体病理观察原发病灶直肠黏膜的完整性所评估的cT0预测术后ypT0的敏感度分别为19．4％（6／31）、60．0％（6／10）和17．8％（8／45），特异度分别为90．8％（89／98）、79．5％（31／39）和96．7％（176／182）。多因素Logistic回归分析结果显示，MRI术前对cT0的评估结果可独立预测ypT0（OR＝4．975，95％ CI：1．073～23．067，P＝0．040）。结论进展期直肠癌经过新辅助治疗后据cCR与否来制定治疗方案可能会导致治疗方向的错误；术前MRI对肿瘤T分期检测敏感度高于EUS和原发病灶直肠黏膜完整性与否的大体观察。
作者：肖毅；薛华丹；仲光熙；周炜洵；徐徕；都雪朝；张冠南；吴斌；林国乐；邱辉忠 刊期： 2015年第05期
一般认为，内镜切除的适应证扩大到早期胃癌仍属试验性治疗，疗效尚不明确。本研究拟通过回顾性分析2001—2009年间韩国国民健康保健公司数据库中接受内镜切除或手术治疗的早期胃癌患者的资料，比较内镜切除与手术治疗早期胃癌的长期疗效。所有内镜切除患者需满足如下适应证：（1）任何直径的黏膜内未合并溃疡的分化型肿瘤；（2）黏膜内未合并溃疡的未分化型肿瘤，直径须小于或等于2 cm；（3）黏膜内合并溃疡的分化型肿瘤，直径须小于或等于3 cm。观察的主要结局指标为总生存率，次要结局指标为肿瘤复发率和并发症发生率。终457例患者（内镜切除组165例，手术治疗组292例）纳入研究，中位随访时间为58．6月。结果显示，内镜切除组和手术治疗组的5年生存率分别为97．5％和97．0％（P＝0．425）。内镜切除组的5年局部复发率显著高于手术治疗组（4．8％比0．3％，P＜0．001），原因主要为内镜切除组的异时性多发癌的发生率较高，达5．5％（9／165），而大多数的异时性多发癌（88．9％）可以再次通过内镜切除治愈。两组术后早期并发症相近（P＝0．557），但内镜切除组Clavien-Dindo Ⅲ级或以上并发症的发生率明显高于手术切除组（4．8％比1．4％，P＝0．026）。仅手术切除组患者发生了长期并发症（4．8％，P＝0．004），其中绝大多数（92．9％）并发症分级在Ⅲ级或以上。
作者：赵日升(摘译)；汪挺(审校) 刊期： 2015年第05期
在过去的30年中，直肠癌的治疗经历了一系列重要变革。从直肠全系膜切除，到多学科综合治疗，再到腹腔镜技术的应用。近年来，经肛门全直肠系膜切除术（taTME）又成为结直肠外科医师新的关注热点。一系列临床研究显示了其手术的安全性、可行性和令人满意的短期疗效。然而，目前将这一尚未成熟的技术与腹腔镜TME手术进行比较可能为时尚早。我们现在所能做的，应该是针对性地选择适合的病例，高质量地开展taTME手术，扎扎实实做好每一例，积累足够的经验，获取充分的数据，然后再对该技术进行客观而全面的评估，以求为直肠癌的外科治疗提供更加优化的技术方案，真正达到使患者获益大化的目的。
作者：郑民华 刊期： 2015年第05期
目的：总结应用Soave技术行经直肠鞘内拖出巨结肠根治术的术后并发症发生情况。方法回顾性分析山西省儿童医院2003年2月至2010年2月间行巨结肠根治术并经术后病理证实的286例先天性巨结肠患儿的临床资料。所有患儿均予钡灌肠造影及肛肠测压进行诊断，其中233例（81．5％）在新生儿期即明确诊断。所有患儿一经确诊即开始清洁灌肠及扩肛治疗。手术均采用Soave技术行经直肠鞘内拖出巨结肠根治术，其中单纯经肛手术251例，开腹手术17例，腹腔镜辅助手术18例；术后常规扩肛6月。结果术后切口感染1例，肠梗阻1例，吻合口狭窄1例，经持续扩肛治愈。术后持续腹胀、便秘2例，保守治疗6个月无效后再次手术。肛周糜烂63例（22．0％），除2例结肠全切除术患儿外，其余患者肛周糜烂均于术后3月内全部消失。术后随访2～5年，期间11例（3．8％）患儿出现小肠结肠炎，其中8例经保守治疗治愈，1例死亡，另有2例反复发作。污粪45例（15．7％），其中5例在幼儿园和小学后才出现污粪。3月以内手术患儿肛周糜烂、小肠结肠炎和污粪发生率明显高于3月以上手术者[90．7％（49／63）比6．0％（14／63），P＝0．000；9．3％（5／54）比2．6％（6／232）， P＝0．022；25．9％（14／54）比13．4％（31／232）， P＝0．022]，结肠（次）全切除患儿肛周糜烂和小肠结肠炎发生率明显高于部分肠段切除者[51．9％（14／27）比18．9％（49／259），P＝0．000；18．5％（5／27）比2．3％（6／259）， P＝0．000]。结论绝大多数患儿可经肛门一期完成Soave手术，术后近期并发症主要是肛周皮肤糜烂，远期并发症包括小肠结肠炎和污粪。早期诊断和清洁灌肠、避免过早手术、术后坚持扩肛可降低小肠结肠炎和污粪的发生率。
作者：孙小兵；任红霞；陈淑芸；吴晓霞；赵保红；靳园园；陈兰萍 刊期： 2015年第05期
胆汁酸作为机体的重要代谢信号分子，参与了糖类、脂肪及能量的代谢。减重手术目前是治疗治疗肥胖症和代谢综合征有效途径之一，但其机制尚不明确。研究发现，减重手术后胆汁酸水平明显升高，并且与代谢综合征改善正相关。由于减重手术后胃肠道生理结构发生变化，必然会对胆汁酸代谢产生影响。本文对胆汁酸对代谢和对减重手术的影响作一综述。
作者：刘光耀；王群伟；刘威 刊期： 2015年第05期
腹部手术后消化道功能障碍（postoperative gastrointestinal tract dysfunction，PGID）是指发生在腹部手术后，整个消化道的协调运动出现延迟，表现为不同程度的腹胀和肠鸣音消失，重者胃肠功能的抑制可以持续数天到数周，造成大量分泌物和气体聚集，出现恶心、呕吐、腹胀和腹痛等症状。PGID一直是胃肠道手术后常见的并发症之一，甚至许多外科医生认为PGID是胃肠道手术后患者恢复的“必经之路”。也正因此，该问题的严重性和潜在的风险不能得到足够重视，其结果轻则可致患者住院时间延长，增加住院费用；重则可能引发其他严重术后并发症甚至危及生命。因此，科学合理地看待PGID显得尤为重要。
作者：王锡山 刊期： 2015年第05期
作者： 刊期： 2015年第05期
中华胃肠外科杂志
主管:中国科学技术协会
主办：中华医学会，中山大学
